4. Bacteriemias Y Sepsis

Question 1

1. Mujer de 48 años, fumadora, que ingresó en situación de shock séptico (TA 75/45 mm de Hg) en relación con pielonefritis derecha por obstrucción litiásica del uréter ipsilateral. En los hemocultivos y en la orina se aisló E. coli productor de betalactamasa de espectro ampliado. Se instauró tratamiento antibiótico empírico precoz, se insertó un catéter “doble J” que permitió drenar la orina proximal al punto de inserción y se canalizó un catéter venoso a través de la vena subclavia derecha. Se infundieron 2.000 ml de suero salino en el plazo de 50 minutos. Tras esta maniobra, la paciente presentaba una TA de 70/35 mm de Hg y una presión venosa central (PVC) de 10 cm de H2O. ¿Qué maniobra terapéutica le parece más adecuada en este momento?
2. Continuar con el tratamiento ya instaurado, dado que la evolución clínica es favorable.
3. Infundir al menos 1.000 ml más de suero salino en 30 minutos, mientras se monitoriza la TA.
4. Iniciar perfusión de dobutamina y monitorizar la presión de enclavamiento pulmonar mediante catéter de Swan-Ganz.
5. Iniciar perfusión de noradrenalina y monitorizar la TA y la PVC.

Answer 1

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La paciente presenta un shock séptico que se trata adecuadamente y de manera agresiva desde el momento inicial, mediante la combinación de tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro, drenaje del foco de infección (en este caso facilitando el flujo urinario) y reposición de volumen con cristaloides. A pesar de estas medidas la paciente continua hipotensa pero su presión venosa central se encuentra dentro de los límites de la normalidad (entre 8 y 12 cm de H2O2). Esto significa que la repleción de volumen del aparato circulatorio es correcta y que no se debe insistir más en la infusión agresiva de volumen (porque podría llevar a la paciente a una situación de edema agudo de pulmón). Si la paciente persiste hipotensa a pesar de la reposición adecuada de volumen, la siguiente medida que se debe tomar es el empleo de fármacos vasocativos para aumentar el tono de la pared de las arterias. El fármaco de elección en este momento para producir vasoconstricción es la noradrenalina (que en los estudios comparativos frente a dopamina ha demostrado disminuir la mortalidad)

Question 2

2. Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la infección nosocomial considera FALSA?
3. La infección del tracto urinario constituye la forma más prevalente de infección nosocomial.
4. La duración de la intervención es un factor de riesgo para el desarrollo de infección de la
   herida quirúrgica.
5. Los microorganismos más frecuentemente
   implicados en la infección asociada a catéter intravascular son los estafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus, Candida y algunos gramnegativos.
6. La bacteriemia por catéter supone la infección nosocomial de peor pronóstico.

Answer 2

Respuesta correcta: 4
Comentario: La neumonía justifica hasta el 20% de todas las infecciones nosocomiales y constituye la forma asociada a una mayor mortalidad, que puede superar el 50% entre los pacientes sometidos a ventilación mecánica. Entre sus grupos específicos de riesgo figuran los pacientes ingresados en UCI (sobre todo los intubados), de edad avanzada, con alteración del nivel de conciencia, portadores de sonda nasogástrica y sometidos a tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Los agentes más frecuentemente identificados son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y algunos bacilos gramnegativos.

Question 3

3. En un paciente en situación de shock séptico, se debe intentar lograr la estabilización hemodinámica en un tiempo inferior a:
4. 1 semana.
5. 24 horas.
6. 30 minutos.
7. 6 horas.

Answer 3

Respuesta correcta: 4.
Comentario: En los últimos años ha cobrado un interés creciente el abordaje agresivo del paciente en situación de sepsis grave o shock séptico. Por ejemplo, se ha demostrado que existe un mejor pronóstico si el tratamiento antibiótico correcto se administra en la primera hora desde el diagnóstico. En cuanto al abordaje de la alteración hemodinámica, se ha demostrado que la administración del tratamiento siguiendo algoritmos preestablecidos, aumenta las posibilidades de éxito terapéutico y aumenta las posibilidades de que la estabilidad hemodinámica se alance en las primeras 6 horas. En primer lugar se debe administrar líquidos (en forma de coloides o cristaloides) hasta lograr una presión venosa central de entre 8 y 12 cm de agua. Si a pesar de esta medida el paciente continúa hipotenso, se debe iniciar la infusión de drogas vasoactivas. Según los estudios más recientes, los resultados son más favorables si el fármaco empleado es noradrenalina en vez de dopamina. Si a pesar de esta medidas el paciente continúa hipotenso (presión arterial sistólica inferior a 90 mm de Hg o presión arterial media inferior a 65 mm de Hg) estaría indicado el tratamiento con esteroides a dosis fisiológicas. Otras medidas que se pueden aplicar en caso de hipotensión refractaria son las transfusiones de concentrados de hematíes y la infusión de dobutamina.