Akut njursvikt

Question 1

Hur definieras AKI?

Answer 1

Akut njurskada: ofta reversibel som leder till sänkt GFR

• Ökad s-krea >26 umol/L inom 48h; eller
• Ökat s-krea >1,5 ggr basvärde inom 7 dagar; eller
• Urinvolym <0,5ml/kg/h under mer än 6h.

Oliguri: <400ml/dygn

Anuri: <100ml/dygn

Question 2

Vad finns det för orsaker till prerenal njursvikt?

Answer 2

• Minskad blodvolym
  
  • Blödning
  • Diarré/kräkning
  • Brännskador
• Påverkad intrarenal hemodynamik
  
  • Vasokonstriktion (hyperkalcemi, kokain, NSAID, kontrastmedel mm)
  • Akut försämring av autoregulation (NSAID, ACEi, ARB)
• Minskad effektiv blodvolym
  
  • Systemisk vasodilatation (sepsis, leversvikt, anafylaxi)
  • Minskat cardiac output (hjärtsvikt, kardiogen chock, AS)

Question 3

Vad finns det för orsaker till renal njursvikt?

Answer 3

• Intoxikationer
  
  • endogena: myoglobin, hemoglobin, lätta kedjor, hyperkalcemi mm
  • exogena: svamp, etylenglykol, lm
• Vaskulära orsaker
  
  • aortadissektion
  • njurartär/ven-trombos
• Immunologiska orsaker
  
  • glomerulonefrit
  • vaskulit
  • allergisk TIN
• Infektioner
  
  • pyelonefrit
  • sorkfeber
  • CMV
  • BK-virus
• Malign hypertoni
• TTP/HUS (oftast EHEC)

Question 4

Vad finns det för orsaker till postrenal njursvikt?

Answer 4

• Externa orsaker
  
  • prostatacancer
  • tumörer (cervixcancer, lymfom)
  • retroperitoneal fibros (oftast kopplat till IgG-relaterad sjd)
• Interna orsaker
  
  • urinvägskonkrement eller blodkoagel
  • icke-fungerande KAD
  • urinvägscancer

Question 5

Hur bör AKI handläggas?

Answer 5

1. uteslut och åtgärda ev prerenal njursvikt
2. hantera saltbalans- och syra/bas-rubbningar
3. komplettera rutinprovtagning med

• P-albumin, P-kalcium
• P-urea, B-standardbikarbonat
• urinsticka, U-alb/krea

4. uteslut postrenalt hinder
5. bedöm vätskestatus och vidta lämplig åtgärd
6. seponera nefrotoxiska lm
7. ta upp en bra anamnes över substansintag
8. ha kunskap om akuta dialysindikationer

Question 6

Hur ser den kliniska bilden ut vid prerenal njursvikt?

Answer 6

• I anamnes och status dominerar symtom från sjukdomen som utlöste njursvikten:
  
  • illamående, kräkningar, diarréer vid gastroenterit
  • andfåddhet, rosslig andning, hosta vid hjärtsvikt/kardiorenalt syndrom
  • feber, frossa, fokala infektionssymtom vid sepsis
  • ascites, ev ikterus vid hepatorenalt syndrom
  • multitrauma med omfattande kroppsskador och smärta
  • uremiska symtom kan förekomma men mindre iögonfallande
• Kardinalt ombination kreastegring/oliguri + lågt blodtryck
  
  • med tecken på hypovolemi
  • med tecken på övervätskning
  • hyperdynamisk cirkulation

Question 7

Kardinalkombination av fynd vid prerenal njursvikt:

Answer 7

kreatininstegring/oliguri + lågt blodtryck:

• med tecken på hypovolemi (vid vätskeförlust)
• med tecken på övervätskning (hjärtsvikt, hepatorenalt syndrom)
• hyperdynamisk cirkulation (sepsis)

Question 8

Vad är uremiska symtom?

Question 9

Vad är Nefrotiskt syndrom?

Answer 9

Syndrom som uppstår på grund av skadade podocyter

• ödem
• hypoalbuminemi
• nefrotisk proteinuri (>3,5 g/dygn)
• hyperlipidemi

Question 10

Vad är nefritiskt syndrom?

Answer 10

Syndrom som uppstår på grund av inflammation som leder till disruption i glomerulära basalmembranet.

• förhöjd krea
• hypertoni
• mikroskopisk hematuri
• proteinuri (<3,5 g/dygn)

Question 11

Hur ser den kliniska bilden ut vid renal njursvikt?

Answer 11

• vid primär njursjd ofta inga symtom eller uremiska symtom/oliguri men först vid njursvikt stadium 5
• vid systemsjd (vaskulit, SLE, TTP, HUS) dominerande symtom från andra organsystem
• smärta över njurlåge (vid njurinfarkt)
• blodtryck i regel högt eller normalt, patienter euvolema eller övervätskade
• uremiska symtom
  
  • uppstår vid ureavärde 30-40 mmol/l och GFR <15
• nefrotiskt syndrom
• nefritiskt syndrom

Question 12

Hur ser den kliniska bilden ut vid postrenal njursvikt?

Answer 12

I anamnes och status dominerar symtom från sjukdomar som leder till postrenalt hinder:

• flanksmärta och hematuri vid njursten
• makroskopisk hematuri och viktnedgång vid malignitet
• LUTS vid prostataförstoring/cancer
• feber/frossa och flanksmärta vid avstängd pyelit
• oliguri/anuri utvecklas tidigt i förloppet
• kliniskt manifest övervätskning ovanligt
• blodtryck normalt/förhöjt

Question 13

Vad riktar sig diagnostik av akut njursvikt åt?

Answer 13

Diagnostik vid akut njursvikt riktar sig åt 2 håll:

• leta efter bakomliggande orsak till njursvikt
• leta efter rubbningar i kroppen förorsakade av njursvikten som är ofta asymtomatiska men livshotande

Question 14

Hur diagnoseras prerenal njursvikt?

Answer 14

• anamnes: uppgifter om vätskeförlust, ortostatism, andfåddhet, uremiska symtom
• status: lågt bltr, intorkning, övervätskning
• utesluta postrenalt hinder mha bladder-scan eller UL-njurar
• utesluta aktiv patologisk process i njurar: frånvaro av mikrosk proteinuri/mikro- eller makroabluminuri

Question 15

Hur diagnostiseras postrenalt njursvikt?

Answer 15

• anamnes: subjektiva besvär från underlivet, LUTS, makroskopisk hematuri
• status: oliguri/anuri, smärta över urinblåsa, euvolemi eller övervätskning, ofta hypertoni
• röntgen: hydronefros eller urinstämma på bladderscan

Question 16

Hur diagnostiseras renal njursvikt?

Answer 16

• anamnes: intag av nefrotox mediciner, symtom från flera organsystem samtidigt vid systemsjd som vaskulit eller SLE, uremiska symtom vid mkt snabb progress av njursvikt, nyligen genomgången infektion
• status: hypertoni, övervätskning eller euvolemi, fynd fårn andra organsystem vid systemsjd
• utesluta postrenal och prerenal njursvikt med lämpliga diagnostiska metoder.
• urinanalyser
• klinisk kemi
• klinisk immunologi

Question 17

Vilka urinanalyser bör tas vid diagnostik av renal njursvikt?

Answer 17

• mikroskopisk hematuri och/eller proteinuri
  
  • kardinala fynd och talar för aktiv inflammatorisk process i njurarna
• sediment: erytrocyter och cylindrar
  
  • vid inflammation i njurarna
• proteinprofil i urinen
  
  • Bence-Jones proteinuri vid myelom
  • förhöjt HC protein vid tubulär proteinuri
  • gradering av albuminuri

Question 18

Vilka labprover bör tas vid diagnostik av renal njursvikt?

Answer 18

• CRP och SR
  
  • högt ffa vid ssytemsjd eller maligniter
  • normala värden vid glomerulonefriter
• diff: eosinofili kan förekomma vid vissa vaskuliter, IgG4 medierad sjukdom eller tubulo-interstitiell nefrit
• hyperkalcemi förekommer vid multipelt myelom, sarkoidos, TBV och primär hyperparatyreoidism och njursvikt kan vara första fynd vid dessa sjukdomar
• hemolytisk anemi och trombocytopeni vid TTP/HUS
• proteinprofil i blodet:
  
  • M-komponent vid myelom och
  • AL-amyloidos förhöjt vid IgA nefrit
• myoglobin: höga värden vid rabdomyolys

Question 19

Vilka immunologiska prover bör tas vid diagnostik av renal njursvikt?

Answer 19

• ANA: positiv vid SLE och Sjögrenssyndrom
• ANCA (MPO och PR3): pos vid vaskuliter
• GBM-ak: pos vid Goodpastures syndrom
• PLA-2R ak: pos vid membranös glomerulonefrit
• IgG4 ak: pos vid IgG4 medierad sjukdom
• komplemet:
  
  • C3 sänkt vid postinfektiös glomerulonefrit
  • C4 sänkt vid SLE nefrit och membranproliferativ glomerulonefrit
  • C1q sänkt vid SLE nefrit

Question 20

Vilka rubbningar i homeostas kan ses vid akut njursvikt?

Answer 20

• rubbningar i vätskebalans: övervätskning, intorkning,
• rubbningar i syrabas status - metabol acidos kan vara livshotande
  
  • risk för akut hjärtsvikt och plötslig hjärtdöd
• hyperkalemi - kan vara livshotande
  
  • risk för arytmi
• hypoalbuminemi vid nefrotiskt syndrom - kan vara livshotande
  
  • risk för lungemboli vid p-albumin <25
• renal anemi (normokrom normocytär) förekommer några veckor efter njurskada
• hypertoni: övervätskning, aktivering av RAAS
• hypotoni: prerenal njursvikt

Question 21

Övergripande behandling av akut njursvikt

Answer 21

1. Första åtgärder mot potentiellt livshotande rubbningar (hyperkalemi, metabol acidos, hypoalbuminemi)
2. Genomgång av patientens läkemedel (borttagning eller paus av nefrotoxiska läkemedel, ev dosjustering av lm som utsöndras via njurar)
3. Riktad behandling mot bakomliggande orsak till njursvikt
4. Korrigera vätskebalans
5. Behandla hypertoni

Question 22

Hur behandlas akut prerenal njursvikt?

Answer 22

• vätskebehandling vid intorkning / rabdomyolys
• LOOP-diuretika i högdos vid övervätskning (även vid lågt bltr)
• antibioitika iv och inotropi på IVA vid sepsis
• undvik jodhaltiga kontrastmedel och nefrotoxiska lm
• akut dialysstart kan övervägas (ffa om uremi i sig negativt påverkar behandling mot grundsjd)

Question 23

Hur behandlas akut renal njursvikt?

Answer 23

• kortvarig behandlingmed kortison vid tubulointerstitiell nefrit
• immunosuppressiv behandling vid vaskulit, man behöver inte vänta på biopsisvar vid freökomst av specifika antikroppar
• hydroxiklorokin, MFM (mykofenolatmofetil) och hög dos kortison vid SLE nefrit
• plasmaferes vid TTP, Soliris vid atypisk HUS
• glomerulonefriter behandlas efter biopsisvar men behandling med LOOP-diuretika, RAAS-blockad, antikoagulantia och eventuellt kortison kan påvöbrjas redan innan biopsisvaret vid nefrotiskt syndrom

Question 24

Hur behandlas akut postrenal njursvikt?

Answer 24

• avlasta njurar:
  
  • KAD vid urinstämma
  • nefrostomi vid hydronefros
• kreatinin och kalium brukar sjunka snabbt efter avlastning
• risk för intorkning i den polyuriska fasen av njursvikten
  
  • ofta behov av iv vätskesubstitution i några dagar