2- Colagenoses

Question 1

Lúpus Eritematoso Sistêmico - Epidemiologia

*Doenca autoimune multisistêmica crônica com focos inflamatórios em vários tecidos/órgãos, período de remissão e exacerbação, doença das “ITES” (dermatite, seroriste, artrite, nefrite, cerebrite)

Answer 1

1. Protótipo das doenças idiopáticas autoimunes
2. A AR tem mecanismo inflamatório celular de linfócitos T e o LES tem participação humoral com produção de vários autoanticorpos
3. Mais em mulheres (9:1) jovens na idade fértil (15-45 anos)
4. Predomínio na raça negra

Question 2

Lúpus Eritematoso Sistêmico - Patogêneses

• Hidralazina, Procainamida, isoniazida*
• Interferon-alfa e agentes anti-TNF: síndrome lupus-like durante tto de hepatite C e AR (anti-TNF)

Answer 2

1. Produção de vários autoanticorpos que formam imunocomplexos que ativam o Sistema Complemento
2. Fatores Genéticos com presença de HLA-DR2 e DR3
3. Fatores ambientais: exposição a luz ultravioleta tipo B* por lesão direta do DNA e efeito imunogênico; Estrogênio (imunoestimuladores); medicamentos (lúpus fármaco induzido por indução de demetilação do DNA); tabagismo; exposicao a silica; infeccao viral*
4. Deficiência de complemento (C1q*,C2 e C4)
5. Receptores de reconhecimento de padrões moleculares anômalos

Question 3

Lúpus Eritematoso Sistêmico - Manifestações Clínicas da Pele

• Pode ser de forma aguda (fulminante) ou insidiosa
• Doenca cronica, remitente e recidivante
• Locais mais acometidos: Pele (1); Articulações (2); membranas serosas (3); Rins (4) e SNC (5)

Answer 3

1. Sintomas constitucionais: mal-estar, fadiga, queda do estado geral, perda ponderal
2. Aguda: erupção malar em “asa de borboleta”* dolorosa/pruriginoso, fotossensibilidade (UVB em cervical,face e extremidades)
3. Subaguda (associação com Anti-RO): erupção lenticular (=psoríase), eritematoanulares e em dorso das falanges (≠ das de Gottron)
4. Crônica: Lúpus discoide (face, pescoço, couro cabeludo e orelha) → aumenta risco de CARCINOMA EPIDERMOIDE na pele nas areas de lesão atrófica
5. Crônica: panículo te de Kaposi → lupus profundo

Question 4

Qual autoanticorpo associado ao Lúpus Subagudo e a fotossensibilidade?

Answer 4

Anti-Ro

Question 5

Lúpus Eritematoso Sistêmico - Manifestações Clínicas

*Mais frequente: FOTOSSENSIBILIDADE (70%), erupção malar (50%)

Answer 5

1. Alopecia nao discoide
2. Vasculite cutânea, livedo reticular e teleangiectasias, fenômeno de Raynaud , lúpus bolhoso, ulceras mucosas em boca
3. Artropatia do LES: característica da febre reumática (migratória) e da AR (pequenas articulações periféricas)
4. Artralgia/mialgia; artrite não erosiva (critério dx); Artropatia de Jaccoud (padrão não erosivo - ocorre também na febre reumática e Sd Sjogren); osteonecrose avascular; mio site

Question 6

Lúpus Eritematoso Sistêmico - Manifestações RENAIS

• Proteinuria >500mg/24h ou +3 no EAS; cilindros celulares; Sd. Nefritica/nefrótica; nefrite intersticial, IR
• Ataque principalmente GLOMERULAR (deposição de imunocomplexos anti-DNA*)
• Nefrite Lupica: hipocomplementemia c/ deposição de C3*, C4 e C1q
• Hematuria quando: +3 hemácia por campo de grande aumento ou >10.000 hemácias/mm3

Answer 6

1. Mesangial mínima: só imunodepositos, s/ proliferação celular
2. Mesangial proliferativa
3. ProliferativaFocal (<50% dos glomérulos)
4. PROLIFERATIVA DIFUSAS* (>50% dos glomérulos) → Sd. Nefritica → GNRP (hematuria c/s/ proteinúria) → é a mais comum no LES e pior prognostico
5. MEMBRANOSA*→ só proteinuria/lipiduria (Sd Nefrótica)→ NÃO DIMINUI complemento
6. Esclerose avançada
7. Tratar com prednisona e ciclofosfamida

Question 7

Lúpus Eritematoso Sistêmico - Manifestações Clinicas

*LUPUS é fator de risco cardiovascular INDEPENDENTE sendo alto risco de desenvolver DCV (estresse oxidativo)

Answer 7

1. Pleurite lupica*; derrame pleural; pneumonite; síndrome do pulmão contraído
2. Pericardite; miocardite; endocardite de Libman-sacks (verrucosa nao bacteriana*); coronariopatia
3. Disfunção cognitiva leve; alterações de personalidade; depressão; demência lupica (síndrome cerebral orgânica)
4. Psicose lupica (critério dx; ocorre no 1o ano c/ delirium, estado confusional, ilusões persecutórias, alucinações auditivas/visuais) → anti-P reagente

Question 8

Lúpus Eritematoso Sistêmico - Manifestações Clinicas

Answer 8

1. Cefaleia, convulsões, AVE isquêmico, meningite asséptica (precipitada por AINE ou azatioprina)
2. Anemia de doença crônica (mais frequente), anemia hemolítica(critério Dx), leucopenia, linfopatia, trombocitopenia
3. Sindrome de Evans: anemia imuno-hemolítica + trombocitopenia autoimune
4. Elevação das enzimas hepaticas, peritonite, Vasculite mesenterica, pancreatite
5. Ceratoconjutivite seca (Sjogren)** é a mais associada
6. Cursa com QUEDA do complemento

Question 9

Lúpus Eritematoso Sistêmico - DIAGNOSTICO

• FAN reagente (≥ 1:80) +NEFRITE LUPICA IV (proliferação difusa) OU
• FAN reagente + 3 critérios

Answer 9

1. Critério de Entrada (rastreamento): FAN reagente (≥1:80) +
2. Critério aditivo: manifestações clinicas ≥10 pontos
3. 1 Constitucional: febre (>38,3)
4. 2 Pele/mucosa: alopecia sem cicatriz/queda OU ulcera oral (afta que não incomoda) OU lupus cutâneo subagudo ou discoide (cicatrizes) OU agudo (rash malar ou ASA de borboleta)
5. 3 Articulação: ARTRITE ou dor c/ rigidez matinal ≥2 articulacoes
6. 4 Serosite: derrame pleural/pericárdico OU pericardite aguda
7. 5 Hematológico: leucopenia <4.000 OU plaquetopenia <100mil OU anemia hemolítica Coombs +
8. 6 Renal: proteinuria >0,5g/d OU nefrite lupica a biopsia
9. 7 Neuropsiquiátrico: delirium OU psicose OU convulsão (s/ justificativa)
10. 8 Anticorpo Antifosfolipidio
11. 9 Queda do Complemento: C3 e/ou C4
12. 10 Anticorpo ESPECIFICO: ANTI-DNA OU ANTI-Sm

Question 10

Autoanticorpos do LES: FATOR ANTINUCLEAR (FAN)

• Medido por imunofluorescencia
• Teste de triagem/rastreio sendo significativo se ≥1:80
• Nao é muito especifico (ocorre em outras doenças)

Answer 10

1. Teste que avalia a presença de 1 ou + autoanticorpos
2. Anti-Nucleares: Anti-DNA de dupla hélice (NATIVO); Anti-Histona; Anti-ENA (antígeno núcleo extraído) → Anti-Sm; Anti-RNP; Anti-La; Anti-Ro
3. Anti-Citoplasmaticos: Anti-P
4. FAN → núcleo, núcleo e citoplasma → identifica 98% e os 2% são o Anti-Ro que é difícil de ser detectado
5. VDRL falso-positivo

Question 11

Autoanticorpos do LES

• 1o mais especifico: Anti-Sm (Smith) - E=99% (presente em 30%)
• 2o mais especifico: Anti-DNA - E=95%
• Anti-La (SS-B): relacionado a Sd Sjogren e não relacionado com nefrite lupica (por geralmente não ter Anti-DNA)
• Anti-RNP: doença mista do tecido conjuntivo (doença das consoantes)
• Anti-P (anti-citoplasmático): relacionado a psicose lupica
• Anti-DNA desnaturado (hélice simple) tem alta frequência mais pouco especifico

Answer 11

1. Autoanticorpo mais característico: Anti-DNA nativo (dupla-hélice) → seus níveis aumentam com piora da doença
2. Autoanticorpo relacionado a lesão renal (nefrite): Anti-DNA nativo
3. Autoanticorpo mais ESPECIFICO: Anti-Sm
4. Autoanticorpo relacionado ao lupus farmacoinduzido: Anti-Histonas

Question 12

Autoanticorpo Anti-Ro (SS-A)

*Relacionado a Síndrome de Sjogren assim como o Anti-La

Answer 12

1. Mais relacionado ao lupus neonatal (Ro-Ro-Ro)
2. Mais relacionado ao bloqueio cardíaco congênito
3. Mais relacionado ao rash por fotossensibilidade
4. Mais relacionado ao lupus cutâneo subagudo
5. Mais relacionado ao lupus FAN negativo

Question 13

Autoanticorpos do LES - Padrões relacionados ao FAN

*Pontilhado nuclear fino é mais frequente, inespecífico e pode estar presente em pessoas sem doença autoimune

Answer 13

1. Nuclear pontilhado (salpicado):Anti-ENA (Ro/SSA, La/SSB, Sm, RNP) → associado a LES, Sjogren, DMTC, esclerodermia
2. Grosso: Anti-Sm e anti0RNP → associado a LES, Sjogren, DMTC, esclerodermia
3. Fino: Anti-Ro/SSA, anti-DNA nativo, anti-La/SSB → associado a LES, Sjogren, DMTC, esclerodermia
4. Nucleolar: enzimas nucleolares → associado a esclerose sistêmica
5. Nuclear homogêneo (difuso): anti-histonas, anti-DNA nativo → associado a LES/ LES induzido por drogas

Question 14

Autoanticorpos do LES - Não FAN: Anti-Membranosos

Answer 14

1. Anti-linfociticos; Anti-neuronio; Anti-plaqueta; Anti-Hemácia
2. Anti-fosfolipídico (relacionado a trombose)
3. 1 Anticoagulante lupica: trombogenico na pessoa e anticoagulante no laboratorial c/ PTT alargado mas paciente esta trombosando*
4. 2 Anti-B2 glicoproteína 1
5. 3 Anticardiolipina

Question 15

Tratamento do LES

• Cloroquina tem alto risco de toxicidade retiniana deve ser avaliado por oftalmologista
• Antimalaricos: antitrombotivos e hipolipimiante e reduz risco CDV
• Pacientes assintomáticos em remissão: manter dose profilática de antimalárico (até na gestação) pois previne recidivas
• Psicose,vasculite e mielite transversa: alta dose de prednisona

Answer 15

1. Em todos: Repouso + Protetor Solar FPS 30 + parar de fumar + controle glicemia/lipídios + Hidroxicloroquina OU Cloroquina (antimalaricos de uso crônico → diminuem recaída e melhora atividade)
2. Formas level(pele, mucosa, articulacoes): AINE +/- corticoide em dose baixa (evitar AINE por muito tempo e suspender se nefrite)
3. Formas moderadas (constitucional, hematológicas): AINE +/- corticoide +/- imunossupressor (azatioprina/MTX)
4. Formas graves (rim e SNC): Corticoide em altas dose +/- imunossupressor (ciclofosfamida, micofenolato, rituximab)
5. Anti-Dna deve ser dosado em toda consulta de acompanhamento

Question 16

LES FARMACOINDUZIDO (PHD)

• Ocorre em indivíduos geneticamente predisposto quando expostos a certas drogas gerando um QC igual LES
• Mais branda não acomete rim nem o SNC (nao consome complemento)

Answer 16

1. Acomete igualmente homens e mulheres
2. Alta relação com autoanticorpo Anti-Histona** (e FAN +)
3. Demetilacao do DNA estimula de forma generalizada as células do sistema imune (hiperativacao) a alguma droga
4. Procainamida(maior risco), Hidralazina(mais frequente) e D-penicilamida (geralmente por tempo >1 mês)
5. Outras: minociclina, diltiazen, isoniazida, clorpromazida, metildopa, quinidina, alfa-interferon e drogas anti-TNF alfa
6. QC: rash, febre, artralgia, serosite, fadiga, mialgia
7. TTO: suspensão da droga e sn AINE ou antimalárico

Question 17

LES FARMACOINDUZIDO

• Forma clinica branda
• Dx com suspensão da droga
• Procainamida, Hidralazina, D-penicilamida

Answer 17

1. Não acomete rim ou SNC
2. Não consome complemento
3. Não são encontrados autoanticorpos anti-DNA nativo (dupla hélice)
4. Os anti-histonas são característicos (95-100% dos casos)
5. TTO: suspensão do fármaco, eventualmente AINE, antimalaricos ou CTC em dose baixa

Question 18

Sindrome do Anticorpo Antifosfolipidio (SAF)

• SAF secundaria (50%): quando associada a outra doença reumatológica
• SAF primaria (50%): ocorre de forma isolada (idiopática)

Answer 18

1. Forte associação com LES
2. Mais frequente no sexo feminino na 2a e igualmente em homens e mulheres na 1a (PACIENTES JOVENS)
3. Caracterizada por eventos tromboembolicos arteriais e venosos, abortamento espontâneo de repetição
4. Presenca de anticorpos anticardiolipina, anticoagulante lupica e antibeta-2-glicoproteína I
5. Outras manifestações: trombocitopenia, livedo reticular (coloração marmórea), endocardite de Libman-Sacks e alterações neurológicas

Question 19

Sindrome do Anticorpo Antifosfolipidio (SAF) - Patogênese

*Sistema imune ativa a cascata da coagulação.

Answer 19

1. Plaquetas, células endoteliais e células trofoblasticas da placenta quando entram em apoptose expressam Fosfatidilserina (FS) na camada externa (que deveria ser na interna)
2. A FS na camada externa se liga a beta-2-glicoproteína I, e se tiver algum anticorpo antifosfolipidios ativa complemento que ativa células endoteliais e plaquetas gerando um estado pro-trombótico

Question 20

Sindrome do Anticorpo Antifosfolipidio (SAF) - Manifestações clinicas

*Sindrome de Sneddon: AVE isquêmico + livedo reticular + anticorpos antifosfolipidios positivos (mulheres jovens fora da faixa típica de AVE isquêmico)

Answer 20

1. Trombose venosa profunda*
2. Trombocitopenia
3. Livedo reticular
4. AVE isquêmico e/ou AIT
5. Tromboflebite
6. TEP
7. Abortamento espontâneo recorrente (oclusão de vasos uteroplacentarios) → HELLP, pre-eclampsia, CIUR, TPP
8. Outros: trombose veia renal, Sd Budd-Chiari, endocardite de Libman-Sacks (vegetação com microtrombos de plaquetas-fibrinas circundada por fibroblastos e macrófagos)*

Question 21

Sindrome do Anticorpo Antifosfolipidio (SAF) - Critérios diagnósticos

*Dx: 1 critério clinico (1 ou 2) + 1 laboratorial (3,4,5) positivo em duas ou mais ocasiões com intervalo ≥ 12 semanas

Answer 21

1. Trombose (arterial ou venosa): 1 ou + episódios em qualquer órgão confirmado por Doppler ou histopatologia (exclui vasculite)
2. Morbidade gestacional: ≥3 abortos espontâneos antes de 10 semanas (excluido causas cromossômicas/maternas) OU ≥1 aborto com >10 semanas de IG OU ≥1 nascimento prematuro <34 semanas
3. Anticoagulante lupico - mais especifico
4. Anticorpo anticardiolipina IgG ou IgM (>40 unidades) - mais sensível
5. Anticorpo anti beta-2-glicoproteína I IgG ou IgM em títulos altos

Question 22

Sindrome do Anticorpo Antifosfolipidio (SAF) - TTO

1. Suspensão de tabagismo,ACO combinado ou TRH; controle do DM, hiperlipidemia e HAS
2. Tromboembolismo Agudo: heparinazação (HBPM - enoxaparina) plena inicial c/ posterior acréscimo de cumarinicos (Varfarina)

Answer 22

3. Crônico (se histórico de trombose): anticoagulação por tempo indeterminado com cumarinicos (Varfarina) e controle do INR entre 2-3
4. LES + anticorpo antifosfolipidios reagente: AAS 100mg/d + hidroxicloroquina
5. Gestante ≥1 perda fetal ou ≥3 abortos: AAS baixa dose + Heparina dose profilática por toda gestação ate 6-12 semanas após puerpério
6. Gestante c/ hx trombose: AAS + heparina terapêutica
7. Gestante assintomática: AAS dose baixa ou observação
8. Trombose recorrente: imunoglobulina ou rituximab
9. Plaqueta <50mil, anemia hemolítica: imunoglobulina + corticoide

Question 23

Síndrome de Sjogren

“ Síndrome que SECA”
*Mais comum em mulheres e entre a 4-5 década de vida

Answer 23

1. Infiltração linfócitica das glândulas exócrinas (salivares e lacrimais) e deposição de imunocomplexos levando destruição glandular progressiva
2. Sindrome de Mikulicz: aumento bilateral das glândulas parotidas, submaxilares, sublinguais e lacrimais
3. Pode ser 1a (isolada) ou 2a (associada a outras doenças, principalmente Artrite Reumatoide*, LES e esclerose sistêmica)
4. Pode ser glandular ou extraglandular (mais associada a forma 1a)*

Question 24

Síndrome de Sjogren - Manifestações Clínicas glandular:

• Geralmente curso lento e benigno
• Manifestações mais comuns: ceratoconjuntivite seca e xerostomia (areia nos olhos e secura na boca)

Answer 24

1. Fotofobia, ↓ lacrimejamento, vermelhidão e prurido ocular, acumulo de secreções espessas e ↓ da acuidade visual
2. Úlcera cornea
3. Disfagia(sólido e secos), cáries*, halitose
4. Pseudolinfoma: linfadenopatia generalizada, esplenomegalia, nódulos pulmonares e aumento do volume das parótidas (pode evoluir para linfoma não Hodking)**

Question 25

Síndrome de Sjogren - Manifestações Clínicas extraglandular:

• Mais comum na Sd de Sjogren PRIMARIA
• Maior risco que a população geral em desenvolver LINFOMA (nao Hodkin com linfoma MALT)

Answer 25

1. Acloridria, alteração ritmo intestinal
2. Rinite, sinusite, tosse seca, rouquidão, bronquite recorrente
3. Nefrite intersticial linfocitaria* e glomerulonefrite por imunocomplexos
4. Mialgias, artralgias, artrite não erosiva**
5. Fenômeno de Raynaud
6. Vasculite cutânea: púrpuras, ulcerações, urticaria recorrente, glomerulonefrite e mononeurite multipla

Question 26

Síndrome de Sjogren - Diagnostico

*Teste de Schimer: coloca fita por 5’ na pálpebra inferior se medida <10mm (umidade) indica redução lacrimal

Answer 26

1. Anti-Ro (SSA) OU Anti-La (SSB)OU Biópsia de Lábio Inferior (escore ≥1)
   +
2. Clinica com sinais objetivos: Teste de Schimer OU Rosa Bengala (corante) POSITIVO para xeroftalmia/ceratoconjuntivite seca
   E
   Cintilografia salivar (biopsia) OU fluxo salivar total não estimulado OU sial o grafia das glândulas parótidas

Question 27

Síndrome de Sjogren - Tratamento

Answer 27

1. Medidas gerais: Lágrimas artificiais, saliva artificial, uso de óculos de natação a noite
2. Manifestações sistêmicas/extraglandulares: Corticoide + Imunossupressores/Rituximab em pacientes c/ manifestações renais ou pulmonares graves

Question 28

Colagenoses

Answer 28

1. LES: doença das ITEs e PENIAS com surtos e remissões

2. Sd Sjogren: infiltração linfoncitica SECA

Question 29

Amiloidose

• Disfunção orgânica causada pela deposição tecidual de amiloide
• Conjunto de doenças diferentes que possuem deposito amiloide extracelular
• Há 25 tipos de amiloidose

Answer 29

1. Amiloide é a presença obrigatória de 3 componentes: fibrila proteica + glicosaminoglicana + amiloide sérico P
2. Fibrila proteica presente em 95% determina o QC específico, são derivadas de proteínas normais que alteram sua estrutura molecular (misfolding)
3. Amiloidoses hereditárias:mutações genéticas
4. Amiloidoses adquiridas: transformações amiloidose nica por células imunológicas ativadas (macrófagos)

Question 30

Identificação da Amiloidose

*Amiloide: substância patológica sintetizada pelo organismo e se deposita em vários órgãos/tecido causando disfunção, devido uma proteína alterada

Answer 30

1. Agregação das fibras amiloidose: folha beta pregueada
2. Não identificado na microscopia óptica, se corada no VERMELHO CONGO mas trocar o microscópio para um que tenha LUZ POLARIZADA o amiloide apresentara brilho VERDE (birrefrigencia verde)
3. Imunofluorescencia é o padrão-ouro para identificar a proteína presente na amiloide específica (DEVE SER PEDIDO JUNTO COM VERMELHO DO CONGO PARA DX)
4. Como são 25 tipos de amiloidose a 1a letra indica o A (de amiloidose) e a 2a diz a respeito da proteína que origina as fibrilas

Question 31

Tipos de amiloidose mais frequentes:

1. Subtipo AA (amiloidose sérico A): mais comum, ocorre só em estados inflamatórios crônicos, chamada de amiloidose SECUNDÁRIA ou reativa

Answer 31

2. Subtipo AL (cadeia leve de imunoglobulina): forma + comum em países ricos, causa o grupo das discrasias plasmocitarias. É chamada de PRIMÁRIA (mesmo se discrasia associada a mieloma múltipla)
3. Subtipo ATTR (transtirretina): principal forma FAMILIAR. Endêmica em Portugal (Polineuropatia amiloidotica familiar ou doenca dos pezinhos); Japão e norte da Suécia (vikings c/ gene mutado)
4. Subtipo beta-2-Microglobulina: ou artropatia associada à hemodialise a longo tempo.

Question 32

Lembrar de AMILOIDOSE quando encontrar…

*Sinal do guaxinim (raccoon eyes): equimose periorbitaria = fratura de base de crânio sem histórico de trauma (clássico da amiloidose AL)

Answer 32

1. Proteinuria nefrótica
2. Cardiomiopatia restritiva
3. Hepatomegalia sem causa aparente
4. Neuropatia periférica idiopática
5. Espessamento cutâneo com tendência à formacao de equimoses
6. Pseudo-hipertrofia muscular (macroglossia,ombro de jogador de futebol americano)

Question 33

Amiloidose AA (secundária ou reativa)

• Só ocorre em estados inflamatórios crônicos
• Mais comum no mundo (apesar de ser a 2a mais comum em países ricos atrás da primaria AL)
• A ÚNICA amiloidose vista em crianças é a amiloidose 2a por artrite idiopatica juvenil*

Answer 33

1. Proteína alterada: amiloide sérico A (SAA)
2. Causas de AA em pobres: TB, hanseniase, osteomielite cronica (doenças infecciosas crônicas)
3. Causas de AA em ricos: Artrite Reumatoide***, artrite psoriática, artrite cronica juvenil, D. Crohn, Espondilite Anquilosante, Febre Mediterrâneo (sem relação com LES)
4. Maior risco na Artrite Reumatoide
5. TTO: controle da doença de base (AR: DARMD e inibidores TNF-alfa)

Question 34

Amiloidose AA (secundária ou reativa) - QC

*Acometimento RENAL GLOMERULAR (= AL e não ocorre nas formas ATTR e AB2-M), gera um rim de tamanho aumentado e trombose de veia renal

Answer 34

1. Síndrome nefrótica com proteinúria
2. Hepatoesplenomegalia: aumento discreto de FA sem causa aparente em casos de doenca inflamatória prolongada
3. Diferente a forma AL raramente acomete o miocárdio tendo melhor prognostico
4. Poupa: coração e SNC

Question 35

Amiloidose AL (primária)

• Maior incidencia de CARDIOAMILOIDOSE, tendo pior prognostico (espessamento nas valvas, pericárdio e leito coronariano) → dissociação massa-voltagem
• Muito associada a Mieloma Múltiplo
• Países ricos e com inicio em >40 anos
• Paraproteina monoclonal

Answer 35

1. Proteína presente: cadeia leve de imunoglobulina
2. Principal causa: discrasias plasmocitarias**
3. Apresentação clinica típica: perda de peso e fadiga; síndrome nefrótica; ICC de padrão diastólico; neuropatia periferica; hepatomegalia; fragilidade capilar (púrpura)
4. Sinais físicos sugestivos: Sinal do guaxinim e a macroglossia
5. Dx: demonstrar a discrasia plasmocitaria por encontro de uma paraproteina monoclonal, demonstrar a presença do amiloide e confirmar que o amiloide é formado por cadeias leves

Question 36

Amiloidose ATTR (transferrina)

• Transthyretin = TRANSport THYroxine RETINol (VITAMINA A)
• Inicio entre >20-40 anos (não é diagnostica em criancas*)

Answer 36

1. Forma hereditária MAIS COMUM
2. Ocorre em vários contextos, por ser Autossômica Dominante, ocorrem casos dentro da mesma familia
3. Formas mais comuns: Neuropática e cardíaca
4. QC: manifestações neurológicas, cardíacas, renais e oculares (deficiência de Vit A)
5. Paramiloidose familiar ou PAF (polineuropatia amiloidotica familiar) ou doença dos pezinhos deixando pés atrofiados (PORTUGAL)
6. Cardiomiopatia amiloidotica familiar

Question 37

Amiloidose Beta-2-M (associada a dialise)

• Terapia de Substituição Renal por mais de 15 anos com desenvolvimento da Sd Túnel do Carpo e dor crônica nos ombros
• Achados radiografia: cistos nas extremidades ósseas
• MAior risco: fraturas pelos cistos (femur)

Answer 37

1. Complexo principal de histocompatibilidade (MHC) não era filtrada pelos filtros de hemodiálise ficando acumulados e possuem poder amiloidogenico*
2. Menor risco na dialise peritoneal
3. Preferência por ossos e articulações (infiltração na sinovia)
4. Principais sintomas: Sindrome do túnel do carpo***, pericardite escapuloumeral, cistos ósseos e fraturas patológicas, derrames articulares dolorosos, espondiloartropatia
5. Dx: biopsia

Question 38

Principais formas de amiloidose gastrointestinal

Answer 38

1. Hemorragia: fragilidade da mucosa + ulcerações (angiopatia amiloide)
2. Dismotilidade: estase de esôfago, gastroparesia
3. Mau absorção
4. Enteropatia perdedora de proteína

Question 39

Esclerodermia ou Esclerose Sistêmica

*Endurecimento/fibrose da pele e de órgãos viscerais de maneira IRREVERSÍVEL de maneira insidiosa e continua

Answer 39

1. Acomete mais mulheres entre 30-50 anos
2. Pode ser sistêmica (formas cutânea difusa, limitado ou visceral) ou localizada (não afeta órgãos internos, formas morféia, esclerodermia linear e lesão em golpe de sabre, + comum na infância)
3. Teoria Vascular: vasoconstrição intensa c/ disfunção endotelial e espessamento fibrotico da camada intima
4. Teoria Imunológica: linfócitos T autorreativos c/ ativação de fibroblastos (TGF-beta) → ataque de autoanticorpos → edema inflamatório (fase precoce)→ fibrose (fase tardia)

Question 40

Esclerodermia ou Esclerose Sistêmica - Manifestações Sistêmicas

• Órgãos mais acometidos: esôfago, rim, pulmão e pele
• Outras: fibrose tireoide (hipoT), Sjogren, impotencia/infertilidade/amenorreia, neuralgia do trigêmeo

Answer 40

1. Fadiga e perda ponderal
2. Esôfago (90% nas 3 formas ): refluxo/disfagia (↓ pressão de repouso do EEI)
3. Rim: Crise renal c/ HAS (exclusiva da forma DIFUSA associado a anti-RNA polimerase III)
4. Pulmão: alveolite com fibrose (forma DIFUSA) e hipertensão pulmonar (vasculopatia da forma cutânea Limitada associado a anti-U3 RNP)
5. Musculoesqueléticas: poliartralgia e mialgia → Sd Túnel do carpo (compressão do nervo mediado) → Sinal do Tinel e Phalen
6. Intestino: síndrome de mau absorção (esteatorreia), pseudo-obstrução, divertículos com “boca larga”

Question 41

Fenômeno de Raynaud

• Vasoconstrição transitória de pequenas artérias/arteríolas digitais
• Pode ser primaria/idiopática (Doença de Raynaud) ou secundaria a outras colagenoses

Answer 41

1. Primeira manifestação clinica da esclerodermia (90%)
2. Precipitadas pelo frio ou por estresse emocional
3. Alterações trifásica dos dedos: palidez → cianose → rubor
4. Domenica e esfriamento dos dedos seguidos de dor e formigamento, que em casos graves/prolongados pode surgir ulceras dolorosas e evoluir para gangrena
5. Aparece na Esclerose sistêmica (>90%); LES (30%); Dermatomiosite/Polimiosite (20-30%) e Sd Sjogren (20-30%)

Question 42

Esclerodermia Sistêmica

*FAN positivo em 90-95%

Answer 42

1. Cutânea Difusa: acomete qualquer região da pele e qualquer tecido ou órgão interno (tronco, abdome) → Antitopoisomerase I (anti-Scl-70)
2. Cutânea Limitada: envolve as regiões distais da pele aos cotovelos e joelhos e superiores às clavículas, relacionado à Sindrome de CREST*→ Anticentromero
3. Visceral (<5%): não acomete a pele apenas órgãos internos

Question 43

Esclerodermia Forma Localizada (Esclerodermia localizada)

Answer 43

1. Morféia: placas delimitadas de esclerose na pele, isoladas ou múltiplas (podem ser coalescentes) → mais comum*
2. Esclerodermia linear: bandas fibroticas longitudinais, mais na infância/adolescência. Geralmente acomete membros de forma assimétrica
3. Lesao em golpe de sabre: lesão esclerótica linear em geral na face ou couro cabeludo, envolve a pele e tecidos profundos

Question 44

Sindrome de CREST

• Presente na Esclerose Sistêmica forma LIMITADA
• Mulheres entre 30-50 anos c/ anticorpos anticentromero (AAC)
• Dx é firmado com pelo menos 3 dos 5 critérios abaixo

Answer 44

1. C: calcinose (mãos e cotovelos)
2. R: Raynaud
3. E: esofagopatia (pirose,refluxo,disfagia)
4. S: esclerodactilia
5. T: teleangiectasia

Question 45

Esclerose Sistêmica - Manifestações cutâneas:

*3 fases da ES: edema c/ prurido→ endurecimento → atrofia

Answer 45

1. Esclerodactilia: RETRAÇÃO tecidual dos dedos levando a MÃO EM GARRA (pode forma ulceras nas pontas dos dedos)
2. Fácies de esclerodermia: MICROSTOMIA (retração) e NARIZ FINO
3. Calcinose: deposição de cálcio no SC (visto no Rx) dos dedos
4. Telangiectasia: dilatacao vascular dos capilares remanescentes
5. Fenômeno de Raynaud
6. Despigmentação da pele, sal e pimenta ou leucomelanodermia (dxx vitiligo)

Question 46

Esclerose Sistêmica - Alveolite com fibrose do parênquima pulmonar:

• Manifestação pulmonar mais comum e de mau prognostico quando fibrosa (MAIOR CAUSA DE MORTE)

Answer 46

1. Tosse seca e dispneia de esforço c/ estertores em velcro
2. Fase inicial e inflamatória c/ ALVEOLITE apresenta TC em VIDRO FOSCO deve ser tratada antes de evoluir para fibrose com IMUNOSSUPRESSÃO
3. Fase tardia c/ FIBROSE com TC em FAVO DE MEL (irreversível)

Question 47

Esclerose Sistêmica - CRISE RENAL

• Vasoconstrição difusa com aumento da atividade do SRAA

Answer 47

1. Insuficiência renal aguda oligúrica (proteinuria e hematuria)
2. Hipertensão arterial acelerada maligna RENOVASCULAR (cefaleia, borramento visual, encefalopatia, convulsão e EAPulmonar)
3. Anemia hemolítica microangiopatica e Trombocitopenia
4. Insuficiência cardíaca congestiva e derrame pericárdico
5. Artérias interlobulares e arteríolas aferentes estão estreita das por endarterite proliferativa em BULBO DE CEBOLA (hiperplasica)
6. TTO: IECA

Question 48

Esclerose Sistêmica - Diagnóstico

*Clinico + Autoanticorpos + Capilaroscopia do leito ungueal

Answer 48

1. Autoanticorpos: FAN + anticentromero (Limitada) OU antitopoisomerasa/anti-Scl-70 (Difusa)
2. 1 Padrão nucleolar (anti-RNA polimerase I, anti-U3-RNP, anti-Scl70) e o nuclear pontilhado centromerico (anticentromero) são sugestivos de ES
3. Capilaroscopia: vasos tortuosos e dilatados/ingurgitados e áreas avasculares (praia deserta)

Question 49

Esclerose Sistêmica - Tratamento

• Sem cura, apenas tratar complicações
• Não possui boa resposta a CORTICOIDES

Answer 49

1. D-penicilamina: antifibrotico e imunossupressor (controverso o uso)
2. Raynaud: nifedipina, anlodipina e diltiazen
3. Alveolite: prednisona + ciclofosfamida
4. Hipertensão pulmonar: antagonistas da endoteliais-1 (bosentana) e análogos da prostacyclin amor(epoprostenol)
5. Rim: IECA

Question 50

D- penicilamida - Efeitos adversos

*Antifibrotico e imunossupressor

Answer 50

1. Síndrome Nefrótica (MEMBRANOSA)
2. Mielotoxicidade - pancitopenia
3. Miastenia Gravis
4. LES farmacoinduzido

Question 51

Fasciite Eosinofilica

• Indivíduos entre 30-60 anos
• Desencadeada por atividade física vigorosa
• Mais em braços, coxas e pernas

Answer 51

1. Edema → Eritema → Endurecimento cutâneo nas extremidades
2. Pele com aspecto de “covinhas” em casca de laranja c/ “sinal do suco” quando elevado o membro
3. Epiderme é poupada c/ finas pregas cutâneas
4. Contratura articular e pode haver uma poliartrite simétrica distal
5. Labs: eosinofilia >1000; hipergamaglobulinemia, ↑ VHS
6. Dx: biopsia da area acometida
7. TTO: remissão espontânea após alguns meses, prednisona +- hidroxicloroquina para acelerar o processo

Question 52

Polimiosite e Dermatomiosite - Manifestações Semelhantes

• Miopatias Inflamatórias Idiopáticas (+ miosite por corpúsculos de inclusão)
• Fraqueza e dificuldade para elevar membro (marcante)
• Forma juvenil em <16 anos e associada a calcinose

Answer 52

1. Mulheres com pico bimodal entre 7-15 anos e 30-40 anos
2. Fraqueza muscular simétrica e proximal em cintura pélvica e escapular que poupa face/olhos** (Ex: pentear cabelo, subir degraus, pega livro na estante)
3. Disfagia, disfonia, hipersensibilidade muscular
4. Doença Pulmonar Instersticial: ANTI-Jo1 (antisintetase) c/ cansaço, dificuldade para respirar, estertores em velcro
5. Artrite c/ rigidez natural
6. Raynaud e bloqueio cardíaco

Question 53

Dermatomiosite - Manifestações Cutâneas

• Não está presente na polimiosite
• Risco 3x de neoplasia na DM: mama, ovário, melanoma, colon, pulmão (fazer rastreamento no dx tanto de DM quanto PM e MCI apesar de terem menor risco)

Answer 53

1. Pápulas de Gottron: lesão escamosa, elevada, violeta, simétrica nos nós dos dedos → PATOGNOMÔNICO
2. Heliotropo: erupção eritematoviolacea em pálpebras superiores c/ ou s/ edema → PATOGNOMÔNICO
3. Mãos de mecânico: fissura/ásperas escuras em lateral da mão (pode aparecer na polimiosite)
4. Rash malar (+ nasolabial)e Rash em V (costas superior) c/ sinal do Xale ou Manto (anti-Mi-2)
5. Hemorragias das cuticular

Question 54

Polimiosite e Dermatomiosite - Diferença na biopsia/histopatologia

Answer 54

1. PM: lesão MUSCULAR direta com ↑ núcleos aglomerados → imunidade CELULAR
2. DM: lesão VASCULAR periférica próximo onde irriga o músculo → imunidade HUMORAL (anticorpos

Question 55

Miosite por Corpúsculo de Inclusão

• Faz parte do grupo das miopatias inflamatórias idiopáticas
• Dificuldade em abotoar camisa, escrever, desatas nós, virar chave na fechadura

Answer 55

1. Homens >50 anos
2. Fraqueza DISTAL e ASSIMÉTRICA com comprometimento do quadríceps (quedas frequentes) e dos flexores do antebraço
3. Pode ocorre fraqueza facial
4. Disfagia e rouquidão
5. CPK normal ou pouco alto
6. Dx: biopsia
7. TTO: baixa resposta ao corticoide (refratário)

Question 56

Polimiosite e Dermatomiosite - Diagnostico

*Na DM não é obrigatório fazer biopsia se houver alterações s cutâneas especificas/patognomônicas (heliotropo e Gottron)

Answer 56

1. Enzimas musculares elevadas (CK* mais sensível, LDH, AST e ALT)
2. Eletromiografia: padrão miopatico
3. Biópsia: PM (lesão muscular c/ imunidade celular), DM (lesão vascular c/ imunidade humoral)
4. Fator de MAU PROGNÓSTICO: evolução policiclica, crônica e manifestações atípicas como vasculite cutânea*

Question 57

Diagnósticos Diferencias da Polimiosite

*Fraqueza muscular proximal

Answer 57

1. Miastenia Gravis (MG): anticorpos contra receptores Ach placa motora, acometimento de face e ocular
2. Síndrome miastênica de Eaton-Lambert: paraneoplasica (oat cells) em homens >40 anos, autoanticorpos/imunoglobulinas reduz canais de cálcio do neurônio motor c/ melhora da forca em uso repetitivo
3. Doenca do neurônio motor (ELA): babinski, hiperrreflexia e espasticidade
4. Hipotireoidismo: letificacao dos reflexos tendinosos
5. Distrofia de Duchenne: enfraquecimento do sarcolema (membrana da célula muscular esquelética) autossômica recessiva ligada ao X

Question 58

Polimiosite e Dermatomiosite - Tratamento

Answer 58

1. Fotoproteção (DM)
2. Imunossupressão: Corticoide + Azatioprina ou MTX
3. Se pneumopatia intersticial: Ciclofosfamida ou ciclosporina A ou tacrolimus (não fazer azatioprina/MTX)
4. Refratários: micofenolato, imunoglobulina huma IV, rituximab

Question 59

Dermatomiosite Juvenil

• Calcinose é um fator preditivo de gravidade do curso da doença

Answer 59

1. Dermatomiosite em menores de 16 anos + Calcinose (não é característica do adulto)

Question 60

Doença Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC)

• Síndrome de superposição (característica de varias colagenoses)
• FAN sempre positivo (padrão salpicado)

Answer 60

1. LES + Esclerodermia + Polimiosite + Artrite Reumatoide
2. Anticorpo Anti-U1 RNP (anti-RNP)
3. QC: Fenômeno de Raynaud*c/ edema das mãos (puffy hands); sem comprometimento GRAVE dos rins e SNC; artrite grave c/ deformidades; inicio insidioso de hipertensao pulmonar s/ fibrose
4. Manifestação neurológica mais frequente: Neuropatia do trigêmeo
5. Manifestação renal mais frequente: Nefropatia membranosa
6. Principal causa de morte: Hipertensão Pulmonar
7. LABS: FAN, anti-RNP(>1:1.600), FR (70%), anemia, leucopenia e trombocitopenia, hipergamaglobulinemia, anticorpo antifosfolipidio
8. TTO: corticoide, AAS, hidroxicloroquina → melhor prognostico que outras colagenoses isoladas

Question 61

Hidroxicloroquina, Cloroquina e Quinacrina (ANTIMALARICOS)

Answer 61

1. Reduzem dermatite, artrite, fadiga, lesão tecidual renal (ao longo tempo), eventos trombóticos, lesão orgânica e mortalidade
2. Usada no tratamento do LES
3. O uso por tempo prolongado devem realizar avaliação oftalmológica ANUAL para permitir detecção de alterações retiniana precoces (mais com a cloroquina por toxicidade na pigmentação do olho)
4. A suspensão de hidroxicloroquina leva a maior número de episódios de surto
5. CAUSAM DANO VISUAL IRREVERSÍVEL
6. Se alteração visual a droga de ser SUSPENSA para sempre
7. Nefrotóxico, ototoxica e oftalmotoxica

Question 62

Medicamentos do LES teratogenicos :

*Geralmente é usado hidroxicloroquina e prednisona em doses baixas

Answer 62

1. Categoria A (sem evidências): glicocorticoides
2. Categoria C (teratogenicos pra animais mas não sabe em humanos): ciclosporina, tacrolimo e rituximabe
3. Categoria D (teratogenicos em humanos mas benefícios podem suportar o risco): azatioprina, hidroxicloroquina, micofenolato, mofetila e ciclofosfamida
4. Categoria X (riscos ultrapassam benefícios): Metotrexato

Question 63

LES NA GESTANTE

Answer 63

1. Se anti-Ro positivo risco de bebê nascer com BAV devendo ser feito acompanhamento com ecocardiograma fetal com Doppler semanalmente da 10-26a semana (período mais vulnerável ao feto)
2. TTO: hidroxicloroquina (Risco D) + corticoide (A) em doses baixas (acrescentar azatioprina se nefrite)
3. Pode ocasionar atraso puberal e alterações no ciclo menstrual
4. Púrpura trombocitopenica é comum na doença e pode ser a manifestação inicial

Question 64

LES JUVENIL - Principais causas de morbimortalidade

Answer 64

1. Rins: nefrite Lúpica IV (proliferativa difusa)

2. SNC: aterosclerose acelerada, doença inflamatória crônica, SAF, endocardite Libmann-Sacks