3. Complicações Cirrose Hepática Flashcards
Anatomia - Vasos quem formam V. Porta / Tributárias V. Porta
VEIA PORTA: M. Superior + M. Inferior + Esplênica
Tributárias: Vv. Gástricas D e E, gástricas curtas, retais (plexo superior e médio), umbilical, gastromental
Hipertensão Porta - Achados
- Varizes Esôfago-gástricas
- Esplenomegalia
- Varizes retais
- Cabeça de medusa
- Encefalopatia
- Sinal de Cruveilhieir-Baumgarten (frêmito, sopro na cabeça de medusa)
- Ascite (hipertensão sinusoidal)
Hipertensão Porta - Classificação
1) PRÉ-HEPÁTICA
2) INTRA-HEPÁTICA (PRÉ, SINUSOIDAL, PÓS)
3) PÓS-HEPÁTICA
*mais frequentemente causa ascite: intra-hepática e pós-hepática
Hipertensão Porta - PRÉ-HEPÁTICA - Causa
1) TROMBOSE DE VEIA PORTA
- Hipercoagulabilidade
- Criança: infecção de cateter umbilical
2) TROMBOSE DE VEIA ESPLÊNICA
- Pancreatite Crônica: Hipertensão portal segmentar (Varizes de fundo gástrico isolados)
Hipertensão Porta - INTRA-HEPÁTICA - Causa
1) PRÉ-SINUSOIDAL
- Esquistossomose: reação granulomatosa ou hipoalbuminemia associada (causa ascite)
2) SINUSOIDAL
- Cirrose
3) PÓS-SINUSOIDAL
- Doença Veno-oclusiva: Dç enxerto-hospedeiro ou Dç do chá da Jamaica
Hipertensão Porta - PÓS-HEPÁTICA - Causa
1) DOENÇA CARDÍACA
- ICC, Pericardite constritiva
2) TROMBOSE DE VEIA HEPÁTICA
- Síndrome de Budd-Chiari
3) OBSTRUÇÃO DE VEIA CAVA
- Trombose, Neoplasia (rim, fígado)
Hipertensão Porta - Diagnóstico
1) USG com Doppler
- ↑ do calibre de porta (N: 12mm) e esplênica (N: 9mm)
- 𝗙𝗹𝘂𝘅𝗼 𝗵𝗲𝗽𝗮𝘁𝗼 𝗳𝘂𝗴𝗮𝗹
2) Elastografia
- ⥸ 15-21 kPa
3) Gradiente pressórico entre Posta e VCI
- ⥸ 6: hipertensão porta
- ⥸ 10: varizes
- ⥸ 12: ↑ risco de ascite e de ruptura de varizes
Abordagem das varizes - Nunca sangrou
▪ PROFILAXIA PRIMÁRIA (Rastrear Varizes de Alto Risco)
a) Calibre médio ⥸ 5 mm / grosso > 20 mm; ou
b) Cherry-red spot; ou
c) CHILD B e C
▪ Presentes?
A) BB não seletivo VO (propranolol ou carvedilol) 𝗼𝘂
B) Ligadura elástica por EDA
Abordagem Varizes - Está sangrando
1) Estabilização hemodinâmica
- Cristalode
- “prazol”
Na suspeita de varizes
- 𝗧𝗲𝗿𝗹𝗶𝗽𝗿𝗲𝘀𝘀𝗶𝗻𝗮 ou octreotide ou somastostatina
- 𝗣𝗿𝗼𝗳𝗶𝗹𝗮𝘅𝗶𝗮 𝗱𝗲 𝗣𝗕𝗘 (7 dias): ceftriaxona (IV) e norfloxacina (VO)
- Evitar ressangramento: Ligadura elástica e BB
2) Investigação e Tratamento agudo
a) Endoscopia (em 12-24h)
- Esofágica: Ligadura elástica (🥇) / Escleroterapia
- Cianoacrilato - V. gástricas
b) Balão Sengstaken-Blakemore (3 vias)
- Sangramento incontrolável por EDA + drogas
c) TIPS (shunt porto-sistêmico intra-hepático transjugular)
d) Cirurgia de urgência
TIPS - Vantagens e Desvantagens em relação a cirurgia de emergência (shunt não seletivo) + Contraindicação
▪ Vantagem: controla sangramento e ascite e atua como “ponte” para transplante
▪ Desvantagem: encefalopatia (± 30% dos casos)
▪ Contraindicaçâo: IC direita grave, doença cística
Abordagem Varizes - JÁ SANGROU
PROFILAXIA SECUNDÁRIA
A) BB 𝗘 LIGADURA ELÁSTICA
B) Refratários:
- TIPS ou Shunt esplenorenal distal
Diagnóstico da Ascite - GASA
1) GRADIENTE ALBUMINA SORO - ALBUMINA ASCITE (GASA)
GASA ⥸ 1,1: 𝗛𝗶𝗽𝗲𝗿𝘁𝗲𝗻𝘀𝗮𝗼 𝗽𝗼𝗿𝘁𝗮
𝘚𝘦 𝘗𝘛𝘕 < 2,5 𝘨/𝘥𝘭: 𝙘𝙞𝙧𝙧𝙤𝙨𝙚
𝘚𝘦 𝘗𝘛𝘕 > 2,5 𝘨/𝘥𝘭: 𝙄𝘾, 𝘽𝙪𝙙𝙙-𝘾𝙝𝙞𝙖𝙧𝙞
GASA < 1,1: Peritônio (neop), BK, pâncreas, nefrótica
𝘚𝘦 𝘗𝘛𝘕 < 2,5: 𝘚𝘪𝘯𝘥. 𝘕𝘦𝘧𝘳𝘰𝘵𝘪𝘤𝘢
𝘚𝘦 𝘗𝘛𝘕 > 2,5: 𝘖𝘶𝘵𝘳𝘢𝘴… (𝘚𝘦 𝘉𝘒, 𝘱𝘦𝘥𝘪𝘳 𝘈𝘋𝘈)
Diagnóstico Ascite - Análise do líquido
2) Pedir também a análise do líquido 𝗔𝗦𝗣𝗘𝗖𝗧𝗢 𝗠𝗔𝗖𝗥𝗢𝗦𝗖𝗢𝗣𝗜𝗖𝗢 - Seroso (Cirrose) - Hemorrágico (pensar em Neoplasia) - Turvo (infecção)
𝗖𝗜𝗧𝗢𝗠𝗘𝗧𝗥𝗜𝗔/𝗖𝗜𝗧𝗢𝗟𝗢𝗚𝗜𝗔
PMN ⥸ 250: Peritonite Bacteriana (PBE e PBS)
𝗕𝗜𝗢𝗤𝗨𝗜𝗠𝗜𝗖𝗔
PTN total, glicose e LDH: diferencia PBE de PBS
Trigliceridios > 1000 = ascite quilosa
𝗚𝗥𝗔𝗠 𝗘 𝗖𝗨𝗟𝗧𝗨𝗥𝗔
Tratamento da Ascite
1) 𝗥𝗲𝘀𝘁𝗿𝗶𝗰𝗮𝗼 𝗱𝗲 𝗡𝗮
2g/dia de Na (4-6g/dia de sal)
2) 𝗥𝗲𝘀𝘁𝗿𝗶𝗰𝗮𝗼 𝗛𝗶𝗱𝗿𝗶𝗰𝗮
Só se Na < 125. Restringir 1-1,5L/dia
3) 𝗗𝗶𝘂𝗿𝗲𝘁𝗶𝗰𝗼𝘀 (𝗩𝗢)
Espironolactona: iniciar c/ 100mg (max: 400)
Furosemida: iniciar c/ 40mg (max: 160)
- aumentar dose a cada 3-5 dias
Alvo: ↓ até 0,5 Kg/dia (sem edema) / ↓ até 1 Kg/dia (com edema)
4) 𝗣𝗮𝗿𝗮𝗰𝗲𝗻𝘁𝗲𝘀𝗲 𝗱𝗲 𝗮𝗹𝗶𝘃𝗶𝗼
Indicação: tensa/sintomática
Tratamento da Ascite refratária
Falência, recorrência ou 𝗮𝘇𝗼𝘁𝗲𝗺𝗶𝗮, 𝗡𝗮 < 𝟭𝟮𝟬, 𝗞 > 𝟲
1) Tratamento inicial:
- Suspender BB
- Midodrina VO
2) Em caso de falha:
a) Paracenteses terapêuticas seriadas
- se grande volume retirado (> 5 L): repor Albumina 6-10g/L retirado)
b) TIP
c) Transplante
