4- Miscelanea Flashcards
1
Q
Osteoartrite ou Osteoartrose
- Doença degenerativas (diartrosia) das articulações sinóviais com dor e limitação funcional
- Reumatopatia mais frequente
- Apesar de destruir a cartilagem ela não é a origem da dor pois é aneural, dor vem dos ligamentos, osso subcontrato, cápsula articular e membrana sinovial
A
- Radiologicamente: presença de osteofitos, ↓ espaço articular e esclerose subcondral
- Histologicamente: perda da integridade da cartilagem articular
- Irregularidade superfície cartilaginosa (fibrilação) → fendas e erosões → desnudamento ósseo (eburnacao) → cistos e esclerose subcondrais (osso abaixo) → produção de osteofitos (malformação óssea) → sinovite (mais leve que nas artrites)→ formação de cristais microscópicos de fosfato e pirofosfato de cálcio dentro do liquido sinovial → processo inflamatório crônico terminal
2
Q
Osteoartrose - Fatores de Risco:
- Risco de Osteoartrose em <45 anos ocorre mais em homens
- Mais comum em mulheres e a prevalência aumenta com a idade
A
- Mulher (fatores hormonais)
- > 45 anos* (↓ grau de atividade metabólica da cartilagem)
- História familiar positiva (mais em quadril)
- Obesidade (↑ pressão sobre joelhos)
- Desalinhamento anatômico da articulação (rotura de menisco, ligamento, fx ósseas), atividades profissionais e esportivas (↑ sobrecarga)
- Doenças metabólicas sistêmicas (ocronose e hemocromatose deposição sobre a cartilagem)
3
Q
Fatores PROTETORES da Osteoartrose:
A
- Osteoporose
2. Tabagismo
4
Q
Osteoartrite ou Osteoartrose
- Não é só condição normal do envelhecimento (acumulo de fatores de risco)
A
- Primaria ou idiopatica
- Secundária: trauma, malformações anatômicas, doenças congênitas (Lego-Calve-Perthes), osteonecrose, endocrinopatia, distúrbios metabólicos
- Ocorre o balanço NEGATIVO entre degradação e a síntese cartilaginosa que são produzido por condrocitos (colágeno II, ácido hialurônico e proteinoglicanas)
5
Q
Osteoartrite ou Osteoartrose (OA) - Acometimentos:
- Sinais clínicos não tem relacao direta com o grau de OA no Rx
- Poupa punho e tornozelos
- OA das mãos não costuma ser sintomática não causando incapacidade
A
- Articulações mais acometidas: 1o metatarsofalangiana proximal, interapofisaria (coluna vertebral - cervical e lombossacra), interfalangianas DISTAIS e PROXIMAIS, carpometacarpiana do 1o quirodáctilo (polegar - RIZARTROSE), joelhos e quadril
- Poliarticular das mãos e joelho: mulheres meia idade
- Monoarticular do joelho: mulher e homem de meia idade
- Poliarticular destrutiva generalizada: mulheres idosa
6
Q
Osteoartrose - Manifestações Clinicas:
*Fase inicial: degradação da cartilagem (insensível a dor)
A
- Principal sintoma: DOR ARTICULAR (piora ao usar) em “aperto ou constrição”
- Pode haver dor ao repouso e noturna
- RIGIDEZ ARTICULAR desencadeada por repouso
- RIGIDEZ MATINAL que dura <30’
- Sensação de insegurança/instabilidade articular
- Limitação do arco de movimento
- Incapacidade física
7
Q
Osteoartrose - Sinais Articulares:
*Pode ocorrer estabilização e regressão da dor articular/radiológicas
A
- Nódulos de Heberden (IFD - mais patognomônico) e Bouchard (IFP)*: osteofitos palpáveis no dorso das articulações (sinais “quase” patognomonicos) que levam a deformação da mão (dxx AR)
- Crepitações audíveis/palpáveis
- ↑ volume, com consistência firme
- Limitação real da amplitude articular
- Instabilidade articular
- Sinais de sinovite (leve e moderada)
- Movimentação passiva dolorosa e limitação
- Em casos avançados deformidades articulares*
8
Q
Principais sinais radiológicos da Osteoartrose
- QC compatível e alguns achados radiológicos sugerem OA
- RM é o exame de escolha
A
- Osteofitos: proeminências osseas nas bordas da articulacao
- Redução do espaço articular
- Esclerose do osso subcondral: acentuação da hipotransparencia na região subcondral
- Cistos subcondrais: imagens radiolucentes arrendodadas na região subcondral
- Colapso do osso subcondral (evento terminal)
- Exame do liquido sinovial: derrame articular NÃO inflamatório c/ <2mil leucócitos c/ células mononucleares c/ glicose normal
- Hemograma, VHS, PCR, FAN, FR NORMAIS (FR + em idosos se correlaciona com a idade avançada)
9
Q
Peculiaridades da Osteoartrose nas MÃOS diagnóstico
- Forma mais comum de OA primaria ou idiopatica
- Sexo feminino de meia idade
- Predisposicao familiar
- Nódulos de Heberden (IFD) e Bouchard (IFP): OA nodal
A
- Dor ou rigidez nas mãos (critério obrigatório) + 3 abaixo:
- ↑ do volume, c/ consistência firme, de pelo menos 2 das 10 articulacoes (2 e 3 IFD ou IFP, carpometacarpianas dos polegares)
- ↑ volume, c/ consistência de duas IFD
- Menos de 3 articulacoes metacarpofalangianas aumentadas
- Deformidade em pelo menos uma das articulações acima
10
Q
Peculiaridades da Osteoartrose nos JOELHOS diagnóstico
- Mulher (primaria) ou homem (2a a lesão menisco)
- Pode ser uni ou bilateral
- Mais relacionada a obesidade e exercício físico
- Pode formar Genu Varum (deformidade do compartimento medial)
A
- Dor no joelho (obrigatório) mais osteofitos ao RX OU
- Regidez matinal <30’ MAIS
- Crepitações com movimentação ativa MAIS
- Idade > 40 anos ou liquido sinovial típico de OA
11
Q
Peculiaridades da Osteoartrose no QUADRIL diagnóstico
- Maioria unilateral
- Anatomico pode ser (1) superolateral (60%) mais em homens, (2) inferomedial (25%) mais em mulheres, (3) concêntrico (15%) mais em mulheres
A
- Dor no quadril (critério obrigatório) mais 2 abaixo:
- VHS <20mm/h
- Osteofitos no Rx (acetábulo ou femoral)
- Reducao do espaço articular no Rx
12
Q
Peculiaridades da Osteoartrose na COLUNA diagnóstico
- Espondilose c/ degeneração do disco intervertebral e osteoartrose das articulações interapofisaria
- Mais em coluna cervical em C5 ou lombar L3,L4 e L5
A
- Dor piora ao acorda e ao final do dia (após exercício físico) c/ cervicalgia ou lombalgia mais entre 45-65 anos
- Pode ter algumas complicações como: compressão radicular, mieloma tia espondilotica cervical, compressão da artéria vertebral, estenose do canal vertebral lombar, espondilolistese
13
Q
Osteoartrose - Tratamento
*Corticoide diminui a regeneração articular e não pode ser feita em interfalangianas pois precipita cristais de apatita e calcificação articular
A
- Não farmacológica (leve a moderada): ↓ ponderal, uso de bengalas/andadores, calçados acolchoados/palmilhas, joalheiras, extensão de perna (fortalecer quadríceps), aplicação de calor/frio local, fisioterapia, repouso programado, estimulacao nervosa elétrica e acupuntura
- Fármacos (refratário ou graves): analgésico (paracetamol)* → se refratário → tramadol/codeína, AINEs, corticoides intra-articulares → prótese articular
- AINES a longo prazo tem risco de nefro e gastrotoxicidade
14
Q
Artropatia Neuropatica ou Articulacao de Charcot
*Forma severa de osteoartrose c/ destruição progressiva articular associada a perda sensorial
A
- Patogênese: ↓ sensação dor/propriocepcao + perda reflexos musculares e tendinosos
- Causas: DM, amiloidose, hanseniase, siringomielia, tabes dorsalis e meningocele (atacam o SN)
- QC: pouca dor, deformidade óssea
- TTO: artroplastia (não especifico)
15
Q
Artropatias por depósitos de cristais:
- Precipitacao dentro do liquido sinovial → fagocitose por leucócitos → processo inflamatório (artrite)
A
- Cristais de urato monossodico (gota)
- Cristais de pirofosfato de cálcio (pseudogota)
- Cristais de fosfato de cálcio básico (hidroxiapatita)
- Cristais de oxalato de cálcio
16
Q
Gota - Metabolismo do Ácido Úrico
*Artrite por cristais de Urato Monossodico
A
- Purinas (bases nitrogenadas liberadas pelo catabolismo dos nucleotídeos): metabolismo células na dieta (carne,cerveja, frutos do mar) → adenina, guanina e hipoxantina
- Ácido úrico: transformação das purinas por meio da Xantina Oxidase (inibida pelo Alopurinol)
- Eliminação pela Urina (2/3) e nas fezes (1/3): maioria reabsorvida no TCInicial (maioria dos casos ocorre problema na eliminação 1a)
17
Q
Gota - Excesso de Ácido Úrico
*Excesso de ácido úrico tem maior risco de doença cardiovascular
A
- Superprodução (>800mg de ácido úrico na urina 24h)
X - Diminuição da eliminação renal: depende de fatores 2os como álcool, obesidade e diuréticos TIAZIDICOS
18
Q
Gota X Hiperuricemia
*Valor de referência de ácido úrico: 3-5mg/dl em homens e 2-6mg/dl em mulheres)
A
- Aumento do limite de solubilidade → precipitação → hiperuricemia (>7mg/dL)
- Solubilidade de urato monossodico diminui progressivamente em temperaturas abaixo de 37oC como nas articulações periféricas que tem temperatura mais baixa
- Quanto mais tempo perdurar a hiperuricemia, maiores serão as possibilidades de desenvolvimento da doença gota
19
Q
Gota - Fatores de risco :
*Fatores protetores: consumo elevado de laticínios com baixos teores de gordura
A
- Homens adultos entre 40-50 anos (estrogenios são uricosuricos inibindo reabsorção no tubulo)
- Uso de diuréticos TIAZIDICOS: aumenta reabsorção no TP de ácido úrico induzida pela hipovolemia (precipitação*)
- Dieta rica em carne
- Cerveja (maior quantidade de purinas): estimula da reabsorção no TP
- Frutos do mar
- Obesidade: reduz excreção urinaria de ácido úrico
- Outros: Fator familiar, HAS, triglicerídeos, síndrome metabólica
20
Q
Sindrome de Lesch-Nyhan
A
- Doença ligada ao cromossomo X
- Deficiência total de hipoxantina-guanina-fosforribosil transferase (HPRT)
- Crianças do sexo masculino c/ hiperuricemia, retardo mental (atraso desenvolvimento psicomotor e surdez neurossensorial), espasticidade, coreoatetose e automutilação
21
Q
Causas de Hiperprodução de Ácido Úrico
A
- Etilismo
- Dieta rica em purina
- Drogas: ácido nicotinico, citotoxico
- Neoplasias mielo/linfoproliferativas
- Anemias hemoliticas
- Psoríase
- Doença de Paget no osso
- Hipertrigliceridemia
- Defeitos enzimáticos: deficiência de HPRT, hiperatividade da PRPP
22
Q
Principais causas de redução da excreção renal de ácido úrico
A
- Etilismo
- DIU: hidroclorotiazidicos, desidratação
- AAS dose baixa
- Pirazinamida, etambutol, ciclosporina
- Obesidade, síndrome metabólica
- IRC
- Intoxicado por chumbo
23
Q
Manifestações Clinicas da Gota
*Nefrolitiase pode se manifestar no decorrer de quaisquer dessas etapas, exceto na primeira
A
- Hiperuricemia assintomática: aumento de níveis séricos de ácido úrico por anos sem sintomas, quanto mais tempo durar maior risco de crise, período termina na 1a crise de artrite ou nefrolitíase
- Artrite Gotosa: precipitada por trauma, álcool, drogas, pós-operatórias (IAM, AVC)
- Gota Intercritica: assintomática, que c/ crises posteriores tendem a ser mais graves, com período mais curto e assumem caráter poliarticular c/ febre alta
- Gota Tofosa crônica
24
Q
Artrite Gotosa Aguda
- Fagocitose de leucócitos nos cristais após um evento precipitante com liberação de substancia pro-inflamatórias
- Crises em regiões mais distais
- Níveis de ácido úrico podem estar normais durante a crise em <50% dos casos
A
- Monoartrite NÃO de manifestações sistêmicas (após repetidos eventos o padrão se torna oligo ou poliarticular com febre c/ leucocitose) duração e regressão cerca de 3-10 dias
- A 1a crise de artrite se localizada na 1a articulacao metatarsofalangiana no grande artelho (podagra) → tornozelo → calcanhares → joelhos → punhos → dedos → cotovelos
- Inicio súbito autolimitada com duração de 3-10 dias
- Dor intensa/ hiperestesia tátil (não tolera coberta por cima)
- Pode haver: febre moderada, calafrios e tremores
- A primeira manifestação pode ser nódulos de Heberden e Bouchard inflamados*
25
Q
Gota Tofosa Crônica
- Acúmulo de cristais + tecido granulomatoso (ácido úrico em partes moles)
- Ácido úrico cristaliza em meio ácido = nefrolitíase
A
- Hiperuricemia não tratada por longo prazo formando depósitos de cristais de urato nas cartilagens, articulacoes, tendões e parte moles
- Sede clássica (não mais frequente): hélice do pavilhão articular externo
- Pode regredir após o tratamento
- Podem formar nefropatia gotosa por urato: deposição no parênquima renal sob forma de tofos, provocando distorção,destruição e fibrose levando a IRC de lenta progressão
26
Q
Diagnóstico da Gota
- Não deve ser feito exames laboratorial de ácido úrico durante a crise pois os níveis podem estar diminuídos (cristais fagocitados)
- Avaliação inicial: hemograma, uricosúria de 24 horas, uricemia, TGO, TGP, creatinina, USG renal e vias urinárias
A
- Artrocentese/ Punção/ Análise de Liquido Sinovial da articulação com crise AGUDA: FORTE BIRREFRIGENCIA NEGATIVA DENTRO DOS LEUCÓCITOS (fagocitose) em microscópio de luz polarizada (PADRÃO-OURO) → cristais em forma de agulha
- Se não houver cristais não se pode excluir gota e mesmo se houver cristais não exclui a possibilidade de outra artropatia
- Achados Rx na gota tofosa crônica: erosões em saca-bocado; erosões com margens escleróticas e bordas proeminentes (Sinal de Martel); preservação do espaço articular; ausência de osteopenia justarticular
- Hiperuricemia assintomática: iniciar tratamento se >1.100mg/d
27
Q
Tratamento da Crise Aguda de Gota
- Está contraindicado AAS em qualquer dose por variar abruptamente os niveis de urato sérico e articular, exacerbando a artrite (alta dose aumenta excreção e baixa dose retém)
- Não faz parte do tto da crise aguda a ↓ hiperuricemia
A
- 1a linha: AINEs (pode associar colchicina mas é 2a linha) como indometacina* 75mg VO, ibuprofeno, diclofenaco possuem efeito mais rápido de colchicina
- 2a linha: Colchicina (contraindicacao a AINEs) são inibidores dos microtúbulos/microfilamentos intracelular que fazem movimentação celular, ação anti-inflamatória “paralisando” a fagocitose. Pode causar mielossupressao em idosos c/ IR ou doenca hepatobiliar e sintomas GI (diarreia ou vomito)
- 3a linha: Corticoides intra-articular ou sistêmicos ou Ankira (inibidores de IL-1)
28
Q
Profilaxias da Crise de Gota
*Risco do uso de colchicina: rabdomiolise e mielossupresao e sintomas GI
A
- Colchicina 0,5mg 12/12h: manter por até 6 meses após controle dos níveis séricos de ácido úrico ou até que todos os tofos desapareçam
- Emagrecimento
- Eliminação de álcool, alimentação rica em purinas
- Instituição do tratamento contra hiperuricemia
29
Q
Redução da Uricemia: Prevenção das complicações da Gota
*Reducao da síntese (alopurinol, febuxostat) OU estimulo a secreção renal (uricosuricos)
A
- Uricosuricos: Probenecida, sulfimpirazina ou benzbromarona inicialmente em doses baixas (risco de nefrolitíase) c/ aumento gradativo e associação c/ citrato de portassio (diminui acidez urina)
- Alopurinol 100mg/d (até 1000mg/d): inibe a xantina oxidase e reduz síntese de ácido úrico até atingir ≤7mg/dl (efeitos colaterais c/ NIA+ hepatite granulomatosa)
30
Q
Tratamento da hiperuricemia assintomática - Indicações:
A
- Prevenção de Sindrome da Lise Tumoral antes do início da quimioterapia;
- Uricemia >9mg/dl
- Excreção urinaria >1.100mg/24h
31
Q
Artropatia por pirofosfato de cálcio (PSEUDOGOTA, condrocalcinose)
- Depósito intra-articular de pirofosfato de cálcio
- Mais em mulheres (3:1) e em >60 anos
A
- Artropatia inflamatória aguda (pseudogota) ou cronica (condrocalcinose)
- Deposição de cálcio nos meniscos e cartilagem adquire padrão linear/pontilhado: Condrocalcinose
- Pirofosfato é produzido nos condrocitos pela enzima NTP-PPH e transportada do meio IC para EC pela ANKH
- Pode ser 1a/idiopatica (mais comum) ou 2a (trauma articular, osteoartrose, hemocromatose*,hipoMg, hipo/hipertireoidismo )
32
Q
Artropatia por pirofosfato de cálcio (PSEUDOGOTA, condrocalcinose) - Manifestações Clinicas:
- Principais articulações: joelhos (calcificação do menisco), punhos, 2a e 3a articulações metacarpofalangianas (múltiplas)
A
- Forma Aguda (Pseudogota): início súbito, monoartrite (joelho*) que evolui poliarticular após fatores precipitantes, artrite intermitente na mesma articulação c/ febre e leucocitose. Artrocentese com liquido hemorrágico e inflamatório.
- Subaguda (Doença pseudorreumatoide): poliarticular c/ crises subagudas que duram de semanas a meses c/ rigidez matinal e fadiga c/ deformidade articula em flexão
- Crônica (pseudo-osteoartrite): apresentação mais comum c/ crises agudas intermitentes c/ destruição articula mais acentuada em mulheres >60 anos
33
Q
Diagnóstico e Tratamento da Pseudogota:
A
- Artrocentese: birrefrigencia POSITIVA pela microscopia óptica c/ luz polarizada no formato romboide
- Critério definitivo: cristais + condrocalcinose (calcificações em tendões/ligamentos)
- TTO: AINE + aspiração articular (1a escolha) ou colchicina (2a escolha) ou corticoide intra-articular (3a escolha)
34
Q
Artropatia por Hidroxiapatita (cristais de fosfato básico de calcio)
*OMBRO
A
- Principal local de deposição: tendão do músculo supra espinhoso (componente do mangusto rotador da articulação do OMBRO)
- Periartrite calcifica aguda: quadro agudo de dor e inflamação no ombro, mais entre 30-40 anos em mulheres
- Tendinite calcifica cronica
- Sinovite aguda
- Ombro de “Milwaukee”
35
Q
Artropatia por Oxalato de Cálcio
*DRC com suplementação de Vitamina C
A
- Típica da síndrome urêmica crônica
- Poliartrite simétrica de pequenas articulacoes
- Relacionado a reposicao de Vitamina C que é metabolizada em oxalato que não é adequadamente depurado em pacientes uremicos
36
Q
Febre Reumática
- Doença inflamatória sistêmica aguda
- Endêmica no Brasil
A
- Sequela tardia de uma infecção orofaringe (faringoamigdalite) pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítica do grupo A de Lancefield 1) após 1-5 semanas (período de incubação)
- Lesões são transitórias, exceto no coração em valvas cardíacas esquerdas (principal causa de óbito cardíaco em <40 anos)
- Passível de prevenção primaria (evitar 1o surto da doença) ou secundaria (evitar surtos recorrentes)
- Alvos: articulações, SNC, pele, coração
37
Q
Febre Reumática - Patogênese (doença autoimune)
- Deve ser por infecção via faríngea para iniciar processo
- Cepas reumatogenicas M1,3,5,6,14,18,19 e 24
- Maioria dos pctes com faringoamigdalite pelo estreptococo do grupo A NÃO desenvolvem febre reumática
A
- Reação autoimune CRUZADA desencadeando inflamação não superativado do tecido conjuntivo de de terminados órgãos e sistemas
- Mimetismo molecular fazendo reação cruzada dependente de linfócitos T e B
- Relacao com antígenos do HLA DR7 e DRw-53
38
Q
Febre Reumática Aguda (FRA)- Epidemiologia e Fatores de risco
*Pcte c/ hx previa de FRA na ausência de profilaxia 2a tem 75% de chance de recidiva ao longo da vida, mais frequente nos 1os 5 anos do evento (reduz p/ <2%)
A
- Crianças e adolescentes entre 5-15 anos
- Sexo feminino e raças não brancas
- História previa de FRA (recidiva de 50%): PRINCIPAL FATOR DE RISCO
- Magnitude da resposta imunológica mensura por títulos de ancitporpos contra exoenzimas estreptococicas ASLO
- Intensidade clinica do processo infeccioso, mais intenso QC maior risco
39
Q
Febre Reumática Aguda (FRA) - QC ARTRITE:
- Latência pós faringoamigdalite de 1-5 semanas
- Critério de jovens: poliartrite, monoartrite e POLIARTRALGIA são critérios em população de moderado/alto risco e em baixo risco só poliartrite
A
- Febre, sintomas constitucionais e ↑ marcadores inflamatórios
- Artrite: manifestação mais precoce e comum (60-80%) da FR.
- É poliarticular, assimétrica e migratória/saltatória de 2-3 dias
- Acomete grandes articulações periféricas (tornozelos,joelhos,punhos e cotovelos)
- Edema, rubor e dor desproporcional que melhoram e vai para outra região
- Dura de 2-4 semanas e melhora ESPONTANEAMENTE (autolimitada)
- Não deixa sequelas/deformidades
- Resposta DRAMÁTICA c/ AAS em 48 horas
40
Q
Febre Reumática Aguda (FRA) - QC: CARDITE
- 2a maior frequência (50-60%)
- Fator de mau prognóstico *
- Pode acomete 3 folhetos: endo,peri e miocardio (se 3 juntos → pancardite reumática exsudativa) → lado ESQUERDO
- Manifestacoes já na primeiras 3 semanas
A
- Faz mais o ENDOCARDITE: faz mais lesão valvar MITRAL (1a) e aortica (2a)
- Valvulite AGUDA ou LESÃO MAIS COMUM: INSUFICIÊNCIA MITRAL
- Valvulite CRÔNICA ou SEQUELA MAIS COMUM: ESTENOSE MITRAL (ou DUPLA LESÃO → estenose + insuficiência)
- Sopro de regurgitação/insuficiência mitral aguda (mais comum): sopro holossistolico (abafa B1 e B2) na ponta do ventrículo esquerdo
- Sopro de Carey Coombs (estenose mitral-simile): ausência do estalido de abertura e da hiperfonese de B1 (presente na de cima)
- Sopro de insuficiência sorte
41
Q
Febre Reumática Aguda (FRA) - QC: CARDITE
*Menos frequentes que a ENDOCARDITE
A
- Miocardite: maioria assintomatica c/ histopatologico c/ infiltrado mononuclear intersticial com necrose de fibras miocárdica c/ achado PATOGNOMOMICO c/ NÓDULO DE ASCHOFF (necrose fibrinoide com histiocicitos/células de Anitschkow que se fundem em células gigantes de Aschoff multinucleadas)
- Pericardite: atrito pericárdico, Supra de ST disseminado, dor que melhora ao inclinar o corpo (prece maomentana)
- Alargamento do intervalo PR no ECG (BAV 1o grau): critério menor que não indica diretamente cardite
42
Q
Febre Reumática
- Maior morbidade
- Cardite única que deixa sequela
A
- Lesão cardíaca mais comum AGUDA: Insuficiência Mitral (endocardite com valva mitral)
- Sequela mais comum CRÔNICA: Estenose Mitral
43
Q
Febre Reumática Aguda (FRA) - QC: CUTÂNEA
- Ambas com ALTA RELAÇÃO com a CARDITE
- Nao são patognomônicos de FRA
- Solicitar um ECOCARDIOGRAMA
A
- Eritema Marginatum: rash eritematoso maculopapular com bordas avermelhadas,serpiginosas com centro claro (forma centrifuga). Não pruriginoso/dolorosa (assintomáticos) em tronco e membros c/ caráter MIGRATÓRIO (somem e aparecem em outro lugar). RARO.
- Nódulos Subcutâneos: firmes, móveis, indolores de 0,5 a 2cm (grão de ervilha), sem sinais flogisticos (assintomáticos). Em superfícies extensores de membros. Duram no máximo 1 mês. E quando presentes indicam uma cardite grave.*
44
Q
Febre Reumática Aguda (FRA) - Coreia de Sydenham (Dança de São Vito)
- Não é um sinal de mau prognostico
- Instalação tardia após 1-6 meses do início da FRA e após regressão de sintomas de outros “maiores”
- Aparece ISOLADA
A
- Ataque aos neurônios dos gânglios da base (caudado e núcleo subtalamico) formando um distúrbio motor INVOLUNTÁRIO (extrapiramidal) c/ movimento brusco e arrítmicos
- Causa mais comum de Coreia em crianças e em meninas
- Início nas mãos, pés e face c/ “caretas” disartria
- Mãos em ordenha, fasciculadas da língua e reflexo patelares pendulares
- Desaparece durante o sono/repouso e sedação e piora no estresse emocional
- Presença de manifestações psiquiátricas: LABILIDADE EMOCIONAL, TOC, irritabilidade, tiques
- É AUTOLIMITADA (dura de 3-4 meses) ou “flutuante” até 2 anos mas livre de sequelas
45
Q
Febre Reumática Aguda (FR) - Laboratorial:
- Melhor para acompanhamento do paciente: mucoproteína (alfa-1-glicoproteína ácida e alfa-2-macroglobulina)
- Niveis se ASLO não tem relação com a gravidade da doença
A
- PCR (produzida no fígado): condição que mais eleva PCR >3mg/dl (ou 30mg/l). 1o marcador a subir (mais precoce) e o 1o a normalizar
- VHS: 2o a se elevar e se formaliza antes do término da atividade reumática por efeito do tratamento (normaliza junto com AINEs)
- Mucoproteinas: normaliza apenas com o termino da atividade inflamatória reumática inclusive a cardite*** e não sofrem influência do tratamento (mais duradores)
- Principal anticorpo: anti estreptolisina O (ASLO/ASO) elevado até 1-6 meses
- Anemia de doença cronica, leucocitose neutrofilica, aumento AST
46
Q
Artrite Reativa X Febre Reumática
A
- Na AR: envolvimento predominante simétrico de pequenas articulações periféricas
- Período de latência mais curto (<1semana)
- Associação com outras cepas de estreptococo (grupo não A): desencadeada por QUALQUER tipo de estreptococo
- Resposta insatisfatória aos salicilatos
- Ausência de cardite e demais manifestações extra-articulares (restrita ao sistema articular)
47
Q
Febre Reumática Aguda (FR) - Diagnóstico ou Critérios de Jones:
- 2 critérios maiores OU 1 critério maior com 2 menor ASSOCIADOS ao critério obrigatório de infeccao faringea Estreptococica recente (sorologia ASLO ou cultura ou teste rápido/swab orofaringea) OU APENAS COREIA DE SYDEHAM ISOLADA
- Em episódios recorrentes: pode ter os de cima OU apenas 3 critérios menores + obrigatório
A
- Critérios Maiores:
1. Artrite ou poliartralgia/monoartrite/poliartrite (só em população de risco em países em desenvolvimento - BR)
2. Cardite
3. Sydeham
4. Eritema marginado
5. Nódulos SC - Critérios Menores:
1. Monoartralgia
2. Febre >38,5oC
3. Alargamento do intervalo PR (ECG)
4. Aumento de VHS (>30) ou PCR
48
Q
Febre Reumática Aguda (FR) - Tratamento na Fase Aguda
- ATB não interfere no curso da FRA já estabelecida tampouco diminui o risco de cardite, mas impede a TRANSMISSÃO para contatos próximos além de evitar a recidiva da FRA.
- Apos o termino do ATB a profilaxia 2a já deve ser iniciada
A
- Erradicação do S. Pyogeneses da orofaringe): Penicilina G Benzatina IM dose única (1,2mi >20 kg ou 6mil UI ≤20kg)* ou amoxicillina por 10 dias
- Artrite, febre: AAS (resposta dramática em 24h) ou naproxeno
- Cardite: Corticoide em alta dose ou cirurgia em casos graves não responsivo aos fármacos
- Coreia: glicocorticoides + fenobarbital (sedação) ou haloperidol ou clorpromazina ou ácido valproico
- Eritema marginato ou nódulos SC: não necessita de tratamento
49
Q
Febre Reumática Aguda (FR) - Profilaxia:
- Alternativas: sulfadiazina, azitromicina ou eritromicina
1. Primária (sem a doença FR instalada c/ até 9 dias de inicio da infecção da faringoamigdalite): Penicilina G Benzatina IM dose única
A
- Secundária (já teve FR e já foi tratado mas possui ↑ risco de recidiva nos 1os 5 anos): Penicilina G Benzatina IM a cada 21/21dias (3 semanas) 1,2mi ou 600mil se ≤20kg
- Sem cardite: até 21 anos (mínimo de 5 anos após ultimo surto)
- Com cardite s/ doença valvar ou c/ doença valvar LEVE: até 25 anos (mínimo de 10 anos após ultimo surto)
- Cardite com doença valvar residual moderada ou grave: até 40 anos se não tiver contato com criança ou para o resto da vida se contato com escolar
50
Q
Artrite Infecciosa Bacteriana ou ARTRITE SÉPTICA - Patogênese:
- Invasão bacteriana DIRETA na articulação → ação de neutrofilos → destruição rápida da cartilagem articular
A
- Via Hematogenica (mais comum): processo infeccioso a distancia causando bacteremia → facilitada pois os capilares sinoviais não possuem membrana basal
- Inoculação direta (traumas,artrocentese, artroscopia)
- Disseminação por contiguidade (osteomielite,celulite)
51
Q
Fatores de risco para o desenvolvimento de Artrite Infecciosa:
*Homens 3:2 mulheres (exceto gonocócica)
A
- Lesão articular prévia (osteoartrose,artrite reumatoide)
- DM
- Idade> 60 anos
- Drogas ilícitas IV ou cateter venoso profundo
- AIDS, Cancer, imunossupressão, corticoides
- Menstruação e gravidez (gonococica)
- Infecções cutâneas
- Prótese articular
- Hemoglobinopatias
52
Q
Artrite Séptica - Etiologia:
- S. Aureus é o principal
- Adultos sexualmente ativos: o principal é o gonococo
A
- RN: Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae (grupo B) e gram-negativos entéricos
- Crianças entre 1m-5anos: S. aureus (vacinadas) e haemophilus influenzae B (não vacinadas)
- Crianças >5 anos: S. Aureus
- Adolescentes, adultos jovens, sexualmente ativos: Neisseria gonorrhoeae (mais comum e principal)*, S. Aureus
- Restante dos adultos: S. Aureus
- Idosos, imunossuprimidos, drogas IV: gram negativos entéricos
53
Q
Artrite Séptica - QC:
A
- Monoarticular (90%) primeiro em joelhos, seguido do quadril, tornozelo, punho, ombro e articulação esternoclavicular
- Poliarticular mais comum em AR e LES e tem pior prognostico
- Febre alta (39-40oC), calafrios e flogose articular (dor,edema, rubor, calor e limitação funcional)
- Impotência funcional (perda do arco de movimento)
54
Q
Artrite Gonocócica
- Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram-negativo
- Sexualmente transmissível (cervicite,salpingite, uretrite,proctite, faringite)
- Adultos jovens (20-30 anos) sexualmente ativos
A
- Sd artrite-dermatite (fase poliarticular/ fase da gonococcemia): febre alta, calafrios, lesões de pele em extremidades (75%) c/ pústulas ou vesículas indolores base eritematosa com centro necrótico/hemorrágico, envolvimento poliarticular. Comum tenossinovite. Hemoculturas positivas e cultura liquido sinovial negativa.
- Artrite Supurativa (fase monoarticular):monoartrite em grandes articulacoes. Hemoculturas são negativas e punção articular positivas.
55
Q
Diferenças entre estruturas articulares
A
- Tendinite: dor a palpacao do trajeto do tendão e dor a mobilização ativa (longe da articulacao), tenossinovite comete bainha peitendinea.
- Entese: inserção óssea de tendões, ligamento ou capsulas articulares, tem caráter crônico, devido a calcificação e fibrose. Classico nas epondiloartropatias soronegativas. Dor a palpacao da tuberosidade isquiatica ou crista ilíaca.
- Bursite: pequenas bolsas periarticulares que facilita o deslizamento dos tendões sobre as proeminências osseas. Dor a mobilização ativa a palpacao de pontos específicos.
56
Q
Artrite Séptica - Diagnostico
*Resultados podem dar todos negativos, por isso é presuntivo (poliarticular hemocultura + em 40% e na monoarticular + em 30%
A
- Hemoculturas
- Cultura do liquido sinovial: monoarticular é purulento ou turvo c/ >10mil leucócitos
- Cultura da uretra, colo uterino, reto e orofaringe
- Resposta a penicilina ou Ceftriaxona DRAMÁTICA
57
Q
ARTRITE SEPTICA GONOCÓCICA
Dor articular, edema, hiperemia, febre, leucocitose neutrofilica, impotência do arco de movimento** (exclui outras doenças ) mais em joelho
A
- Geralmente adultos jovens e sadios
- Poliartralgia/poliartrite migratória comum no inicio
- Tenossinovite na maioria
- Hemoculturas positivas em <10% dos casos (fase monoarticular) pois é difícil achar o gonococo*
- Cultura do liquido sinovial positiva em 30% dos casos (fase monoarticular)
- Lesões cutâneas características na maioria
58
Q
ARTRITE SEPTICA NÃO GONOCÓCICA
*Aguda com sinais flogisticos intensos, com bacteriologia positiva e alto potencial destrutivo, agente típico seria S. Aureus
A
- Mais frequente em crianças,idosos e imunodeficientes
- Geralmente já inicia com monoartrite purulenta
- Tenossinovite rara
- Hemocultura positiva em >50% dos casos
- Cultura do liquido sinovial positiva em 90% dos casos
- Ausência de lesões cutâneas caracteristicas
59
Q
Tratamento da Artrite Séptica
- Em casos supurativos: punção aspirativa pelo risco de destruição articular durante 7-10 dais
- Remocao da prótese
A
- Em casos de duvidas: oxacilina + Ceftriaxona
- S. Aureus: oxacilina por 3-4 semanas
- Neisseria gonorrhoeae: Ceftriaxona por 7-10 dias + Doxiciclina por 7 dias ou azitromicina dose única (erradicar Chlamydia do trato genital)
- H. Influenzae: Ceftriaxona por 3-4 semanas
- Gram-negativos entéricos: Ceftriaxona por 3-4 semanas
- Pseudomonas: Cefalosporina antipseudomonas + aminoglicosideos ou ciprofloxacina por 4 semanas
60
Q
Artrite Tuberculosa
- Tuberculose osteoarticular é a 3a forma extra pleuropulmonar de TB (10%)
- Adultos mais jovens, HIV, inibidores TNF-alfa
- TTO:RIPE
A
- Artrite Periférica
- Monoartrite crônica de evolução insidiosa indolente
- Mais em articulações sustentadores de peso: joelho, quadril
- Sintomas sistêmicos ausentes ou leves
- Rx de tórax pode ser normal
- PPD positivo em 90% dos casos
- Artrocentese: 10mil-20mil/mm3 leucócitos (50-70% PMN)
- BAAR do liquido sinovial positivo em 10-20% dos casos
- Cultura do liquido sinovial positiva em 80% dos casos
- Biópsia da sinovia revela granuloma caseoso em 90% dos casos
61
Q
Artrite Hansenica
A
- Poliartrite aguda com eritema nodoso hansenico (reação tipo II)
- Poliartrite insidiosa semelhante a artrite reumatoide
- Tenossinovite granulomatosa (síndrome das mãos inchadas)
- Artrite relacionada a Vasculite cutânea (fenômeno de Lúcio)
62
Q
Artrite por Esporotricose (fúngica)
Agente: Sporothrix sckenckii que vive no solo, plantas, madeira, gatos
A
- Transmissao: inalação e inoculação através de uma pequena ferida
- Forma cutânea: lesao eritematopapulonodular com ulcera indolor de bordos elevados
- Forma extracutanea (DM,alcoólatras,pneumopatia e imunodeprimidos): tecido osteoarticular e pulmão
- Monoartrite de grande articulação periférica (joelho, tornozelo,punho ou cotovelo)de evolução insidiosa indolente
- Dx: exame micológico do liquido sinovial c/ >10mil leucócitos e c/ 70% neutrofilos
- TTO: Anfotericina B parenteral ou intra-articular
63
Q
Artrite Viral
*HIV podem ter artrite séptica bacteriana, tuberculosa ou fúngica, síndrome de Reiter e arterite psoriásica, a própria artropatia por HIV, síndrome de reconstituição imune e outra doenças reumáticas.
A
- Poliartrite simétrica de evolução rapida e autolimitada com <6 semanas (dxx c/ AR)
- Mulheres, criancas e adultos jovens
- Rubéola
- Parvovirus B19 ou 5a doença
- Virus da Hepatite B
64
Q
Policondrite Recidivante
*Episodios inflamatórios agudos com padrão autoimune das principais cartilagens do corpo com surtos e remissões (semelhante as colagenoses)
A
- Tecido mais acometido: cartilagem (tecidos avasculares) do pavilhão auricular, nariz, articulacoes, arvore traqueobronquica e cartilagens costais
- Relação com vasculites, colagenoses, DII e cirrose biliar primaria (30%)
- Mais entre 40-50 anos
- TTO: prednisona, AINEs, citotoxicos, MTX
65
Q
Policondrite Recidivante - QC:
*Dor, edema e cor vermelho-violáceo em cartilagens
A
- Condrite auricular (85%) poupando lobo auricular: deformidades (“orelha frouxa ou couve-flor”) que pode acometer meato auditivo externo (surdez de condução)
- Condrite nasal (55%): rinorreia, obstrucao nasal e epistaxe (nariz em sela)
- Artrite (50-70%): nao erosiva assimétrica, poli/oligoarticular de grandes e pequenas articulações autolimitados e recidivantes
- Condrite laringotraqueobronquica (48%): tosse seca, rouquidão, disfonia, sibilância, estridor e dispneia (↓ lúmen)
- Não cartilagem: ocular (episclerite/conjuntivite), púrpura, livedo reticular, acometimento valvar/aortite, GESF, vasculite
66
Q
Policondrite Recidivante - Diagnóstico:
*3 ou mais critérios abaixo:
A
- Condrite auricular bilateral
- Condrite nasal
- Poliartrite não erosiva, soro negativa
- Inflamação ocular
- Condrite laringotraqueobronquica
- Disfuncao vesticulococlear (tinido,vertigem, hipoacusia)
- Biópsia da cartilagem compatível com condrite (Se presente só necessita de mais um critério acima)
67
Q
Febre Familair do Mediterrâneo (FFM) ou Polisserosite Paroxistica Familiar
*Episodios febris recorrentes de curta duração com intervalos irregulares, acompanhados de serosite (peritonite e/ou pleurite) e artrite que desenvolve após alguns anos quadro de amiloidose AA
A
- Desordem genética em grupos étnicos: judeus, armênios, turcos e árabes
- Autossômica recessiva e 50% tem hx familiar positiva
- Primeiros sintomas durante a infância ou adolescência <20 anos
- FFM é um fator protetor contra ASMA
- GENE: MEFV (purinas c/ liberação de IL-1)
- TTO: colchicina
68
Q
Febre Familair do Mediterrâneo (FFM) ou Polisserosite Paroxistica Familiar - Quadro Clinico
- Episodios agudos de febre c/ inflamação do peritônio,pleura e sinovia que dura <72 horas desencadeado por estresse físico/psíquico
A
- Dor abdominal (95%): leve a peritonite grave (abdome tábua) c/ constipação
- Dor torácica
- Dor articular: monoarticular em joelho, tornozelo e quadris de forma aguda (melhora <1sem s/ sequelas) ou protraída (dura >1mes)
- Lesão de pele: eritema = erisipela, quente, edemaciado
- Amiloidose AA c/ nefropatia amiloide (tto c/ colchicina)
69
Q
Febre Familair do Mediterrâneo (FFM) ou Polisserosite Paroxistica Familiar - Diagnostico:
- Criterios de Tel-Hashomer
- Dx definitivo: 2 critérios maiores ou 1 criterio maior e 2 menores
- Dx provável: 1 criterio maior e 1 menor
A
- Critérios Maiores:
1. Episódio febril recorrentes acompanhados por peritonite, sinovite ou pleurite
2. Amiloidose AA sem causa predisponente
3. Resposta favorável ao tratamento continuo com colchicina - Criterios Menores:
1. Episódios febris recorrentes
2. Eritema semelhante a erisipela
3. FFM em aprende de 1o grau
70
Q
Fibromialgia - Diagnóstico:
- Distúrbio do processamento central dos estímulos álgicos
- Não necessita de contagem de tender points (pontos dolorosos)
- Não é diagnostico de exclusão
- Presença dos 3 critérios abaixo:
A
- Dor em seis ou mais de 9 regiões definidas: cabeça; braço esquerdo; braço direito; peito; abdome; parte superior das costas e coluna vertebral; parte inferior das costas e coluna vertebral incluindo nadegas, perna esquerda e perna direita
- Fadiga e/ou distúrbios do sono moderados a grave
- Presença dos quesitos 1 e 2 por pelo menos 3 meses
71
Q
Fibromialgia
- Sindrome de dor crônica músculo-esquelético somado com alterações neuropsiquiátricas (fadiga, depressão, insônia)
- Pode surgir com outras doença
A
- Mais em mulheres (9:1) com idade entre 35-55 anos
- Origem multifatorial com predisposição politécnica
- Fatores precipitantes: infeccao viral, trauma físico ou estresse emocional
- Relação com sono de mau qualidade
- Depleção de serotonina aumenta niveis de substancia P neurotransmissor de sensibilidade dolorosa (hipersensibilidade dolorosa)
72
Q
Fibromialgia - QC:
- Não há sinovite, tenossinovite ou tendinite
- Força muscular está normal
A
- Cefaleia (enxaqueca, tensional ou mista)
- Alteração do ritmo intestinal e dor abdominal em cólica (síndrome do cólon irritável)
- Parestesias nas extremidade e eventualmente sintoma Raynaud-similes
- Distúrbios do sono (insônia ou mau qualidade)
- Disfunção cognitiva, depressão
- Única alteração ao exame físico: dor a digitopressão ou palpacao em certas regiões musculoesqueléticas
73
Q
Sindrome da Fadiga Crônica (neurastenia)
A
- Sintoma major: fadiga >6 meses que não melhora com repouso, causando limitação as atividades diárias (descartando causas orgânica ou psquiatricas de fadiga persistente)
- Sintomas minor: dor de garganta, mialgias, adendo pátria dolorosa cervical ou axilar, poliartralgia sem artrite, dor muscular, sono nao reparador, perda de memória/concentração e fadiga pós-exercício >24h
74
Q
Dor miofascial
*Dor muscular localizada, associada a dor referida em areas adjacentes desencadeados pela digitopressao (trigger point)
A
- Síndrome algina LOCALIZADA
- Trigger point são localizados na porção superior do corpo, em grupamentos musculares principais: subescapular, trapézio inferior e trapézio superior
- Cefaleia tensional, dor cervical ou lombar crônicas inexplicáveis, dor temporomandibular
75
Q
Fibromialgia - Tratamento
A
- Terapia cognitivo-comportamento
- Atividades físicas aeróbicas, de preferência diárias
- Uso de moduladores centrais da dor: amitriptilina, ciclobenzaprina e analgésicos simples, duloxetina, gaba-se Tina
76
Q
Fatores precipitantes da crise de Gota:
A
- AAS (inibe secreção de urato)
- Tiazidicos
- Diuréticos
- Ciclosporina (inibe secreção de urato)
- Consumo de cerveja
- Frutos do mar (rico em purinas)
- Trauma local
- Infecções
- Intercorrências clínicas (IAM, AVC, pós-operatório)
77
Q
Fibromialgia
- Dor musculoesquelética crônica generalizada
- Pode estar associada à: dor torácica não cardiogênico, cefaleia, dor temporoarticular, cistite intersticial
A
- Sem relação etiológica com doenças orgânicas
- Frequentemente se associa com a outros transtornos funcionais e neuropsiquiátricos
- Associada à depressao em 80% dos casos
- Diagnósticos diferenciais: síndrome de Sjogren, LES, hepatite C, hipotireoidismo, HIV
- Cerca de 20% dos pctes com doenças reumáticas inflamatórias e degenerativas tem fibromialgia pois situações dolorosas atuam gerando estímulos que alteram os processos centrais de processamento da dor (LES,AR)
- TTO se baseia em medidas não farmacológicas e quando necessário introduzir medicamentos que alteram o “portal da dor ” como tricíclicos em baixas doses ou inibidores duplos
- AINES não possuem ação sobre essa doença
78
Q
Drogas e efeitos adversos
A
- Corticoides: osteoporose
- Ciclosporina: Gota (aumenta níveis de ácido úrico no sangue)
- Quinolonas: ruptura de tendões
- Procainamida: LES farmacoinduzido
- Artovastatina: mialgia (miotoxicidade)
