amaigrissement Flashcards
Connaître les quatre principaux mécanismes responsables d’un amaigrissement
Un amaigrissement étant lié à un déséquilibre entre les entrées énergétiques et les sorties énergétiques, il existe quatre mécanismes physiopathologiques, parfois intriqués, pouvant conduire à un amaigrissement :
· La diminution des ingesta (apports alimentaires) est la cause la plus fréquente. Elle est parfois spontanément reconnue (perte d’appétit, trouble de la déglutition, du goût, de l’odorat, trouble digestifs…), parfois elle est niée (troubles des conduites alimentaires ou méconnue (dépression, trouble de conscience, polymédication). Même lorsqu’elle est présente, il convient de rechercher les autres mécanismes qui peuvent être associés.
· La malabsorption (maladie cœliaque, résection ou maladie inflammatoire de l’intestin grêle) et/ou la maldigestion (gastrectomie, insuffisance pancréatique exocrine notamment par pancréatite).
· Une augmentation des dépenses énergétiques. De multiples circonstances sont susceptibles d’augmenter la dépense énergétique totale :
o La thermorégulation (frisson sudation) ;
o Les maladies aiguës (réactions inflammatoires, lutte contre l’infection, douleur) ou chroniques, bénignes ou malignes, certains de leur traitement (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) ;
o Les phénomènes de réparation et de cicatrisation (brûlures étendues, chirurgie).
· Des pertes caloriques et/ou protéiques (glycosurie, syndrome néphrotique, lésions cutanées étendues, entéropathies exsudatives)
Connaître les quatre principales causes d’un amaigrissement
Il existe quatre grandes causes génériques d’amaigrissement (qui ne sont pas mutuellement exclusives et peuvent donc être associées) :
· Organiques : un très grand nombre de maladies organiques s’accompagnent d’amaigrissement. Les mécanismes physiopathologiques sont ceux du paragraphe ci-dessus.
· Psychiatriques : l’amaigrissement dans ce cas est fréquemment lié à une baisse des ingesta, parfois à une augmentation de l’activité physique ou l’existence de manœuvres de purges (vomissements, prise de laxatifs ou plus rarement de diurétiques).
· Socio-environnementales : elles peuvent être liées à une difficulté d’accès aux aliments (famine, pauvreté), ou à une négligence vis-à-vis de l’alimentation (addiction, solitude) ; la distinction avec les causes psychiatriques est parfois difficile à faire.
· Iatrogènes : de nombreux médicaments sont susceptibles de diminuer l’appétit (chimiothérapie, morphinique, antidépresseurs, etc.). La polymédication est aussi une cause d’amaigrissement (sujet âgé++). Les mises à jeun itératives et les repas sautés pour cause d’examen paramédicaux sont aussi une cause d’amaigrissement durant une hospitalisation.
En dehors de ces causes involontaires et non psychiatriques, l’amaigrissement peut être volontaire : baisse des ingesta avec ou sans augmentation de l’activité physique, que cela soit motivé par des raisons médicales (traitement des maladies de surcharge) ou « esthétiques ». L’amaigrissement secondaire à la chirurgie bariatrique de l’obésité est lié à une diminution des ingesta (anneau gastrique et gastrectomie longitudinale) et pour certains montages chirurgicaux à une malabsorption digestive (bypass gastriques).
Savoir porter le diagnostic positif et différentiel d’un amaigrissement
Définition
L’amaigrissement est une perte de poids. L’amaigrissement témoigne d’un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques, il correspond à une perte de masse intracellulaire répartie harmonieusement ou pas.
Diagnostic différentiel
La perte de poids secondaire à un mouvement hydrique (fonte œdème des membres inférieur, ponction d’ascite, déshydratation, etc.) ou celle secondaire à l’ablation d’un tissu (amputation, exérèse d’une importante tumeur, etc.) ou à un accouchement n’est pas un amaigrissement.
L’amaigrissement doit aussi être distingué de la maigreur. On peut être maigre sans avoir maigri, c’est principalement le cas de la maigreur constitutionnelle : le poids est, et a toujours été, bas et reste stable. Toutefois l’indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 16. Il n’y a pas de retentissement pathologique physique notable
Connaître les signes cliniques évocateurs d’une malabsorption et/ou d’une maldigestion
La malabsorption et/ou la maldigestion se manifestent habituellement par des selles :
· Trop fréquentes (>3/j) et/ou abondantes (>300 g/j),
· De consistances molles ou liquides et/ou grasses (stéatorrhée clinique),
· Survenant le plus souvent dans un contexte d’inconfort digestif et de douleurs abdominales.
Au-delà de ces signes, c’est le contexte qui permet le plus souvent d’évoquer ou de suspecter l’existence d’une malabsorption et/ou la maldigestion :
· La maladie cœliaque ou intolérance au gluten, est la cause médicale la plus fréquente de malabsorption intestinale, elle se manifeste par des douleurs abdominales et des diarrhées lors de la prise d’aliments contenant du gluten et s’améliorant à l’exclusion de ceux-ci.
· La maladie de Crohn. En cas d’atteinte sévère, il peut s’y associer une perte de protéines dans la lumière intestinale (entéropathie exsudative).
· Les diarrhées chroniques (> 300 g de selles/j depuis plus d’un mois), qu’elles soient d’origine infectieuse, tumorale (notamment par tumeur neuro-endocrine) ou post-chirurgicale par résection du grêle (syndrome du grêle court).
· La mucoviscidose, la pancréatite chronique et les antécédents de chirurgie pancréatique vont provoquer une des selles grasses, molles ou liquides,
· Un obstacle à l’excrétion de bile d’origine lithiasique ou tumorale qui entraine un ictère franc et de selles décolorées
Connaître les modalités de prescription des examens de dépistage d’une malabsorption et/ou d’une maldigestion
Il importe de faire pratiquer une fibroscopie oeso-gastroduodénale avec biopsies, un scanner abdominal (anomalies pancréatiques ?). Dans un deuxieme temps enteroscanner ou IRM (suspicion atteinte notamment inflammtoire de l’intestin grêle : maladie de Crohn)
La malabsorption est affirmée sur le dosage de la steatorrhée (> 7 g/24h).
L’insuffisance pancréatique exocrine est affirmée sur un dosage d’élastase fécale abaissé.
Une examen parasitologique des selles peut être utile.
La clairance de l’alpha1-antitrypsine permet le diagnostic d’une entéropathie exsudative.
La biologie usuelle (hypalbuminémie, diminution du taux de prothrombine…) peut être évocatrice.
