Anamnesis Próxima Flashcards
Para la construcción de hipótesis diagnósticas, la redacción de la anamnesis próxima (AP) debe ser:
De máxima utilidad.
El motivo de consulta (MC) es lo primero en identificarse durante la AP, que consiste en:
Aquello que más aqueja al paciente, por lo que decide buscar asistencia médica/sanitaria. En otras palabras, es el síntoma prioritario del paciente, del cual debemos hacernos cargo, sea o no el más relevante, pues en caso contrario el paciente no estará satisfecho y seguirá buscando asistencia médica. Además, dañará la RMP (relación médico-paciente) y generará desconfianza en nuestras capacidades técnicas.
En conjunto con el MC, se deben buscar:
Los síntomas principales o cardinales del cuadro, que deben ser caracterizados correcta y completamente (agotados) para el planteo diagnóstico sindromático.
En la AP, se debe realizar un interrogatorio dirigido a:
Las manifestaciones propias de enfermedades relacionadas con el síntoma principal, permitiéndonos plantear diagnósticos etiológicos o diferenciales y su respectiva probabilidad pre-test, para jerarquizar del más al menos probable, y así, solicitar exámenes complementarios.
Para plantear diagnósticos diferenciales, se debe realizar un:
Interrogatorio por sistemas, para pesquisar síntomas no relatados espontáneamente por el paciente, que puedan tener relevancia para el cuadro actual. Así, se circunscribirá el MC a uno o dos sistemas, asegurandonos de que no existe compromiso de otros órganos.
La AP debe contener los siguientes elementos:
- Lenguaje técnico médico o semiológico correcto.
- Cronología de los síntomas / eventos comprendidos en el cuadro actual.
- Contextualización de los antecedentes médicos a destacar y del interrogatorio dirigido (preguntar elementos atinentes al sistema comprometido y etiología).
La AP debe excluir:
- Información redundante.
- Datos biográficos que no aporten a la compresión e interpretación del cuadro.
La AP se divide en 4 etapas:
1- Relato espontáneo del pte ¿Por qué viene?:
Identifica MC y síntoma principal, además de aquellos presentes desde el comienzo y los que se han ido agregando.
2- Interrogatorio específico de los síntomas referidos para caracterizarlos o agotarlos.
3- Anamnesis dirigida o interrogatorio intencionado:
Se identifica presencia/ausencia de síntomas asociados que cambien la probabilidad pre-test de una etiología u otra.
4- Anamnesis de otros sistemas o screening:
Se delimita los sistemas involucrados y se identifica conflictos con otros sistemas independientes del MC actual (enf. no diagnosticada, descompensación de enfermedad crónica por MC).
Para plasmar la AP en la historia clínica del cuadro actual debemos:
1- Declarar el MC y síntoma principal.
2- Realizar un escrito descriptivo del cuadro del paciente, con una completa caracterización de síntomas cardinales, con una correcta cronología y traducción de lo dicho por el paciente a lenguaje semiológico, con carácter atemporal (expresado en días, semanas, meses).
3- Escribir el interrogatorio dirigido por sistemas que otorguen sentido diagnóstico, ya sea, agrupados por sistema, o manifestaciones de una enfermedad en particular (anamnesis contextualizada).
El síntoma principal es aquel:
Que permite al médico plantear un constructo diagnóstico (el más importante para el médico). Puede concidir o no con el MC.
La AP debe permitir:
Que cada médico que lea nuestra AP, llegue al mismo planteamiento diagnóstico que nosotros hemos realizado.
