ANAMNESE Flashcards
Quais são os elementos componentes de uma anamnese?
- identificação
- queixa principal
- história da doença atual
- interrogatório sintomatológico
- antecedentes pessoais fisiológicos
- antecedentes pessoais patológicos
- antecedentes familiares
- hábitos de vida
- condições socioeconômicas e culturais (história psicossocial)
(Semiologia médica Porto 8ed)
O que consiste a identificação?
1) nome (social) - primeiro dado da identificação.
2) idade - cada grupo etário tem a sua própria doença.
3) sexo/gênero - há enfermidades que só ocorrem em determinado sexo.
4) cor/etnia (autodenominação) - há enfermidades que são predominantes em determinada etnia (é preferível o registro da cor da pele como faz o IBGE usando a seguinte nomenclatura - cor branca, cor parda, cor preta.
5) estado civil
6) profissão - em alguns casos existem relações entre o local de trabalho e a doença que acometeu o individuo (inserir o local de trabalho junto) obs: ocupação atual e ocupações anteriores ficam em hábitos de vida.
7) naturalidade - local onde nasceu.
8) procedência (onde mora e viagens recentes) - residência anterior do paciente.
9) residência - residência atual do paciente, deve-se incluir o endereço do paciente.
10) religião - apresenta relevância no quadro da doença.
(Semiologia médica Porto 8ed)
O que consiste a queixa principal?
- nesse item registra-se o motivo da consulta e quando começou ( e localização, caso necessário).
- a QP deve ser breve e se possível com as palavras do paciente, podendo ser uma anotação entre aspas.
O que consiste a história da doença atual?
A história da doença atual (HDA) é um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a data atual.
- deixe que o paciente fale sobre a sua doença.
- identifique o sintoma-guia.
- descreva o sintoma-guia com suas características e análise-o minuciosamente.
- use o sintoma guia como fio condutor da história e estabeleça a relação das outras queixas com ele em ordem cronológica.
- nao induza repostas.
- Apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença atual.
- Resuma a história que obteve para o paciente, a fim de que ele possa confirmar ou corrigir algum dado ou acrescentar alguma informação esquecida.
- a história deve ter inicio, meio e fim.
Em que consiste o esquema para análise de um sintoma? (HMA)
- inicio
- característica do sintoma
- fatores de melhora ou piora
- relação com outras queixas
- evolução
- situação atual
(Semiologia médica Porto 8ed)
Qual a sistematização proposta no interrogatório sintomatológico?
O interrogatório sintomatológioc (IS) é o momento que o médico ou o estudante faz perguntas sobre todos os sistemas do corpo humano do paicente. Deve-se fazer o levantamento de possíveis diagnósticos que não foram relatados na HMA e que podem ter associação com a queixa principal do enfermo.
Sistematização:
- Sintomas gerais
- Pele e fâneros
- Cabeça e pescoço
- Tórax
- Abdome
- Sistemas urinário e genital
- Sistema hemolinfopoético
- Sistema endócrino
- Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades
- Músculos
- Artérias, veias, linfáticos e microcirculação
- Sistema nervoso
- Exame psíquico e avaliação das condições emocionais.
OBS3: Antes de iniciar o interrogatório sintomatológico (IS), explique ao paciente que você irá fazer questionamentos sobre todos os sistemas corporais (revisão “da cabeça aos pés”), mesmo não tendo relação com o sistema que o motivou a procurálo. Assim, você terá preparado o paciente para a série de perguntas que compõe o IS.
OBS2: Inicie a avaliação de cada sistema corporal com essas perguntas gerais. Exemplos: “Como estão seus olhos e visão?”, “Como anda sua digestão?” ou “Seu intestino funciona regularmente?”. A resposta permitirá que você, se necessário, passe para perguntas mais específicas, e, assim, detalhe a queixa.
OBS3: Não induza respostas com perguntas que afirmem ou neguem o sintoma, como por exemplo: “O senhor está com falta de ar, não é?” ou “O senhor não está com falta de ar, não é mesmo?” Nesse caso, o correto é apenas questionar: “O senhor sente falta de ar?”.
Interrogatório sintomatológico de Sintomas gerais:
Febre: Sensação de aumento da temperatura corporal acompanhada ou não de outros sintomas (cefaleia, calafrios, sede).
Astenia: Sensação de fraqueza.
Alterações do peso: Especificar perda ou ganho de peso, quantos quilos, intervalo de tempo e motivo (dieta, estresse, outras condições).
Sudorese: Eliminação abundante de suor. Generalizada ou predominante nas mãos e pés.
Calafrios: Sensação momentânea de frio com ereção de pelos e arrepiamento da pele. Relação com febre.
Cãibras: Contrações involuntárias de um músculo ou grupo muscular.
O que pode ser analisado em cada item do interrogatório sintomatológico?
1 - Sintomas gerais: como alteração de apetite ou peso, astenia e febre;
2 - Pele e fâneros: alterações de textura, alterção de cor, presença de lesões, prurido, queda de pêlos, alterações nas unhas;
3 - Cabeça: cefaleia e tonturas são as principais queixas desse segmento;
4- Olhos: acuidade visual, diplopia, prurido, hiperemia, fotofobia, xeroftalmia, edema, sensação de corpo estranho;
5- Ouvidos: acuidade auditiva, zumbido, otalgia, otorreia, otorragia, vertigem;
6- Nariz: congestão nasal; secreções, prurido, epistaxes, anosmia, hiposmia, dor em seios paranasais;
7- Boca e garganta: lesões em lábios, mucosa oral ou gengiva; dor de dente; rouquidão, odinofagia, xerostomia, sialorreia;
8- Pescoço: presença de bócio, de nódulos, dor, rigidez;
9- Mamas: nódulos, mastalgia, secreção mamilar, alterações da pele que recobre;
10- Aparelho Respiratório: tosse, escarro, dispneia, trepopneia, hemoptise, sibilos, dor torácica;
11- Aparelho Cardiovascular: dor ou desconforto torácico, palpitações, dispneia, ortopeneia, dispneia paroxística noturna (DPN), edema;
12- Ap. Gastrointestinal: alteração no apepite, eructação, dor abdominal, empachamento, regurgitação, pirose, náuseas, vômitos, hematêmese, disfagia, alteração do ritmo intestinal, questionar sobre as fezes, dor anal, tenesmo, sangramento, flatulências excessiva;
13- Ap. gênitourinário: disúria, polaciúria, poliúria, nictúria, oligúria, enurese, anúria, alterações na coloração da urina, incontinência urinária, hematúria, dor;
14- Sistema osteoarticular: dores musculares, artralgias, dor óssea, rigidez matinal;
15- Sistema nervoso: altações da memória e da marcha, presença de alucinações, perda ou alteração na sensibilidade, presença de movimentos involuntários, convulsões, fraqueza;
16- Extremidades: edema, sinais de flogose, altaeração de temperatura.
Em caso de o paciente apresentar algum sintoma, é importante que este seja caracterizado da melhor forma possível:
Há quanto tempo?
Tem horário preferencial?
Duração
Frequência
Episódios anteriores
Inicio foi súbito ou gradual?
Modo de evolução
Sintomas associados
Fatores desencadeantes, de melhora, de piora.
Vale salientar que dor é um sintoma presente e de grande incômodo. Sendo assim, sua investigação sempre deve questionar em relação ao:
Tipo
Início
Localização
Intensidade
Frequência
Duração
Irradiação
Fatores desencadeantes, de melhora e de piora.
O que inclui os antecedentes pessoais fisiológicos?
A avaliação dos antecedentes pessoais fisiológicos inclui os seguintes itens: gestação e nascimento, desenvolvimento psicomotor e neural e desenvolvimento sexual.
Gestação e nascimento: Neste item, incluem-se os seguintes fatores:
- Como decorreu a gravidez
- Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora
- Viroses durante a gestação
- Condições de parto (normal, fórceps, cesariana)
- Estado da criança ao nascer
- Ordem do nascimento (se é primogênito, segundo filho etc.)
- Número de irmãos.
Desenvolvimento psicomotor e neural. Este item abrange os seguintes fatores:
- Dentição: informações sobre a primeira e segunda dentições, registrandose a época em que apareceu o primeiro dente
- Engatinhar e andar: anotar as idades em que essas atividades tiveram início
- Fala: quando começou a pronunciar as primeiras palavras
- Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas. Averiguar sobre o desenvolvimento comparativamente com os irmãos
- Controle dos esfíncteres
- Aproveitamento escolar.
Desenvolvimento sexual. Este item inclui os seguintes fatores:
- Puberdade: estabelecer época de seu início
- Menarca: estabelecer idade da 1a menstruação
- Sexarca: estabelecer idade da 1a relação sexual
- Ciclo menstrual e regularidade. Data da última menstruação (DUM)
- Menopausa (última menstruação): estabelecer época do seu aparecimento
- Orientação sexual: atualmente, usam-se siglas como HSM; HSH; HSMH; MSH; MSM; MSHM, em que: H, homem; M, mulher e S, faz sexo com. (Se usa preservativo, se tem outros parceiros).
O que inclui os antecedentes pessoais patológicos?
A avaliação dos antecedentes pessoais patológicos compreende os seguintes itens: doenças sofridas pelo paciente, alergia, cirurgias, traumatismo, transfusões sanguíneas, história obstétrica, vacinas e medicamentos em uso.
Doenças sofridas pelo paciente: Começando-se pelas mais comuns na infância (sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, doença reumática, amigdalites) e passando às da vida adulta (pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, artrose, osteoporose, litíase renal, gota, entre outras). Pode ser que o paciente não saiba informar o diagnóstico, mas consegue se lembrar de determinado sintoma ou sinal que teve importância para ele, como icterícia e febre prolongada. Faz-se, então, um retrospecto de todos os sistemas, dirigindo ao paciente perguntas relativas às doenças mais frequentes de cada um.
Alergia: Quando se depara com um caso de doença alérgica, essa investigação passa a ter relevância especial, mas, independentemente disso, é possível e útil tomar conhecimento da existência de alergia a alimentos, medicamentos ou outras substâncias. Se o paciente já sofreu de afecções de fundo alérgico (eczema, urticária, asma), esse fato merece registro.
Cirurgias e outras intervenções: Anotam-se as intervenções cirúrgicas, referindose os motivos que a determinaram. Havendo possibilidade, registrar a data, o tipo de cirurgia, o diagnóstico que a justificou e o nome do hospital onde foi realizada.
Traumatismo: É necessário indagar sobre o acidente em si e sobre as consequências deste. Em medicina trabalhista, este item é muito importante por causa das implicações periciais decorrentes dos acidentes de trabalho. A correlação entre um padecimento atual e um traumatismo anterior pode ser sugerida pelo paciente sem muita consistência. Nesses casos, a investigação anamnésica necessita ser detalhada para que o examinador tire uma conclusão própria a respeito da existência ou não da correlação sugerida.
Transfusões sanguíneas: Anotar número de transfusões, quando ocorreu, onde e por quê.
História obstétrica: Anotar número de gestações (G), de partos (P), de abortos (A), de prematuros e de cesarianas (C) [ (G_ P_ A_ C_) ]. Neste item, caso o paciente seja do sexo masculino, indaga-se o número de filhos, enfatizando-se a importância da paternidade.
Vacinas: Anotar as vacinas (qual; época da aplicação).
Medicamentos em uso: Anotar nome(s), posologia, motivo, quem prescreveu.
Quais as vacinas recomendadas pelo Ministério da Saúde (2017), de acordo com a faixa etária?
Crianças: BCG; hepatite B; difteria; tétano; coqueluche; poliomielite; rotavírus; sarampo; rubéola; caxumba; varicela; febre amarela; hepatite A; meningocócica
C; pneumocócica.
Adolescentes: difteria; tétano; hepatite B; febre amarela; HPV
Adultos: hepatite B; febre amarela; difteria; tétano; sarampo; rubéola; caxumba
Pessoas idosas: hepatite B; difteria; tétano; febre amarela; influenza ou gripe; pneumocócica.
O que consiste os antecedentes familiares?
Os antecedentes começam com a menção ao estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do paciente. Se for casado, incluise o cônjuge e, se tiver filhos, estes são referidos. Não se esquecer dos avós, tios e primos paternos e maternos do paciente. Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade e também o motivo do óbito caso seja necessário
Perguntase sistematicamente sobre a existência de enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, doenças psiquiátricas, doenças auto-imunes, doença arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio, angina de peito), acidente vascular cerebral, dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e varizes, que são as doenças com caráter familiar mais comuns.
O que consiste hábitos e estilo de vida na anamnese?
Hábitos e estilo de vida
Este item documenta hábitos e estilo de vida do paciente e está desdobrado nos seguintes tópicos: alimentação; ocupação atual e ocupações anteriores; atividades físicas e lazer; hábitos.
ALIMENTAÇÃO:
Devemos questionar principalmente sobre o consumo de alimentos à base de carboidratos, proteínas, gorduras, fibras, bem como de água e outros líquidos. Com a finalidade de facilitar seu trabalho, sugerimos as seguintes expressões, nas quais seriam sintetizadas as conclusões mais frequentes:
■ Alimentação quantitativa e qualitativamente adequada
■ Reduzida ingesta de fibras
■ Insuficiente consumo de proteínas, com alimentação à base de carboidratos
■ Consumo de calorias acima das necessidades
■ Alimentação com alto teor de gorduras
■ Reduzida ingesta de verduras e frutas
■ Insuficiente consumo de proteínas sem aumento compensador da ingestão de carboidratos
■ Baixa ingestão de líquidos
■ Reduzida ingesta de carboidratos
■ Reduzido consumo de gorduras
■ Alimentação puramente vegetariana
■ Alimentação láctea exclusiva.
OCUPAÇÃO ATUAL E OCUPAÇÕES ANTERIORES:
- Na identificação do paciente, deve-se abordar este aspecto. Naquela ocasião, foi feito o registro puro e simples da profissão; aqui pretendemos ir mais adiante, obtendo informações sobre a natureza do trabalho desempenhado, com que substâncias entra em contato, quais as características do meio ambiente e qual o grau de ajustamento ao trabalho.
- Devemos questionar e obter informações tanto da ocupação atual quanto das ocupações anteriores exercidas pelo paciente.
ATIVIDADES FÍSICAS:
Torna-se cada dia mais clara a relação entre muitas enfermidades e o tipo de vida levado pela pessoa no que concerne à prática de exercícios físicos. Por exemplo: a ocorrência de lesões degenerativas da coluna vertebral nos trabalhadores braçais e a maior incidência de infarto do miocárdio entre as pessoas sedentárias.
Devemos questionar qual tipo de exercício físico realiza (p. ex., natação, futebol, caminhadas etc.); frequência (p. ex., diariamente, 3 vezes/semana etc.); duração (p. ex., por
30 minutos, por 1 hora); e tempo que pratica (p. ex., há 1 ano, há 3 meses). Uma classificação prática é a que se segue:
■ Pessoas sedentárias
■ Pessoas que exercem atividades físicas moderadas
■ Pessoas que exercem atividades físicas intensas e constantes
■ Pessoas que exercem atividades físicas ocasionais.
HÁBITOS:
Deve-se investigar sistematicamente o uso de tabaco, bebidas alcoólicas, anabolizantes, anfetaminas e drogas ilícitas.
- Consumo de tabaco: O consumo de tabaco, droga socialmente aceita, não costuma ser negado pelos pacientes, exceto quando tenha sido proibido de fumar.
Os efeitos nocivos do tabaco são indiscutíveis: câncer de boca, faringe, laringe, pulmão e bexiga, afecções broncopulmonares (asma, bronquite, enfisema, DPOC e bronquiectasias), afecções cardiovasculares (doença arterial coronariana, hipertensão arterial, tromboembolia), disfunções sexuais masculinas, baixo peso fetal (mãe tabagista), intoxicação do recém nascido em aleitamento materno (nutriz tabagista), entre outras.
registra-se o tipo (cigarro, cachimbo, charuto e cigarro de palha), quantidade, frequência, duração do vício e abstinência (já tentou parar de fumar).
(Carga tabágica em anos/ maço. Quantidade de carteiras (20 cigarros ) por dia X quantidade de anos anos) - Consumo de bebidas alcoólicas: o álcool tem efeitos deletérios graves sobre fígado, cérebro, nervos, pâncreas e coração.
Não se deve deixar de perguntar sobre o tipo de bebida (cerveja, vinho, licor, vodca, uísque, cachaça, gim, outras) e a quantidade habitualmente ingerida, bem como frequência, duração do vício e abstinência (se já tentou parar de beber). Para reconhecimento dos pacientes que fazem uso abusivo de bebidas alcoólicas, vem sendo difundido o questionário CAGE.
Para facilitar a avaliação do hábito de ingerir bebidas alcoólicas e/ou do grau de dependência do paciente ao consumo deálcool, podese fazer uso da seguinte esquematização:
■ Pessoas abstêmias, ou seja, não consomem definitivamente nenhum tipo de bebida alcoólica
■ Consumo ocasional, em quantidades moderadas
■ Consumo ocasional, em grande quantidade, chegando a estado de embriaguez
■ Consumo frequente, em quantidade moderada
■ Consumo diário, em pequena quantidade
■ Consumo diário, em quantidade para determinar embriaguez
■ Consumo diário, em quantidade exagerada, chegando o paciente a estado de embriaguez.
Uso de anabolizantes e anfetaminas (Drogas lícitas sem prescrição): tais substâncias associadas a jovens frequentadores de academias levam à dependência e estão correlacionadas com doenças cardíacas, renais, hepáticas, endócrinas e neurológicas. A utilização de anfetaminas, de maneira indiscriminada, leva à dependência química e, comprovadamente, causa prejuízos à saúde.
Consumo de drogas ilícitas:
As drogas ilícitas incluem maconha, cocaína, heroína, ecstasy, LSD, crack, oxi, chá de cogumelo, VAPE, inalantes (cola de sapateiro, lançaperfume).
Não deixar de questionar sobre tipo de droga, quantidade habitualmente ingerida, frequência, duração do vício e abstinência.
Práticas sexual:
segura? De risco? Número de parceiros
O que consiste Condições socioeconômicas e culturais?
As condições socioeconômicas e culturais avaliam a situação financeira, vínculos afetivos familiares, filiação religiosa e crenças espirituais do paciente, bem como condições de moradia e grau de escolaridade.
Este item está desdobrado em:
■ Habitação e higiene
■ Condições socioeconômicas
■ Condições culturais
■ Vida conjugal e relacionamento familiar e pessoal
HABITAÇÃO
Neste item, é importante questionar sobre as condições de moradia: se mora em casa ou apartamento; se a casa é feita de alvenaria ou não; qual a quantidade de cômodos; se conta com saneamento básico (água tratada e rede de esgoto), com coleta regular de lixo; se abriga animais domésticos, entre outros. Indaga-se também sobre o contato com pessoas ou animais doentes. Se afirmativo, questionase sobre onde e quando ocorreu e sobre a duração do contato.
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS
Os primeiros elementos estão contidos na própria identificação do paciente; outros são coletados no decorrer da anamnese. Se houver necessidade de mais informações, indagar sobre renda mensal, situação profissional, dependência econômica de parentes ou instituição.
Todo médico precisa conhecer as possibilidades econômicas de seu paciente, principalmente sua capacidade financeira para comprar medicamentos e realizar exames complementares.
É obrigação do médico compatibilizar sua prescrição às condições financeiras do paciente. A maior parte das doenças crônicas (hipertensão arterial, insuficiência coronária, dislipidemias, diabetes) exige uso contínuo de um ou mais medicamentos. No Brasil, atualmente, há distribuição gratuita de medicamentos para pacientes crônicos e cabe ao médico conhecer a lista desses remédios para prescrevêlos, quando necessário.
Uma das mais frequentes causas de abandono do tratamento é a incapacidade de adquirir remédios ou alimentos especiais.
CONDIÇÕES CULTURAIS
É importante destacar que as condições culturais não se restringem ao grau de escolaridade, mas abrangem religiosidade, tradições, crenças, mitos, medicina
popular, comportamentos e hábitos alimentares. Tais condições devem ser respeitadas em seu contexto.
Quanto à escolaridade, é importante saber se o paciente é analfabeto ou alfabetizado. Vale ressaltar se o paciente completou o ensino fundamental, o ensino médio ou se tem nível superior (graduação e pósgraduação). Tais informações são fundamentais na compreensão do processo saúde-doença.
VIDA CONJUGAL E RELACIONAMENTO FAMILIAR
Investigase o relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e entre cônjuges.
Relações interpessoais. Família, trabalho, vínculos afetivos
Como funciona o questionário CAGE?
C – (cut down)– Alguma vez sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?
0 – ( ) não 1 – ( ) sim
A – (annoyed) – As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber?
0 – ( ) não 1 – ( ) sim
G – (guilty) – Se sente culpado (a) pela maneira com que costuma beber?
0 – ( ) não 1 – ( ) sim
E – (eye opened) – Costuma beber pela manhã (ao acordar), para diminuir o nervosismo ou a ressaca?
0 – ( ) não 1 – ( ) sim
Resultado: Se duas ou mais questões foram respondidas afirmativamente, procure um profissional de saúde para conversar sobre seu modo de consumo. Duas respostas positivas identificam 75% dos etilistas com uma especificidade de 95%.
