Acidentes por submersão Flashcards
Qual a definição de afogamento?
Insuficiência respiratória causada por imersão ou submersão em meio líquido
Qual a definição de imersão?
Quando o corpo está imerso, mas as vias aéreas estão acima da superfície da água
Qual a definição de submersão?
Vias aéreas se encontram completamente abaixo da superfície da água
Qual a definição de afogamento não fatal?
O afogamento é interrompido e a pessoa é salva
Qual a definição de afogamento fatal?
Morte a qualquer momento, que seja resultado do afogamento
Qual a fisiopatologia do afogamento?
1) Período de apneia e laringoespasmo
2) Queda de O2 e aumento de CO2 (hipercapnia, hipoxemia e acidose)
3) Deglutição de grandes quantidades de água
4) Movimentos respiratórios tornam-se muito ativos, mas não há troca de ar por causa da obstrução ao nível da laringe
5) Tensão da pressão arterial de O2 cai, laringoespasmo diminui e há respiração ativa do líquido
Como é a evolução do afogamento?
1) SARA após a submersão
2) Hipóxia, hipercapnia, acidose respiratória e metabólica
A instalação é gradual: de 15 minutos a 72 horas
Qual a principal consequência do afogamento?
Lesão hipóxica no SNC
Qual o mecanismo fisiopatológico da lesão neurológica?
Submersão -> asfixia -> hipoxemia -> acidose tecidual -> parada cardíaca -> isquemia cerebral -> LESÃO NEUROLÓGICA
Qual o mecanismo fisiopatológico da lesão de reperfusão (no reflow)?
1) Hipóxia
2) Vasodilatação dos vasos cerebrais
3) Aumento do fluxo sanguíneo cerebral
RCP:
5) Correção da hipóxia e acidose
6) Retorno do calibre dos vasos
7) Extravasamento
8) Edema cerebral + liberação de glutamato e aminoácidos excitatórios
O que a liberação de glutamato e aminoácidos excitatórios causam?
Ativação de duas vias:
1) Ativação dos receptores na membrana das células neurais -> influxo de cálcio e sódio -> via final para lesão irreversível e morte celular
2) Ativação de receptores metabolotrópicos -> Disparam sistema de segundo mensageiro e levam a liberação de cálcio de reservas intracelulares
Quais as consequências da lesão de reperfusão (no reflow)?
1) Edema cerebral
2) Influxo de cálcio e sódio nos neurônios -> morte celular
Qual a fórmula da pressão de perfusão cerebral?
PPC = PAM - PIC
A duração da submersão está relacionada com a lesão neurológica?
Sim, diretamente relacionada
A hiportermia é protetora ou prejudicial? Por que?
Protetora.
Diminui metabolismo cerebral (até 30% do normal se a temperatura atingir 25ºC)
- Diminui a necessidade de fluxo sanguíneo
- Proteção sobre a função cerebral
- O tempo de sobrevida cerebral é duplicado a cada 10ºC que diminui
Quais são os fatores que influenciam na lesão cerebral?
1) Duração da submersão
2) Temperatura da água
3) Temperatura corporal antes e durante a PCR
4) Reflexo de sobrevivência
5) Duração e qualidade da RCP
6) Função dos múltiplos órgãos pós-reanimação
7) Suporte vital pós-reanimação
Qual a fisiopatologia da lesão pulmonar?
Vasoconstrição periférica (pulmão não é órgão nobre) + presença de água = hipoxemia + edema pulmonar + microatelectasias
Há diferença na fisiopatologia da lesão pulmonar por água doce ou salgada?
Sim
Qual a fisiopatologia da lesão pulmonar por água doce?
1) Inativação do surfactante pulmonar e lesão das células alveolares tipo II -> microatelectasias
2) Água doce é hipotônica: desvio do espaço alveolar para o espaço sanguíneo -> hipervolemia, hiponatremia, hemodiluição, hemólise e hipercapnia
Qual a fisiopatologia da lesão pulmonar por água salgada?
1) Ruptura da integridade da membrana alveolocapilar
2) Água do mar é hipertônica: fluxo osmótico de água e proteínas plasmáticas do vaso para o interstício e parênquima pulmonar -> inundação alveolar -> hipovolemia, hipernatremia e hemoconcentração
Quais as principais alterações hidroeletrolíticas no afogamento por água doce?
Hipervolemia, hiponatremia, hemodiluição e hemólise
Quais as principais alterações hidroeletrolíticas no afogamento por água do mar (salgada)?
Hipovolemia, hipernatremia e hemoconcentração
Afogamento por água doce ou salgada necessita de manuseio hídrico mais rigoroso?
Água salgada, manuseio por 2 dias;
Obs: de água doce tem retorno da PVC na primeira hora)
Quais são as alterações renais?
Necrose tubular aguda e destruição da membrana basal pela hipóxia causada pela vasoconstrição periférica
Qual a principal alteração no sistema hematológico?
CIVD (hipóxia -> lesão endotelial -> ativação da cascata de coagulação -> consumo de fatores de coagulação e fibrinólise secundária)
Quais os tipos de sintomas/sinais que podem estar presentes?
1) Respiratórios
2) Cardiovasculares
3) Neurológicos
4) Disfunção múltipla de órgãos
Quais os principais sintomas/sinais respiratórios?
1) Tosse
2) Dispneia
3) Chiado
4) Taquipneia
5) Estertoração
6) Roncos
7) Cianose
Os achados radiológicos podem ser classificados em quantas categorias? Quais são elas?
3 categorias
1) Casos leves
2) Casos severos
3) Casos sem alterações pulmonares iniciais no Raio X
Sobre os achados radiológicos, qual categoria a maioria dos pacientes se enquadram?
Casos sem alterações pulmonares iniciais no Raio X
Um raio X de tórax sem alterações em um paciente afogado exclui comprometimento pulmonar posterior?
Não
Quais os achados radiológicos encontrados em casos leves?
Infiltrado alveolar fino, bilateral e simétrico, que pode alterar com a mudança de decúbito do paciente
Quais os achados radiológicos encontrados em casos severos?
Infiltrados nodulares confluentes e opacificações homogêneas (broncogramas)
Em quanto tempo há a melhora no padrão radiológico pulmonar?
3 a 5 dias
Em quanto tempo há desaparecimento do infiltrado no raio X de tórax?
7 a 10 dias
O que indica a persistência do infiltrado por período maior a 10 dias ou o aumento da área em poucos dias?
Infecção bacteriana secundária
Há diferenças radiológicas quanto ao tipo de água aspirada (doce ou salgada)?
Não
Quais são os principais sintomas/sinais neurológicos?
- Desde aparentemente normal até coma profundo
- Pode estar associado aos sinais de hipertensão intracraniana (alteração no ritmo respiratório; postura de decorticação ou descerebração, flacidez; alteração dos reflexos de tronco cerebral)
- Convulsões
- Movimentos atetóicos
- Irritabilidade
- Gemência
- Febre
Quais são os principais sintomas/sinais cardiovasculares?
- Desde hemodinamicamente estável até choque (vasoconstrição, pulso fino e rápido, hipotensão, arritmias - hipóxia, acidose)
Quais são os cuidados pré-hospitalares que devem ser realizados?
Retirar a vítima da água, iniciando a RCP imediatamente, realizando compressões torácicas e mantendo vias aéreas pérvias
No cuidado pré-hospitalar, quando deve ser realizado o RCP?
Imediatamente após retirar o paciente da água
Quando não realizar manobras de reanimação no pré-hospitalar?
1) Quando houver evidências de tempo de submersão > 1 hora
2) Quando houver sinais de putrefação
Até quando deve ser continuadas as manobras de RCP no cuidado pré-hospitalar?
Até que se tenha um aquecimento da temperatura corporal (T34º)
Toda vítima de submersão deve ser transportada ao hospital?
Sim
Durante o transporte ao hospital, o que deve ser oferecido ao paciente vítima de submersão?
Oxigênio 100%, até a avaliação mais adequada no hospital
Antes de ser feito o transporte hospitalar, quais informações específicas tem relevância no paciente vítima de submersão?
1) Circunstâncias envolvidas no acidente: trauma, se alguém presenciou o acidente, se o paciente sabia nadar
2) Tempo de submersão
3) Temperatura da água (hipotermia é um fator de proteção cerebral)
4) Grau de limpeza da água: gasolina ou detergente no local (substâncias X surfactante pulmonar)
5) Necessidade de RCP no local do acidente
6) Se a RCP foi correta e imediata
7) Qual o tempo de RCP foi necessária para voltarem os sinais vitais
Quando é indicada a manobra de Heimlich?
Quando houver suspeita de obstrução por corpo estranho
Quais as principais desvantagens da manobra de Heimlich?
1) Pode induzir vômitos e promover a aspiração do conteúdo gástrico
2) Vômito interfere com o aspecto clínico para a respiração boca a boca
3) Retardo nas medidas da RCP
No cuidado hospitalar, qual deve ser a avaliação inicial no PS?
1) Condições cardiorrespiratórias
2) Nível de consciência (glasglow)
3) Traumatismos associados
Qual o objetivo de classificar o paciente?
1) Quantificar o grau de lesão cerebral
2) Determinar um prognóstico evolutivo
3) Determinar a melhor forma de terapia
Como é feita a classificação do paciente vítima de submersão?
Resgate: ausência de tosse ou dificuldade respiratória
Grau 1: tosse com ausculta pulmonar normal
Grau 2: ausculta com estertores em alguns campos pulmonares
Grau 3: edema agudo de pulmão sem hipotensão
Grau 4: edema agudo de pulmão com hipotensão
Grau 5: parada respiratória
Grau 6: PCR
Quais os critérios de internação na UTI? (anamnese)
1) Todos os pacientes que necessitarem de RCP
2) Todos os pacientes que necessitarem de ventilação mecânica pulmonar
3) Raio X de tórax e/ou padrão gasométrico anormal na admissão
4) Pacientes com alterações no nível de consciência
O tratamento depende do grau que o paciente se encontra? (classificação do paciente)
Sim
Como deve ser feito o tratamento do paciente Grau 6 (PCR)?
1) Manter compressões cardíacas
2) Iniciar ventilação com balão auto inflável e máscara com O2 15 L/min até realização da IOT
3) Realizar aspiração se houver fluído dificultando a ventilação pela cânula
4) FV = desfibrilador
5) Adrenalina = RCP: 0,01 mg/kg
6) Após obtenção de VA definitiva -> SNG
7) Sedação, analgesia, bloqueadores neuromusculares
Como deve ser feito o tratamento do paciente Grau 5 (PR)?
Seguir os protocolos para Grau 6, para ventilação e oxigenação
- Sedação, analgesia, bloqueadores neuromusculares
Como deve ser feito o tratamento do paciente Grau 4 (EAP com hipotensão)?
Seguir os protocolos para Grau 6, para ventilação e oxigenação em casos de:
- SaO2 < 90%
- PaCO2 > 45mmHg
- FR alta
- Esforço respiratório (fadiga)
1) Sedação, analgesia, bloqueadores neuromusculares
Como deve ser feito o tratamento do paciente Grau 3 (EAP sem hipotensão)?
1) Avaliação clínica: máscara X IOT
2) Manter a oxigenação com PEEP ideal para manter saturação aceitável por até 48 horas (regeneração do surfactante) -> após, utilizar CPAP
Para que serve a PEEP?
Evitar colabamento e atelectasia até a regeneração do surfactante pulmonar
Como deve ser feito o tratamento do paciente Grau 2?
Manter em observação na sala de emergências de 6 a 24 horas
Como deve ser feito o tratamento do paciente Grau 1?
Se não houver queixas poderá ser liberado
Como deve ser feito o tratamento do paciente resgate?
Se não houver queixas poderá ser liberado
No que deve-se atentar ao mandar o paciente para casa?
Deterioração neurológica tardia secundária ao edema cerebral
Além do tratamento básico, o que deve ser realizado em todos os pacientes grau 2 a 6?
1) Avaliação seriada dos gases arteriais, dosagem eletrolítica, ureia e creatinina, hematológico completo
2) Suporte cardiorrespiratório adequado
3) Monitorização hemodinâmica
4) Dosagem do nível sérico de drogas
5) Exames como EEG e TC de crânio
Com o que deve ser feita a reposição volêmica?
Solução cristalóide: SF 0,9% ou Ringer Lactato
Quando deve ser utilizada as soluções colóides (sangue, albumina, plasma) na reposição volêmica?
Hipovolemia refratária à administração de cristalóides
Quando deve ser feita a correção da acidose?
1) pH < 7,2
2) BIC < 12 mEq/L em suporte ventilatório adequado
- Geralmente em reanimações prolongadas
Antibióticoterapia profilática é indicada?
Não
1) Aguardar a evolução na UTI
2) Controle com radiologia e hemograma com PCR
Quais medidas de suporte cardiovascular devem ser feitas?
1) Monitorização dos sinais vitais
2) Monitorização da PVC e PAM
3) Controle de disritmias
Como monitorizar o débito urinário?
Sonda de Foley
Quais medidas devem ser feitas na monitorização da pressão intracraniana?
Medidas:
1) Cabeceira elevada a 30º
2) Evitar compressão de veia jugular
3) Ventilação mecânica eficaz, sem esforço
4) Evitar hipóxia durante aspiração da cânula
5) Terapia anticonvulsivante (evitar consumo cerebral)
6) Evitar correções metabólicas bruscas
7) Evitar dor, retenção urinária, hipotensão ou hipóxia
8) Manter em normoglicemia
A hipotermia deve ser mantida na emergência e UTI?
Sim. Hipotermia leve (35º) deve ser mantida por 12-24 horas para evitar lesão cerebral
Qual o maior preditor prognóstico nas vítimas de submersão?
Tempo de submersão
>25 minutos = 100% de morte cerebral
