Amenorreia Flashcards
Quais estruturas formam a genitália interna da vagina?
Útero, trompas e 2/3 superiores da vagina
Na vida embrionária, há dois ductos na genitália indefinida. Qual destes ductos forma a genitália interna da mulher?
E qual ducto forma a genitália masculina?
Ducto de Müller 👱🏻♀️
“Ducto de Müller forma a Mulher”
Ducto de Wolff 🧔🏻forma a genitália masculina
O que determina na mulher haver crescimento do ducto de Müller e no homem o ducto de Wolff?
O hormônio anti-mulleriano presente nos testiculos que inibe o crescimento do ducto de Müller e faz crescer o ducto de Wolff
Há produção de hormônio anti-Mulleriano na mulher?
Não ❌
O que determina a formação da genitália externa?
Ação androgênica
A ação androgênica atua de que forma para a formação da genitália externa masculina? E da genitália externa feminina?
Genitália externa masculina é formada graças a ação da di-hidrotestosterona.
Já a genitália externa feminina é formada quando não se tem ação androgênica, é na falta desta que há formação da genitália feminina.
A enzima ……….. faz a conversão de …………. em ………….
E a sua deficiência no homem impede a formação da ……………., levando a formação de uma …………..
5-alfa-redutase Testosterona Di-hidrotestosterona Genitália externa masculina Genitália externa feminina
2 critérios de definição de Amenorreia Primária.
1) Menina de 14* anos que nunca menstruou
(* 13 anos em alguns livros)
E
que não iniciou o desenvolvimento sexual 2º: telarca e pubarca (mama e pêlos pubianos)
OU
2) Menina de 16* anos que nunca menstruou mas já iniciou desenvolvimento sexual 2º
(* 15 anos em alguns livros)
Definição de Amenorreia Secundária.
Mulher que já menstruou porém secundariamente parou de menstruar, cronologicamente:
Ausência de 3 ciclos ou 6 meses
Amenorreia Secundária: primeiro exame a ser pedido na investigação?
Beta-HCG ‼️
Excluir GRAVIDEZ
Amenorreia Secundária: beta-HCG negativo. Próximo passo da investigação? Por que?
Dosar TSH e Prolactina.
Pois no Hipotireoidismo, devido à queda dos níveis de T4l e T3, há alta do nível de TSH e TRH que estimula a hipófise a secretar prolactina
Amenorreia Secundária: TSH normal porém há Hiperprolactinemia. Duas principais causas para o aumento da prolactina?
- Medicamentos
- Prolactinoma
Amenorreia secundária: como se faz o diagnóstico de Prolactinoma?
RM da sela túrcica
Amenorreia secundária: tratamento inicial do Prolactinoma é ……
Clínico
Amenorreia secundária: qual mecanismo de ação dos medicamentos usados para tratar Prolactinoma? Quais os principais fármacos usados? Qual o melhor?
AGONISTAS DOPAMINÉRGICAS Estimulam a produção de dopamina, sendo esta um inibidor da produção de prolactina.
Cabergolina»_space;> Bromocriptina
Amenorreia secundária: quais os 5 principais fármacos que atuam como causa de Hiperprolactinemia?
Qual mecanismo de ação?
São fármacos ANTAGONISTAS DOPAMINÉRGICOS, portanto, ao inibirem um inibidor da prolactina, acabam estimulando a produção de prolactina desenfreada. São eles:
- Metoclopramida (Plasil)
- ACO
- Neurolépticos
- Triciclicos (amitriptilina)
- RAnitidina
“MANTRA”
Amenorreia secundária: B-HCG negativo, TSH e Prolactina normais. Qual próximo passo na investigação? 🕵️♂️ O que avalia?
Teste da Progesterona.
Consiste em avaliar os níveis de estrogênio e o trato de saída (anatomia/obstrução da genitália interna)
Amenorreia secundária: B-HCG negativo, TSH e Prolactina normais. Como é feito o teste da Progesterona? Fármaco, dose e posologia
Através do uso de Medroxiprogesterona (Provera) 01 comprimido de 10 mg por dia durante 5-10 dias
Amenorreia secundária: B-HCG negativo, TSH e Prolactina normais. Quando o teste da Progesterona é considerado positivo?
O que este resultado significa?
Quando positivo, pensar em que patologia principalmente?
Resultado é considerado positivo quando ocorre SANGRAMENTO em até 10 dias após o teste.
Isso significa que o estrogênio tá 👍🏻 que o trato de saída (anatomia) tá 👍🏻 e que o problema era a progesterona 👎🏻 Ou seja, a mulher não ovula ➡️ ANOVULAÇÃO. Determinar causas de anovulação, pensar em SOP como causa
Amenorreia secundária: B-HCG negativo, TSH e Prolactina normais. Quando o teste da Progesterona é considerado negativo? O que este resultado significa?
Resultado é considerado negativo quando NÃO OCORRE SANGRAMENTO em até 10 dias após o teste.
Necessita de continuar investigando pois não se sabe 🤷🏻♂️ se há ⬇️ estrogênio ou se há obstrução ao fluxo 🤷🏻♂️ ou lesão no endométrio 🤷🏻♂️
Amenorreia secundária: B-HCG negativo, TSH e Prolactina normais, Teste da Progesterona negativo. Próximo passo na investigação? 🕵️♂️
O que avalia?
Teste do Estrogênio
Se eu estou dando estrogênio e progesterona, eu quero avaliar então como está o trato de saída (se há obstrução ao fluxo) e se há lesão no endométrio
Amenorreia secundária: B-HCG negativo, TSH e Prolactina normais. Teste da Progesterona negativo. Como é feito o teste do Estrogênio? Fármacos, posologia
Feito com estrogênio (21 dias) + Progesterona (5 dias)
Pode usar uma cartela de ACO
Amenorreia secundária: B-HCG negativo, TSH e Prolactina normais. Teste da Progesterona negativo. Quando o teste do Estrogênio é considerado positivo? O que isto significa?
O teste é considerado positivo quando ocorre SANGRAMENTO.
Isto significa que a progesterona tá ok 👍🏻 (Teste da Progesterona negativo) e que eu posso excluir causas obstrutivas ou de lesão de endométrio. O problema então está no ESTROGÊNIO. Basta saber em qual compartimento está havendo problema para não ocorrer a produção do estrogênio: ovários ou central hipotálamo-hipófise?
PROBLEMA HORMONAL
Amenorreia secundária: B-HCG negativo, TSH e Prolactina normais. Teste da Progesterona negativo. Quando o teste do Estrogênio é considerado negativo? O que isto significa?
Teste é considerado negativo quando NÃO OCORRE SANGRAMENTO.
Isto significa que como eu dei progesterona e dei estrogênio e mesmo assim não sangrou, restou que o problema só pode ser por obstrução do trato de saída ou lesão/disfunção endometrial.
PROBLEMA ANATÔMICO
Amenorreia secundária: B-HCG negativo, TSH e Prolactina normais. Teste da Progesterona negativo e o teste do Estrogênio positivo! Próximo passo na investigação? 🕵️♂️ O que avalia?
Dosagem de FSH
Determina se o déficit de estrogênio é de causa OVARIANA (GONADAL) OU CENTRAL.
Amenorreia secundária: B-HCG negativo, TSH e Prolactina normais. Teste da Progesterona negativo e o teste do Estrogênio positivo. Dosagem de FSH alta, o que pensar? Valor considerado alto?
FSH > 20
Pensar que a causa para a ⬇️ estrogênio é OVARIANA
Amenorreia secundária: B-HCG negativo, TSH e Prolactina normais. Teste da Progesterona negativo e o teste do Estrogênio positivo. Dosagem de FSH baixa, o que pensar? Valor considerado baixo?
FSH < 5
Pensar que a ⬇️ estrogênio é de causa CENTRAL: HIPÓFISE OU HIPOTÁLAMO (tem que investigar)
Amenorreia secundária: B-HCG negativo, TSH e Prolactina normais. Teste da Progesterona negativo e o teste do Estrogênio positivo. Dosagem de FSH baixa. Próximo passo na investigação? 🕵️♂️ O que avalia?
Teste do GnRH
Avalia se a causa para a ⬇️ do estrogênio é de origem no hipotálamo ou na hipófise
Amenorreia secundária: B-HCG negativo, TSH e Prolactina normais. Teste da Progesterona negativo e o teste do Estrogênio positivo. Dosagem de FSH baixa ➡️ feito Teste do GnRH. Como é feito o teste e o que esperar do teste?
Feito através da administração de GnRH.
Se há ⬆️ LH e FSH -> Hipófise está respondendo bem, logo, o problema para a ⬇️ de estrogênio é devido a causa HIPOTALÂMICA
Se há ⬇️ LH e FSH -> Hipófise não está respondendo bem, logo, o problema para a ⬇️ de estrogênio é devido a causa HIPOFISÁRIA
Amenorreia Primária. Na investigação inicial, o que facilita saber para nortear a avaliação?
Se há ou não carácteres sexuais 2º’s
Amenorreia Primária: paciente com presença de caracteres sexuais 2º’s. O que pode-se concluir?
Que a amenorreia tem como causa uma disfunção do trato uterovaginal.
Pense: se ela tem mama ou pêlos sexuais, há produção de estrogênio e o eixo hipotálamo-hipófise-ovários está funcionante
Amenorreia Primária: paciente com ausência de caracteres sexuais 2º’s. Como investigar?🕵️♂️
Dosar FSH e LH
Amenorreia Primária: paciente com ausência de caracteres sexuais 2º’s. Dosagem de FSH E LH ⬆️ O que pode-se concluir? O que pedir se exame? Qual principal suspeita?
Eixo hipotálamo-hipófise está ok 👍🏻 ✅
Problema é ovariano! Peça CARIÓTIPO
Suspeita de Disgenesia Gonadal
Amenorreia Primária: paciente com ausência de caracteres sexuais 2º’s. Dosagem de FSH E LH ⬇️ O que pode-se concluir? O que pedir em seguida?
Eixo hipotálamo-hipófise está mal 👎🏻❌ -> Faça o Teste do GnRH e verifique se o problema é Hipotalâmico ou Hipofisário
Cite 5 causas Hipotalâmicas de Amenorreia (Compartimento IV).
- Tumores (Craniofaringiomas)
- Síndrome de Kallman
- Estresse
- Anorexia
- Exercício físico extenuante (altera a pulsatilidade do GnRH)
Síndrome de Kallman: resuma a fisiopatologia.
No período embrionário ocorre falha de migração das células germinativas hipotalâmicas (que irão secretar GnRH) juntamente com a migração da placa olfatória.
Síndrome de Kallman: tríade clínica?
- Amenorreia 1ª s/ características sexuais
- Infantilismo sexual
- Anosmia (muito comum em meninos 👦🏻 a cegueira pra cores também)
Cite 2 causas Hipofisárias de Amenorreia (Compartimento III).
- Tumores (Prolactinomas)
* Síndrome de Sheehan
Síndrome de Sheehan: resuma a fisiopatologia.
É uma amenorreia secundária de compartimento III causada por uma necrose hipofisária devido a hemorragia pós-parto muito importante, geralmente a puérpera perde muito sangue, choca, necessitando de transfusão de sangue 🩸
Na síndrome de Sheehan, ainda na maternidade, há um sinal característico que fala a favor da síndrome. Qual é? Explique
MÃE NÃO CONSEGUE AMAMENTAR = Agalactia. Como há necrose hipofisária, não há produção e secreção de prolactina pela adeno-hipófise, não havendo então produção de leite materno.
Cite 3 causas Ovarianas de Amenorreia (Compartimento II).
- Falência Ovariana Precoce ou Prematura ou Insuficiência Ovariana
- Síndrome de Savage
- Disgenesia Gonadal
Falência Ovariana precoce: o que é?
Mulheres com < 40 anos com esgotamento dos folículos = não há mais folículos.
Síndrome de Savage: o que é?
Síndrome na qual a mulher apresenta folículos ovarianos RESISTENTES a ação das gonadotrofinas.
Síndrome de Savage pode causar tanto Amenorreia 1ª quanto Amenorreia 2ª. Certo ou Errado?
Certo! ✅
Tanto na Falência Ovariana precoce quanto na Síndrome de Savage não há …………… logo não há ………………..
FOLÍCULOGÊNESE - ESTEROIDOGÊNESE
Como fazer o diagnóstico diferencial entre Falência Ovariana precoce e Síndrome de Savage?
Biópsia do ovário
Falência Ovariana precoce: não iria encontrar folículos
Síndrome de Savage: há uma massa folicular presentes
Tratamento tanto da Falência Ovariana precoce quanto da Síndrome de Savage?
Reposição de estrogênio
Os sintomas da Falência Ovariana precoce são praticamente os mesmos da Síndrome de Savage. São sintomas compatíveis com o período de ……….. no qual a mulher apresenta sintomas como: (cite 2)
CLIMATÉRIO
Fogacho
Ressecamento vaginal
Principal causa de Amenorreia Primária com Infantilismo sexual?
Disgenesia Gonadal
Na suspeita de Disgenesia Gonadal sempre deve se pedir como exame o …..
Cariótipo 🔬
Principal representante da Disgenesia Gonadal?
Síndrome de Turner
Cariótipo mais comum da Síndrome de Turner? Mosaicos?
45 X0
Mosaicos: 45 X / 46 XY ou 45 X / 46 XX
Síndrome de Turner é também chamada de Disgenesia ……………………… pois ……………….
Gonado-Somática pois além da ausência de células germinativas ovarianas (Gônada em fita) tem também alteração somática, estigmas da síndrome.
Cite 5 estigmas da Síndrome de Turner
- Pescoço alado
- Micrognatismo
- Tórax em escudo
- Hipertelorismo mamário
- ⬇️ estatura
Os portadores de Síndrome de Turner possuem risco aumentado para outras doenças sistêmicas. Cite 3
DM
Tireoidite
Doenças autoimunes, como LES
SEMPRE que um portador de mosaico da Síndrome de Turner tiver um cromossomo Y, deve-se obrigatoriamente ……………. pois…………….
Retirar a gônada -
Risco elevado de evoluir para câncer de ovário
Cite 5 causas Uterovaginais de Amenorreia (Compartimento I).
• Malformações Mullerianas
Por exemplo: útero bicorno, unicorno, septado, didelfo -> distúrbios dos ductos Müllerianos de cada lado (fusão, parede)
- Síndrome de Roktansky
- Síndrome de Murris
- Síndrome de Asherman
- Hiperplasia Adrenal Congênita
Em que consiste a Síndrome de Roktansky? Como estão as características sexuais 2º’s?
Classicamente, ausência de útero, trompas e a parte superior da vagina (vagina curta e que termina em fundo cego).
Ovários normais, por isso características sexuais secundárias todas desenvolvidas.
Cariótipo da Síndrome de Roktansky? Diagnóstico diferencial importante?
46 XX (feminino)
DDX: Síndrome de Morris (46 XY masculino)
Em que consiste a Síndrome de Asherman? Conduta?
Lesão endometrial, podendo ser devido a uma complicação de curetagem, um abortamento infectado, um trauma etc.
Conduta: Histeroscopia diagnóstica e terapêutica (desfazer traves/sinéquias)
A Hiperplasia Adrenal Congênita é a maior causa de ………………………….. em meninas 👧🏻
Genitália ambígua ou Pseudo-hermafroditismo
Na Síndrome de Morris ou Síndrome da Insensibilidade ao receptor androgênico, qual motivo da formação da genitália feminina externa?
Se não há estímulo androgênico na genitália externa devido ao defeito do receptor androgênio, não há formação de genitália externa masculina, sendo formada então uma genitália externa feminina
Na Síndrome de Morris ou Síndrome da Insensibilidade ao receptor androgênico, qual motivo da formação da mama?
Mesmo não tendo níveis de estradiol elevados devido à ausência de ovários, há formação de estrona perifericamente (a partir de tecido adiposo) que acaba estimulando as mamas a se desenvolverem.
Na Hiperplasia Adrenal Congênita há deficiência de uma enzima. Que enzima é esta? E o que a sua deficiência causa?
21 - hidroxilase
Leva a uma excesso de androgênio e de 17-OH-progesterona
A Hiperplasia Adrenal Congênita pode ser tardia e faz diagnóstico diferencial importante com outra patologia causadora de Hiperandrogenismo na mulher. Que ddx é esse?
SOP
