Abdomen Flashcards
Beskriv det kirurgiske stressrespons.
Udtalt metabolisk endokrint og inflammatorisk respons grundet vævsskade. Dele af dette respons øger sygeligheden for pt.er.
- Fase 1: shock-fasen
De første par timer efter OP.
Lav T, hypotension.
Kun ved MEGET store vævstrauma, da man normalt
kan styre det. - Fase 2: flow-fasen
Få dage til uger. Afhænger af indgrebet størrelse.
Hyperdynamisk periode. Kan føre til MOF pga.
inflammation.
*Faktorer, der påvirker stressresponset:
- Akut inflammation:
Makro.+neutro. –> cytokiner –> kemotaksi –> inflam.
lokalt, men cytokiner kan også –> systemisk –>
metab.respons –> akutfaseproteiner –> febril pt.
- Endothelfunktion:
NO vasodil. endothelet –> øget permea.
Adhæsionsmolekyler frigives.
–> ødem.
- Aktivering af perifere nerver:
Grundet mekanisk trauma og frigivelse af vævsfaktorer lokalt –>
CO og MV stiger via sympathicus (taky.).
NA frigives lokalt og ændre metabolismen.
- Endokrin aktivering:
Grundet lokal inflam. –> endokrin.akt. –> katabole hormoner
–> hyperglykæmi og nedsat muskulær Glc-optag.,
akutfaseproteiner induceres af cytokiner til at bekæmpe inf.,
øget proteinoptag i tarmen og øget muskulær nedbrydning,
lipolyse.
Døgnrytmen ødelægges: søvnmangel de første dage efter OP, så søvnoverskud efter dette. Ved øget søvnaktivitet ses et hyperaktivt sympathicus + man har øget risiko for kollaps af Øl => stor CV belastning.
Søvnforstyrrelser og kognitive forstyrrelser hænger nok sammen ed nedsat melatonin-sekretion i dagene efter OP.
Hvad er de organrelaterede konsekvenser af kirurgi?
- Immunforsvar: nedsat ved at nedreg. lymfocytfunktionen. Kan give anledning til nosokomiel inf. (pneumoni, UVI, bakteriæmi).
- CV: mest kritisk 2-4d efter OP (forandringer i væskebalance, hjerterytme, BT, medicinændringer). Præ-OP CV-status er afgørende for udv. af CV-komplikationer.
Sympathicus–> P og BT øget, væskeretention, nedsat coronarflow,
reduceret myo.kontraktilitet, hyperkoagulation.
=> øget O2-behov til hjertet samt nedsat tilbud, og nedsat taky-
arytmi tærskel –> MI og sekundært AMI første dage efter OP. - Tromboemboliske: nedsat blodgennemstrømning i dybe vener i UE,
øget trombocytaggregation, hæmmet fibrinolyse, post-OP immobili.,
Øget risiko, hvis pt. har immobilitet, cancer eller koag.forstyr. fra før. - Pulmonale: hyppige, men afhænger af proksimitet af indgrebet på
lungerne. Lavere for lap en for åben.
Smerter: dårlig inspiration –> nedsat ekstretion af sekret –>
kollaps af perifere luftveje.
Nedsat cilie-fkt, nedsat diaphragma-fkt.
Bronchial-obstruktion: atelektase (rygere og gamle hyppigere).
=> nedsat ventilation –> pneumoni.
Aspiration (anæstesi eller post-OP fase). - Urologisk: retention efter kir i NA kan give UVI. Hypoperfusion af
nyrerne grundet ændret væskebalance før og efter kir. - GI: paralyse ses hyppigst i ventriklen og colon (symp.aktivering),
EpiKat kan blokere sympathicus og fikse det.
Pneumoni sekundært til ventrikelretention og sek.aspir. - Cerebrale: døgnrytmeforstyrrelser, kognitive dysfkt. (ekstremt: delir).
Hvilke profylaktiske og terapeutiske tiltag kan tages for at reducere kirurgiske komplikationer)?
- Regional anæstesi:
Reduktion af endokrint-metabolisk stressrespons ved blokade fx
med EpiKat (intraoperativt –> 1-2d post-OP) for NA og UE. - Minimal invasiv kir.:
Lapkir giver mindre traume og derved mindre inflam.respons. - Generel anæstesi:
- Hormonel intervention:
Enkeltdosis af glukokortikoider red. smerter, acc. recivalens, nedsat
kvalme, bedre post-OP lungefkt. - Ernæring samt substrattilførelse:
Glutamin+arginin, antiox.vitaminer og minerale, langkædede
fedtsyrer og nukleotider nedsætter hyperinflam. og immunsup. og
sænker risiko for MOF og inf.
Beskriv de forskellige typer af risikopt.er.
- Klinisk variabel (0-6:
Højrisiko kir (1)
Iskæmisk hjertesygdom (1)
Hjerteinsuf. (1)
Cerebrovaskulær sygdom (1)
DM i insulinbehandl. (1)
S-crea > 180 umol/L (1)
- Risikoklasser:
Meget lav: 0 point (0,4% sands. for cardiel komplikation)
Lav: 1 point (0,9% sands. for cardiel komplikation)
Moderat: 2 point (6,6% sands. for cardiel komplikation)
Høj: >3 point (11% sands. for cardiel komplikation) - Cardiel sygdom:
- Man skal screene for risikofaktorer i frygt for asymp.CS. (EKG, rtg).
- 1/500 raske får AMI efter større OP. 1/20 hvis pt. tidligere har haft
AMI. Mortaliteten ved AMI post-OP er 2xhøjere end hos ikke-kir
AMI. - Inkompenderet hjerteinsuf. har større periOP risiko. Dårlig
pumpefkt. –> nyresvigt, cardiogent shock, OI, venøse tromber,
takyarytmier. Man skal klarlægge om pt. er i relevant behandl.!!
Væskebehandl. og oxygeneringer skal monitoreres periOP!!
- Arytmier (grenblok og taky) skal korrigeres. Sinusbrady under 50
skyldes ofte overmedicinering (b, Ca eller digitalis).
- Hjerteklapsygdom: ikke risikofyldt, hvis der ikke er hjerteinsuf.,
undtagen kritisk aorta- eller mitralstenose.
- Hypertension: cont. b- eller a2-blokkere periOP.
4x højere mort. af cardiel årsag hos denne gruppe 30d efter
indgreb.
Hvis BT < 160/110, så er der ikke væsentlig øget risiko ved OP.
- Pulmonal sygdom:
- Hos pt.er med kendt lungesygdom skal der tages a-gas, EKG og
rtg-T før OP. Sikre behandl. med bronkodil. og glukokorti. Tjek for
pneumoni. - KOL: øget risiko især i thorax eller ØA. KOL-exa = aflys elektiv OP.
Profylaktisk lungefys efter OP!
Lap red. lungekomplikationer ift. åben kir. - ØL eller NL inf.: kontraind. for elektiv kir. Hvis akut, så skal der
gives bronodil., AB og fjernes sekret fra luftveje (evt CPAP). - Restriktiv lungesygdom grundet fedme: kun ved svært fede, da
der er red. lungeVol og derfor risiko for atelektase og hypoxæmi.
Øget risiko for pulmonale kompl. ved åben kir på svært fede.
Profylaktisk lungefys efter OP!
- Hos pt.er med kendt lungesygdom skal der tages a-gas, EKG og
- Endokrin sygdom:
- DM: forårsager komorbiditeter og dermed lle tænkelige kompli.
Større risiko for nyrekompli. og inf., især hvis dysreg.
Neuropati øger risiko for CV-kompl. og aspiration ifm. GA.
Tjek for inf., hjertesygdom (EKG, rtg-T), u-stix. Evaluer BS,
elektrolytter og nyrefkt. vurderes før OP.
Selv stort BS-udsving kan reg. periOP.
- Thyroidealidelse: nyopdaget eller dysreg. lidelse kræver
konference med endokrinolog.
OP kan igangsætte thyrotoxikose: giv propranolol og få
kontrol igen. Profylaktisk skal pt. være i behandl. 2-6u før
OP.
Ved hypothyroidisme skal man starte pt. op i subs.terapi med
thyroideahormoner i ugerne op til OP.
- Binyrelidelser: OP kan udløse Addisons-krise, hvis pt. har kendt
binyrebarkinsuf. (salttab, nedsat blodVol, hypotension, shock).
Man giver væske og fortsat kortisolbehandl. inden OP.
Kortisol gives i høje doser på OP-dagen op til flere gange (hvis
pt. er i behandling for sygdommen). Nedtrap kortisol til vanlig
dosis, hvis der ikke opstår kompli.
- DM: forårsager komorbiditeter og dermed lle tænkelige kompli.
- Renal sygdom:
- Nyreinsuf.: 5x højere dødelighed ved akut kir.
U-stix, a-gas og blodprøver mhp crea, carb, NaK,
GFR.
Nyresygdom er sjældent kontraind. til OP.
Hvis pt. ikke er i dialyse, skal man inden OP sørge
for hydrering og HgB-niveau. Under og efter OP
skal man kontrollere væskebalancen!!
Hvis pt. er i dialyse, skal pt. dialyseres dagen
inden og hurtigst muligt efter OP.
Crea over 180, DM, alder >65 og nefrotisk synd.
øger risiko for nyreskade. - Leversygdom:
- Større risiko for blødning, inf., postOP leversvigt.
- Ved fremskreden leversygdom ses koagulopati:
giv VitK og plasma ifm. OP. - Ældre:
- Flere kroniske sygdomme i denne gruppe, der
øger risiko for kompl. ifm. OP.
Pulmonale (nedsat thorakal compliance =
hypoxi).
CV (aldersrelaterede overledningsforstyrrelser
= arytmier).
Renalt (alders.nedsat GFR = nyresvigt og
nedsat metabolisme af medikamenter).
CNS (nedsat autoreg. af hjerneperfusion =
cerebral iskæmi ved hypotension). - Gravide:
- Undgå indgreb på denne gruppe pt.er, især i
1. trimester!
- Risiko for abort eller tidlig igangsættelse af fødsel
(3. trim.).
- Habituelt hypotensive grundet fosterets tryk på
v. cava inf.
- Risiko for hypoxi grundet nedsat recidualkaacitet.
GENERELT: indikation for OP er en samlet vurdering af risikofaktorer.
Hvad er protokollen ift. AB-profylakse i relation til kirurgi?
- PostOP inf. medfører øget sandsynlighed for
genindlæggelse, øget sandsynlighed for indlæggelse
på ITU og en øget dødelighed. - OP på abdomen fører for 10-20% af pt.er til inf. OP
uden for abdomen fører kun til inf. i 2-5% af pt.er. - Man skal have kendsskab til mulige patogene
bakterier, før man starter indgrebet. Man skal have
kendsskab til mulige allergier hos pt. Man skal være
obs på ABs organtoxiske virkning. AB skal have
mindst mulig virkning på pt.s normalflora. - AB 1 time inden OP og afsluttes max 24 timer efter OP.
- AB dosis gentages, hvis OP tager længere tid en 2xABs halveringstid.
Nævn 3 faktorer, som udviklingen af aspirationssymptomer afhænger af.
- Mængden af aspireret ventrikelindhold.
- Ventrikelindholdets pH (<2 udløser svære bronkospasmer g inflammation).
- Specifikke føderester, der kan blokere bronkierne.
Mævn nogle faktorer, der disponerer for forsinket ventrikeltømning.
Peritonitis.
Mekanisk- og paralytisk ileus.
Stress, angst, uro.
Hvilke tiltag kan man gøre for at undgå aspiration?
- Overholde fasteperiode (mad max 6t før OP, klare væsker max 2t før OP).
- Ventrikelaspiration inden anæstesi og OP.
- Neutralisering af ventrikel-pH medicinsk.
- Hæmme ventrikelsyresektretion medicinsk.
- Crash induction intubationsteknikken.
Hvornår benyttes en larynxmaske eller en almindelig maske ifm. OP?
Hvis pt. er fastende, uden risiko for aspiration og ved kortere indgreb.
Hvordan fikser man spinalhovedpine, som følge af spinalanæstesi?
Hovedpinen optræder fordi der er lækage af CSF ud af spinalkanalen. Værst i stående stilling. Man bruger en blood patch (10-15 mL af pt.s blod) ind i spinalrummet omkring lækagen. Momentaneffekt.
Hvornår er spinal- og epidural-anæstesi kontraindiceret?
Koagulationsforstyrrelser.
AK-behandling (risiko for hæmatom).
Forhøjet ICP (risiko for incarceration).
Hypovolæmi (risiko for svært BT-fald).
Hvad er fordelen ved at bruge regional anæstesi sammen med GA?
Denr egionale anæstesi giver en effektiv smertebehandling postOP –> hrtigere mobilisering –> bedre lungefunktion og hurtigere genoptag af peroral ernæring.
Hvad er forskellen i den præ-operative overvågning og observation af den elektive vs den akutte pt.?
Elektiv:
- Optimering af komorbiditeter og organdysfkt.
- Blodprøver for at identificere potentielle risici.
- Information om OP-forløb: accelererer mobilisering,
samt smerte- og væskebehandl. er tilrettelagt.
- Patientaccept og information.
- Eliminering af evt. cigaret- og/eller alkoholforbrug.
- ASA score.
Akut:
- Stabiliseres så godt som muligt ift. tidspres.
- Ikke altid, at præoperativ optimering er mulig.
- Vitale værdier måles løbende evt. med monitor på
fra skadestue til OP.
- Ringer eller isoton NaCl ved klinisk mistanke om
hypovolæmi eller sepsis.
- ASA score (sæt E på for Emergency).
- Tazo og metro. før eksplorativ laparotomi.
- Smertebehandl. med opioider i.v.
Evt. thorakalt epiduralkateter.
Hvad er vigtigt i overvågningen af en pt. peroperativt og postoperativt?
Peroperativt:
- Understøtte pt.s vitale funktioner.
- CV-monitorering.
- T-monitorering (hypoT øger kompli.risiko).
–> core-T over 36 grader.
- Diurese-monitorering.
- A-gas (behov for transfusion? Metabolisk status).
- Væskeoptimering.
- Apgar-scoringssystem for vurdering af pt.s risiko for
peroperativ mobiditet og mortalitet.
Postoperativt:
- Formål: at indetificere kompli. tidligt i forløbet.
- Pt. vækkes af anæstesiolog (med mindre pt. er i
septisk shock med metab.acid. og kan ikke vækkes)
- Respirations- og cirkulationsmonitorering.
- Sonde? Dræn? Ernæring? Mobilisering?
- Smertebehandling.
- Vær obs på den tidlige komplikationer (dem
forårsaget af sepsis ikke selve den abdominale kir.).
- Relevante blodprøver ved mistanke om kompli.,
+ a-gas hvis det har været større abd.kir.
- Komplikationer:
*Feber (sepsis, kateter UVI, PVK, CVK).
UVI: pivmecillinam
Urosepsis: cefuroxim
*Pneumoni, lungeemboli, atelektaser, effusioner.
*Tromboemboliske komplikationer (DVT, infarkt).
–> Hgb skal være over 6 mmol/L.
*Blødning.
*PostOP ileus: kvalme, opkast, manglende
tarmlyde, distension, smerter.
paralyse over 4-5 dage –> udred. for abces,
lækage via CT-A ( = reOP?).
*Anastomoselækage og tarmperf.: CT-kontrast.
AB, væske, a-gas og nasal ilt ved mistanke.
*Abcesser (feber, smerter, CRP, tarmparalyse).
–> dræn og skyl med NaCl via UL.
*Sårinf. og ruptur (præOP AB nedsætter risiko).
Postoperativt, hvad bruges de forskellige radiologiske undersøgelser til?
CT:
- Abces - Ileus - Anastomoselækage (brug kontrast) - Blødning (angiografi) - Fri luft
UL:
- Abces - Drænage - Aspiration af væske
OOA (oversigt over abdomen):
- Ileus - Tarmparalyse - Vurdering af tarmdilatation - Fri luft
Rtg-T:
- Pneumoni - Atelektase - Pleuraeffusion - Pneumothorax
Beskriv appendicitis acuta og periappendikulær absces, som begge kan give anledning til akut abdomen
Appendicitis acuta:
- Det er en klinisk diagnose!!!!!
- 12.000 appendektomier om året.
- Rammer hyppigst 10-30 årige.
- Obstruktion af appendix-lumen (mange årsager!).
- Symp: smerter i epigastriet der vandrer til
McBurneys punkt. Murrende så voldsomme.
- Para.: man kan se mikro.hæma og +leuko i u-stix
grundet lejring ved højre ureter.
- Behandl.: laparoskopisk fjernelse af appendix.
Præoperativ AB (cefuroxim og metro.): fortsættes
hvis appendix er perforeret ellers engangsdosis.
Smerter postOP: paracetamol og ibu.
Periappendikulær absces:
- Indkapslet perforeret appendix.
- Flere dages anamnese med appendix-symptom.
- Behandl.: UL-drænage hvis pt. ikke har peritonitis.
Pt.er over 40 = colonoskopi grundet malign.risiko.
Laparotomi ved tyndtarmsileus eller dif.peritonitis
(komplikationer).
Hvilke årsager er der til akut abdomen hos den kritisk syge pt. på ITA?
CT foretrækkes her, men hvis der ikke er til, så kan man hurtigt foretage UL-abd. ved bedside.
- PostOP ileus.
- Intraabdominale abscesser.
- Tarmperforationer.
- Colon-pseudo-obstruktionsparalyse.
- Ulcus.
- ACS (Abd. Compartment Syndrom):
Forhøjet IAP ( >20 mmHg) + organsvigt. - Tarmiskæmi.
- Akalkuløs kolecystitis.
Hvad gør man, når man får en pt. ind med GI-blødning?
Oftest pt.er på omkring 70 år.
- ABCDE.
- 10-15 L nasal ilt.
- BAC-test, Hgb, creatinin og elektrolytter bestilles.
–> 2-10 poser blod (3:1:1)
Transfusion afgøres af pt.s hæmodynamiske
tilstand ikke Hgb (som vurderer normovol.anæmi).
Ved truende shock skal der bruges opvarmede
transfusionsprodukter.
- PVK. CVK ved behov for stort vol.transfusion.
- EKG.
- Medicin-anamnese (hvis mulig).
- NaCl drop initielt.
- RE.
- Monitorering af vitale værdier.
- Endoskopi for at stoppe blødning:
Instabilt kredsløb: endo. 6-12t efter blødning.
Upåvirket kredsløb: endo. senest 24t efter blød.
Endo. bruges tiol at vurdere pt.s risiko for at udv.
behandlingskrævende blødning.
Hvilke blødningskilder har størst risiko for livstruende blødning?
Ulcus.
Varicer.
Øsofagitis eller exulceratio simple dieulafoy.
Beskriv det blødende ulcus.
- 2000-2500 indlægges pr år med det.
- 5-10% mortalitet (evt grundet alder og komorb.).
- 50% af pt.er indtager ASA/NSAID og 50% er +H.pylori.
- Symp: ingen smerte ifm blødning (som ved perf.ulcus).
Reblødningsepisode efter 14t. - Behandl.: 70% er selvlimiterende og kræver max 2
poser blod uden yderligere intervention.
30% kræver intervention for at stoppe blødning:
endoskopbehandl. (ved aktiv blød., trombe, koagel)
med adrenalin-saltvand, koagulation eller hæmoclips.
Hvis endo. fejler –> arterigrafi med embolisering.
Hvis embolisering fejler –> OP.
Pt. skal monitoreres for reblødning (max 5d efter).
PPI: kun hvis blødning er kontrolleret endoskopisk.
Seponer ASA/NSAID, eller tillæg PPI hvis det ikke kan
seponeres.
Beskriv øsofagusvarice-blødning.
- Årsag: portal hypertension
- Mortalitet: 20-30%.
- Behandl.: endoskopisk banding. TIPS ved svigt.
Isoleret gastrisk varice: tromboser v.linealis.
Suppleres med terlipressin.
Ventrikelsonde med sug anlægges. - Kompli.: encephalopati (ses hos 20-30%).
Beskriv exulceratio simplex dieulafoy.
En arteri submucosa, der bliver aneurismatisk.
- Primært i fundus.
- Symp.: intermitterende blødning.
- Behandl.: endo. koagulation eller hæmoclips.
Beskriv blødning fra øsofagitis/gastritis.
- Symp.: kaffegrumslignende opkast.
- Behandl.: sjældent blødningsstansende.
Man behandler primærårsag ikke blødningen.
Beskriv nedre GI-blødning.
90% af blødningerne er selvlimiterende.
- Primært colon (70%) og anorektalt (15%).
- Årsag:
* Divertikel i colon: hyppigste årsag. 1/3 kræver transf.
Hæmoclips, injektion og embolisering.
Præcis lokalisering af blødende divert. = OP-resek.
Manglende lokalisation = kolektomi med ileorektal
anastom. eller ileostomi.
* Angiodysplasi: cæcum og højre colon.
Sjældne, men med stor reblødningsprocent (80%).
Koloskopisk koagulation.
* Inflam.tarmsyg. m.fl.: fx kan Merkels divertikel lave et
peptisk ulcus i tyndtarmen.
Resektion ved påvisning af blødningskilde.
- Behandl. generelt: koloskopi.
Arteriografi, hvis koloskopi fejler.
Hvad er de hyppigste årsager til nedre GI-blødning?
Divertikel. Angiodysplasi. Neoplasme. Proktitis efter strålebehandling. Hæmeroider.
Hvordan behandler man et ukompliceret sår?
Drænage.
Debridement.
Sårpleje.
Podning fra kanten.
Hvilke postOP sårkomplikationer er der? Beskriv disse.
TIDLIGE:
- Serom:
* Ikke-inficeret væskeansamling i subcutis.
* Ses efter mamma-kir. og kløft-løft.
* Symp.: ansamling i sår, ikke-infektiøs.
* Behandl.: punkteres med kanyle og væske
aspireres med en sprøjte. Kompressionsforbinding
efter for at undgå gendannelse.
* Profyl.: dræn peroperativt.
- Hæmatom:
- Skyldes insufficient hæmostase.
- Symp.: misfarvning omkring såret (kutan), fald i Hgb
(= intraabd. hæmatom) påvises ved CT af stabil pt. - Behandl.: udtømning ved store subkutane hæma.
Væske + blod ved cirkulationspåvirkning.
Begge er kliniske diagnoser.
SENE: hernier, peritonitis.
Beskriv postOP sårinfektion og intraabdominal absces.
Rene, ikke-kontaminerede indgreb: 1-2%.
Elektiv colonkir.: 10-15%.
Akut OP: 30%.
- Symp.: optræder mellem 4 og 14 dag efter OO, ses
som inflam.tegn evt med feber. - Behandl.:
Subcutis: spalt såret og tøm for pus. Vurder omfang.
Overvej suturer 4-5 dage efter.
Dybere sår: VAC-forbinding
Absces: UL-drænage med NaCl-skyl 6 gange/dag. - Profyl.: AB før OP, begræns kontaminering perOP.
Beskriv postOP sårruptur.
Huddefekt med blotlagt tarm.
- Sker efter 8% af laparotomier.
- Symp.: siv eller tarmprolaps.
- Prog.: 10-30% mortalitet trods behandling.
- Behandl.: akut OP med langtidsresorb. suturer. Undlad
primær hudlukning (risikopt.er) og brug VAC.
Nekrotiserende fasciekanter revideres.
Ved tarmadhærence til bugvæg behandles
konservativt (dog risiko for hernie).
Beskriv absces i hud og subcutis.
Hyppigst staph.au.
- Symp.: ved dyb absces er der få eksterne tegn.
- Behandl.: drænage evt med lokalanalgesi + NaCl-skyl
indtil skyl er klart. Incision ved subkutan absces. Rens
sår med en skarpske.
Enten åbent sår + tør forbinding eller hydrofiber i hul.
Flegmone skal behandles med AB.
Beskriv nekrotiserende infektioner i bløddele.
Cellulitis, fascitis eller myositis.
- Symp.: stærke smerter, påvirket AT (sepsis),
hudforandringer´, krepitationer i hud. - Para.: vævsbiopsier, podning.
- Behandl.: aggressiv kir., AB, sepsis-korrektion.
Evt hyperbar iltbehandling i trykkammer. - Prog.: 8-40% mortalitet trods behandling.
Beskriv pinodalcyster.
Kronisk inflammeret subkutant hulrum i numsen.
Absces kan dannes.
Ligner analfistler.
- Behandl.:
* Konservativ: AB i AP. Hårfjerning.
* OP: 2m lateral incision der er 3-4 cm lang samt en
riskorn-stor incision af primær pit.
Midlinjeincision sutureres, lateralincision bandage.
Kløft-løft+dræn ved større sinus eller recidiv. - NSAID og paracetamol mod smerter.
Beskriv tryksår.
Skyldes immobilisering hos udsatte pt.grupper.
Anæmi og tilstande, der nedsætter blodforsyningen øger risikoen.
- Bakterier: staph.au. og gram-negative.
- Behandl.: total aflastning af sår. Grad 3+4 kræver
kirurgisk revision.
Beskriv peritonitis-klassifikation.
Primær: ekstraabdominalt, hæmatogent fokus.
Sekundært: abdominalt fokus.
Tertiært: adbominalt, opportunistisk fokus.
Behandles med AB. og kirurgi.
Beskriv hernier.
Interne:
- Hiatus øsofagei
- Diaphragma: højenergitraumer
- -> begge giver relux-problemer.
- -> fikses laparo. evt med fundoplikation.
- Petersen's space: efter gastric bypass
- -> krøsdefekt.
- -> rep. tarmslyng evt tarmresektion.
Eksterne:
- Inguinal+femoral (70% af hernier):
–> reponer broksæk, mesh defekten og fikser
(TAPP metoden).
–> Kompl.: kroniske smerter, blødning, sårinf.
- Ventral:
*Cicatrice: 26% af laparostomier.
–> akut incarceration (10%)
–> 50% opstår inden for det første år postOP.
–> Behandl.: mesh evt via lapar. hvis herniet har
en tværstørrelse < 6-8 cm, ellers åben OP.
Rekonstruktion af peritoneum og bagerste
rectus-blad.
*Umbilicalt: medfødt, spontan resolution i 3-5 års
alderen. Kir ved store hernier eller gener.
–> Hos voksne sker det i linea alba (paraumbi.)
ifm. overvægt, graviditet og ascites.
–> Behandl.: dagkir i LA. Infraumbi.incision, løsn
brok fra umbi.hud, reponer, mesh og monofil
til luk.
- Para.: CT eller UL med Valsalvas.
- Behandl.: laparoskopi.
- Kompli.: ileus, inkarceration.
Det er bedre at udføre OP elektiv en akut, da der er mindre risiko for komplikationer.
3 hyppigste årsager til ileus.
Adhærencer.
Tumorer.
Hernie.
Beskriv benigne øsofagus-lidelser.
Akalasia øsofagi:
- Nedsat relax. i nedre sphincter + manglende motilit.
grundet degeneration af nerver –> dilatat. + inflam.
- 20-40 års alderen.
- Symp.: dysfagi der forværres når man drikker koldt.
Retrosternale smerter, opkast, evt. pulm. symp.
- Para.: Rtg kontrast, øsofagus-manometri (tryk),
endoskopi (udeluk tumor, stenose).
- Behandl.: ballondil., myotomi+fundoplikation ved
recidiv. Efter gives PPI hvis pt. får reflux.
GERD:
- Fedme, alkohol, sene aftenmåltider, store måltider.
- Barrets kan udv. grundet langvarig syrepåvirkning.
- Symp.: halsbrand udløst af føde eller lejring,
smerter retrosternalt og radierende til mellem
skulderblade minder om angina pectoris og
fejltolkes som AMI,
natlige astmatiske anfald (grundet surt
maveindhold).
- Para.: tryk-pH-måling, endoskopi.
- Behandl.: livstilsændringer, ranitidin, PPI.
OBS: ved øsofagitis GERD skal kontrolgastroskopi
foretages: der kan være en Barrets gemt.
Ved striktur: ballondilatation.
Barrets øsofagus:
- Skyldes lanvarigt og svært relux.
- Para.: endoskopi med biopsi + 6mdrs follow-up.
- Behandl.: PPI x2/d hvis epithel ikke er dysplastisk.
Ved dysplasi: dobbelt PPI x2/d.
Svær dysplasi: øsofagus-cardia resektion.
- Kontrol:
–> Non-dysplastisk: kontrol-biopsi hvert 3 år.
–> Let dysplastisk: kontrol- biopsi hver 6 mdr i 2
år.
–> Svær dysplastisk: biopsi igen snarest. OP.
Benigne tumorer:
- Leiomyom (nederste 1/3 af øsofagus). - GIST (har malignt potentiale, fjern hvis > 2 cm).
Hiatushernier:
- Paraøsofageal: altid OP grundet risiko for
inkarceratio.
- Glidehernie: medikamentel behandl. mod reflux.
Perforationer:
- Akutte, konstante smerter retrosternalt med
udstråling til ryggen.
- CT kontrast.
- Thorakotomi/explorativ lapar. med sutur af perf.,
ekstern drænage og øsofagus-sonde.
Ved instrumentel perf.: konservativ behandl. med
faste, AB, sonde, stent.
Fremmedlegemer:
- Især børn under 10 år.¨
- Para.: oversigtsrøntgen, CT ved uklare symp.
- Behandl.: skarpe genstande fjernes med gastroskop.
Batterier fjernes, da de forårsager perf. og fistler.
Øsofagus-ætsninger:
- Oftest hos børn ved uheld. Ved voksne: selvmord.
- Symp.: spytflåd, synkebesvær og smerter, dyspnø,
abdominalia.
- Para.: endoskopi for at se skader.
- Behandl.: ved ulceration anlægges duodenalsonde
samt AB (sonde til synkefkt. er tilbage).
Strikturdannelse: dilatation efter 5-6 uger.
Svære skader: obs. for intraabd. skader.
Nekroser og perf.: resektion OP.
- Kompl.: per., ulceration, nekrose, stenose. Risiko
for malignitet (pt. skal følges fremadrettet).
Hvordan behandler man en pt. palliativ for øsofagus-cancer?
Diagnosen stilles ved EUS. UL-finnålsbiopsi af metastasemistænksomme lymfeknuder på hals og lever.
BEHANDLING:
Palliativ kemo.
Palliativ stråling.
Stentanlæggelse.
Argonplasma-strålekoagulation.
--> alt dette for at øge livskvaliteten, da få lever mere
end et år efter diagnosen.
Hvordan udfører man en kurativ resektion af en øsofagus-cancer?
T1: OP minus kemo/stråle inden.
T2-T4N0 i god performance: neoadj. kemo + OP.
Lokal avanceret: kemo + stråle.
Abdominal og thorakal adgang, da man skal anastomosere ventrikel med øsofagus.
Abdominal:
- Fridisseker ventriklen langs begge curvaturer.
- Fridisseker fra pylerus til hiatus.
- Del a. og v. gastrica sinistra.
- -> ventriklen er nu fri. - Staple til en rørformet struktur.
- Myotomi af pylerus/ dilater den.
Thorax:
- Posteriorlaterial incision IC5/thorakotomi.
- Fridisseker øsofagus til ønsket niveau.
- Ventrikel trækkes gennem hiatus.
- Anastomoser.
- Ventrikel fæstnes til pleurakant (mindsker trækket).
- 1-2 pleuradræn og ventrikelsonde.
- Rtg øsofagus 1 uge efter. Fjern dræn og sonde.
- Ved stenose ved anastomosested dilateres der.
Hvis tumor er i prox.øso., skal man lave resektion, laryngektomi og interponering af tyndtarmssegment.
- Kompli.: reflux (PPI for at undgå Barrets), lille ventrikel-
syndrom, anastomoseinsuf.! (ventrikelindhold i
pleuradræn) som stentes.
Beskriv portal hypertension gastropati (PHG).
Girafhudslignende slimhinde ved endoskopi.
- Ses næsten altid hos pt.er med cirrose og
øsofagus-varicer.
- Ved blødning: giv glykopressin
Beskriv ventrikel-cancer.
4 hyppigste cancerform i verden (adenocarcinom-type).
- Rammer sjældent pt.er under 45 år. Oftest 70-årige.
- Hp-status, saltet kød, arv (HNPCC-syndrom) øger
risiko.
- Diag.: EUS.
- Symp.: nyopstået dyspepsi hos person over 45 år,
smerter i epigastriet, dysfagi, vægttab,
blødningstegn.
- Para.: endoskopi med biopsi, PET-CT.
- Behandl.: 3 mdrs kemo –> OP –> 3 mdrs kemo-radio.
–> neoadj. kemo for stadie 2 og 3, ikke 1a.
–> OP kan enten være total eller subtotal.
–> lymfeknuderømning indgår.
Adjuv. stråleterapi ved mere fremskreden sygdom.
- Palliativ behandl.: kemo (god performance, tarm- og
synkefkt. påkrævet).
- Kompli.: abscesser og peritonitis ved for tidligt fjernet
dræn, duodenalstumpsinsufficiens,
anastomoselækage.
- Prog.: 50% diagnosticeres sent, 10 mdrs levetid.
45% i live efter 5 år efter kurativ behandling.
Beskriv GIST.
Gastrointestinal stromatumorer.
- Mutation i Kit (85%) og PDGFR stimulerer vækstfaktor.
- Symp.: blødningsanæmi og eigastriske smerter,
dysfagi hvis i nedre øsofagus..
- Para.: gastroskopi (tumor er slimhindedækket med
ulceration på toppen), PET-CT.
- Behandl.: R0-resektion, hvis den invaderer naborgan
skal neoadjuv. tyrosinkinase-I inden OP.
Hvilke komplikationer til duodenal-ulcus kræver OP?
- Blødning: endoskopisk hæmostase eller coiling.
- Perforation: peritoneal pt., kvalme og opkast –>
explorativ laparotomi eller diagnostisk laparoskopi,
hvor ulcus sys og behandles medicinsk med PPI.
* Pludselige smerter lige efter gastroskopi =>
perf.! Så CT med peroral kontrast.
Luftbobler = perf., ikke fx pancreatitis.
Konservativ behandl.: AB, sonde, PPI, faste.
Foley-kat. eller serosa-patch til at lukke perf. - Stenose: pylorus eller distalt for denne.
Kan være cancer i duod., pancreas, ventrikel. Hel.pyl.
Abd.smerte, kvalme, opkast, retention.
Gastroskopi med biopsi og ballondilatation/stent
midlertidigt.
Kir. til fjernelse af stenoseret stykke og anast.
duodenum på ventrikel eller jejunum på ventrik.
Hvornår skal man excidere et dudenalt divertikel?
Hvis det er symptomgivende, dvs. hvis pt. har mavesmerter, perforation, blødning.
OBS: ved posteromedialt divertikel (hyppigste) pas på choledocus og pancreas-gangene!
Beskriv duodenalfistler.
Skyldes primært tidligere kirurgi eller endoskopi.
Sekunædre fistler skyldes anastomoselækage.
- Årsag: Mb. Crohn, galdesten, traumer, postOP, tumor.
- Para.: fistulografi (til externe), CT peroral kontrast
(interne) . - Behandl.:
- Konservativ: vækse, ernæring, PPI, sonde.
- Kir.: fistelexcision og saner.
