8. Infecciones Tracto Digestivo

Question 1

1. Señale la FALSA respecto a la fiebre tifoidea:
2. El cloranfenicol no previene las recidivas.
3. El norfloxacino es capaz de erradicar el estado
   de portador, incluso si existen litiasis biliares.
4. La leucopenia es más común que la leucocitosis.
5. Las “manchas rosadas” suelen manifestarse
   cuando empieza la fiebre.

Answer 1

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una pregunta un tanto compleja, puesto que hace referencia a un pequeño detalle que es difícil apreciar. Las “manchas rosadas” aparecen en coincidencia con el pico máximo de fiebre, no al comienzo de ésta. Un exantema parecido, también rosado y coincidente con los picos febriles, es el que aparece en la enfermedad de Still del adulto.

Question 2

2. Paciente de 85 años, institucionalizado en una residencia. Presenta disfagia secundaria a enfermedaddeAlzheimer,porloqueesportador de sonda nasogástrica para nutrición enteral. Como tratamiento habitual, tiene pautado furosemida, digoxina y lactulosa. Desde hace 5 días, se halla en tratamiento antibiótico con ciprofloxacino por presentar infección urinaria. Comienza con cuadro de diarrea de más de 6 deposiciones líquidas al día. Señale, de entre las siguientes opciones, lo que usted haría:
3. Deberíamos suspender la lactulosa y parar la nutrición enteral, dejando al paciente únicamente con sueroterapia durante unos días, hasta que desaparezca la diarrea.
4. Deberíamos tratarla con enlentecedores del tránsito, como loperamida o codeína.
5. Si la diarrea persiste más de 36-48 horas, estaría indicado realizar coprocultivo y toxina de Clostridium difficile para descartar una infección intestinal.
6. Si la administración de la nutrición era continua, deberíamos pasarla a bolos.

Answer 2

Rta:3
COMENTARIO: La diarrea es la complicación más frecuente de la nutrición enteral, estando implicados diversos factores en su aparición.
Antes de achacar la diarrea a la nutrición enteral debemos descartar otras causas, como por ejemplo, el uso de antibióticos, procinéticos o laxantes u otras patologías subyacentes. De entrada, no se debería parar la nutrición enteral, sin haber utilizado otros recursos, como ajustar la medicación (antibióticos, laxantes,…), usar fibra fermentable, disminuir el ritmo de administración, pasar de administración en bolos a continua,…
Si la diarrea persiste más de 36 - 48 horas estaría indicado realizar coprocultivo y toxina de Clostridium difficile para descartar una infección intestinal, sólo entonces podrías usar fármacos enlentecedores del tránsito, como codeína o loperamida.

Question 3

3. Respecto a la diarrea asociada a la infección por Clostridium difficile, señale la respuesta INCORRECTA:
4. En caso de infecciones graves, se ha demostrado la superioridad del tratamiento con vancomicina sobre metronidazol.
5. Sólo se ha descrito este tipo de diarrea en pacientes que habían recibido antibióticos por vía intravenosa en los 15 días previos.
6. El trasplante de heces de donante “sano” es una alternativa eficaz para el tratamiento de pacientes con múltiples episodios repetidos de diarrea por C. difficile.
7. La detección de toxina en heces es la prueba de elección para el diagnóstico.

Answer 3

Pregunta la comenta macarrón
Ideas muy vips en el comentario
Vanco ORAL en casos de gravedad supera al metronidazol, pero en primer lugar se asociará metronidazol.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La diarrea por C difficile se produce habitualmente en pacientes que están recibiendo tratamiento antibiótico o que lo han recibido en las semanas previas. El riesgo es mayor si la administración es por vía intravenosa y durante tiempo prolongado. Se ha descrito en relación con prácticamente todas las familias de antibióticos. En raras ocasiones, se ha diagnosticado en sujetos que no han recibido recientemente tratamiento antibiótico. La prueba de elección para el diagnóstico es la detección de la toxina A o B en las heces del paciente. Para el tratamiento se sigue considerando de primera elección al metronidazol, pero hay estudios recientes que demuestran que para el tratamiento de formas graves (por ejemplo si la leucocitosis es superior a 15.000 por microlitro o la creatinina superior a 1,5 mg/dL) los resultados son mejores con el tratamiento con vancomicina. Es importante recordar que para el tratamiento de esta enfermedad es necesario administrar la vancomicina por vía oral, puesto que es un antibiótico no absorbible del que se busca su acción intraluminal en el tubo digestivo. Sin embargo, el metronidazol se puede administrar por vía oral o intravenosa, ya que en el primer caso el antibiótico se absorbe en los tramos proximales del tubo digestivo y se excreta posteriormente en el intestino grueso.

Question 4

4. QUÉ MÉTODO DIAGNÓSTICO UTILIZARÍA DURANTE LA PRIMERA SEMANA DE EVOLUCIÓN DE FIEBRE TIFOIDEA?:
5. COPROCULTIVO.
6. UROCULTIVO.
7. SEROLOGÍA.
8. ARTROCENTESIS.
9. HEMOCULTIVOS.

Answer 4

Rta 5
Pregunta sencilla sobre la que se insiste en clase. La fiebre tifoidea es una cuadro sistémico producido por Salmonella typhi. Aunque la entrada es por el tubo digestivo, la bacteria penetra a través de la mucosa intestinal sin dañarla hasta los ganglios linfáticos y, de ahí, al torrente sanguíneo. Al cabo de 2 semanas, la bacteriemia comienza a producir focos en diversos puntos del organismo (hueso, intestino, corazón…).Por éste motivo, en las dos primeras semanas de infección el diagnóstico más rentable se obtiene con lo hemocultivos y es a partir de la 2ª semana cuando el coprocultivo comienza a ser la prueba más rentable.

Question 5

5. Varón de 83 años, ingresado en la planta de Medicina Interna desde hace dos semanas como consecuencia de una exacerbación de perfil infeccioso de EPOC. Por este motivo, ha recibido varios ciclos de tratamiento antibiótico con ceftriaxona (1 g/24 horas) y levofloxacino (500 mg/24 horas). Desde hace 24 horas, ha comenzado con varias deposiciones líquidas, acompañadas de moco y dolor abdominal tipo cólico, sin fiebre, náuseas ni otra sintomatología sistémica. La exploración abdominal no muestra signos de irritación peritoneal y la radiografía simple de abdomen es normal. Respecto al cuadro que muy probablemente presenta el paciente, señale la opción correcta:
6. Su agente etiológico es un bacilo grampositivo aerobio no esporulado.
7. El principal efecto patógeno está mediado por la enterotoxina A.
8. El coprocultivo constituye la técnica diagnóstica de elección.
9. Todos los antibióticos, incluido el metronidazol y la vancomicina, pueden contribuir en mayor o menor medida al desarrollo de esta complicación.

Answer 5

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Clostridium difíciles es el microorganismo más frecuentemente implicado en la diarrea de adquisición nosocomial. Es un bacilo grampositivo anaerobios productor de esporas y ocasiona un amplio espectro de gravedad, desde cuadros autolimitados de diarrea acuosa (como el caso presentado) hasta formas fulminantes de colitis con megacolon, pasando por su manifestación más característica, la colitis pseudomembranosa. En la mayor parte de las ocasiones se recoge como antecedente el consumo reciente de antibióticos que alteran la flora saprofita intestinal, circunstancia que permite la proliferación de C.difficile. Se ha comprobado que virtualmente cualquier antibiótico puede estar implicado en este cuadro (respuesta 4 correcta). Las lincosamidas (clindamicina) fueron los primeros a los que se asoció, si bien en el momento actual las cefalosporinas de 3a generación y las fluroquinolonas son los agentes más frecuentemente identificados. El cuadro diarreica pueda acompañarse de fiebre, leucocitosis y dolor abdominal; de forma esporádica se puede complicar con megacolon o perforación intestinal. El diagnóstico se realiza mediante la detección de enterotoxina A o de la citotoxina B en heces mediante técnicas de ELISA; ésta última es la que media la mayor parte del efecto patógeno del C.difficile. El tratamiento de elección es metronidazol (por vía oral o íntravenosa) y, como alternativa en los pacientes con formas más graves de infección, vancomicina Por vía oral. Se recomienda retirar, si es posible, el antibiótico causal y sustituirlo por una familia farmacológica diferente. Existe un estado de portador asintomático de cepas no productoras de toxina (por este motivo el aislamiento de C.difficile en el coprocultivo no constituye un criterio diagnóstico suficiente) que no requiere tratamiento, si bien debe ser sometido a medidas de aislamiento entérica para evitar su diseminación.

Question 6

6. Un paciente consulta por dolor abdominal, fiebre y diarrea de >10 deposiciones diarias líquidas y sanguinolentas. Como antecedente epidemiológico, refiere la ingestión de una hamburguesa poco cocinada. En el examen de las heces se observan abundantes leucocitos y hematíes. La tinción de Gram evidencia unos bacilos gramnegativos curvados, que tienen movimiento tambaleante al observarlos con campo oscuro. Ante estos datos, NO debemos olvidar incluir en la siembra de las heces un medio selectivo para:
7. Campylobacter spp.
8. Salmonella spp.
9. Shigella spp.
10. Clostridium spp.

Answer 6

Respuesta correcta: 1
Comentario: La gastroenteritis aguda por Campylobacter jejuni presenta una serie de características que merece la pena recordar. Este caso clínico se resuelve por “dato clave”, que en este caso es la hamburguesa.
- Transmisión por alimentos poco cocinados, o por contacto directo con animales infectados.
- Producción de citotoxinas, con lisis celular e inflamación local. Esto justifica una diarrea con moco, pus y sangre en heces.
- Escasa clínica a nivel sistémico, siendo rara la bacteriemia.
- El tratamiento antibiótico de elección sería la eritromicina (detalle preguntado, por primera vez, en el MIR 03- 04).

Question 7

9. Paciente de 68 años de edad, diabético, ingresa en el hospital por un cuadro de tos, con expectoración verdosa, fiebre y una consolidación con broncograma aéreo en lóbulo inferior derecho. Es tratado con ceftriaxona, evolucionando satisfactoriamente. A la semana del ingreso, reaparece la fiebre, dolor cólico abdominal, leucocitosis y diarrea líquida maloliente. Respecto al diagnóstico más probable, señale cuál sería el tratamiento más adecuado:
10. Clindamicina. 2. Metronidazol. 3. Imipenem.
11. Eritromicina.

Answer 7

Respuesta correcta: 2.
Comentario: Un paciente con diarrea que ha sido tratado con antibióticos te debe hacer sospechar colitis pseudomembranosa. El tratamiento más adecuado sería el metronizadol, aunque también se ha empleado la vancomicina oral.