ACV diagnóstico Flashcards
¿Qué porcentaje de ACVs se podrían evitar con buen control de FR?
50%
Como prevenir ACV
Hábitos de vida saludable y controlar factores como el cigarro, el alcoholismo, sobrepeso, estrés, inactividad física, control de HTA, prevenir o evitar enfermedades cardiacas, entre otros,
Esta patología es importante por 3 aspectos
Discapacidad asociada, mortalidad asociada y la prevención de factores de riesgo
Tratamiento aprobado en 1995
Activador tisular del plasminógeno
Que pasa si se trata precozmente el AVC?
discapacidad disminuía de 3 a 6 meses
Objetivo 2020 de sobrevida a los 12 meses de pacientes egresados con diagnóstico de ACV
89,7%
Plan de acción ACV
diagnóstico oportuno, acceso a terapia de reperfusión y rehabilitación
multidisciplinaria
Que son las Unidades de Tratamiento de ACV (UTAC)
espacios destinados exclusivamente al manejo de pacientes que tienen ACV, donde hay Neurólogx, Kinesiologx, Fonoaudiólogx,
Enfermerx, personal auxiliar, que tienen las competencias adecuadas para el manejo de los pacientes, y esto independiente de la
terapia de reperfusión con trombolíticos, esto beneficia a todos los pacientes con ACV,
Definición ACV
Síndrome clínico que consiste en signos de
rápido desarrollo de trastornos neurológicos focales (o globales en caso de coma) de la función cerebral, que duran más de 24
horas o conducen a la muerte, sin una causa aparente que no sea una enfermedad vascular.
Clínicamente es una disfunción neurológica aguda de origen vascular caracterizada por la instalación brusca (segundos) o al menos rápida (horas) de síntomas y signos correspondientes al daño de un área focal del Sistema Nervioso Central
Diferencia ACV vs TIA
ataque isquémico transitorio (AIT) se define como síntomas y signos de ACV que se resuelven en 24 horas
El ataque cerebrovascular es…
un trastorno en el cual existe un área del Sistema Nervioso Central afectada en
forma transitoria o permanente debido a isquemia o hemorragia y en la cual uno o más vasos sanguíneos están primariamente
afectados por un proceso patológico (No son tumores, ni infecciones.).
El ACV es una de las…
principales causas de muerte en Chile
El ACV es…
la primera causa específica de años de vida saludable perdidos (AVISA) ajustados por discapacidad en mayores de 74 años y
la quinta entre 60 y 74 años
EPIDEMIOLOGÍA
Cada año, 15 millones de personas en todo el mundo se ven afectadas por un ACV. De estas, 5 millones (1/3) morirán dentro de
los primeros 30 días y otras 5 millones (1/3) desarrollarán una discapacidad permanente.
Frecuencia de subtipos patologicos de ACV
- Isquémico
- Hemorragia intracerebral
- Hemorragia subaracnoidea
Pacientes FONASA…
tienen mayor incidencia de ACV y menor sobrevida en comparación con los asegurados en Instituciones de Salud
Previsional (ISAPRE).
CLASIFICACIÓN ACV
- Isquémicos
- Hemorrágicos
- Venosos
Los ACV isquémicos se producen por…
una placa de ateroma
embolias
disecciones.
Los ACV hemorrágicos son…
por ruptura de pared de
las arterias por una debilidad en esta o por ruptura de aneurismas (saculares o fusiformes), que son lesiones de las arterias que tienen un riesgo de romperse y generar una hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea.
Los aneurismas pueden ser de tipo…
Saculares o fusiformes
Causas de hemorragias subaracnoideas…
Principalmente aneurismas o TEC
Causas de hemorragias intracerebrales o ointraparenquimatosas…
patologías hipertensivas, amiloideas o malformaciones.
TAC de ACV isquémico
En primera instancia, normal o casi normal
Después de unas horas se ve una lesión hipodensa que corresponde al área infartada
TAC de ACV hemorrágico
La sangre se ve blanca, de forma clara (hiperdensa)
Los aneurismas tienden a ubicarse en…
el polígono de Willis o zonas de bifurcación de las arterias
Acerca de trombosis de senos venosos )ACV venoso)
- Se aprecia hiperdensidad espontánea en el seno recto, además de la conjunción de
este con el seno longitudinal superior. - El trombo dentro del seno o vena se va a ver blanco (como si tuviera contraste).
Es relevante tener en cuenta que este cuadro también corresponde a un ACV, sólo que
son menos prevalentes.
Afectan más a mujeres, sobre todo en el periodo del puerperio.
La clínica es cefalea, convulsiones y déficit focal. Es una patología vascular a pesar de
tener un curso de INSTALACIÓN LENTO
Clasificación ACV por clínica
TACI (T de total)
PACI (P de parcial)
LACI o ACV lacunar (L de lacunar)
POCI (P de posteriorl)
Clínica de TACI
- Compromiso total de la circulación anterior (ACM y ACA).
Alteración de las funciones corticales (afasia, alteraciones visoespaciales, etc.) más una hemianopsia homónima, déficit motor y/o sensitivo (en al menos 2 regiones, por ejemplo, cara y MMII).
Ej: paciente afásico, hemianóptico y con hemiplejía derecha está comprometida casi toda la ACM, es decir, clínicamente es un TACI.
CARACTERISTICAS CLINICAS:
- Alteración de funciones corticales (afasia, discalculia, alteraciones visuoespacialies) +
- Hemianopsia homónima +
- Déficit motor y/o sensitivo, por lo menos en dos de las siguientes regiones: cara, miembro superior y miembro inferior
Clínica PACI
Tiene solamente hemiparesia y hemianopsia con lenguaje conservado (no hay compromiso de las funciones corticales) quiere
decir que respetó el área del lenguaje por lo que es parcial (por eso se llama PACI).
Características clínicas:
- Dos de las tres características del TACI, o
- Déficit aislado de funciones corticales, o
- Déficit motor y/o sensitivo más restringido (p. ej. confinado a una extremidad)
Clínica LACI
El tejido cerebral afectado es menor a 1.5 cm, son vasos pequeños los tapados, por lo que los síntomas son más restringidos.
En ese sentido, puede ser motor puro, hemisensitivo puro, ataxia, hemiparesia, disartria mano torpe, o movimientos anormales focales y agudos (por
ejemplo, si está comprometida la región subtalámica puede haber un hemibalismo, que corresponde a movimientos incontrolables
de la pierna y brazos de un hemicuerpo).
Características clínicas:
- Síndrome hemimotor puro, o
- Síndrome hemisensitivo, o
- Ataxia-hemiparesia (o disartria-mano torpe)
- Movimientos anormales focales y agudos
Clínica POCI
Se caracterizan por un compromiso de los pares craneales porque la
circulación posterior (arteria vertebro basilar) irriga el tronco y el cerebelo. Hay
déficit alternos, disfunción cerebelosa y puede haber alteración del campo
visual por compromiso de los lóbulos occipitales (hemianopsia).
- Afectación ipsilateral de pares craneales con déficit motor y/o sensitivo contralateral (los pares craneanos salen del tronco
cerebral, por ej si tiene un tercer par de un lado con una hemiparesia del otro lado dice puede ser una lesión lacunar a nivle
del mesencéfalo, o si tiene parálisis facial de un lado con hemiparesia contralateral probablemente sea una lesión lacunar en
el puente. - Déficit motor y/o sensitivo bilateral
- Alteraciones oculomotoras
- Disfunción cerebelosa
- Alteración aislada del campo visual: por lo mismo es importante evaluar el campo visual. Usualmente es pasado por alto en la
evaluación de un paciente con ACV.
Subtipos etiológicos ACV isquémico
- Arteriosclerosis de gran vaso (infarto cerebral aterotrombótico).
- Cardioembolismo (infarto cerebral embólico).
- Enfermedad de pequeño vaso (infarto lacunar)
- Causa inhabitual/Otras causas (como son la disección arterial, vasculitis,
coagulopatías, drogas, antimigranosos etc.). - Causa indeterminada (más de una causa o causa no encontrada) o criptogénica.
Perfil embólico
Es de instalación súbita, hiperaguda
hiperaguda.
En las imágenes habrá más de una región vascular comprometida, por ejemplo, ACM por un lado
y ACP por otro lado, que en esos casos es difícil que sea la misma arteria tapada, sino que hay una fuente que genera embolias
Causas de cardiopatías embólicas
- Prótesis valvulares mecánicas: Tienen mayor peso.
- Estenosis mitral con fibrilación auricular.
- Fibrilación auricular: Es la más frecuente.
- Trombo en aurícula y ventrículo izquierdo.
- IAM reciente (<4 semanas).
- Septo o segmento ventricular acinético.
- Miocardiopatía dilatadas: Frecuentes.
- Mixoma auricular
- Endocarditis infecciosa: No son evidentes, hay que
buscarlas mediante sospecha clínica. - Aneurisma ventrículo izquierda
- FA persistente por más de 60 segundos o un flapper 48:25
- Síndrome taquicardia bradicardia
- Fracción de eyección menor al 35%
- Foramen oval permeable: bastante frecuente (20%) pero
no todos son causantes de embolía. - Embolismo pulmonar o TVP.
Consideraciones sobre la trombectomía
La ventana para la trombectomía mecánica es mayor, hasta 6 horas. Entonces, si se tiene un paciente que consultó y se sabe que tiene
un trombo grande en el segmento proximal de la arteria cerebral media, por ejemplo, se sabe que la trombólisis no será tan eficaz y
se debiera derivar rápidamente a un centro que realice trombectomía.
Consideraciones sobre la trombólisis
cuando una persona ingresa tiene tapada
una arteria que produce que un pedacito de cerebro se muera y
necrose (es como el corazón del infarto) y tiene un área de penumbra,
que es el área que se puede rescatar y evitar que se termine
infartando. Para esto una terapia de reperfusión permite rescatar el
área de penumbra, terminando la persona con una lesión pequeña y
por lo tanto, menos posibilidades de tener una discapacidad
importante. Por otro lado, si no se realiza nada y el área de penumbra
se infarta, el paciente terminará con una gran discapacidad.
El tiempo es…
CEREBRO
La circulación anterior es dependiente de…
las carótidas, las cuales se dividen en arteria cerebral media y anterior
La circulación posterior es dependiente de…
las arterias vertebrales
que se juntan con las basilares y se dividen en las arterias cerebrales posteriores,
A través de las comunicantes existe comunicación entre…
circulación anterior y posterior
colaterales que en ateroesclerosis
graduales permite evitar un infarto mayor.
Del homúnculo motor y sensitivo se desprende que…
mano y la cara tienen una mayor expresión hacia la convexidad que es territorio dependiente de la arteria cerebral media
pierna y tronco tienen mayor representatividad en la parte medial del
hemisferio cerebral en región frontal o parietal, dependiendo
principalmente de la circulación de la arteria cerebral anterior.
La cerebral posterior, que a nivel del cerebro irriga la parte medial del lóbulo temporal, lóbulo occipital en su mayor proporción y
parte del parietal.
La arteria cerebral media irriga al…
60% del cerebro
irriga la corteza motora pre central, la sensitiva post central, área de movimiento
conjugado de los ojos, hemisferio izquierdo donde la mayoría de las personas tienen lenguaje, en zona parietal y temporal alta con las zonas del lenguaje comprensivo y las radiaciones ópticas.
Por lo tanto, si se tiene una oclusión de la arteria cerebral media en el lado izquierdo, se debería esperar que haya compromiso del
lenguaje expresivo y comprensivo, compromiso de las radiaciones ópticas, es decir, hemianopsia y desviación forzada de la vista por
compromiso de la mirada conjugada. Entonces, al examinar al pacientes, clínicamente se puede decir que tiene un infarto de la
circulación anterior que compromete todo el territorio (TASI).
La arteria cerebral posterior irriga…
Corteza visual
Las arterias vertebrales y basilar irrigan principalmente el tronco cerebral, por lo tanto, si se tiene alguna arteria que dependa de esta
zona se tendrá…
compromiso de los pares craneales.
Si una persona se presenta con ataxia y dismetría, el compromiso es de…
la circulación posterior
Manifestaciones del compromiso de ACM
afasia global, hemiplejia,
hemihipoestesia contralateral al lado de la lesión, y si tiene compromiso del centro de
la mirada conjugada tendrá desviación ocular, donde mira hacia la lesión. También
presenta hemianopsia.
Manifestaciones compromiso ACA
- COMPROMISO PRINCIPALMENTE MOTOR DE EXTREMIDAD INFERIOR
(pierna y pie) (parálisis contralateral a la lesión). - Rigidez que aparece rápidamente.
- NO hay hipotonía (como suele ocurrir en los síndromes piramidales de
instalación aguda), sino que se tiene una pérdida de fuerza de la pierna y
rigidez. - Aparición de reflejos arcaicos.
- Incontinencia urinaria por compromiso de los centros de control de la vejiga.
- Mutismo aquinético, es decir, el paciente como que no reacciona o “no está
ni ahí” con lo que le está pasando.
Manifestaciones compromiso ACP
- Hemianopsia.
- Pérdida de la sensibilidad.
- Dolor.
- Estructuras distónicas.
- Alteraciones en el campo visual: Metamorfopsias, alucinaciones,
agnosias visuales. Si la lesión es bilateral podría generar ceguera total
cortical, que se diferencia de la ceguera ocular en la cual están los
reflejos fotomotores conservados. - Si existe compromiso del lado izquierdo puede haber problemas para
leer. - Si existe compromiso del tronco pueden tener alteraciones de los pares
craneales (oculomotoras, cerebelosas, etc.) - Djerine-Roussy: Lesión del tálamo posterior que conlleva dolor insoportable en lado contralateral, alteración sensorial, hemiplejia
transitoria y movimientos coreoatetósicos. - Amnesia.
- Propasognosia: incapacidad de reconocer rostros.
El TIA dura…
menos de 24 h, sin embargo, en la práctica clínica un verdadero TIA por lo general no dura más de 30 minutos.
El TIA puede ser…
ser una primera “alarma” de que le pueda dar un próximo ACV ya consolidado.
Para la evaluación del riesgo de sufrir un ACV posterior a TIA se usa…
Score ABCD
Con respecto al puntaje del score ABCD
< 3 puntos → tiene un 1% de riesgo a los 2 días de sufrir un ACV,
6 – 7 puntos → tiene un 8% de posibilidades de sufrir un ACV.
Entonces, paciente con score ABCD alto hay que estudiarlo de forma
agresiva, es decir, pedir estudios para evaluación de estenosis carotídea, estenosis intracerebral que requiera doble antiagregación o
bien si tiene una cardiopatía embolígena que necesite de anticoagulación oral.
Acerca del infarto cerebral aterotrombótico
- Antecedentes: Edad avanzada, factores de riesgo, ATI (Accidente isquémico transitorio) previos.
- Debut:
o Instauración progresiva, es gradual no súbito. Por ejemplo, paciente que despierta sin poder mover la mano y que
transcurrido el tiempo no puede mover la pierna, además le cuesta hablar. El debut súbito es característico de causa
cardioembólica.
o Intermitente, déficit máximo no al inicio. - Aparición:
o Durante el sueño o al despertar: Paciente se acuesta normal y al despertar se percata que tiene debilidad, es decir, se instaló
durante la noche.
o Con episodio de hipotensión arterial. - Soplo cervical y/o caída de pulso ipsilateral.
- TAC: Área de infarto > 1,5 cm. Si es menor, corresponde a un infarto lacunar.
Acerca del infarto cerebral embólico
- Antecedentes:
o Puede o no haber antecedente de cardiopatía embolígena. Por ejemplo, un paciente con prótesis mitral con anticoagulación
o pacientes que presentan fibrilación auricular (FA).
o ATI o infartos previos de diferentes territorios. Ej.: Paciente que hace 6 meses tuvo un infarto de la ACP y ahora ingresa por
un infarto de la ACM, lo que indicaría que alguna zona estaría generando émbolos.
o Embolismo sistémico.
Si un paciente presenta un ACV de inicio súbito y tiene el antecedente de fuente embólica, es posible determinar que la causa es un
infarto cerebral embólico. Así también, pueden tener infarto en otros territorios vasculares, por ejemplo, paciente que llega con infarto
de la cerebral posterior en el cual en el TAC se observa la presencia de infarto antiguo en otros territorios (ej. cerebral anterior o
cerebral media).
- Debut:
o Súbito: Por ejemplo, paciente que se encontraba caminando, cae al suelo con hemiplejia.
o Máximo déficit neurológico al inicio del cuadro.
o Pérdida inicial de conciencia y/o convulsiones. - Aparición: En vigilia o en actividad física (trabajando, haciendo esfuerzos, trotando).
- Recuperación: Rápida, espectacular, puede haber profundización posterior. Los pacientes pueden presentar déficit muy marcado
inicialmente y al momento de consultar en el SU comenzar a recuperarse. - TAC: Infarto cortical, hemorrágico, múltiples. También se puede sospechar el infarto en el TAC puesto que tiene forma de cuña,
comprometiendo corteza cerebral.
Dentro de los cuadros embólicos es posible encontrar:
- Embolismo paradójico: Son comunicaciones entre las distintas cavidades del corazón. Por ejemplo, la comunicación intrauricular
(CIA) o intraventricular (CIV), persistencia del foramen oval o fistulas AV pulmonares. Alteración anatómica que permite que un
trombo del territorio venoso pase al arterial.
o 20% de las personas tienen el foramen oval permeable, por lo tanto, la presencia de este no siempre se asocia a la causa de
ACV, deben existir ciertos criterios como aneurismas de septum o shunt derecha-izquierda.
o En una persona con TVP, el trombo en vez de quedar alojado en el pulmón a través de la aurícula pasa al lado izquierdo de la
circulación, quedando a nivel arterial. - Embolismos grasos (pacientes trombolizados), aéreos, cuerpos extraños.
- Embolismo arteria-arteria: Embolismos de la aorta o de las carótidas que se desprenden.
- Cardioembolismo: Es lo más frecuente.
- Cardiopatías embolígenas:
o Prótesis valvulares mecánicas: Tienen mayor peso.
o Estenosis mitral con fibrilación auricular.
o Fibrilación auricular: Es la más frecuente. Paciente
con FA + ACV, se asume que la FA fue la causa, por lo
que se va con anticoagulantes a la casa.
o Trombo en aurícula y ventrículo izquierdo.
o IAM reciente (<4 semanas).
o Septo o segmento ventricular acinético.
o Miocardiopatía dilatada: Frecuentes.
o Mixoma auricular.
o Endocarditis infecciosa: No son evidentes, hay que
buscarlas mediante sospecha clínica.
Acerca del ACV lacunar
Secundarios a patologías de arterias pequeñas como arteriopatía o lipohialinosis de pequeño vaso.
o Son < 15mm de diámetro. → “chiquitito”.
o Afectan a las perforantes provenientes del polígono de Willis, arteria cerebral medio o sistema vertebrobasilar.
o Factores de riesgo: HTA y DM (fuerte asociación con HTA).
o Hasta 50% de los pacientes presenta accidentes isquémicos transitorios previos.
¿Cuáles son los síndromes lacunares?
- Hemiplejia motora pura: Ocasionada normalmente por una lesión en el brazo posterior de la cápsula interna o en la base
protuberancial. El paciente tiene un déficit motor habitualmente muy marcado, no tiene compromiso sensitivo ni del lenguaje, ni
de las funciones corticales.
Si el paciente tiene compromiso motor puro derecho (hemiplejia derecha), habla, mueve los ojos y no tiene compromiso del
campo visual, se sospecha un síndrome lacunar motor puro cuya causa más probable es un accidente vascular isquémico lacunar.
El mismo síndrome puede ser causado por una hemorragia pequeña, pero clínicamente el paciente tiene un síndrome lacunar
motor puro. Si se instaló de forma rápida es vascular, ya sea isquémico o hemorrágico. Lo anterior se define con scanner. - Síndrome sensitivo puro: Producido generalmente por una lesión en el núcleo talámico.
- Hemiparesia-ataxia: Causada habitualmente por una lesión de la vía cortico-ponto-cerebelosa, dentato-rubro-talamocortical o
de la vía propioceptiva. - Disartria-mano torpe: Producida generalmente por una lesión en el brazo anterior de la cápsula interna o en el puente. Puede ser isquémico o de otra causa.
Otras causas de ACV isquémico
- Disecciones arteriales
- Arteriopatías no inflamatorias
- Arteriopatías inflamatorias
- Vasoespasmo
- Estados trombofílicos
- Aumento de homocisteína en sangre
Los casos indeterminados corresponden a…
20-30% de los ACV
Dentro de este grupo, hay una subclasificación que corresponde a los embólicos de causa indeterminada (ESUS: Embolic stroke of unknown
source), es decir, tienen un patrón embólico, pero no se encuentra la causa.
Importancia de los ACV embólicos de causa indeterminada…
no está comprobado si anticoagular previene otro ACV en estos pacientes
Criterios infarto embólico de causa indeterminada
- Ictus no lacunar (infarto subcortical <1.5 cm en TC o <2 cm en RM): Si cuando se toma la imagen, el infarto es de menos de 1.5
cm, se considera lacunar; es decir, que se tapó una arteria pequeña. - Ausencia de aterosclerosis >50% intra o extracraneal sintomática.
- Ausencia de causa de cardioembolismo mayor (FA permanente o paroxística, flutter atrial, prótesis valvular, mixoma
auricular, otro tumor cardíaco, estenosis mitral, IAM <4 semanas, FEVI <30%, vegetación valvular o endocarditis infecciosa). - Ausencia de causa inhabitual de ictus (disección arterial, arteritis, migraña complicada (muy raro), vasoespasmo (se puede
ver en una hemorragia subaracnoidea) o drogas
Acerca del hematoma intraparenquimatoso o hemorragia intracerebral
- Antecedentes: Asociado a factores de riesgo como HTA (principal).
- Se ve inmediatamente la hemorragia en un scanner.
- Debut: Súbito o progresivo. No se distingue de una causa isquémica.
Clínica hemorragia intracerebral
Cefalea, convulsiones, trastornos del nivel de conciencia.
Ninguna distingue hemorragia o
isquemia. En otras palabras, sin un scanner no se puede discernir entre un ACV de origen isquémico o hemorrágico.
Causas hemorragia intracerebral
o Hipertensivas.
o Angiopatía amiloidea: Habitual en personas
mayores, en algunos casos de origen genético.
o Malformaciones arteriovenosas.
o Drogas (cocaína).
o Tumores.
Sitios típicos de hemorragia intracerebral
Ganglios basales (hemorragia
talámica, putaminal o de la capsula interna).
En caso de hemorragia intracerebral en sitios no típicos…
hipertensa, se debe
pensar en otras causas,como malformación arteriovenosa, tumor, drogas, etc.
Acerca de hemorragia subaracnoidea…
- Ant de esfuerzo físico
- Cefalea súbita, intensa, nauseas, vomitos
- Trastornos de nivel de conciencia
- Convulsiones
- Rigidez nucal
- F. de ojo: hemorragia subhialoide
- Signos focales neurológicos
- tac, pl, angiografía
