Amenorreia, SOP e Infertilidade Flashcards
A partir de quando devemos iniciar a investigação nas amenorreias primária e secundária?
PRIMÁRIA
-> 14 anos sem menstruação sem desenvolvimento sexual secundário
-> 16 anos sem menstruação com desenvolvimento sexual secundário
SECUNDÁRIA
-> Sem menstruação por 3 ciclos ou 6 meses (alguns aceitam 3 meses)
Quais os primeiros exames a serem pedidos na investigação da amenorreia secundária?
1) Solicitar BetaHCG para excluir gestação
2) Solicitar TSH (exclui hipotireoidismo que causa hiperprolactinemia) e prolactina (hiperprolactina)
Qual são as causas a serem investigadas em caso de prolactina aumentada?
PROLACTINOMA (macroadenoma de hipófise secretor de prolactina) - diagnóstico feito pela RNM de sela túrcica/ clínica: diploipia, turvação visual, cefaleia/ tratamento inicial clínico com agonistas dopaminérgicos (cabergolina* ou bromocriptina)
MEDICAMENTOSA (antagonizam a dopamina): metoclopramida, neurolepticos, tricíclicos, ACO, ranitidina
GESTAÇÃO, LACTAÇÃO, ESTIMULAÇÃO - causas fisiológicas
LESÃO TORÁCICA, INSUFICIÊNCIA RENAL - causas patológicas
Se os primeiros exames lab estiverem normais, quais os próximos passos na investigação da amenorreia secundária?
1) Teste de progesterona
2) Teste de estrogenio + progesterona
3) Dosagem de FSH
4) Teste do GnRh
Como é feito o teste da progesterona e o que ele indica?
Medroxiprogesterona 10 mg por 5-10 dias -> suspende -> aguarda sangramento por 7 dias Se sangrou (teste positivo): endométrio já estava proliferado pelo estrogênio e a provável causa é a ANOVULAÇÃO como SOP Se não sangrou (teste negativo): hipoestrogenismo, problemas estruturais (lesão endométrio ou obstrução ao fluxo)
Como é feito o teste da progesterona + estrogênio e o que ele indica?
Lembre-se que ele só deve ser feito se teste da progesterona negativo
Estrogênio por 21 dias + Progesterona nos últimos 5 dias -> suspende -> aguarda 7 dias até o sangramento
Houve sangramento (teste +): causa ovariana ou central de hipogonadismo (hipoestrogenismo)
Não houve sangramento: problema no compartimento I (uterovaginal)
Como investigar as causas de hipogonadismo (teste P + E positivo) na amenorreia secundária?
DOSAR FSH
FSH (>20): hipogonadismo hipergonadotrófico - compartimento II (Causa ovariana)
FSH (<5): hipogonadismo hipogonadotrófico - compartimento III ou IV (Causa central)
Quais são as causas de amenorreia de problemas no compartimento I?
Síndrome de Asherman -> “ASHE Aderências” lesão endometrial após curetagem ou trauma com diagnóstico histeroscópico
Hiperplasia adrenal congenita -> causa de genitália ambígua na mulher (pseudohermafroditsimo) por def da 21 hidroxilase (aumento dos níveis de 17 hidroxi progesterona e androgênio)
Quais são as causas de amenorreia por problemas no compartimento II?
Falência ovariana prematura (insuficiencia ovariana antes dos 40 anos) por causas idiopáticas, irradiação, QT, dç autoiumne, infecção e síndrome de SAVAGE
SÍNDROME DE SAVAGE: ovários “selvagens” resistentes as gonadotrofinas (diagnóstico definitivo por biopsia e tto com terapia hormonal)
Como diferenciamos as possíveis causas de amenorreia por hipogonadismo hipergonadotrofico?
TESTE DO GNRH
- > LH e ou FSH aumentam: causa hipotalâmica (compartimento 4)
- > -> LH e ou FSH não aumentam: causa hipofisária (compartimento 3)
Quais as principais causas de amenorreia por problemas no compartimento III?
Tumores -> craniofaringiomas
Síndrome de Kallman -> amenorreia primária + anosmia + infantilismo sexual
Estresse, anorexia, exercicios extenuantes
Quais as principais causas de amenorreia por problemas no compartimento Iv?
Tumores -> prolactinoma
Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária pós parto) - hemorragia pós parto
Como é feita a investigação da amenorreia primária?
Caracteres sexuais secundários ausentes (infantilismo sexual) = HIPOgonadismo
- -> LH/FSH altos = hipogonadismo hipogonadotrófico -> solicitar cariótipo -> disgenesia gonadal pura (46XX) ou Síndrome de Turner (45XO)
- -> LH/FSH baixos = hipogonadismo hipergonadotrófico -> teste do GnRH = hipofise ou hipotalamo?
Caracteres sexuais secundários PRESENTES = M4-5/P4-5 = Avaliação uterovaginal
- -> Hímen imperfurado
- -> Roktansky (agenesia mulleriana)
- -> Morris (XY)
Qual é a disgenesia gonadal mais comum? Quais são as características?
SÍNDROME DE TURNER
CARIÓTIPO 45 XO
Pescoço alado, torax em escudo, estatura baixa, quarto metarso curto
Se disgenesia gonadal com Y no cariótipo, precisaremos avaliar se há necessidade de retirar a gônada. Certo ou errado?
ERRADO
N precisa avaliar
sempre retirar para evitar disgerminoma
Quais as diferenças clinicas e fisiopatologicas na Síndrome de Rokitansky para Síndrome de Morris?
Rokitansky: agenesia mulleriana em 46XX (ducto paramesonéfrico) -> muller faz mulher (utero, trompas, parte de cima da vagina) –> amenorreia primaria com caracteres sexuais femininos secundários, sem utero, vagina curta e pelos normais
Morris (morre de susto pq descobre que é XY): defeito do receptor androgênico em 46XY com testículo -> amenorreia primária, mama pequena, sem útero, vagina curta mas sem pelos
Como é feito o diagnóstico de sop?
Critérios de Roterdam (2 dos 3):
- > Ovários policísticos à USG
- > Oligo ou anovulação (pode ser causa de infertilidade)
- > Hiperandrogenismo clínico com acne/alopécia/hirsutismo (Ferriman >= 8) ou laboratorial
Como estão as dosagens hormonais na SOP?
SHBG diminuído (devido a resistência insulínica) e causando aumento dos hormonios circulantes (testosterona, estradiol)
Progesterona diminuída
FSH diminuído
TODO O RESTO DEVE ESTAR ALTO
Por que pedir 17-OH progesterona na investigação de SOP?
Diagnóstico diferencial de hiperplasia adrenal congenita leve
Se SDHEA elevado na investigação de SOP, devemos pensar em….
> 700 -> PEDIR tc ou rm -> neoplasia de adrenal
Como é feito o tto de SOP?
MUDANÇA NO ESTILO DE VIDA PARA TODAS
Se quer engravidar: clomifeno (se necessário, acrescentar metformina), alguns indicam letrozol
Se não quer engravidaR: ACO (com ciproterona), ou progesterona (desogestrel) + cosméticos
Quais são as repercussões a curto e longo prazo de SOP?
Obesidade, infertilidade, abortamento, diabetes, doença CV, câncer de endométrio, câncer de ovário, alopécia
Qual a definição de infertilidade?
Casal sem engravidar após 1 ano de atividade sexual regular (pelo menos 4 relações por semana) em mulher < 35 anos
OU
Casal sem engravidar após 6 meses/imediato de atividade sexual regular (pelo menos 4 relações por semana) em mulher >35 anos
Qual o principal fator de risco para infertilidade de um casal?
IDADE DA MULHER
Qual a avaliação básica/inicial para investigar infertilidade de um casal?
HORMÔNIOS: FSH (boa se 3º dia do ciclo < 10) ou hormônio antimulleriano (reserva ovariano), TSH, prolactina, progesterona (na fase lutea 21 - 24 dias) - fator ovariano
USG TV - documenta a ovulação (programa coito ou intevenção), contagem de folículos
Histerossalpingografia - fator tuboperitoneal
Espermograma - fator masculino
Como é feito a avaliação avançada para investigar infertilidade de um casal?
VIDEO (laparoscopia/histeroscopia)
O que fazer diante de um espermograma anormal? O que é um espermograma anormal?
REPETIR APÓS 12 SEMANAS
ANORMAL: < 40 milhoes de sptz ou < 15 milhões/ml de ejaculado, >1/3 com problemas de motilidade/morfologia
Qual a principal causa de azoospermia?
NÃO OBSTRUTIVA (problema na produção)
O que fazer diante da prova de COTTE negativa?
TROMPA NÃO ESTÁ PÉRVIA NA HISTEROSSALPINGOGRAIA
VIDEOLAPAROSCOPIA é o padrão ouro
Qual o padrão outro para avaliar fator uterino na infertilidade?
HISTEROSCOPIA
Qual deve ser o tratamento da infertilidade?
Fertilização in vitro: fator masculino, fator ovariano
Se fator ovariano apenas podemos tentar induzir a ovulação com clomifeno
Se apenas fator tuboperitoneal podemos tentar laparoscopia para retirar aderencias etc
Se fator uterno apenas podemos tentar a histeroscopia para retirada de septos, miomas etc
Inseminação intrauterina para infertilidade sem causa aparente ou só masculino leve (> 5 milhões SPTZ normais)
Qual o limite de idade para doar gametas?
37 ANOS MULHER
45 ANOS HOMEM
Qual o limite do número de embriões a serem transferidos ?
ATÉ 2: mulheres até 37 anos
ATÉ 3: mulheres com mais de 37 anos
Embriões euploides ao diagnóstico genetico: até 2
