Analyse d'une revue systématique/méta-analyse Flashcards
Revue narrative vs systématique
Si votre idée était d’avoir une idée générale d’une maladie, d’un problème clinique en terme d’étiologie, d’épidémiologie, de symptômes cliniques et de physiopathologie, consulter un article de revue de type narratif demeure appropriée, mais sachez que ce type de revue narrative, non systématique souvent écrite pour émettre un point de vue particulier, traditionnellement retrouvée dans les textbooks, est sujette à beaucoup de subjectivité.
La revue systématique, comme nous allons le voir un peu plus loin, vous permet d’obtenir une information de qualité qui assure l’adoption des meilleures pratiques cliniques.
Décrire la revue systématique
Qu’est-ce qu’une méta-analyse?
Vous verrez parfois certains auteurs utiliser de façon erronée et interchangeable les termes revue systématique et méta-analyse.
- La revue systématique = synthèse qualitative des études
- La méta analyse = synthèse mathématique des résultats des études individuelles
- Cette synthèse mathématique est alors plus de puissance, et l’estimé de la mesure issue de cette synthèse mathématique est plus précis que celui obtenu par chacune des études individuelles.
- Ces méthodes statistiques (méta-analyse) peuvent être intégrées ou non à la revue systématique ⇒ parfois, la trop grande variabilité des résultats des études incluses dans la revue systématiques peut rendre leur synthèse mathématique inappropriée .
Nommer les différentes étapes de la revue systématique
Étapes: Définir la question de recherche
Définir la question de recherche dans le cadre d’une revue systématique, c’est établir des critères d’éligibilité spécifiques afin de décider quelles seront les études qui y seront incluses.
- La formulation de la question de recherche dans le cadre d’une revue systématique peut se faire à l’aide de l’acronyme PICO déjà utilisé lors de l’ECR, auquel on ajoutera la lettre S pour « Study design ».
- Lorsqu’une revue systématique vise une efficacité thérapeutique, elle n’inclura généralement que des ECR.
- Donc, il faudra spécifier la population d’intérêt, les critères d’inclusion et d’exclusion (P), l’ntervention ou l’exposition (I), le groupe de comparaison, l’issue principale (O) et la méthodologie ( plus spécifiquement, les restrictions/langue, le type d’étude, de publications, ect..)
Étapes: Recherche de la littérature
La recherche de documents qui existent sur un sujet donné est une étape cruciale de la revue systématique puisque les étapes subséquentes et les conclusions reposeront sur le matériel qui aura été recueilli au départ .
Il est bien sûr difficilement imaginable de retracer la totalité des écrits disponibles au niveau mondial sur un sujet donné même par une stratégie de recherche adéquate:
- Une description détaillée et précise des mots clés et des MeSH, un éventail large des sources utilisées permettront de retracer le maximum d’articles de recherche publiés et non publiées.
- Toutes les sources informations doivent être présentées( incluant les contacts avec les auteurs) et devraient permettre au lecteur de refaire systématiquement la même recherche qui lui donnerait les mêmes résultats.
Étapes: Application des critères d’inclusion et d’exclusion
- doivent être tout d’abord appliqués aux titre et résumés des articles sélectionnées.
- Notons que ces critères doivent avoir fait l’objet d’un consensus entre les auteurs.
- Seuls articles dont les résumés répondent à ces critères seront obtenus.
- Les mêmes critères d’inclusion et d’exclusion seront alors appliqués aux articles complets pour finalement ne retenir que les articles à inclure dans la méta-analyse.
Ces étapes de sélection des études doivent être réalisée de façon indépendante par deux auteurs différents. Lors de divergence dans le choix des articles, un 3ème réviseur est souvent impliqué.
Étapes: Extraire les données pertinentes
- demande également la participation d’au moins deux réviseurs indépendants.
- a qualité des études devra être évaluée selon une grille d’évaluation avec des critères objectifs permettant une cotation et une pondération.
Étapes: Analyse les données
- Les données seront résumées qualitativement à l’aide de tableaux descriptifs
- si, c’est approprié, une synthèse quantitative des résultats ou méta-analyse selon une méthode qui devra être précisée,
- Cette analyse devra être faite en profondeur incluant:
- l’exploration de l’hétérogénéité des études
- la possibilité de biais de publication
- la réalisation d’analyses de sous groupes.
- le protocole incluant toutes ces étapes, de la question de recherche explicite à la synthèse et l’analyse des données devrait être publié soit dans un registre de type Cochrane ou PROSPERO
Les questions à se poser pour évaluer une revue systématique
Analyse: la revue systématique soulève-t-elle une question clinique importante?
voir exemple sur la photo
Analyse: la recherche des études pertinentes est-elle détaillée et exhaustive?
Une revue systématique risque de présenter des résultats erronés si les auteurs ne se sont pas assurés de disposer de toutes les données disponibles issues des études éligibles
Pour atteindre cet objectif, les auteurs doivent avoir décider et fouiller les sources d’information: bases de données (Medline, Embase, Banque de données Cochrane ( près de 500,000 ECR) , contacts personnels auprès des experts, des agences de financement, des compagnies pharmaceutiques, recherche manuelle, registres d’essais cliniques, liste des citations des articles, consultation des résumés récemment publiés dans les proceedings des congrès scientifiques
C’est donc indispensable que les auteurs fournissent des informations détaillées et précises et précisent comment ils ont obtenu les informations pertinentes à leur revue .
Autres éléments pertinents à observer:
- les mot-clés utilisés
- les critères d’inclusion appliqués
- consultation les banques de données des compagnies pharmaceutiques ou la banque de données de la FDA, dans laquelle il est possible de retrouver les données d’études soumises pour approbation d’un médicament sans qu’elles aient fait l’objet d’une publication
- les barrières de langue
- Autres
Vous comprendrez qu’il est parfois extrêmement difficile d’avoir la certitude qu’aucune étude importante n’a été omise. Cette omission même involontaire est une source importante de biais notamment de biais de publication
Analyse: biais de publication
En effet, pour pouvoir baser notre décision clinique sur les résultats des études publiées dans les revues médicales, ces études publiées doivent être un échantillon représentatif de toutes les études réalisées sur le sujet.
Or, Il arrive encore trop souvent que les résultats des recherches ne soient pas répertoriés dans les banques de données informatisées ou qu’elles n’aient jamais été publiées.
Les études dont les résultats sont positifs ont tendance à être plus souvent souvent publiées que celles dont les résultats sont négatifs.
Parfois les auteurs peuvent volontairement ne publier qu’une partie des résultats ⇒ selective outcome reporting biais
Ou encore les auteurs peuvent volontairement retarder la publication des résultats d’une étude ⇒ time lag biais.
Quoiqu’il en soit, tous ces biais tendent amènent une distorsion des résultats et généralement exagèrent l’ampleur de l’effet
Analyse: Stratégies pour identifier un biais de publication
Vérifier si les plus petites études rapportent les plus grands effets
Funnel plot ⇒ par analyse visuelle
Funnel plot ⇒ par analyse statistique
Analyse: Funnel plot visuel
La présence d’un biais de publication peut en effet être vérifié visuellement à l’aide d’un graphique appelé Funnel plot (graphique en forme d’entonnoir).
- L’axe des Y représente soit le nombre de sujets inclus dans chaque étude identifiée (taille d’échantillon)) ou encore la précision de la mesure
- L’axe des X représente l’ampleur de l’effet mesuré (RR,OR, taille de l’effet) dans chacune des études.
- Si toutes les études ont été retrouvées, la distribution des points dans ce graphique devrait prendre une forme d’entonnoir(funnel) avec la partie évasée vers le bas.
- Explication: En effet, les études dont la taille d’échantillon est petite sont plus nombreuses et se distribuent plus largement autour de la vraie valeur. Au contraire, les études plus puissantes (taille d’échantillon élevée) sont théoriquement moins nombreuses et se répartissent plus prés de la vraie valeur et devraient constituer la cime de l’entonnoir
Analyse: Funnel plot visuel
Autre exemple
Analyse: Funnel plot statistique
Il existe aussi quelques tests statistiques pour vérifier la symétrie des funnel plot
Les tests plus souvent utilisés sont:
- le test de corrélation de rang de Begg
- la régression linéaire de Egger.
Ces tests ne sont pas reconnus par tous en raison de leur faible puissance mais, la méthode visuelle reste subjective et n’est pas non plus parfaite
Analyse: Les études primaires retenues sont-elles de grande qualité méthodologique?
Même si une revue systématique n’inclut que des ECR, connaître la qualité de ces ECR dont les résultats vont être utilisés dans cette méta-analyse est très important.
Malheureusement, les comités de pairs ou les comités de révision des études scientifiques ne garantissent pas toujours la qualité des études.
Comme nous en avons discuté précédemment, les études méthodologiquement moins rigoureuses tendent à surestimer les résultats, d’où l’importance de s’assurer que la qualité des études incluses dans la revue systématique a été correctement évaluée.
Analyse: comment analyser la qualité?
Il n’y a pas une seule façon de d’évaluer la qualité des études, certains auteurs utilisent des grilles d’évaluation très détaillées alors que d’autres vont se focaliser sur 4 ou 5 éléments méthodologiques majeurs
Dans plusieurs revues systématiques, les qualités méthodologiques de l’ensemble des études selon le jugement des auteurs, sont présentées décrite à l’aide d’un tableau ou une représentation graphique comme celle que vous avez à l’écran exprimée ici en %
Analyse: La sélection et l’évaluation des études sont-elles reproductibles?
Comme nous l’avons vu, les auteurs des revues systématiques doivent donc décider quels articles vont-ils finalement inclure, quelle est la validité de ces études retenues, et quelles sont les données qui vont y être extraites .
Ces décisions requièrent un jugement personnel, et sont sujettes à des erreurs soient purement aléatoires ou à des biais comme le biais de publication dont nous avons largement discuté.
Le fait d’avoir au moins 2 voire 3 personnes ayant participé à ce processus de décision minimise les risques d’erreurs d’autant plus que l’accord entre les auteurs est élevé
Analyse: Une fois la validité des résultats vérifiée, que faut-il regarder? En se posant quelles questions?
Analyse: les résultats sont-ils similaires d’une étude à l’autre?
2 méthodes pour évaluer cela
- Évaluation visuelle
- Évaluation statistique
Avant de pouvoir regarder les résultats globaux fournis par la méta-aanalyse, vous devez vous assurer que les résultats des études qui ont été incluses dans la méta-analyse sont similaires.
Les auteurs devraient présenter les résultats de leur revue systématique pour que, comme lecteur, vous puissiez facilement vérifier si les résultats sont similaires d’une étude à l’autre et ce, visuellement et statistiquement
Analyse: les résultats sont-ils similaires d’une étude à l’autre?
Évaluation visuelle
Avec le forest plot
- Les estimés de l’effet du traitement de chacune des études prises individuellement sont-ils semblables? Plus ils sont différents, plus vous devriez, comme clinicien mettre en doute la décision de regrouper les résultats de toutes ces études en un estimé unique
- Les intervalles de confiance se recoupent-ils?. Plus ces intervalles se recoupent, plus vous pouvez avoir confiance en l’estimé. Des intervalles de confiance très éloignés les uns des autres devraient allumer chez vous une lumière rouge.
Analyse: les résultats sont-ils similaires d’une étude à l’autre?
Évaluation statistique
Permettent d’évaluer l’hétérogénéité
Cochran test (variante du Khi-carré)
- vérifie l’hypothèse nulle à savoir que toute la variabilité apparente entre les résultats des études est due au hasard.
- Si La valeur p associée à ce test est plus petite que 0,05, le hasard n’explique vraisemblablement pas cette différence.
- Une valeur p élevée augmente la confiance que vous pouvez avoir dans le résumé de l’estimé.
- svt tmanque de puissance pour détecter l’hétérogénéité, ⇒ c’est pourquoi la plupart des auteurs choisissent un seuil de 0,1 plutôt que 0.05
Test I2
- met l’accent sur l’ampleur de la variabilité.
- Le I2 quantifie en % le degré de concordance entre les études, et fournit le pourcentage de variabilité entre les résultats des études qui est du à des réelles différences entre les traitements plutôt qu’au hasard.
- Quand le le I2 est égal à 0, la variabilité des résultats entre les études est très probablement liée au hasard, et vous pouvez donc faire confiance en l’estimé résumant l’effet du traitement.
- Plus le le I2 augmente, moins vous devenez confortable avec cet estimé résumé et plus il devient nécessaire de rechercher d’autres explications que la chance à cette variabilité entre les résultats des études.
- Un I2 supérieure à 50% traduit généralement une hétérogénéité élevée
Analyse: les résultats sont-ils similaires d’une étude à l’autre?
Si de l’hétérogénéité est indentifiée, que faire par la suite?
Les auteurs devront donc tenter d’expliquer la variabilité observée entre les résultats des études en examinant les différences entre les patients, les interventions, les issues et la méthodologie à l’aide d’analyse de sensibilité ou analyses de sous groupes.
- permettent d’explorer les sources de variabilité des études mais visent également à déceler des différences importantes dans l’ effet de l’intervention selon les caractéristiques de base des patients, (jeunes, âgés, moins malades ou plus malades, ou entre les traitements (faible versus dose élevée, différents médicaments d’une même classe).
- Quand l’amplitude de la différence entre les groupes est réelle et suffisamment large, cela pourra éventuellement influencer votre décision thérapeutique en fonction des caractéristiques de votre patient
- attention: déterminer quelles sont les analyses de sous groupes qui sont cliniquement réellement pertinentes sont encore des sujets de controverse.
- Les analyses de sous-groupes doivent avoir été prévues lors de la création du protocole ⇒ Seule La publication du protocole de la revue systématique dans un registre de type banque de données Cochrane ou PROSPERO permet de s’assurer comment nous en avons parlé tantôt que ces analyses de sous groupes avaient été prévues.
Analyse: Nommer & décrire les deux types d’analyses possibles pour l’analyse quantitative
Finalement, le type d’analyse que les auteurs ont préconisé dans leur analyse quantitative est une dernière information importantes qu’il faut connaître, lorsque vous regardez les résultats.
Analyse avec un modèle à effets aléatoires (random)
- repose sur le postulat suivant: La variabilité observée entre les études résulte en partie du hasard et en partie dune différence réelle entre les études (population, traitement, ect..)
- Plus conservateur, il est donc préférable.
Analyse à modèles fixes (fixed)
- repose quant à elle sur un postulat moins conservateur à savoir que la variabilité observée entre les études ne résulte que du hasard.
La plupart du temps, le modèle retenu est présenté dans le Forest plot.
Parfois par contre, cette information n’est présentée que dans la section statistique, comme dans l’article que vous avez devant les yeux.
Analyse: Comment prendre une décision clinique pour un patient?
Regarder le RA
Mais attention: Quoique ce soit une bonne idée de privilégier les revues systématiques puisqu’elles ont plus de chances de vous donner des résultats exacts, ceci ne veut certainement pas dire que vous devez ignorer les issues qui ne font pas partie de la revue systématique
Mise à jour des méta-analyses
Prisma 2009
But:
- aider les auteurs à améliorer la présentation des revues systématiques et des méta-anlyses
- cible surtout les revues systématiques des essais cliniques mais peut être utilisés pour évaluer d’autres types de recherche , peut aider à l’analyse critique des revues systématiques publiées.
Bien que ces recommandations soient largement inspirées de repères méthodologiques associés à des critères de qualité, elles ne constituent pas une analyse de la qualité en soi.
