6- Maladies de la valve mitrale (R) Flashcards
Décrire : Régurgitation mitrale
- L’insuffisance mitrale est caractérisée par une coaptation déficiente des deux feuillets de la valve mitrale.
- Un volume de sang en provenance du ventricule gauche est donc régurgité dans l’oreillette gauche durant la systole.
- Il s’agit de la valvulopathie la plus fréquente en clinique d’échocardiographie.
La régurgitation mitrale peut être le résultat de quoi? (2)
- d’une atteinte directe des feuillets mitraux
- d’une atteinte de l’anneau mitral
- d’une atteinte du ventricule gauche.
La compétence de la valve mitrale est assurée par quoi?
Quelles sont les structures de la valve mitrale?
Par l’intégrité anatomique et fonctionnelle de chacune de ses structures :
- composée de deux muscles papillaires attachés à la paroi du ventricule gauche et reliés aux deux feuillets valvulaires par plusieurs cordages tendineux.
- La valve siège sur un anneau de tissus fibreux élastiques, l’anneau mitral.
Nommez les pathologies pouvant altérer la structure des feuillets mitraux et ainsi causer la régurgitation mitrale
- La maladie dégénérative myxomateuse
- Le rhumatisme articulaire aigu entraîne initialement une sténose mitrale. La progression de la maladie est toutefois associée à une destruction des feuillets mitraux et de l’appareil sous- valvulaire. Il s’agit donc d’une cause importante de régurgitation mitrale.
- Les endocardites infectieuses. Elles peuvent conduire à la destruction de l’appareil valvulaire ainsi qu’à une atteinte parfois significative de l’endocarde et de la valve aortique.
- Plus rarement, des anomalies congénitales, comme la communication inter-auriculaire de type primum associée à des fentes mitrales, peuvent entraîner une régurgitation mitrale.
La régurgitation secondaire à une dilatation de l’anneau mitral est typique de quoi?
des cardiomyopathies accompagnées d’une dilatation ventriculaire gauche, plus particulièrement les cardiomyopathies dilatées.
L’anneau mitral est le socle qui supporte la valve mitrale. Toute modification de sa structure conduit invariablement à une atteinte valvulaire.
Décrire : Calcification dégénérative idiopathique de l’anneau mitral
- une des anomalies cardiaques les plus fréquemment retrouvées à l’autopsie.
- peut entraîner une rigidification de l’anneau en plus de s’étendre à la base des deux feuillets mitraux.
- résulte une perte de l’incursion physiologique des feuillets à l’intérieur du ventricule en diastole ainsi qu’une coaptation déficiente des cuspides en systole.
L’ischémie myocardique peut entraîner une insuffisance mitrale par plusieurs processus distincts. Nommez les.
- Anomalie régionale de la contractilité myocardique
- Rupture du pilier postérieur
- Maladie coronarienne arthérosclérotique
- Remodelage cardiaque seoncdaire à un infarctus du myocarde
Expliquez comment une anomalie régionale de la contractilité myocardique avec restriction du feuillet postérieur peut causer une régurgitation mitrale.
- Une anomalie régionale de la contractilité myocardique avec restriction du feuillet postérieur est une conséquence typique de l’infarctus inféro-postérieur aigu.
- Puisque la contractilité du myocarde ischémique est sévèrement altérée, le pilier postérieur est incapable de remplir sa fonction.
- La traction du feuillet postérieur vers l’apex du cœur empêche la fermeture de la valve mitrale.
- Ce phénomène peut aussi affecter le pilier antérieur.
- La figure ci-dessous montre le déplacement apical- postérieur des muscles papillaires causé par un remodelage post-infarctus inféro-postérieur.
Expliquez comment une rupture du pilier postérieur peut causer une régurgitation mitrale.
- La rupture du pilier postérieur est une conséquence dramatique du syndrome coronarien aigu.
- Le pilier postérieur de la valve mitrale est irrigué uniquement par une des branches postéro-latérales de l’artère coronaire droite ou de l’artère circonflexe.
- Il est donc particulièrement vulnérable à l’ischémie myocardique.
- L’infarctus du pilier postérieur peut conduire à sa rupture et entraîner une insuffisance mitrale aiguë sévère potentiellement mortelle.
- Il s’agit d’une urgence médicale.
Expliquez comment une maladie coronarienne athérosclérotique peut causer une régurgitation mitrale.
- La maladie coronarienne athérosclérotique peut aussi provoquer une régurgitation mitrale progressive et chronique.
- En effet, certains patients atteints d’angine peuvent développer une dyspnée secondaire à l’ischémie du pilier postérieur.
- Contrairement à l’infarctus du myocarde, l’ischémie n’entraîne pas forcément une rupture du pilier.
- Ainsi le pilier postérieur est-il transitoirement incapable de se contracter durant la systole, ce qui empêche la coaptation du feuillet postérieur avec le feuillet antérieur.
Expliquez comment un remodelage cardiaque secondaire à un infarctus du myocarde peut causer une régurgitation mitrale.
Le remodelage cardiaque secondaire à un infarctus du myocarde peut entraîner une dilatation progressive du ventricule gauche, elle-même responsable d’une dilatation de l’anneau mitral. Il en résulte une régurgitation mitrale fonctionnelle en raison de la mauvaise coaptation des feuillets.
Expliquez le processus pathologique de la régurgitation mitrale qui entraine une congestion pulmonaire post-capillaire et l’hypertension pulmonaire.
- L’insuffisance mitrale permet écoulement sanguin à haute pression du ventricule gauche vers l’oreillette gauche lors de la contraction ventriculaire.
- L’oreillette devient donc une voie alternative de vidange ventriculaire.
- À chaque systole, une fraction du volume d’éjection du ventricule gauche retourne dans l’oreillette gauche.
- Cette surcharge de volume entraîne une élévation anormale des pressions auriculaires.
- À long terme, l’oreillette se dilate afin d’accommoder le volume excédentaire en provenance du ventricule.
- Une fois la capacité maximale de distension auriculaire atteinte, l’augmentation des pressions se transmet à la circulation pulmonaire.
- L’hypertension pulmonaire et la congestion pulmonaire post-capillaire sont des conséquences directes de ce processus pathologique.
Conséquence sur le ventricule gauche d’une augmentation de sang dans l’oreillette gauche.
(Régurgitation mitrale)
- La régurgitation mitrale entraîne une accumulation de sang dans l’oreillette gauche durant la systole.
- De ce fait, le sang présent dans l’oreillette provient à la fois des veines pulmonaires et du ventricule gauche.
- À chaque diastole, un volume sanguin accru est donc acheminé au ventricule.
- Par conséquent, une surcharge de volume est imposée au ventricule gauche.
- En insuffisance mitrale chronique, cette surcharge volémique entraîne une hypertrophie excentrique du ventricule gauche et une dilatation adaptative de l’oreillette gauche.
Le remodelage ventriculaire est un mécanisme d’adaptation visant à réduire la tension de paroi et à normaliser le débit cardiaque. Toutefois, il entraîne quoi au long cours ?
- il entraîne au long cours une dysfonction systolique du ventricule gauche.
- La tension de paroi augmente alors à nouveau.
- Le débit cardiaque et le volume d’éjection périclitent progressivement.
- De plus, la distension du ventricule gauche peut, en soi, exacerber l’insuffisance mitrale.
- En effet, le remodelage ventriculaire dilate l’anneau mitral et entraîne une mauvaise coaptation des feuillets.
Qu’est-ce qui se passe lors d’une régurgitation mitrale aiguë?
- L’insuffisance mitrale aiguë engendre une surcharge de volume soudaine au niveau du cœur gauche.
- L’augmentation de la pression dans l’oreillette gauche cause rapidement une congestion pulmonaire post-capillaire et une dyspnée sévère.
- La surcharge de volume imposée au ventricule entraîne un étirement considérable des sarcomères. Le volume et la fraction d’éjection sont ainsi majorés en vertu du mécanisme de Frank- Starling.
- L’élévation soudaine des pressions de remplissage ventriculaire exacerbe la dyspnée provoquée par la surcharge de volume.
- À noter que la taille des chambres ventriculaire et auriculaire gauches est normale dans un contexte aigu.
Pourquoi est-ce que a régurgitation mitrale chronique compensée n’entraîne pas de changement net de la postcharge du ventricule gauche?
- L’augmentation de la compliance ventriculaire diminue la pression intra-ventriculaire et, par conséquent, la pression intra-auriculaire.
- Il en résulte une réduction de la congestion pulmonaire et de la dyspnée.
- Toutefois, l’augmentation du rayon du ventricule gauche et du volume télédiastolique provoque une élévation de la tension de paroi et de la postcharge.
- Si la dilatation auriculaire diminue la postcharge, la dilatation ventriculaire l’augmente.
- Conséquemment, la régurgitation mitrale chronique compensée n’entraîne pas de changement net de la postcharge du ventricule gauche.
La régurgitation mitrale est asymptomatique ou symptomatique?
Quels sont les sx les plus fréquents?
- La régurgitation mitrale légère ou modérée est généralement asymptomatique.
- Avec la progression de la maladie, les manifestations d’insuffisance cardiaque peuvent s’installer.
- Les symptômes les plus fréquents sont la fatigue, la dyspnée d’effort et l’orthopnée.
La présentation clinique de l’insuffisance mitrale comprend trois composantes. Nommez les.
- Manifestations de la fibrillation auriculaire ;
- Manifestations de l’insuffisance cardiaque gauche ;
- Manifestations de l’insuffisance cardiaque droite.
Manifestation clinique de la régurgitation mitrale : Palpitation
La dilatation auriculaire gauche secondaire à la régurgitation de sang durant la systole peut entraîner l’apparition de fibrillation auriculaire. Cette arythmie se manifeste principalement par des palpitations.
Manifestation clinique de la régurgitation mitrale : Signes et symptômes d’insuffisance cardiaque gauche.
La régurgitation mitrale chronique sévère associée à une dysfonction systolique peut se manifester par des symptômes de bas débit cardiaque : fatigue, dyspnée et œdèmes pulmonaires à répétition. L’œdème aigu du poumon est fréquent dans les régurgitations mitrales aiguës sévères.
Manifestation clinique de la régurgitation mitrale : Signes et symptômes d’insuffisance cardiaque droite
- La décompensation du cœur gauche secondaire à l’insuffisance mitrale entraîne une augmentation de la pression dans la circulation pulmonaire.
- Des manifestations d’insuffisance cardiaque droite peuvent alors apparaître : œdème périphérique, distension des veines jugulaires, hépatomégalie, hépatalgie, ascite, etc.
Manifestation clinique de la régurgitation mitrale : Signes vitaux
Les signes vitaux d’un patient atteint de régurgitation mitrale sont généralement normaux.
À quoi s’attendre à l’examen cardiaque pour la régurgitation mitrale
- une diminution du premier bruit cardiaque.
- La présence d’un troisième bruit cardiaque représente une trouvaille clinique importante et signe un mauvais pronostic.
- En effet, ce bruit est caractéristique d’une dilatation ventriculaire gauche, d’une détérioration de la fonction systolique et d’une augmentation des pressions de remplissage.
- En cas de régurgitation mitrale sévère, la valve aortique peut se fermer prématurément, ce qui entraîne un dédoublement large du deuxième bruit cardiaque.
- La composante pulmonaire du deuxième bruit cardiaque peut être augmentée s’il y a hypertension pulmonaire.
- Le souffle holosystolique est pathognomonique de l’insuffisance mitrale. Mieux entendu à l’apex, il peut irradier à la région axillaire et parfois même dans le dos.
- Dans certains cas, il est toutefois possible que le souffle de régurgitation mitrale ne soit pas audible. L’infarctus du myocarde avec arrachement du pilier postérieur de la valve mitrale en est un exemple. Puisque l’oreillette gauche est incapable d’accommoder une surcharge de volume soudaine, les pressions auriculaires atteignent rapidement celles du ventricule gauche. La ventricularisation des pressions de l’oreillette gauche entraîne une perte du gradient de pression entre les deux chambres, ce qui explique qu’aucun souffle ne soit perçu.
Quel est un type d’insuffisance mitrale qui peut être confondue pour une sténose aortique? (complément, pense pas que c’est full pertinent)
- Le prolapsus du feuillet postérieur de la valve mitrale représente un cas particulier d’insuffisance mitrale. Il entraîne un jet de régurgitation excentré qui irradie vers la base du coeur à l’auscultation, contrairement à la régurgitation mitrale conventionnelle qui irradie à l’aisselle. La régurgitation causée par un prolapsus postérieur peut donc être confondue avec une sténose aortique. En effet, tant la régurgitation mitrale que la sténose aortique produisent un souffle systolique. La morphologie du souffle et le respect de la contraction isovolumétrique peuvent cependant
distinguer les deux valvulopathies. Le souffle crescendo-decrescendo de la sténose aortique débute après la phase de contraction isovolumétrique. Le souffle de l’insuffisance mitrale est quant à lui holosystolique et possède une amplitude constante.
Pertinence de l’électrocardiographie pour la regurgitation mitrale.
- L’électrocardiogramme peut montrer des signes de dilatation auriculaire gauche.
- Des signes de dilatation auriculaire droite peuvent aussi être présents en cas d’hypertension pulmonaire secondaire.
- Des critères d’hypertrophie ventriculaire peuvent également être rencontrés.
- Enfin, la fibrillation auriculaire est très fréquente en insuffisance mitrale.
Pertinence d’un échocardiographie pour la regurgitation mitrale.
- L’échocardiographie est la pierre angulaire de l’évaluation de l’insuffisance mitrale.
- Elle permet de calculer le volume de régurgitation et de préciser l’étiologie de l’atteinte valvulaire.
- De plus, la fonction systolique du ventricule gauche, le volume de l’oreillette gauche et les pressions pulmonaires peuvent être évalués.
- fournit aussi des renseignements importants dans l’éventualité d’un geste chirurgical. Elle permet de déterminer l’intervention la plus appropriée, qu’il s’agisse du remplacement ou de la réparation de la valve mitrale.
Pertinence d’une radiographie pulmonaire pour la régurgitation mitrale
- permet d’objectiver une dilatation de l’oreillette gauche et, possiblement, du ventricule gauche.
- En cas de processus dégénératif, il est possible d’observer des calcifications de l’anneau mitral.
- La présence de lignes de Kerley B signe une élévation des pressions capillaires pulmonaires.
Le traitement médical du regurgitation mitrale est utililé pour quel genre de patient?
Les patients avec une classe fonctionnelle 1 ou 2 de la NYHA et une fonction systolique adéquate sans dilatation ventriculaire sont généralement traités médicalement.
Quels sont les traitements médicaux possible pour la régurgitation mitrale?
- Les vasodilatateurs artériels peuvent être utilisés pour favoriser la vidange du ventricule gauche dans l’aorte, car ils abaissent la tension artérielle et la postcharge. Ces molécules pourraient aussi retarder le remodelage ventriculaire.
- De plus, une restriction hydrosodée est nécessaire chez les patients atteints de régurgitation mitrale. Le traitement de base de l’insuffisance cardiaque est indiqué en cas de dysfonction systolique : inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, β-bloqueurs, spironolactone et diurétiques au besoin.
- La présence de fibrillation auriculaire, qu’elle soit paroxystique ou chronique, commande une anticoagulothérapie afin de diminuer le risque d’événements thromboemboliques.
Le traitement chirurgical du regurgitation mitrale est utililé pour quel genre de patient?
- Le traitement chirurgical est habituellement proposé aux patients présentant une dysfonction systolique ou des symptômes d’insuffisance cardiaque au quotidien.
- Plus précisément, une intervention chirurgicale doit être envisagée chez tout patient avec une classe fonctionnelle 3 ou 4 de la NYHA.
- De plus, une fraction d’éjection inférieure à 60% et une dimension ventriculaire gauche télésystolique supérieure à 45 mm sont des indications chirurgicales.
- Les patients avec une fraction d’éjection inférieure à 15% ne sont généralement pas candidats au traitement chirurgical ; leur morbidité est importante et la chirurgie n’améliore que peu leur pronostic.
Deux approches chirurgicales sont possibles dans le traitement de la régurgitation mitrale. Nommez les.
le remplacement et la réparation de la valve.
Avantages de la réparation valvulaire
(Traitement chirurgical de la régurgitation mitrale)
une morbidité moindre et la possibilité d’éviter le recours à une anticoagulothérapie à long terme.
Le choix de l’intervention est motivé par la condition du patient et par l’étiologie de
l’insuffisance mitrale. Ce sujet très étudié est en perpétuelle effervescence dans la littérature
Décrire : Prolapsus mitral
- aussi appelé syndrome de Barlow ou syndrome de la valve myxomateuse
- est une extension anormale d’un ou des feuillets de la valve mitrale dans l’oreillette gauche durant la systole.
- Il s’agit d’une cause très fréquente de régurgitation mitrale.
Le prolapsus mitral résulte de quoi?
- d’une dégénérescence de la valve mitrale caractérisée par la présence de tissus redondants et excessifs.
- En effet, les feuillets et les cordages tendineux sont en général trop longs si bien que la valve se courbe excessivement à l’intérieur de l’oreillette gauche durant la systole.
Le prolapsus mitral est accompagné d’une dégénérescence myxomateuse de la valve en partie attribuable à quoi?
une concentration anormale d’acide mucopolysaccharide.
Le prolapsus mitral s’associe souvent à des maladies de quels genre? Nommez des exemples.
- s’associe souvent à des maladies génétiques comme le syndrome de Marfan, le syndrome d’Ehlers-Danlos et l’ostéogénèse imparfaite.
- Toutefois, la majorité des patients avec prolapsus mitral n’ont pas les stigmates classiques de ces syndromes génétiques.
- La dégénérescence myxomateuse est donc le plus souvent confinée à la valve mitrale.
Qu’est-ce qui explique en partie la fragilité de la structure de la valve mitrale dans le prolapsus mitral?
une réduction de la production de collagène de type 3
Quel feuillet est principalement affecté par le prolapsus mitral?
Il peut s’accompagner de quoi?
- Le prolapsus mitral affecte préférentiellement le feuillet postérieur.
- Il peut s’accompagner d’une dilatation de l’anneau mitral. De plus, certains patients présentent une redondance et une élongation des cordages tendineux qui, de concert avec la dilatation de l’anneau mitral et la dégénérescence du feuillet postérieur, exacerbent la régurgitation mitrale.
Pertinence d’un échocardiographie pour le prolapsus mitral
- est l’examen de choix dans l’évaluation du prolapsus mitral.
- permet de confirmer la présence de la pathologie et d’en établir les conséquences.
- permet aussi de quantifier le degré de sévérité de la régurgitation mitrale et d’objectiver d’éventuelles dilatations du ventricule et de l’oreillette gauches.
- Le diagnostic de prolapsus mitral est posé lorsqu’un feuillet de la valve mitrale excède d’au moins 2 millimètres le plan de fermeture de la valve normale. D’autres prolapsus peuvent coexister au niveau des valves tricuspide et aortique.
Critères de Jones pour le diagnostic du rhumatisme articulaire aigu
Le diagnostic est posé en présence d’une preuve d’infection streptococcique récente lorsqu’au moins 2 critères majeurs ou 1 critère majeur et 2 critères mineurs sont remplis.
Décrire la série d’altérations morphologiques et fonctionnelles attribuables à la maladie rhumatismale aiguë
- Le processus rhumatismal débute en général par un épaississement cicatriciel des deux feuillets mitraux à la résolution de la phase aiguë de la maladie.
- Le retrait de l’infection et de la réaction auto-immune entraîne de la fibrose, de la néovascularisation ainsi qu’un dépôt de calcium à l’intérieur des feuillets.
- Il s’ensuit une fusion des commissures valvulaires et des cordages tendineux.
- Le rhumatisme articulaire aigu entraîne une rigidification de l’appareil valvulaire qui altère la mobilité des feuillets mitraux.
- Dans les sténoses mitrales sévères, les changements anatomiques peuvent conduire à une déformation de la valve mitrale dite en bouche de poisson.
- La sclérose peut aussi progresser et causer une immobilisation complète de la valve.
Classification de la sévérité de la sténose mitrale
(Sténose mitrale)
Survie selon la classe fonctionnelle de la NYHA
Pertinence d’un radiographie pulmonaire pour la sténose mitrale
- Les signes radiologiques de la sténose mitrale comprennent la dilatation de l’oreillette gauche, la proéminence des artères pulmonaires, la dilatation des veines des lobes pulmonaires supérieurs et le déplacement postérieur de l’œsophage en cas de dilatation auriculaire importante.
- Dans le cas d’une hypertension pulmonaire chronique avec des pressions supérieures à 20 mm Hg dans l’oreillette gauche, des lignes de Kerley B peuvent être visibles à la radiographie. Ces lignes sont fines, denses, opaques et le plus souvent horizontales. Elles se situent généralement aux deux bases pulmonaires.
Pour le traitement chirurgical de la sténose mitrale, choisir la la valvuloplastie percutanée par ballon ou le remplacement complet de la valve mitrale?
- La valvuloplastie percutanée par ballon est indiquée lorsque la sténose mitrale ne s’accompagne pas de changements morphologiques importants, de calcifications dégénératives et d’une fusion significative des commissures. Par ailleurs, la mobilité des feuillets mitraux doit être relativement conservée et il ne doit pas y avoir de régurgitation significative surajoutée.
- Autrement, la valve doit être remplacée, le plus souvent par une prothèse mécanique.
Tableau résumé de la sténose mitrale
Tableau résumé des étiologies des valvulopathies
