4. Vias Biliares, Tumores Hepáticos

Question 1

Triângulo de Calot (hepatocístico) - limites/achado

Answer 1

LIMITES:
A) Borda inferior do lobo HEPÁTICO direito (superior)
B) Ducto cístico (lateral),
C) Ducto hepático comum (medial)

Em seu interior passa a ARTÉRIA CÍSTICA

*anatomia: ampola de vater (esfincter de oddi)

Question 2

Tipos de cálculos - Características/Fatores de risco

Answer 2

▪ AMARELO (+ comum, colesterol)
- Não pigmentado, radiotransparente, formado na vesícula.
- FR: mulher, estrogênio, idade, obesidade, emagrecimento rápido, drogas (clofibratos), dçs ileais* (Chohn, ressec)

▪ PRETO (2° mais comum, bilirrubinato de Ca)
- Pigmentado, formado na vesícula
- FR: Hemólise crônica, Cirrose

▪ MARROM (raro, bilirrubinato de Cálcio)
- Pigmentado, formado no Colédoco
- FR: obstrução + colonização bacteriana (E. Coli)

*circulação entero-hepatica de sais biliares

Question 3

Colelitíase - Clínica/diagnóstico (padrão ouro)

Answer 3

CLÍNICA
- Assintomático (Maioria)
- Cólica biliar, dura ≈ 6h (15%) - após libação alimentar

DIAGNÓSTICO
USG (Padrão-ouro): imagens hiperecoicas com sobra acústica, mobilização com mudança de posição

Question 4

Colelitíase - Tratamento

Answer 4

▪ COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
- SINTOMÁTICO
- ASSINTOMÁTICOS se:
1) > 3cm (> 2,5cm)
2) pólipos + cálculo
3) porcelana
4) anomalia congênita
5) anemia hemolítica

Question 5

Colecistite aguda - Clínica

Answer 5

Dor (> 6-18h) + Febre + Sinal de Murphy

Question 6

Colecistite aguda - Diagnóstico

Answer 6

▪ USG: cálculo impactado, parede espessada (> 3mm)
▪ CINTILOGRAFIA BILIAR (padrão ouro): ausência de contraste na vesícula

Question 7

Colecistite aguda - Tratamento

Answer 7

▪ MEDIDAS GERAIS + ATBterapia (SEMPRE)

▪ CIRURGIA
- CVL precoce (ideal < 72h)
- Colecistostomia percutânea - não tolera CVL

Question 8

Colecistite aguda - Complicações

Answer 8

▪ PERFURAÇÃO
- Livre: peritonite (cir. Urgência)
- Bloqueada: abscesso (avaliar Colecistostomia)
- Fístula: + comum ÍLIO BILIAR - TRÍADE DE RIGLER (obstrução de delgado, cálculo ectópico, pneumobilia)

▪ COLECISTITE ENFISEMATOSA
- Gás na parede (clostridium)
- pct + grave, 1% dos casos, idoso (> 60a), DM
- Exame: TC

Question 9

Colecistite Aguda Alitiásica - Clínica/tratamento

Answer 9

• 5-10% dos casos de colecistite aguda
• pct grave, jejum, NPT

CLÍNICA: igual a colecistite calculosa
CTI + febre + Leucocitose = USG

TRATAMENTO: igual a colecistite calculosa
CVL ou COLECISTOSTOMIA

Question 10

Síndrome de Mirizzi

1) Definição
2) Clínica
3) Classificação

Answer 10

1) compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico

2) COLECISTITE + icterícia (pensar primeiro…)

3)
Tipo I - sem Fístula
Tipo II - Fístula 1/3 do d. Hepático comum
Tipo III - Fístula 2/3 do d. Hepático comum
Tipo IV - Fístula todo a circunferência

Question 11

Colédocolitíase - CLÍNICA/Classificação

Answer 11

CLÍNICA
- Assintomático (50%)
- Icterícia FLUTUANTE
- Vesícula IMPALPÁVEL

CLASSIFICAÇÃO
- Primária: marrom (< 5% dos casos)
- Secundária: amarelo (90% dos casos)

Question 12

Coledocolitíase - Diagnóstico

Answer 12

▪ 1° EXAME:
- USG: dilatação (> 5 mm) e cálculo

▪ CONFIRMATÓRIOS:
- Colangio RM
- CPRE

Question 13

Como investigar a coledocolitíase na colelitíase?

Answer 13

▪ ALTO RISCO
- USG com cálculo no colédoco + colestase
- CD: 𝗖𝗣𝗥𝗘

▪ MÉDIO RISCO
- USG c/ dilatação (> 5mm) + 2 de:
~ AP de colecistite, pancreatite ou colangite
~ ↑ Bilirrubinas, FAL ou transaminases
- CD: 𝗖𝗢𝗟𝗔𝗡𝗚𝗜𝗢 𝗥𝗠

▪ BAIXO RISCO
- Idem médio + sem dilatação
- CD: 𝗖𝗢𝗟𝗔𝗡𝗚𝗜𝗢 𝗜𝗡𝗧𝗥𝗔-𝗢𝗣

▪ MUITO BAIXO RISCO
- Nenhum fator
- CD: 𝗖𝗩𝗟

Question 14

Coledocolitíase - Tratamento

Answer 14

SEMPRE TRATAR

CPRE + CVL

Question 15

Colangite aguda - Clínica

Answer 15

OBSTRUÇÃO (coledocolitíase 60%, tumor, estenose) + INFECÇÃO

1) NÃO GRAVE - NÃO SUPURATIVA
- Tríade de Charcot: Febre com calafrios + Dor abdominal + Icterícia

2) GRAVE - TÓXICA AGUDA/SUPURATIVA
- Pêntade de Reynolds: Tríade de Charcot + Hipotensão + depressão do SNC

Question 16

Colangite aguda - Tratamento

Answer 16

1) NÃO GRAVE
- ATB - resposta dramática
- Drenagem das vias Biliares - ELETIVA (após ATB)

2) GRAVE - TÓXICA AGUDA/SUPURATIVA
- ATB - não resolutiva
- Drenagem das vias Biliares - IMEDIATA

ATB: gram - e anaeróbios (amox+clavulanato, ampic+sulbactan, cefalosporina de 3° ou quinolona + metronidazol) 7-10 dias

Question 17

Tumores Periampulares - CLÍNICA / TRATAMENTO

Answer 17

Cabeça de pâncreas ▪ Colangiocarcinoma distal ▪ Duodeno ▪ Ampola de Vater (papila)

CLÍNICA
- Icterícia PROGRESSIVA (+ Sinais colestase)
- Vesícula de COURVOISIER (palpável e indolor)
Obs: Ca de ampola de Vater: icterícia com atenuação + melena

TRATAMENTO: Gastroduodenopancreatectomia

Question 18

Colangiocarcinoma peri-hilar (proximal) - TUMOR de KLATSKIN

CLINICA
ACHADO NA USG

Answer 18

CLÍNICA
- Icterícia PROGRESSIVA
- Vesícula impalpável

USG
- Vesícula murcha
- dilatação intra-hepática

Question 19

Tumor de KLATSKIN - Classificação de BISMUTH

Answer 19

Tipo I - hepático comum
Tipo II - Junção dos hepáticos
Tipo IIIa - hepático direito
Tipo IIIb - hepático esquerdo
Tipo IV - ambos os hepáticos

Question 20

Abscessos Hepáticos - Sinais cardiais do piogênico/tratamento

Answer 20

▪ > 50a
▪ Achados pulmonares no EF
▪ Abscessos múltiplos (amebiano: único, área superoanterior do LD)
▪ Sorologia negativas para ameba

TRATAMENTO
1) Piogênico: ATB (clássicos) 4-6 sem + drenagem c/ USG/TC
2) Amebiano: Metronidazol 750mg/dia 8/8h, 7-10d

Question 21

Tumores benignos do Fígado - ADENOMA HEPATOCELULAR

Answer 21

▪ Mulher adulta;

▪ Associado a ACO / anabolizantes

▪ Risco de Ruptura + malignização

▪ TC C/C: Hipercaptação rápida + c/ wash out + Densidade hepática normal

▪ Conduta: > 5 cm (Cirurgia) / ⥶ 5 cm (Suspender ACO)
Obs: Sempre excisão

Question 22

CARCINOMA HEPATOCELULAR

1. TRÍADE CLÁSSICA
2. DIAGNÓSTICO
3. RASTREIO

Answer 22

1. Dor em QSDA + hepatomegalia + perda de peso
2. • Alfafetoproteína: > 20 em cirrótico sugere CHC / > 200 elevada especificidade
   • USG transabdominal: lesões pequenas hipoecoicas
   • TC trifásica (exame de escolha): lesão sólida em fígado cirrótico, que só aparece na fase arterial.
3. Indicado:
   - todo cirrótico e em casos selecionados de HB crônica msm sem Cirrose (HF +, negros > 20a, asiáticos > 40a).
   - 6/6m com USG abd ± AFP

Nódulo:
< 1 cm: USG seriada 3/3 meses.
> 2 cm: TC trifásica ou AFP > 200 = CHC
1-2 cm: 2 exames de imagem. CHC = 2 positivos. 1 ou nenhum = BX guiada

Question 23

Tumores benignos do Fígado - HEMANGIOMA (+ comum 😇)

1. Idade
2. Associação
3. Complicação
4. Fase arterial
5. Wash out
6. Fígado
7. Conduta

Answer 23

1. Mulher jovem
2. Kasabach-Merritt
3. Benigno
4. Periférica centrípeta
5. Não
6. Normal
7. Conservador

Question 24

Tumores benignos do Fígado - HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (2° + comum 😇)

Answer 24

▪ Mulher jovem

▪ Caráter Benigno

▪ TC C/C: Cicatriz CENTRAL ± Wash out + Densidade hepática normal

▪ Conduta: Conservador

Question 25

Tumores Malignos - Metástases (comportamento) (+ comum 😈)

Answer 25

▪ Nódulos 𝗺𝘂𝗹𝘁𝗶𝗽𝗹𝗼𝘀 𝗵𝗶𝗽𝗼𝗰𝗮𝗽𝘁𝗮𝗻𝘁𝗲𝘀
Exceção: mama, rim, melanoma.

Tratamento: paliativo (exceto: Ca colorretal ➜ metastasectomia

Question 26

Colecistite aguda - Tokyo Guideline 2018 (Diagnóstico / Classificação)

Answer 26

DIAGNÓSTICO
- Suspeita: A + B
- Diagnóstico: A + B + C
▪ A: Sinais de inflamação local
▪ B: Sinais de inflamação sistêmica
▪ C: Achados ultrassonográficos

CLASSIFICAÇÃO
▪ Grau I (leve): sem critérios de gravidade
▪ Grau II (mod): Achados desfavoráveis, sem disfunção orgânica
▪ Grau III (grave): disfunção orgânica