Amenorreia, SOP e Infertilidade

Question 1

A partir de quando devemos iniciar a investigação nas amenorreias primária e secundária?

Answer 1

PRIMÁRIA
-> 14 anos sem menstruação sem desenvolvimento sexual secundário
-> 16 anos sem menstruação com desenvolvimento sexual secundário
SECUNDÁRIA
-> Sem menstruação por 3 ciclos ou 6 meses (alguns aceitam 3 meses)

Question 2

Quais os primeiros exames a serem pedidos na investigação da amenorreia secundária?

Answer 2

1) Solicitar BetaHCG para excluir gestação

2) Solicitar TSH (exclui hipotireoidismo que causa hiperprolactinemia) e prolactina (hiperprolactina)

Question 3

Qual são as causas a serem investigadas em caso de prolactina aumentada?

Answer 3

PROLACTINOMA (macroadenoma de hipófise secretor de prolactina) - diagnóstico feito pela RNM de sela túrcica/ clínica: diploipia, turvação visual, cefaleia/ tratamento inicial clínico com agonistas dopaminérgicos (cabergolina* ou bromocriptina)
MEDICAMENTOSA (antagonizam a dopamina): metoclopramida, neurolepticos, tricíclicos, ACO, ranitidina
GESTAÇÃO, LACTAÇÃO, ESTIMULAÇÃO - causas fisiológicas
LESÃO TORÁCICA, INSUFICIÊNCIA RENAL - causas patológicas

Question 4

Se os primeiros exames lab estiverem normais, quais os próximos passos na investigação da amenorreia secundária?

Answer 4

1) Teste de progesterona
2) Teste de estrogenio + progesterona
3) Dosagem de FSH
4) Teste do GnRh

Question 5

Como é feito o teste da progesterona e o que ele indica?

Answer 5

Medroxiprogesterona 10 mg por 5-10 dias -> suspende -> aguarda sangramento por 7 dias 
Se sangrou (teste positivo): endométrio já estava proliferado pelo estrogênio e a provável causa é a ANOVULAÇÃO como SOP
Se não sangrou (teste negativo): hipoestrogenismo, problemas estruturais (lesão endométrio ou obstrução ao fluxo)

Question 6

Como é feito o teste da progesterona + estrogênio e o que ele indica?

Answer 6

Lembre-se que ele só deve ser feito se teste da progesterona negativo
Estrogênio por 21 dias + Progesterona nos últimos 5 dias -> suspende -> aguarda 7 dias até o sangramento
Houve sangramento (teste +): causa ovariana ou central de hipogonadismo (hipoestrogenismo)
Não houve sangramento: problema no compartimento I (uterovaginal)

Question 7

Como investigar as causas de hipogonadismo (teste P + E positivo) na amenorreia secundária?

Answer 7

DOSAR FSH
FSH (>20): hipogonadismo hipergonadotrófico - compartimento II (Causa ovariana)
FSH (<5): hipogonadismo hipogonadotrófico - compartimento III ou IV (Causa central)

Question 8

Quais são as causas de amenorreia de problemas no compartimento I?

Answer 8

Síndrome de Asherman -> “ASHE Aderências” lesão endometrial após curetagem ou trauma com diagnóstico histeroscópico
Hiperplasia adrenal congenita -> causa de genitália ambígua na mulher (pseudohermafroditsimo) por def da 21 hidroxilase (aumento dos níveis de 17 hidroxi progesterona e androgênio)

Question 9

Quais são as causas de amenorreia por problemas no compartimento II?

Answer 9

Falência ovariana prematura (insuficiencia ovariana antes dos 40 anos) por causas idiopáticas, irradiação, QT, dç autoiumne, infecção e síndrome de SAVAGE
SÍNDROME DE SAVAGE: ovários “selvagens” resistentes as gonadotrofinas (diagnóstico definitivo por biopsia e tto com terapia hormonal)

Question 10

Como diferenciamos as possíveis causas de amenorreia por hipogonadismo hipergonadotrofico?

Answer 10

TESTE DO GNRH

• > LH e ou FSH aumentam: causa hipotalâmica (compartimento 4)
• > -> LH e ou FSH não aumentam: causa hipofisária (compartimento 3)

Question 11

Quais as principais causas de amenorreia por problemas no compartimento III?

Answer 11

Tumores -> craniofaringiomas
Síndrome de Kallman -> amenorreia primária + anosmia + infantilismo sexual
Estresse, anorexia, exercicios extenuantes

Question 12

Quais as principais causas de amenorreia por problemas no compartimento Iv?

Answer 12

Tumores -> prolactinoma

Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária pós parto) - hemorragia pós parto

Question 13

Como é feita a investigação da amenorreia primária?

Answer 13

Caracteres sexuais secundários ausentes (infantilismo sexual) = HIPOgonadismo

• -> LH/FSH altos = hipogonadismo hipogonadotrófico -> solicitar cariótipo -> disgenesia gonadal pura (46XX) ou Síndrome de Turner (45XO)
• -> LH/FSH baixos = hipogonadismo hipergonadotrófico -> teste do GnRH = hipofise ou hipotalamo?

Caracteres sexuais secundários PRESENTES = M4-5/P4-5 = Avaliação uterovaginal

• -> Hímen imperfurado
• -> Roktansky (agenesia mulleriana)
• -> Morris (XY)

Question 14

Qual é a disgenesia gonadal mais comum? Quais são as características?

Answer 14

SÍNDROME DE TURNER
CARIÓTIPO 45 XO
Pescoço alado, torax em escudo, estatura baixa, quarto metarso curto

Question 15

Se disgenesia gonadal com Y no cariótipo, precisaremos avaliar se há necessidade de retirar a gônada. Certo ou errado?

Answer 15

ERRADO
N precisa avaliar
sempre retirar para evitar disgerminoma

Question 16

Quais as diferenças clinicas e fisiopatologicas na Síndrome de Rokitansky para Síndrome de Morris?

Answer 16

Rokitansky: agenesia mulleriana em 46XX (ducto paramesonéfrico) -> muller faz mulher (utero, trompas, parte de cima da vagina) –> amenorreia primaria com caracteres sexuais femininos secundários, sem utero, vagina curta e pelos normais
Morris (morre de susto pq descobre que é XY): defeito do receptor androgênico em 46XY com testículo -> amenorreia primária, mama pequena, sem útero, vagina curta mas sem pelos

Question 17

Como é feito o diagnóstico de sop?

Answer 17

Critérios de Roterdam (2 dos 3):

• > Ovários policísticos à USG
• > Oligo ou anovulação (pode ser causa de infertilidade)
• > Hiperandrogenismo clínico com acne/alopécia/hirsutismo (Ferriman >= 8) ou laboratorial

Question 18

Como estão as dosagens hormonais na SOP?

Answer 18

SHBG diminuído (devido a resistência insulínica) e causando aumento dos hormonios circulantes (testosterona, estradiol)
Progesterona diminuída
FSH diminuído
TODO O RESTO DEVE ESTAR ALTO

Question 19

Por que pedir 17-OH progesterona na investigação de SOP?

Answer 19

Diagnóstico diferencial de hiperplasia adrenal congenita leve

Question 20

Se SDHEA elevado na investigação de SOP, devemos pensar em….

Answer 20

> 700 -> PEDIR tc ou rm -> neoplasia de adrenal

Question 21

Como é feito o tto de SOP?

Answer 21

MUDANÇA NO ESTILO DE VIDA PARA TODAS
Se quer engravidar: clomifeno (se necessário, acrescentar metformina), alguns indicam letrozol
Se não quer engravidaR: ACO (com ciproterona), ou progesterona (desogestrel) + cosméticos

Question 22

Quais são as repercussões a curto e longo prazo de SOP?

Answer 22

Obesidade, infertilidade, abortamento, diabetes, doença CV, câncer de endométrio, câncer de ovário, alopécia

Question 23

Qual a definição de infertilidade?

Answer 23

Casal sem engravidar após 1 ano de atividade sexual regular (pelo menos 4 relações por semana) em mulher < 35 anos
OU
Casal sem engravidar após 6 meses/imediato de atividade sexual regular (pelo menos 4 relações por semana) em mulher >35 anos

Question 24

Qual o principal fator de risco para infertilidade de um casal?

Answer 24

IDADE DA MULHER

Question 25

Qual a avaliação básica/inicial para investigar infertilidade de um casal?

Answer 25

HORMÔNIOS: FSH (boa se 3º dia do ciclo < 10) ou hormônio antimulleriano (reserva ovariano), TSH, prolactina, progesterona (na fase lutea 21 - 24 dias) - fator ovariano
USG TV - documenta a ovulação (programa coito ou intevenção), contagem de folículos
Histerossalpingografia - fator tuboperitoneal
Espermograma - fator masculino

Question 26

Como é feito a avaliação avançada para investigar infertilidade de um casal?

Answer 26

VIDEO (laparoscopia/histeroscopia)

Question 27

O que fazer diante de um espermograma anormal? O que é um espermograma anormal?

Answer 27

REPETIR APÓS 12 SEMANAS

ANORMAL: < 40 milhoes de sptz ou < 15 milhões/ml de ejaculado, >1/3 com problemas de motilidade/morfologia

Question 28

Qual a principal causa de azoospermia?

Answer 28

NÃO OBSTRUTIVA (problema na produção)

Question 29

O que fazer diante da prova de COTTE negativa?

Answer 29

TROMPA NÃO ESTÁ PÉRVIA NA HISTEROSSALPINGOGRAIA

VIDEOLAPAROSCOPIA é o padrão ouro

Question 30

Qual o padrão outro para avaliar fator uterino na infertilidade?

Answer 30

HISTEROSCOPIA

Question 31

Qual deve ser o tratamento da infertilidade?

Answer 31

Fertilização in vitro: fator masculino, fator ovariano
Se fator ovariano apenas podemos tentar induzir a ovulação com clomifeno
Se apenas fator tuboperitoneal podemos tentar laparoscopia para retirar aderencias etc
Se fator uterno apenas podemos tentar a histeroscopia para retirada de septos, miomas etc
Inseminação intrauterina para infertilidade sem causa aparente ou só masculino leve (> 5 milhões SPTZ normais)

Question 32

Qual o limite de idade para doar gametas?

Answer 32

37 ANOS MULHER

45 ANOS HOMEM

Question 33

Qual o limite do número de embriões a serem transferidos ?

Answer 33

ATÉ 2: mulheres até 37 anos
ATÉ 3: mulheres com mais de 37 anos
Embriões euploides ao diagnóstico genetico: até 2