Amenorreia e ovário policístico

Question 1

Compartimentos:

Answer 1

1: endométrio
2: Ovário
3: Hipófise
4: Hipotálamo

Question 2

Genitália interna da mulher:

Answer 2

Útero
Tompa
2/3 superior da vagina

Question 3

Embrião indiferenciado:

Answer 3

O embrião tem uma genitália primitiva indiferenciada
Tem ducto de muller ou paramesonéfrico ( esse que gera a genitália interna)
Tem ducto Wolff

Question 4

O que impede desenvolvimento de ductor de muller:

Answer 4

O hormônio anti-mulleriano, presente no homem: então cresce wolff
A mulher não tem anti-mulleriano: aí cresce muller

Question 5

Genitália externa:

Answer 5

Depende da ação androgênica: di-hidrotestosterona que masculiniza a genitália.
A 5-alfa-redutaze transforma testosterona em di-hidrotestosterona
Existe problema no receptor de di-hidro

Question 6

Amenorreia:

Answer 6

Primária: nunca teve menstruação: 14 anos, sem menstruação, sem desenvolvimento sexual 2 (alguns falam 13) ou
16 anos sem menstruação, com desenvolvimento sexual secundário (alguns com 15)

Secundária: menstruava antes: Sem menstruação por 3 ciclos ou 6 meses ( alguns citam 3 mese s)

Question 7

Ordem de fenômenos na menina:

Answer 7

Telarca, pubarca e menarca m

Question 8

Investigação de amenorreia secundária:

Answer 8

1 teste: BHCG: excluir gravidez
2: Dosar TSH e Prolactina: se ambos alto: Se Hipotireoidismo e hiperprolactinemia: possivelmente hipotireoidismo causando hiperprolactinemia, pois TRH estimula prolactina
Se apenas hiperprolactinemia: Ver se usa medicamentos (que inibem dopamina), pois é uma causa importante: metoclopramida, neurolépticos, tricíclicos, ranitidina, ACO
Se não tem remédios em uso, pensar em prolactinoma:
RM faz diagnóstico de prolactinoma.
TT: inicial é clínica (mesmo os macro). A dopamina inibe prolactina, logo pode ser usada: Carbegolina ou Bromocriptina

3-Teste da progesterona: avalia os níveis de estrogênio e trato de saída ( lembrar que é um tripé):
Medroxiprogesterona 10 mg por 5 a 10 dias:
Após até 7 dias se sangra: o problema era progesterona por Anovulação por exemplo
Se não sangra: Pode ser estrogênio , lesão de endométrio ou trato de saída.
4: teste de estrogênio: avalia endométrio e trato de saída: Estrogênio(por 21 dias) + Progesterona (5 dias), se: Houve sangramento: exclui causas uterovaginais, podendo ser compartimento II, III, ou IV
Sem sangramento: é anatômico: alteração de trato de saída: causas de compartimento I

5: se sangrou no 4: Dosagem de FSH: Causa ovariana ou central?:
Se FSH>20: problema gonadal
Se FSH < 5: problema central: Hipófise ou hipotálamo

Se FSH baixo: TESTE do GnRH: administra GnRH: Se ao fazer isso, tiver resposta de LH e FSH, o problema deve ser hipotalâmico.
Se não tiver aumento de FSH e LH, o problema é hipofisário

Question 9

Investigação de amenorreia 1:

Answer 9

Quando paciente chega já observa que pode ser síndrome de Turner
Pode ser hímen imperfurado (causa obstrutiva)
Caracteres sexual secundário presente (telarca ou pubarca)? Se sim, tolera até uns 15-16
Se não: ver LH e FSH, Se altas: pode ser disgenesia gonadal: pedir cariótipo, ovário que não funciona
Se FSH e LH baixo: Teste do GnRH: Hipófise e hipotálamo
Se tem caracteres sexuais secundários: Avaliação uterovaginal.

Question 10

Causas hipotalâmicas de amenorreia:

Answer 10

Craniofaringioma
Sd de Kallman: falha na migração da célula germinativa: Amenorreia 1 (problema no pulso de GnRh + infantilismo sexual + anosmia (pode haver cegueira p/cores (a cegueira é mais comum no homem)
Estresse, anorexia, exercícios (atentar para atleta)

Question 11

Causas hipofisárias:

Answer 11

Prolactinomas

Sd de Sheehan ( necrose hipofisária pós-parto, por hipotensão por muito sangramento. Pode fazer agalactorreia)

Question 12

Causas ovarianas precoce:

Answer 12

Falência ovariana precoce: esgotamento folicular com menos de 40 anos
Sd de Savage: “Clínica climatérica”: Resistência às gonadotrofinas. OBS: tem folículo mas eles são resistentes. Pode tanto entrar na 1 quanto na 2, pois pode ficar funcionante um tempo e depois parar. OBS: embora não se faça, uma biopsia faria o diferencial.

Disgenesia gonadal: Principal causa de amenorreia 1 + infantilismo sexual: Cariótipo, pois o mais comum é turner: 45,X0/46, XX (mosaico) 45,X/46,XY (mosaico):
Pescoço alado, tórax em escudo, micrognatia, baixa estatura, DM, tireoidit, outras autoimunes, o que é gônada em fita
OBS: SE Y, retirar gônadas

Question 13

Causas uterovaginais:

Answer 13

Malformações Mullerianas: Ex: síndrome de Rocktansky: 46XX, vagina curta e s/útero ( ou se tem, pode ser rudimentar)

Sd de ASHERMAN: pode ser uma complicação de uma lesão endometrial por curetagem, infecção, trauma…

Hiperplasia adrenal congênita: Genitália ambígua na mulher: falta de 21-hidroxilase: leva há excesso de 17 OH progesterona e androgênios, logo, para saber, dosa 17 OH progeterona

Question 14

HAC de manifestação tardia simula que doença?

Answer 14

SOAP

Question 15

Malformações mullerianas:

Answer 15

Útero:
Unicorno
Septado: não confundir com o bicorno
Bicorno
Didelfo: tem 2 colos: pode acontecer de ter um em cada útero

Question 16

Síndrme de moris:

Answer 16

46 XY, Falha no receptor de androgênio, pode ter mama pois androgênio pode virar estrogênio, não tem pelo, tem testículos, pode ter mama mediana, tem testículo (tem que tirar)

Diferença com Roktansky:
46, XX
Agenesia mulleriana
Ambas com amenorreia 1
Sem útero e vagina também mas tem pelo
tem Ovários

Question 17

SOP:

Answer 17

SHBG: maior parte dos hormonios sexuais são transportados por essa proteina produzida no fígado, Isso evita que fique muita fração livre, que seria a fração ativa
Na SOP, há diminuição de SHBG.

Question 18

Causas de diminuição de SHBG:

Answer 18

Uma das grandes causas é a resistência a insulina

Question 19

Quando cai SHBG:

Answer 19

Síndrome da anovulação crônica hiperandrogênica:
Afeta 5 a 10% das mulheres
Risco de DM, dç cardiovascular, infertilidade, abortamento, CA de endométrio
Associação com resistência a insulina:
Aumenta estrogênio ( inibe FSH, logo menos estímulo para folículo) e aumenta androgênio (muito, faz atresia folicular) : hiperandrogenismo (própria resistência a insulina, por aumentar insulinemia piora hiperandrogenismo, pois insulina na teca estimula formação de andrógenos) e anovulação

Question 20

Ponto chave do tratamento do SOP:

Answer 20

Atuar contra resistência insulínica

Question 21

Resistência insulínica:

Answer 21

Acantose nigricans

Question 22

Hiperandrogenismo:

Answer 22

acne, alopécia, hirsutismo (pelo grosso de distribuição masculina na mulher)
OBS: o que é índice de Ferriman? se índice de ferriman maior igual a 8, hirsutismo

Question 23

Anovulação:

Answer 23

Irregularidade menstrual e infertilidade

Question 24

Laboratório:

Answer 24

Diferencia de HAC e outras doenças:
TSH, prolactina, 17 OH-progesterona, cortisol
Perfil esperado:
Aumento de androgênios (androstenediona, testosterona, S-DHEA (esse último é da suprarrenal então aumento é discreto)); aumento de estrogênio (até mesmo pela aromatização aumentada), Aumento de prolactina (algumas); aumento de LH e redução de FSH (essa inversão não é critério diagnóstico); Redução de SHBG e redução de progesterona (anovulação)

Avaliar síndrome metabólica

Question 25

Consenso de ROTERDAM:

Answer 25

2 dos 3:
Na ultrassom:
> ou = 12 folículos de 2 a 9mm ou 
Volume >= 10 Cm2 de ovário
 ou 
oligo anovulação 
ou
Hiperandrogenismo

OBS: se tem hiperandrogenismo e anovulação não precisa de ultrassom

Question 26

TT SOP:

Answer 26

Mudança de estilo de vida: dieta, exercício e perda de peso
+
Avaliar se quer engravidar agora, se não:
ACO (siproterona) ou progesterona (desogestrel)- reduz LH
+ cosmético(depilação com laser)

Se quer engravidar: se as outras medida não resolverem : clomifeno ( pode ser com metformina) alguns sugere letrozol