Anemia Hemolitica Hereditaria Flashcards
Fatores que ocasionam a hemólise
Defeito da hemácia
- hemoglobinopatias (doença falciforme, talassemia)
- doenças de membrana (esferocitose)
- eritroenzimopatias (deficiência de G6PD e piruvatoquinase)
- hemoglinúria Paroxistica noturna
Agressão à hemácia:
- fenômenos autoimune (anemia hemolítica autoimune)
- trauma (microangiopatia trombótica)
- venenos e toxinas
- parasitas (malária)
Hemoglobina predominante no adulto
HbA
Além dela, de forma normal, pode estar presente a HbA2 e HbF
Hemoglobina que não é normal e deve estar ausente na eletroforese
HbS
Hemoglobina S
Doença monogênica
• Troca de uma Valina por Ácido glutâmico na posição 6 da subunidade ß da globina (Cromossomo 11)
Doença Falciforme
• Heterozigotos compostos
- HbSC
- HbSb
• Homozigoto - Anemia Falciforme!
- HbSS
- Herança autossômica recessiva
Hematoscopia do paciente com falciforme
Dacriocitos (hemácias em foice)
Eletroforese Hb: Traço falciforme
HbA
HbS (<50%)
Eletroforese Hb: anemia falciforme
Hbs (>85%)
Um pouco de HbF
Nao produz HbA
Doença falciforme é um defeito _____ da hemoglobina, que causa ____ e _____
Qualitativo / hemólise / vaso-oclusão
Ao oq a HbS é mais sensível e a consequência disso
- hipoxemia
- acidose
- febre
Isso deixa ela sensível a polimerização da hemácia —> hemólise (icterícia e anemia) e desidratação celular com aumento da viscosidade e deformidade (vaso-oclusao, infarto, necrose, crises dolorosas, disfunção de órgãos nobres)
Principais repercussões associada a diminuição da biodisponibilidade do óxido nítrico na anemia falciforme
Hipertensão pulmonar
Úlcera de perna
Priapismo
AVC
Principais repercussões associada a vaso-oclusao na anemia falciforme
Crises dolorosas
síndrome torácica aguda
Osteonecrose (principalmente de quadril e punho)
Quando suspeitar de anemia falciforme
Hemograma:
- anemia
- Hematoscopia com drepanócitos
História familiar
Marcadores de hemólise:
- DHL, Bilirrubina indireta, consumo de haptoglobina, reticulocitose
Conduta diante da suspeita de anemia falciforme
Eletroforese de Hb
Manifestações agudas da anemia falciforme
- AVC
- síndrome torácica aguda
- crises dolorosas
- priapismo
Outros:
- meningite
- infarto de retina
- septicemia
- infarto esplênico
- sequestro esplênico
- infarto de medula óssea
- osteomielite
- necrose papilar
- cálculos biliares
- hepatopatia falciforme
Manifestações crônicas da anemia falciforme
- doença renal
- retinopatia
Outras:
- hipertensão pulmonar
- insuficiência cardíaca diastólica
- asplenia funcional
- úlceras cutâneas
- dor crônica
- necrose avascular
- puberdade atrasada / disfunção erétil
- albuminúria
- aumento de BI
- disfunção neurocognitiva
Crise algica (causa, clínica, desencadeante)
Ocorre pela isquemia tecidual devido hipóxia e acidose
Clínica:
- dor óssea
- dor abdominal
- dor hepática
Desencadeantes:
- infecção
- acidose
- desidratação
- frio
- hipóxia
Manejo Crise Algica
Principal: hidratação SF 0.9%
Analgesia escalonada (incluindo opioides)
Oxigenioterapia (se Sat02 =<92%)
Investigar e tratar o fator desencadeante
Nem todos os casos precisarão de transfusão
Síndrome torácica aguda (STA): epidemiologia
50% dos pacientes terão pelo menos 1 episódio
Mais em crianças (pico 2-4 anos)
STA: fatores de risco
HbF menor (HbF protege da polimerização
Comorbidades
Inverno
Identificados em cerca de 50% dos casos: infecção > infarto pulmonar > embolia gordurosa
STA: principais agentes
S. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Vírus respiratórios
STA: diag
Infiltrado pulmonar novo + 1:
- febre (>38.5)
- queda Sp02 >3%
- taquipneia
- esforço respiratório
- dor torácica
- tosse
- sibilos
- estridor respiratório
Começa hidroxiureia em um quadro agudo?
Não
STA: manejo
- controle algico e monitorização
- suporte ventilatorio (02 suplementar, VNI, IOT)
- ATB
- considerar transfusão
Todos merecem cobertura antimicrobiana de amplo espectro
STA: manejo
- controle algico e monitorização
- suporte ventilatorio (02 suplementar, VNI, IOT)
- ATB
- considerar transfusão
- manejo hídrico com cautela
- profilaxia antitrombotica
Todos merecem cobertura antimicrobiana de amplo espectro
STA: ATB
Macrolideo + Cefalosporina 3ªG (Ceftriaxona + azitromicina)
Ou
Fluoquinolona 4ªG (moxifloxacino)
STA: quando transfundir
- PaO2 < 70 mmHg
- Queda de 25% do nível basal de Pa02
- ICC ou IC direita aguda
- Pneumonia rapidamente progressiva
- Acentuada dispneia com taquipneia
STA: alvo de Hb
10
Alvo de HbS <30%
Transfusão simples X transfusão de troca
Transfusão simples:
- traz muito volume para o pct
- aumenta a viscosidade do sangue
- processo lento
Transfusão de troca:
- consegue ser feito com pouco volume
- não aumenta a viscosidade
- processo rápido
Prioridade pela transfusão de troca na síndrome torácica aguda
AVC na anemia falciforme
- 11% dos pct terão AVC até os 20 anos
- idade do 1º evento de AVC e incidência cumulativa varia de acordo com genotipo
Crianças curam com mais AVC ____, e adultos mais AVC _______
Isquêmico / hemorrágico
AVC: manejo
- avaliação imediata por médicos com experiência em AVC
- 02 suplementar para manter sat02 >95%
- transfusão simples urgente para reduzir HbS e elevar a Hb para 10, mas não mais.
- transfusão de troca para HbS <30% —> INDEPENDENTE do valor da Hb, no pct com AVC, vai ser indicada
- proteção de VA, testes lab basais, neuroimagem
- precauções para minimizar o choro e a hiperventilação (causam persistência da isquemia cerebral)
- EVITAR hipotensão, hipovolemia, hipertermia, hiperglicemia
- controle da PA
- ## identificação e tto de infecção concomitante
Profilaxia AVC
Motivo: 70-90% de recorrência se não reduzir HbS
Primária:
- transfusões crônicas em crianças com Doppler transcraniano de alto risco (velocidade de fluxo >200)
Secundária:
- transfusões para manter HbS <30%
Crises Anêmicas: sequestro esplênico
- Hemácias ficam represadas no baço - URGÊNCIA
- maior risco em crianças
Clínica:
- Esplenomegalia volumosa e rápida
- Reticulocitose
- geralmente causa hipovolemia
Tto:
- Hidratação e transfusão de hemácias
Crises anêmicas: crise aplástica
Infecção pelo Parvovírus B19 é a principal causa
Clínica:
- Sem esplenomegalia
- Reticulocitopenia
Tto:
- Suporte Clínico
- Recuperação dentro de 2-14 dias (transitório)
Talassemia
- hemoglobinopatia hereditária QUANTITATIVA
- Redução de um dos tipos de cadeia de globina (alfa ou beta)
- descendentes de italianos/ origem grega
Talassemia
- hemoglobinopatia hereditária QUANTITATIVA
- Redução de um dos tipos de cadeia de globina (alfa ou beta)
- a cadeia em excesso precipita no citoplasma levando a: alteração no amadurecimento dos Eritrócito, eritropoese ineficaz, anemia hemolítica, sobrecarga de ferro
- presenca de hemólise no baço
- descendentes de italianos/ origem grega
Alfa talassemia: pouca ____, muita ____.
Beta talassemia: pouca _____, muita ____.
Alfa / beta
Beta / alfa
Talassemia: laboratório
Anemia MICROCÍTICA, hipocromica com RDW NORMAL
- sobrecarga de ferro (constante hemolise dentro da MO, leva o intestino a reabsorver mais ferro)
- geralmente a microcitose é <60. É mais intensa que na ferropriva
Talassemia: Hematoscopia
Células alvo (codocitos)
Pontilhado basofílico
Talassemia: eletroforese de Hb
HbA2: >3.5% (elevada)
- tem diminuição da síntese de Hb A normal com aumenta da A2
Beta-talassemia
Beta/beta: pessoa normal
Beta0/beta0 e Beta+/beta0: Beta talassemia Major
Beta+/beta+: beta talassemia intermédia
Beta0/beta e Beta+/beta: beta talassemia minor
Alfa- talassemia
4 genes funcionantes: pessoa normal
Perda dos 4 genes: hemoglobina bart-> terá 4 cadeias gama (incompatível com a vida)
Perda de 3 dos 4 genes: doença da hemoglobina H -> 4 cadeias beta
Perda de 2 dos 4 genes: alfa talassemia minor
Perda de 1 dos 4 genes: alfa talassemia mínima
Beta talassemia major
- anemia grave com dependência transfusional
- a partir dos 6 meses de vida
- icterícia
- “FACE DE ESQUILO”, baixa estatura, disfunções endócrinológicas
- hemólise crônica
- hepatoesplenomegalia
Beta talassemia major
- anemia grave com dependência transfusional
- a partir dos 6 meses de vida
- icterícia
- “FACE DE ESQUILO”, baixa estatura, disfunções endócrinológicas
- hemólise crônica
- hepatoesplenomegalia
Beta talassemia intermedia
- Maioria com esplenomegalia e expansão óssea
- Hb entre 8 e 10g/dL
- Sobrecarga férrica
- Crescimento e desenvolvimento preservados
- Maior risco trombótico em alguns estudos
- Transfusão em situações de risco ou alta demanda
Beta Talassemia: diag
Eletroforese de Hb na beta talassemia
- aumento de HbA2
- aumento de HbF
- redução HbA
Pistas de prova:
- história familiar
- descendência mediterrânea
- anemia microcitica assintomática
Hemoglobina Bart
Não produz nada de cadeia alfa → não forma HbF
Hidropsia fetal → Incompatível com vida extrauterina
Transfusões intrauterinas
Doença da hemoglobina H
Clínica variável; anemia moderada; icterícia; esplenomegalia
70% tem complicações relacionadas à hematopoiese extramedular e eritropoiese ineficaz
Alfa talassemia minor
Anemia leve, hipocromia, microcitose
Alfa talassemia: diag
Teste genético
- eletroforese de Hb na talassemia minor e mínima é normal
Talassemia: tratamento
- transfusão crônica
- quelação de ferro
- reposição de ácido fólico (hemólise crônica consome muito)
- esplenectomia (se aumento da necessidade transfusional)
- transplante de medula óssea
- terapia gênica
Esferocitose
- principal causa de ANEMIA HEMOLÍTICA NÃO imune por defeito de membrana da hemácia
- perde a sua forma e flexibilidade (hemácia fica mais dura e perde sua capacidade de deformidade ao passar nas arteríolas menores)
- reduz a sobrevida das hemácias (hemólise extra vascular)
- hemácias OSMOTICAMENTE FRÁGEIS
- maioria é autossômica dominante
Esferocitose: Hematoscopia
Microesferócitos (esferas que perderam palidez central)
Esferocitose: clínica
Clínica heterogênea
20-30%: Leves
- Compensação medular adequada para impedir anemia importante
60-70%: Moderados
- Esplenomegalia, icterícia e anemia ainda na infancia
5%: Graves
- Anemia ameaçadora, com necessidade
transfusional
Pontos chaves Esferocitose
Hemolise crônica
Esplenomegalia
Microesferocitos na Hematoscopia
CHCM alto
Esferocitose: diag
Anemia com VCM normal ou pouco baixo
CHCM ALTO
Esferocitose: padrão da anemia
Anemia com VCM normal ou pouco baixo
CHCM ALTO
Esferocitose: coombs direto
Negativo
Esferocitose: teste fragilidade osmótica
Curva desvia para direita
- significa que hemácia hemolisou mais cedo
Esferocitose: tto
Nas formas mais graves:
- Suporte transfusional + quelação do ferro
- Reposição de ácido fólico 1mg/dia
Esplenectomia nos pacientes sintomáticos
- Após os 5 - 10 anos de idade
- Vacinação (pneumococo, meningococo, h. influenzae tipo B)
- Profilaxia com pen V oral após
Deficiência de G6PD
“Crise anêmica” por hemolise após superoxidação por radicais livres
- defeito enzimático nas hemácias mais COMUM
- Mais comum em NEGROS;
- Transmissão hereditária ligada ao X (mais em HOMENS)
- Hemácia não possui mitocôndrias
Metabolismo anaeróbico > Dependem da enzima C6PD
Deficiência de G6PD: aparência das hemácias
Precipitação de Hb nas Hm
- CORPUSCULOS DE HEINZ
- Hemólise (principalmente intravascular)
Hemolise extra vascular:
- BYTE CELLS
Deficiência de G6PD: situações que aumentam estresse oxidativo tendo as manifestações da doença
- Infecções (mais comum)
“G Seis P D”
- Sulfa
- Primaquina
- Dapsona
- Naftalina (“fica na Gaveta”)
- Nitrofurantoina
- Rasburicase
Deficiência de G6PD: diag
Dosagem da atividade da enzima
Deficiência de G6PD; tto
Não há tto específico, e sim PREVENÇÃO
Condutas diante da hemolise:
- suporte clínico
- suspender a medicação suspeita
- hemotransfusão em casos graves
- hidratação
