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accompagnement d'une personne atteinte d'un TUO Flashcards

1
Q

Décrire c’est quoi un TUO ?

A

trouble de l’usage des opioïdes

Définition de l’ASAM 2019: C’est une addiction/maladie chronique et traitable

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Q

Décrire les facteurs qui font en sorte que la dépendance aux opioides peut être considérée comme une maladie chronique

A
  • rôle génétique
  • rôle environnement
  • facteurs de risques vs facteurs de protection
  • périodes d’exacerbation et de rémission
  • manifestations bio-psycho-socio-spirituelles
  • tx efficaces pharmaco et non pharmaco
  • interventions de prévention efficaces
  • en l’absence de tx peut progresser ad morbidité importante et décès prématuré
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3
Q

Est-ce que les traitements pour les TUO/TUS sont efficaces ?

A

Oui NNT très petit
- buprénorphine NNT:2
- Acamprosate NNT:9
- Naltrexone NNT:12
- TRN NNT:15

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4
Q

Quels sont les différents aspects d’un TUO ?

A
  • perte de contrôle
  • utilisation compulsive
  • sevrage physique intense
  • souffrance psychologique et sociale
    ** Ne se limite pas à la dépendance physique**
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5
Q

Quelles sont les différentes présentation d’un TUO ?

A
  • TU opioides sans comorbidité
  • TU opioides + dlr chronique
  • Trouble santé mentale concomitant
  • polyconso
  • UDI
  • utilisateur de drogues pharmaceutiques (dilaudid, oxycodone, morphine, etc.)
  • utilisateur de drogues de contrebande
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6
Q

À qui ça peut arriver un TUO ?

A

Personne n’est à l’abri
Facteurs de risques:
- vécu lié aux effets de la substance
- milieu socio-culturel
- histoire familiale de consommation
- génétique
- mauvais résultats scolaires
- pauvreté
- conflits/perturbations familiaux
- exclusion sociale de toute nature
- histoire de violence psychologique, physique ou sexuelle
- victime de discrimination/oppressions
- problème de santé mentale
- façon de composer avec émotions et événements de la vie

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7
Q

Quels sont les comportements qui peuvent faire suspecter le mésusage ?

A
  • modification de la voie d’administration (préparation PO injecté, croquées ou écrasées)
  • accès à des opioides d’autres sources (amis, sur la rue, ordonnances de pls med, multiples ph)
  • utilisation non prévue/non convenue (aug doses non prévue, conso excessive)
  • recherche active d’opioides (R précoces, insistance auprès du personnel, revendications de + en + agressives)
  • conditions concomitantes (autres dépendances, troubles humeur, anxieux)
  • environnement social (inquiétude entourage, perte du fonctionnement social)
  • opinions sur les opioides (forte résistance à une réduction de dose, préférence pour rx courte action, sx de sevrage rapportés)
  • détérioration de la condition ou du fonctionnement
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8
Q

Qu’est-ce que la demande d’aide ?

A
  • demande à réduire la souffrance
  • aide passe par l’identification de cette souffrance
  • dépend de la priorité identifiées par la personne
  • Est-ce que cette priorité implique toujours un désir d’abstinence ?

l’objectif de la personne = colonne vertébrale des interventions

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9
Q

Ça prends minimum combien sur l’échelle de sx de sevrage pour dire que la personne est en sevrage ?

A

> 5

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10
Q

Quel est le sevrage le + souffrant reconnu ?

A

sevrage opioides

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11
Q

Est-ce que le sevrage au opioides créer des convulsions/hallucinations/décès ?

A

Généralement non

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12
Q

Quels sont les sevrages les + dangereux ?

A
  • alcool
  • benzos
  • GHD
  • barbituriques
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13
Q

Quels sont les sx d’un sevrage aux opioides ?

A
  • craving
  • anxiété/irritabilité
  • humeur dépressive
  • agitation
  • hyperalgie
  • tachycardie, HTA
  • diaphorèse
  • mydriase
  • dlrs osseuses/articulaires
  • rhinorrhée et/ou larmoiement
  • NoVo, crampes abdos, diarrhée
  • tremblements
  • bâillements
  • pilo-érection
  • spasmes musculaires
  • fièvre
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14
Q

Est-ce qu’on peut coté à un sevrage à 5 juste avec des sx subjectifs ?

A

Oui, donc attention de ne pas penser qu’une personne n’est pas en sevrage seulement parce qu’on objective rien

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15
Q

Quelle approche est à proscrire dans les gestion du sevrage opioide ?

A

Tx symptomatique seulement avec (clonidine, benzos, AINS, antispasmodiques, antiémétiques)

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16
Q

Quelle approche est à privilégiée ?

A

TAO (tx par agoniste opioide)

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17
Q

Quels sont les choix de tx TAO ?

A

1er choix: Suboxone (buprénorphine/naloxone)
2e choix: méthadone
3e choix: morphine 24h

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18
Q

Quels sont les rôles des TAO ?

A
  • réduction des méfaits
  • remplacer opioides illicites par un opioide longue action légal dans un cadre de soin
  • empêcher l’apparition de sx de sevrage
  • ouvrir la porte sur les services de santé physique et psychosociale
  • améliorer la qualité de vie de la personne et de son entourage
  • dim morbidité, mortalité, criminalité, $
  • reprendre le contrôle sur sa propre vie
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19
Q

Quels sont les candidats au TAO ?

A
  • critères dx DSM5 pour TU opioides
  • apte à consentir librement au tx
  • pas de critères d’âge
  • inclut femme enceinte
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20
Q

Quel est le rôle de la naloxone dans la Suboxone ?

A
  • AUCUN effet clinique, ne limite pas les E2 ou les surdose
  • Seul but = dissuader les gens à faire mésusage par injection
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21
Q

Décrire le MA de la buprénorphine dans la Suboxone ?

A
  • agoniste partiel (faible activité intrinsèque)
  • haute affinité (forte liaisons aux récepteurs)

a le potentiel de provoquer un tableau de servage opioide aigu à l’induction –> car déplace les autres opioides des récepteurs par sa forte affinité mais a un effet plus faible par sa faible activité = chute brutale dans le tonus opioides

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22
Q

Comment se donne la Suboxone ?

A
  • SL
  • temps de dissolution 2-10 minutes
  • liste reg RAMQ
  • poso entre 2-32 mg de bupré
  • on coupe les cos même si monographie dit non sécable car pas assez de différents dosages (2mg, 8mg)
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23
Q

Décrire la Suboxone (début action, pic, durée action, effet)

A
  • Début action: 20-60 mins post-dose
  • Pic 1-3h post-dose
  • Durée d’action proportionnelle à la dose (si 4mg soulage x 12h on peut extrapoler que 8mg soulagera x 24h)
  • Effet souhaité: soulagement du sevrage et craving
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24
Q

Décrire l’effet de plafonnement de la Suboxone

A

Même si on augmente la dose, l’effet atteint un plateau et stagne, on atteindra donc jamais le seuil de dépression respiratoire comme avec des agonistes complets.

Effet de plafonnement vrai seulement si pris seul (si combi avec autres dépresseurs SNC = annule effet plafonnement et risque de dépression respiratoire possible)

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25
Q

Comment fait-on pour déterminer si on donne des doses trop hautes de Suboxone si on atteint jamais le seul de dépression respiratoire ?

A

se fier aux autre sx de surdose, on arrête d’augmenter la dose lorsque pu de sx de sevrage et effet dure 24h

26
Q

Quels sont les E2 de la Suboxone ?

A
  • sevrage opioide provoqué à l’induction
  • céphalée transitoire
  • E2 habituels des opioides mais intensité moindre (sédation, constipation, No)
  • Si dose induction trop élevée: subtile euphorie, No, myosis, léger ralentissement
27
Q

Est-ce sécuritaire de donner Suboxone en grossesse ?

A
  • Buprénorphine: okay
  • Naloxone: sécurité non prouvé, risque très théorique de taux cortisol aug chez mère)
  • Grossesse n’est plus une CI dans la monographie

On le donne !

28
Q

Quelles sont les autres formulations possibles de Suboxone autre que SL ?

A

Suboxone film: Film buccal ou sublingual:
- DIE
- Liste reg RAMQ

Sublocade: injection à libération lente:
- inj SC mensuelle par professionnel (100-300mg)
- Code SN 544
- Prescripteur doit être certifié
- Pour les pts qui prennent entre 8-24mg de Suboxone
- CI absolue en grossesse (contient NMP = tératogène)

29
Q

Quelles sont les 2 méthodes d’induction possible ?

A

Standard:
- attendre que la personne soit en sevrage opioide symptomatique

Microdosage:
- hors ligne directrices mais de + en + utilisé
- chevauchement progressif de buprénophine et autres opioides
- + confortable et accessible pour pts

30
Q

Décrire plus en détails la méthode de microdosage

A
  • la personne doit continuer à prendre ce qu’elle prenait ad jour 7, puis au jour 8 on cesse tout et continue seulement avec Suboxone
31
Q

Décrire les caractéristiques de la méthadone

A
  • agoniste pur des récepteurs mu
  • absorption en 30 mins
  • Cmax en 2-4h
  • T1/2 35+/-12h (prise DIE)
  • durée action: 24-36h si dose bien ajustée
  • index thérapeutique étroit avec risque d’intoxication lors de l’induction du tx
  • Substrats de pls CYP (variation interindividuelle)
  • excrétion urinaire: 24%
  • état équilibre 5-7 jrs (ajustement q5-7jrs)
  • attention le rx s’accumule (60mg x 1 n,est pas égal à 60mg x 7 jrs)
32
Q

Quel tx est le plus dangereux entre Suboxone et Methadone ?

A

Methadone à risque de surdose et intoxication vs Suboxone bcp plus sécuritaire avec son effet de plafonnement

33
Q

Décrire l’induction avec la methadone

A
  • induction et titrage q7jrs
  • dose de départ max 40mg
  • ajustement q7jrs par paliers de 5-20mg
  • dose de départ trop haute ou augmentation trop rapide = associés décès par surdose
34
Q

Quelle est la dose thérapeutique de methadone ?

A
  • Dose doit être individualisée
    Dose est adéquate si :
  • pas de sx de sevrage x 24h
  • pas de craving
  • minimum effet indésirable
  • aucun problème de vigilance y compris 2-4h post dose

Blocage relatif de l’effet euphorisant des opioides (pour certains avantages et pour d’autres désavantages)

35
Q

Quel effet par la methadone peut parfois mener les pts à cesser le TAO ?

A

Blocage relatif de l’effet euphorisant des opioides (certains veulent garder le buzz des opioides)

36
Q

Quels sont les exceptions où on ne donnerait pas la methadone DIE ?

A

fractionner les doses si:
- métabolisateur rapide
- grossesse
- dlrs chroniques (effet analgésique de la méthadone ne dure pas 24h)

37
Q

Quels sont les E2 de la methadone ?

A

+ fréquents:
- Constipation
- Sueurs abondantes
- Baisse de libido (peut provoquer un hypogonadisme acquis par baisse de testo)
- Gain de poids
- Troubles hormonaux
- Stigmatisation de l’utilisateur

  • No
  • Oedème
  • Rétention urinaire
  • Étourdissements
  • Prurit
  • Allongement Qt
  • Apnée sommeil
  • Hyperalgésie
  • Aug risque ostéoporose
38
Q

Quelles sont les intrx avec d’autres rx de la methadone ?

A
  • Antibio: aug effet méthadone
  • Anticonvulsivants: dim effet méthadone
  • ISRS, ADT: aug Qt
  • Antidep: Syndrome sérotoninergique
  • Tx VIH: augmentation toxicité des rx contre VIH
  • Benzo et autres dépresseurs SNC: toxicité fatale
39
Q

Comment on gère les intrx avec la méthadone ?

A

Souvent on ajuste pas en amont, on fait un suivi serré et on regarde l’effet que ça donne et on ajuste par la suite

40
Q

Quelles sont les intrx avec d’autres substances de la methadone ?

A
  • ingestion aigu alcool: aug toxicité methadone
  • ingestion chronique alcool: nécessite d’aug dose methadone
  • Cocaine: aug le nb de récepteurs opioides = inconfort et risque théorique de servage sx avec methadone
  • Arrêt tabagique: aug effet méthadone
41
Q

Décrire le Kadian (morphine 24h) comme TAO

A
  • 3e intention
  • dose + élevée vs en dlrs chroniques
  • encadrement + important
  • supervision de doses
42
Q

Quel type de clientèle serait considéré comme prioritaire à avoir un TAO et pk ?

A

Femme enceinte
- diminue complications foetales et obstétricales
- dim prématurité
- aug poids du nouveau né
- dim mortalité infantile
- meilleur suivi de grossesse sur tous les plans (biopsychosocial)
- Évite servage opioides chez femme enceinte qui pourrait engendrer fausses couches/accouchements prématurés

43
Q

Est-ce que le TAO est compatible avec allaitement ?

A

oui

44
Q

Décrire le syndrome de servage néonatal aux opioides

A
  • Prévalence et intensité: méthadone > Suboxone
  • généralement dans la première semaine
  • ne dépends PAS de la dose de méthadone
  • suivi par échelle de Finnegan
  • tx non pharmaco et pharmaco PRN (morphine)
45
Q

Qu’est ce qui peut réduire le syndrome de servage néonatal aux opioides ?

A

Allaitement

PAS UNE DIMINUTION DE DOSE DE TAO, CHANGE RIEN

46
Q

Parler des mythes vs réalités de la dlrs aigue avec TAO: “Effet analgésique du TAO ne devrait pas laisser place à de la dlr aigue”

A

faux !! meme si TAO sont opioides très puissants, ne soulagent pas la dlr 24h/24h à 100%. On ne refuse pas un tx aigu contre la dlr même si pt sous TAO déjà

47
Q

Parler des mythes vs réalités de la dlrs aigue avec TAO: “Les pts avec TUO ont un seuil de dlr + élevé”

A

faux, ils auraient un seuil de dlr + bas car neurologiquement + sensible à la dlr

48
Q

Parler des mythes vs réalités de la dlrs aigue avec TAO: “Les pts avec TUO traité par TAO sont bcp trop à risque de rechute pour qu’on tx leur dlr aigu avec d’autres opioides”

A

Faux, au contraire ils sont bcp + à risque de rechute si on en traite pas adéquatement leur dlr

49
Q

Parler des mythes vs réalités de la dlrs aigue avec TAO: “Les pts avec TUO ont une tolérance très élevée aux opioides”

A

Vrai, on doit ajuster les doses en fcn de leur tolérance déjà acquise

50
Q

Si pt sous TAO de Suboxone, on va privilégier quels opioides pour tx dlr aigue ?

A

Favoriser opioides haute affinité comme hydromorphone

51
Q

Est-ce qu’on peut calculer la dose d’opioides nécessaire avec la technique de conversion en contexte de dépendance ?

A

Conversion pour dlr peu/pas applicable en contexte de dépendance
- on va titrer progressivement car difficulté d’évaluer la tolérance réelle présente

52
Q

Existe-il des équivalences fiables pour methadoe et Suboxone vs autres opioides ?

A

Non, mais dans la littérature on dit que 1mg bupré = 25-225mg morphine (très gros intervalle …)

53
Q

Quoi faire avec les TAO en péri-opératoire ?

A
  • Ne pas interrompre méthadone, Suboxone, Kadian
  • Adapter analgésie en conséquence
  • Prendre contact au préalable avec équipe traitante TAO quand possible
54
Q

Quelles sont les recommandations québécoise quand au cadre de tx par TAO ?

A
  • prescription télécopié de préférence
  • méthadone liquide orale
  • administration supervisée par le ph
  • si doses omises: réévaluer dosage (3 jrs consécutifs pour Suboxone et méthadone et 2 jrs consécutifs pour Kadian)
  • doses à emporter non supervisées
55
Q

Pk fait-on des doses sous supervision et des doses non supervisées ?

A

Doses sous supervision:
- but = assurer la sécurité du tx

Doses non supervisées:
- améliorer la qualité de vie, favoriser l’autonomie et la rétention au traitement
- ne doit pas constituer un outil disciplinaire
- nécessite capacité à gérer de façon sécuritaire la prise et la possession du rx ainsi que la conso d’autres substances

56
Q

Est-ce que le TAO est très accessible au Québec ?

A
  • accessibilité = encore un défi, très variable à travers la province
57
Q

Qu’est ce qu’on pourrait faire pour avoir une meilleure accessibilité des TAO ?

A
    • grande participation des méd et ph
    • grande flexibilité dans l’offre de services (diminuer les exigences, réduire les délais, réductions des méfaits)
58
Q

Quelles actions ont déjà été mises en place pour assurer la continuité des soins ?

A
  • depuis 2018 pas de permis spécial exigé pour prescrire methadone ou Suboxone
  • Loi 31 permet de prolonger pour éviter interruption de tx
  • assouplissements liés à la pandémie (transferts permis, oh peut accorder des doses non supervisées)
59
Q

Comment déterminer la fin de traitement par TAO ?

A

La durée de tx peut être de qq mois, années, à vie ! (balance risques/bénéfices)

  • décision conjointe patient/med
  • diminution progressive du rx
  • processus individualisé
  • objectifs: confort et prévention de rechute
  • déprescription peut prendre un an et plus
  • plusieurs ne réussissent pas à cesser le TAO
  • risque de rechute demeure élevé à 3 ans après arrêt progressif (80%)
60
Q

Quel est le rôle du pharmacien dans le TAO ?

A
  • professionnel le + en lien avec le pt
  • fait patrie de l’équipe traitante
  • participe activement au suivi et à la prise de décisions
  • soutien à la réduction des méfaits et peut suivre de multiples éléments
61
Q

Quelles sont les ressources disponibles pour les ph sur les TAO ?

A
  • INESSS (trouble lié à l’usage d’opioides TUO)
  • INSPQ
  • Lignes directrices

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