4. Vias Biliares, Tumores Hepáticos Flashcards
Triângulo de Calot (hepatocístico) - limites/achado
LIMITES:
A) Borda inferior do lobo HEPÁTICO direito (superior)
B) Ducto cístico (lateral),
C) Ducto hepático comum (medial)
Em seu interior passa a ARTÉRIA CÍSTICA
*anatomia: ampola de vater (esfincter de oddi)
Tipos de cálculos - Características/Fatores de risco
▪ AMARELO (+ comum, colesterol)
- Não pigmentado, radiotransparente, formado na vesícula.
- FR: mulher, estrogênio, idade, obesidade, emagrecimento rápido, drogas (clofibratos), dçs ileais* (Chohn, ressec)
▪ PRETO (2° mais comum, bilirrubinato de Ca)
- Pigmentado, formado na vesícula
- FR: Hemólise crônica, Cirrose
▪ MARROM (raro, bilirrubinato de Cálcio)
- Pigmentado, formado no Colédoco
- FR: obstrução + colonização bacteriana (E. Coli)
*circulação entero-hepatica de sais biliares
Colelitíase - Clínica/diagnóstico (padrão ouro)
CLÍNICA
- Assintomático (Maioria)
- Cólica biliar, dura ≈ 6h (15%) - após libação alimentar
DIAGNÓSTICO
USG (Padrão-ouro): imagens hiperecoicas com sobra acústica, mobilização com mudança de posição
Colelitíase - Tratamento
▪ COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
- SINTOMÁTICO
- ASSINTOMÁTICOS se:
1) > 3cm (> 2,5cm)
2) pólipos + cálculo
3) porcelana
4) anomalia congênita
5) anemia hemolítica
Colecistite aguda - Clínica
Dor (> 6-18h) + Febre + Sinal de Murphy
Colecistite aguda - Diagnóstico
▪ USG: cálculo impactado, parede espessada (> 3mm)
▪ CINTILOGRAFIA BILIAR (padrão ouro): ausência de contraste na vesícula
Colecistite aguda - Tratamento
▪ MEDIDAS GERAIS + ATBterapia (SEMPRE)
▪ CIRURGIA
- CVL precoce (ideal < 72h)
- Colecistostomia percutânea - não tolera CVL
Colecistite aguda - Complicações
▪ PERFURAÇÃO
- Livre: peritonite (cir. Urgência)
- Bloqueada: abscesso (avaliar Colecistostomia)
- Fístula: + comum ÍLIO BILIAR - TRÍADE DE RIGLER (obstrução de delgado, cálculo ectópico, pneumobilia)
▪ COLECISTITE ENFISEMATOSA
- Gás na parede (clostridium)
- pct + grave, 1% dos casos, idoso (> 60a), DM
- Exame: TC
Colecistite Aguda Alitiásica - Clínica/tratamento
- 5-10% dos casos de colecistite aguda
- pct grave, jejum, NPT
CLÍNICA: igual a colecistite calculosa
CTI + febre + Leucocitose = USG
TRATAMENTO: igual a colecistite calculosa
CVL ou COLECISTOSTOMIA
Síndrome de Mirizzi
1) Definição
2) Clínica
3) Classificação
1) compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico
2) COLECISTITE + icterícia (pensar primeiro…)
3)
Tipo I - sem Fístula
Tipo II - Fístula 1/3 do d. Hepático comum
Tipo III - Fístula 2/3 do d. Hepático comum
Tipo IV - Fístula todo a circunferência
Colédocolitíase - CLÍNICA/Classificação
CLÍNICA
- Assintomático (50%)
- Icterícia FLUTUANTE
- Vesícula IMPALPÁVEL
CLASSIFICAÇÃO
- Primária: marrom (< 5% dos casos)
- Secundária: amarelo (90% dos casos)
Coledocolitíase - Diagnóstico
▪ 1° EXAME:
- USG: dilatação (> 5 mm) e cálculo
▪ CONFIRMATÓRIOS:
- Colangio RM
- CPRE
Como investigar a coledocolitíase na colelitíase?
▪ ALTO RISCO
- USG com cálculo no colédoco + colestase
- CD: 𝗖𝗣𝗥𝗘
▪ MÉDIO RISCO
- USG c/ dilatação (> 5mm) + 2 de:
~ AP de colecistite, pancreatite ou colangite
~ ↑ Bilirrubinas, FAL ou transaminases
- CD: 𝗖𝗢𝗟𝗔𝗡𝗚𝗜𝗢 𝗥𝗠
▪ BAIXO RISCO
- Idem médio + sem dilatação
- CD: 𝗖𝗢𝗟𝗔𝗡𝗚𝗜𝗢 𝗜𝗡𝗧𝗥𝗔-𝗢𝗣
▪ MUITO BAIXO RISCO
- Nenhum fator
- CD: 𝗖𝗩𝗟
Coledocolitíase - Tratamento
SEMPRE TRATAR
CPRE + CVL
Colangite aguda - Clínica
OBSTRUÇÃO (coledocolitíase 60%, tumor, estenose) + INFECÇÃO
1) NÃO GRAVE - NÃO SUPURATIVA
- Tríade de Charcot: Febre com calafrios + Dor abdominal + Icterícia
2) GRAVE - TÓXICA AGUDA/SUPURATIVA
- Pêntade de Reynolds: Tríade de Charcot + Hipotensão + depressão do SNC
Colangite aguda - Tratamento
1) NÃO GRAVE
- ATB - resposta dramática
- Drenagem das vias Biliares - ELETIVA (após ATB)
2) GRAVE - TÓXICA AGUDA/SUPURATIVA
- ATB - não resolutiva
- Drenagem das vias Biliares - IMEDIATA
ATB: gram - e anaeróbios (amox+clavulanato, ampic+sulbactan, cefalosporina de 3° ou quinolona + metronidazol) 7-10 dias
Tumores Periampulares - CLÍNICA / TRATAMENTO
Cabeça de pâncreas ▪ Colangiocarcinoma distal ▪ Duodeno ▪ Ampola de Vater (papila)
CLÍNICA
- Icterícia PROGRESSIVA (+ Sinais colestase)
- Vesícula de COURVOISIER (palpável e indolor)
Obs: Ca de ampola de Vater: icterícia com atenuação + melena
TRATAMENTO: Gastroduodenopancreatectomia
Colangiocarcinoma peri-hilar (proximal) - TUMOR de KLATSKIN
CLINICA
ACHADO NA USG
CLÍNICA
- Icterícia PROGRESSIVA
- Vesícula impalpável
USG
- Vesícula murcha
- dilatação intra-hepática
Tumor de KLATSKIN - Classificação de BISMUTH
Tipo I - hepático comum
Tipo II - Junção dos hepáticos
Tipo IIIa - hepático direito
Tipo IIIb - hepático esquerdo
Tipo IV - ambos os hepáticos
Abscessos Hepáticos - Sinais cardiais do piogênico/tratamento
▪ > 50a
▪ Achados pulmonares no EF
▪ Abscessos múltiplos (amebiano: único, área superoanterior do LD)
▪ Sorologia negativas para ameba
TRATAMENTO
1) Piogênico: ATB (clássicos) 4-6 sem + drenagem c/ USG/TC
2) Amebiano: Metronidazol 750mg/dia 8/8h, 7-10d
Tumores benignos do Fígado - ADENOMA HEPATOCELULAR
▪ Mulher adulta;
▪ Associado a ACO / anabolizantes
▪ Risco de Ruptura + malignização
▪ TC C/C: Hipercaptação rápida + c/ wash out + Densidade hepática normal
▪ Conduta: > 5 cm (Cirurgia) / ⥶ 5 cm (Suspender ACO)
Obs: Sempre excisão
CARCINOMA HEPATOCELULAR
- TRÍADE CLÁSSICA
- DIAGNÓSTICO
- RASTREIO
- Dor em QSDA + hepatomegalia + perda de peso
- Alfafetoproteína: > 20 em cirrótico sugere CHC / > 200 elevada especificidade
- USG transabdominal: lesões pequenas hipoecoicas
- TC trifásica (exame de escolha): lesão sólida em fígado cirrótico, que só aparece na fase arterial.
- Indicado:
- todo cirrótico e em casos selecionados de HB crônica msm sem Cirrose (HF +, negros > 20a, asiáticos > 40a).
- 6/6m com USG abd ± AFP
Nódulo:
< 1 cm: USG seriada 3/3 meses.
> 2 cm: TC trifásica ou AFP > 200 = CHC
1-2 cm: 2 exames de imagem. CHC = 2 positivos. 1 ou nenhum = BX guiada
Tumores benignos do Fígado - HEMANGIOMA (+ comum 😇)
- Idade
- Associação
- Complicação
- Fase arterial
- Wash out
- Fígado
- Conduta
- Mulher jovem
- Kasabach-Merritt
- Benigno
- Periférica centrípeta
- Não
- Normal
- Conservador
Tumores benignos do Fígado - HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (2° + comum 😇)
▪ Mulher jovem
▪ Caráter Benigno
▪ TC C/C: Cicatriz CENTRAL ± Wash out + Densidade hepática normal
▪ Conduta: Conservador
Tumores Malignos - Metástases (comportamento) (+ comum 😈)
▪ Nódulos 𝗺𝘂𝗹𝘁𝗶𝗽𝗹𝗼𝘀 𝗵𝗶𝗽𝗼𝗰𝗮𝗽𝘁𝗮𝗻𝘁𝗲𝘀
Exceção: mama, rim, melanoma.
Tratamento: paliativo (exceto: Ca colorretal ➜ metastasectomia
Colecistite aguda - Tokyo Guideline 2018 (Diagnóstico / Classificação)
DIAGNÓSTICO
- Suspeita: A + B
- Diagnóstico: A + B + C
▪ A: Sinais de inflamação local
▪ B: Sinais de inflamação sistêmica
▪ C: Achados ultrassonográficos
CLASSIFICAÇÃO
▪ Grau I (leve): sem critérios de gravidade
▪ Grau II (mod): Achados desfavoráveis, sem disfunção orgânica
▪ Grau III (grave): disfunção orgânica