Anamnese Flashcards
Qual a diferença entre sinal e sintoma?
O sintoma é algo subjetivo que é observado pelo paciente.
Sinal é aquilo que é observado pelo médico.
Quais são habilidades e qualidades esperadas e desejadas para um médico fazer uma boa anamnese?
✓ Interesse pelo paciente
✓ Etiqueta (ética + eta = “pequena ética”)
✓ Empatia
✓ Escuta qualificada
✓ Ética
✓ Não julgamento
✓ Síntese e concatenação das informações do ponto de vista médico
Técinicas da anaminese:
1) Relato livre
2) Anamnese Dirigida
3) Técnica Mista
1) Como uma consulta psicológica. O paciente vai contando livremente, enquanto o médico anota o que ele acha importante, sem interferir na fala do paciente.
2) Aquela em que o paciente recebe uma ficha para marcar o que é perguntado na ficha.
3) Ora, abre-se para o paciente falar e ora dirige-se a anamnese para pontos mais específicos. Transitar entre as duas técnicas.
Quais são as ações que facilitam a comunicação do paciente com o médico?
- Apoio: “eu compreendo”
- Facilitação: “balançar a cabeça”
- Reflexão: repetir uma palavra
- Esclarecimento: questinomento
- Confrontação: “por que então”
- Interpretação: “você parece preocupado”
- Resposta empática: oferecer um lenço
ATENÇÃO: a frase “compreendo o seu sofrimento” pode gerar reações de agressividade ou fechamento do paciente.
Quais são os componentes da anamnese (8)?
✓ Identificação (ID) ✓ Queixa Principal (QP) ✓ História da Moléstia Atual (HMA, HDA) ✓ Revisão de Sistemas (AE, IS, RS) ✓ Antecedentes Pessoais (HPP, AP) ✓ Antecedentes Familiares (HF, AF) ✓ Hábitos de Vida (HV) ✓ Condições/História Sócio Culturais (HSC)
Dados importantes na identificação do paciente (12):
Data e hora Nome / Nome Social Nome da mãe Idade Sexo/Gênero Cor (etnia, ancestralidade*) Profissão Estado Civil Local de trabalho/Ocupação Residência Procedência Religião obs: caso essas informações já estejam preenchidas, é interessante confirma-la, até mesmo para intensificar o momento de primeiro contato com o paciente e reforçam o processo de comunicação com o paciente.
O que se faz no momento da “Queixa Principal” da anamnese?
Seria o motivo da consulta do paciente.
Afirmação breve, anotada entre aspas,
preferencialmente nas palavras do paciente
SIC * : “exatamente assim” (sic erat scriptum)
Atenção: “diagnósticos formados”, múltiplas queixas, encaminhamentos.
Perguntar: O que está incomodando? Qual o motivo da consulta? Por que o (a) senhor(a) me procurou?
Quais são os sete atributos de um sintoma?
- Localização: “Onde se localiza? Há irradiação?
- Características: Descreva o sintoma.
- Intensidade: Qual a intensidade? (gradue sempre que possível)
- Cronologia: Quando começou? Quanto tempo dura? Qual a recorrência?
- Circunstâncias de ocorrência: Fatores ambientais, atividades pessoais, reações emocionais…
- Fatores de piora ou melhora: Algo faz o sintoma melhorar ou piorar?
- Manifestações associadas: Você percebeu se algo ocorre ao mesmo tempo do sintoma ?
O que se faz no momento da História da Moléstia Atual
HMA / HDA?
Deixei que o paciente fale, ele contará a seu diagnóstico.
Importante anotar as questões mais importantes do paciente: os sete atributos de um sintoma.
Inicia-se com perguntas abertas – não interrompa o paciente. Estimule-o a contar. Amplifique o relato.
Aborde os sintomas através de seus atributos - questione sem influenciar.
Direcione perguntas específicas. Ofereça a possibilidade de respostas negativas e/ou positivas.
Perguntas diretas ou “respostas negativas e positivas”
(você percebeu corrimento?)
Por que realizar a Revisão de Sistemas (RS)/ Anamnese Especial (AE)/ Interrogatório Sintomatológico (IS)?
✓ Documenta a existência ou ausência de sintomas comuns; relacionados
com cada um dos principais sistemas corporais
✓ Cumpre a função de atendimento GLOBAL ao paciente;
✓ Permite levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não
guardam relação com o quadro sintomatológico da HMA;
✓ Pode ser a “sede” onde se origina a suspeita diagnóstica;
✓ Pode contribuir na decisão do plano propedêutico e terapêutico
✓ Avaliar práticas de promoção a saúde;
obs: é, habitualmente, dirigida. Mas, vale o princípio da técnica geral da anamnese
(mista). Trabalhar a técnica mista quando o sintoma é presente (RS —>AE).
O exame físico pode ser uma boa oportunidade para checar informações colhidas na revisão de sistemas.
É importante que a Revisão de Sistemas sejam sistematizadas.
Ex: crânio caudal e passagem pelos sistemas, anatômica.
COMB: cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta
Exemplos de roteiro para RS/AE/IS:
Sintomas Gerais: - Febre/ Calafrios - Sudorese - Astenia - Alterações do peso COONG (cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta) Pele e Fâneros Tórax (AVC/AR) Abdome (TGI) Sistema Urinário e Genital Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades Músculos Artérias, veias, linfáticos e microcirculação Sistema Endócrino Sistema Nervoso Exame psíquico Avaliação das condições emocionais
Pontos importantes do registro da RS/AE/IS:
✓ Termos técnicos são aceitos e bem vindos.
(entendê-los e discuti-los com frequência)
✓ Não confundi-los: disfagia, odinofagia
melena, enterorragia
dispepsia, pirose
menorragia, menometrorragia, dismenorreia
✓ Amplificar o sintoma quando presente (aprofundar a descrição como na HMA)
O que se faz no momento da História Patológica Pregressa (HPP), Antecedentes Pessoais (AP):
Pesquisar tudo que antecede a apresentação de sintomas pelo paciente: Doenças prévias Internações clínicas ou cirúrgicas Alergias Traumatismos Transfusões sanguíneas História Obstétrica (GPA) Status Vacinal Medicamentos que já fez uso Desenvolvimento Sexual - Puberdade - Menarca - Sexarca - Menopausa - Climatério Gestação (GPNA) Gestações (G) - Partos (P) - Puerpério - Abortos - Filhos: filhos vivos (N) Antecedentes Familiares (HF) (HAS, enxaqueca, DM, Câncer mama e intestino, TB, IAM, DAC, AVE, Dislipidemias, Colelitíase)
Quando usar os termos História Patológica Pregressa (HPP) ou Antecedentes Pessoais (AP)
- História Patológica Pregressa (HPP): quando o paciente está doente
- Antecedentes Pessoais (AP): quando o paciente está saudável
Pontos importante que se deve avaliar nos Hábitos de Vida (HV):
Alimentação (viciosa, restritiva? “crudivorista”?)
Ocupação Atual e Anteriores
Atividades Físicas
Hábitos (tabáco, bebidas alcoólicas): scores de quantificação
Uso de drogas ilícitas
Uso de Anabolizantes e Anfetaminas
