51-75 Flashcards
- Was sind die Aufgaben der Krankenversicherung?
Nachsorge: Krankheit, Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit (nur im ASVG), Mutterschaft Vorsorge: Jugendlichen- und Gesundenuntersuchungen, Maßnahmen zur Krankheitsverhütung, sonstige Maßnahmen zur Erhaltung der Volksgesundheit, Medizinische Forschung
- Welche Leistungsarten kennt die Krankenversicherung?
Sachleistungen: Krankenbehandlung, Hebammenbeistand, Vorsorgeuntersuchungen; Geldleistungen: Krankengeld, Wochengeld
- Wie steht der Krankheitsbeginn im Verhältnis zur Versicherungsdauer?
Die Ansprüche gelten sowohl für Krankheiten, welche schon vor dem Versicherungszeitraum bestanden haben aber in jeden hinein wirken bzw. sich im Versicherungszeitraum ereignet haben, jedoch darüber hinaus andauern. Des Weiteren wirkt der Schutz (nur Krankheit) 6 Wochen nach, wenn der Arbeitnehmer aus der Pflichtversicherung ausscheidet und erwerbslos ist. Krankengeld wird jedoch nur für eine Schutzfrist von 3 Wochen im Nachhinein gewährt.
- Erläutern Sie das sog Finalitätsprinzip!
Die Ursache für den Eintritt des Versicherungsfalls ist für das Bestehen der Leistung grundsätzlich irrelevant. Eine Ausnahme besteht jedoch, wenn ein allgemeiner Verwirkungstatbestand des § 88 ASVG vorliegt (vorsätzliche Selbstbeschädigung oder durch eine gerichtlich strafbare Handlung mit Freiheitsstrafe von mehr als einem 1 Jahr verurteilt), besonderer Verwirkungstatbestand des § 142 ASVG (Krankengeld: Raufhandel, Trunkenheit, Suchtgiftmissbrauch)
- Wer ist in der Krankenversicherung leistungsberechtigt?
Pflichtversicherte sowie deren Angehörige: Ehegatte/eingetragene Partner, Kinder, Lebensgefährte (mind. 10 Monate in Hausgemeinschaft, dem Versicherten seit dieser Zeit unentgeltlich den Haushalt führen und in diesem Haushalt kein/e arbeitsfähig/e Ehegatte/in lebt), gleichgeschlechtliche Lebenspartner unter den selbigen obigen Gründen
- Erläutern Sie den Unterschied zwischen Krankheit und Gebrechen!
Krankheit liegt vor bei einem regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand, der eine Krankenbehandlung notwendig macht. Keine Krankheit liegt vor bei Gebrechen, das ist ein gänzlicher Ausfall normaler Körperfunktionen, die einer Krankenbehandlung nicht mehr zugänglich sind.
- Welche Sachleistungen ergeben sich aus dem Versicherungsfall der Krankheit?
Krankenbehandlung, Anstaltspflege, medizinische Hauskrankenpflege
- Was sind Ziel und Umfang der Krankenbehandlung?
Ziel der Krankenbehandlung ist es, die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit und die Fähigkeit des Versicherten, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, nach Möglichkeit wiederherzustellen, zu festigen oder zu bessern.
Wirtschaftlichkeitsgebot: Die Krankenbehandlung muss ausreichend und zweckmäßig sein und darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Spannungsverhältnis zwischen medizinisch Möglichem und wirtschaftlich Vertretbaren.
Umfang: ärztliche Hilfe (Vertragsarzt, Wahlarzt, Ambulatorien), Heilmittel, Heilbehelfe
Grundsätzlich keine zeitliche Begrenzung.
- Wodurch unterscheiden sich Heilmittel und Heilbehelfe?
Heilmitteln: Arzneien und sonstige Mittel, die zur Beseitigung/Linderung der Krankheit dienen. Die Kosten übernimmt der KV-Träger, wenn das Heilmittel vom Arzt verschrieben wurde. Für den Versicherten besteht bei den Heilmitteln eine Selbstkostenverpflichtung (Rezeptgebühr).
Heilbehelfe: Ersatz fehlende Körperfunktionen (Brillen, orthopädische Schuheinlagen). Vom KV-Träger nur in begrenzten Umfang übernommen. Selbstbehalte im Ausmaß von 10% der Kosten zu tragen (mind. 20% der Höchstbeitragsgrundlage, bei Brillen 60%).
- Was versteht man in der Anstaltspflege unter „Asylierung“?
Sollte der Versicherte keine ärztliche Behandlung mehr bedürfen, sondern nur mehr Pflege, erlischt der Anspruch des Versicherten auf Anstaltspflege.
Also quasi die Wandlung von Krankheit zu Gebrechen, während des Aufenthalts in einer Pflegeinrichtung.
- Was ist die medizinische Hauskrankenpflege und wann kommt es dazu? Welche Leistungen stehen zu?
Wenn Versicherte aufgrund ihres Gesundheitszustandes der Krankenbehandlung bedürfen, aber keinen Arzt aufsuchen können. Sie können medizinisch zu Hause versorgt und betreut werden. Medizinische Hauskrankenpflege hat Vorrang gegenüber der Anstaltspflege.
Leistungen: Medizinische Leistungen (Injektionen, Infusionen), qualifizierte Pflegeleistungen (Verbandwechsel, Sondenernährung, nicht Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung)
- Was sind Ziel, Umfang und Voraussetzung einer Anstaltspflege?
Ziel: Wiederherstellung/Besserung der Gesundheit durch integriertes Leistungsprogramm. Umfang: ärztliche Untersuchung und Behandlung, Bereitstellung von Heilmitteln, Pflege und Verköstigung, Voraussetzung: Versicherter muss von einem Vertragsarzt in eine Krankenanstalt eingewiesen wird. In Notfällen auch ohne vorherige Einweisung.
- Beschreiben Sie die Krankengeldleistung bei Arbeitsunfähigkeit infolge einer Krankheit!
Das Krankengeld soll verursachten Entgeltverlust ausgleichen (Lohnersatzfunktion).
Krankengeld gebührt vom 4. Tag der Arbeitsunfähigkeit im Ausmaß von 50% der Bemessungsgrundlage (ab 43. Tag 60%, durch Satzung 75%) für 26 Wochen. Erhöht sich auf 52 Wochen, wenn der Anspruchsberechtigte innerhalb der letzten 12 Monate vor dem Eintritt des Versicherungsfalls mindestens 6 Monate in der KV versichert war. Die Satzung des KV-Trägers kann eine noch längere Dauer bis höchstens 78 Wochen vorsehen.
- Wann ist das Krankengeld auf Grund von Arbeitsunfähigkeit ausgeschlossen und wann ruht es?
Verwirkung: Arbeitsunfähigkeit als unmittelbare Folge von Trunkenheit oder von Suchtmittelmissbrauch oder aufgrund schuldhaften Beteiligung an einem Raufhandel
Versagung: Ladung beim Kontrollarzt ohne wichtigen Grund nicht Folge leistet, sich der Verpflichtung zur notwendigen Krankenbezahlung entzieht oder sich wiederholt den Bestimmungen der Krankenordnung oder den Weisungen des behandelnden Arztes widersetzt.
Ruhen: Der Anspruch auf Krankengeld ruht
- zur Gänze, wenn der Versicherte einen EFZ-Anspruch von mehr als 50% der vollen Geld- und Sachbezüge gegenüber seinem Arbeitgeber besitzt.
- Zur Hälfte, wenn der Versicherte einen EFZ-Anspruch im Ausmaß von exakt 50% gegenüber seinem Arbeitgeber hat,
- gar nicht, wenn der Versicherte keinen Anspruch auf EFZ oder einen Anspruch von weniger als 50% gegenüber seinem Arbeitgeber hat.
- Entgeltfortzahlung meistens in den Stufen 100%, 50%, 0%
- Wem und wann gebührt ein Zuschuss zur Entgeltfortzahlung?
Gem. § 53b ASVG gebührt dem Arbeitgeber ein Zuschuss zur EFZ bei Unfällen und Krankheitsfällen in der Höhe von 50% des fortzuzahlenden Entgelts sofern:
Im Unternehmen regelmäßig weniger als 51 DN beschäftigt werden,
der entsprechende DN in der UV versichert ist
wenn die Verhinderung bei Krankheit länger als 10 aufeinanderfolgende Tage oder bei Arbeitsunfall 3 aufeinanderfolgende Tage andauert..
Der Zuschuss zur EFZ steht für maximal 42 Tage/Arbeitsjahr zu und gebührt bei Krankheitsfällen ab dem 11. Tag bzw. bei Arbeitsunfall ab 1. Tag. Der Zuschuss in der Höhe von 50% wird von der Allgemeinen Unfallversicherungsanstalt (AUVA) entrichtet.
