4. Acétaminophène (paracétamol)

Question 1

Nommez: Doses thérapeutiques maximales (2)

Answer 1

• Enfants : 90 mg/kg/jour
• Adultes : 4 g/jour

Question 2

Décrire: Doses toxiques (3)

Answer 2

• Enfants et adultes sans facteur de risque: ≥ 200 mg / kg ou > 10 g
• Personne avec facteurs de risque : ≥ 100 mg/Kg
• Selon le pire scénario en prise unique ou sur < 24h

Question 3

Nommez les divers scénarios possibles pour intox à l’acétaminophène (5)

Answer 3

• Ingestion unique ou sur moins de 8h
  
  • une ou plusieurs ingestions dans un intervalle de 8h ou moins ET ≥ 200 mg/ kg ou ≥ 10 g;
• Ingestion échelonnée : ingestions multiples dans un intervalle entre 8h et 24h ET ≥ 200 mg/ kg ou 10g;
• Ingestion inconnue : temps d’ingestion inconnu;
• Ingestion supra-thérapeutique : ingestions sur plus de 48h ET > 4 g/jour OU > 90mg/kg/jr ;
• Cas particuliers : acétaminophène à libération prolongée, acétaminophène IV, co-ingestion d’une substance ralentissant le péristaltisme (opioïde, anticholinergique, etc.).

Question 5

L’hépatotoxicité avec l’acétaminophène se produit comment? (1)

Answer 5

lorsque le NAPQI (métabolite toxique de l’acétaminophène) est produit en quantité trop importante pour qu’il puisse être détoxiqué par le glutathion des cellules hépatiques.

Question 6

Nommez l’antidote de l’acétaminophène (1)

Answer 6

N-acétylcystéine (NAC) pourra aider à prévenir l’hépatotoxicité ou à accélérer la récupération de la fonction hépatique.

Question 7

Nommez les personnes avec un risque d’hépatotoxicité plus élevé (3)

Answer 7

• Patients ayant des réserves de glutathion diminuées : alcooliques, malnutris
• Formation accrue de NAPQI via l’induction du cytochrome P-450, plus spécifiquement via le CYP 2E1 en ce qui a trait à l’éthanol en prise chronique (surtout si abstinence récente) ou à l’isoniazide (surtout si traitement cessé depuis peu).
• Par contre, une ingestion aiguë d’éthanol pourrait avoir un certain effet protecteur en inhibant le CYP 2E1.

Question 8

Nommez les stades : Intox Acétaminophène (4)

Answer 8

• Stade 1(pré-lésionnel) : 0,5-24 heures post ingestion
• Stade 2 (lésionnel) : 24-72 heures (parfois 12 heures) post-ingestion
• Stade 3 (post-lésionnel) : 72-96 heures post-ingestion
• Stade 4 (récupération) : 4 jours à 2 semaines post-ingestion

Question 9

Décrire sx/signes stade 1 (pré-lésionnel) : Intox Acétaminophène (3)

Answer 9

• Asymptomatique
• ou malaises gastro-intestinaux
  
  • no/vo
  • pâleur
  • diaphorèse
• possible altération de l’état de conscience et acidose métabolique à trou anionique élevé dans le cas d’ingestions massives

Question 10

Décrire sx/signes stade 2 (lésionnel) : Intox Acétaminophène (5)

Answer 10

Signes d’hépatotoxicité

• douleur abdominale
• sensibilité à l’hypocondre droit
• élévation des transaminases
• dysfonction hépatique et possible insuffisance rénale
• malgré une amélioration des symptômes gastro-intestinaux

Question 11

Décrire sx/signes stade 3 (post-lésionnel) : Intox Acétaminophène (8)

Answer 11

• Progression vers une hépatite fulminante
• récidive des symptômes GI
• encéphalopathie possible
• ictère
• acidose métabolique
• insuffisance rénale
• coagulopathie
• possible défaillance multi-systémique et décès.

Question 12

Décrire labos : Intox Acétaminophène (4)

Answer 12

• Acétaminophène sérique.
• Dosage q 4h lors des cas d’absorption potentiellement retardée afin notamment d’apprécier la cinétique (nomogramme non applicable).
• AST, ALT, RNI.
• Bilirubine, FSC, électrolytes, glycémie, azote uréique, créatinine, gaz sanguins, lactates selon les cas.

Question 13

Décrire tx Intox Acétaminophène si <2h post ingestion (2)

Answer 13

• Décontamination: charbon activé si <2h post ingestion.
• Traitement symptomatique.

Question 14

Décrire tx Intox Acétaminophène si: Ingestion unique ou sur moins de 8h (5)

Answer 14

• Dosage non disponible : débuter NAC.
• Prélèvement fait ≤ 8h post ingestion et résultat disponible ≤ 8h post ingestion : référer au nomogramme et débuter NAC au besoin.
• Prélèvement fait ≤ 8h post ingestion et résultat disponible > 8 h post ingestion : débuter NAC puis référer au nomogramme. Cesser NAC au besoin.
• Prélèvement fait entre 8-24h post ingestion : débuter NAC puis référer au nomogramme. Cesser NAC au besoin.
• Prélèvement fait > 24h post ingestion : débuter NAC et si AST/ALT normales et acétaminophène non détectable (< 66μmol/L), cesser NAC.

Question 15

Décrire tx Intox Acétaminophène si: Ingestion échelonnée (2)

Answer 15

• Débuter NAC
• et si AST/ALT normales et acétaminophène non détectable (< 66μmol/L), cesser NAC.

Question 16

Décrire tx Intox Acétaminophène si: Ingestion inconnue (2)

Answer 16

• Débuter NAC
• et si AST/ALT normales et acétaminophène non détectable (< 66μmol/L X 2 dosages à 4h d’intervalle ou < 31μmol/L X 1), cesser NAC.

Question 17

Nommez conditions d’utilisation du nomogramme (2)

Answer 17

• prise unique ou sur moins de 8h
• dosage 4-24h post ingestion et absorption normale.

Question 18

Nommez les indications: N-Acétylcystéine (NAC) (2)

Answer 18

• Tel que décrit ci-haut pour les ingestions uniques ou sur moins de 8h, les ingestions échelonnées et les ingestions inconnues.
• Consulter le centre antipoison pour
  
  • les ingestions supra-thérapeutiques (considérer débuter d’emblée la NAC)
  • les cas d’absorption potentiellement retardée
  • ou lorsqu’une autre substance hépatotoxique comme le tétrachlorure de carbone, les champignons contenant de l’amatoxine, l’huile de menthe de pouliot et autres est impliquée.

Question 19

Décrire: Protocole d’administration de la N-acétylcystéine IV

• Jusqu’à 26 kg (inclus)
• De 28 à 50 kg
• Plus de 50 kg

Answer 19

N.B. : Pour les patients obèses, utiliser un poids maximal de 100kg. Pour les femmes enceintes, utiliser le poids réel.

Question 20

Nommez les Indications de poursuivre la perfusion NAC (2)

Answer 20

• Si la concentration d’acétaminophène est > 66 μmol/L ou si les transaminases sont anormales (pas de stabilisation sur 2 prélèvements en 4h même avec un RNI normal) ou augmentent.
• Reprendre la perfusion, puis réévaluer la nécessité de répéter à nouveau à chaque 8h.

Question 21

Quand finir tx avec NAC si: Ingestion unique, moins de 8h post ingestion au moment où NAC débutée (2)

Answer 21

• Immédiatement si le dosage est non hépatotoxique selon le nomogramme de Rumack-Matthew;
• Sinon, à la fin du traitement si la concentration d’acétaminophène est non détectable et que les transaminases sont normales.

Question 22

Quand finir tx avec NAC si: Ingestion unique ≥ 24h post ingestion au moment où NAC débutée ou ingestion échelonnée ou ingestion inconnue (2)

Answer 22

• Immédiatement si la concentration d’acétaminophène est non détectable et les transaminases normales;
• Sinon, à la fin du traitement si la concentration d’acétaminophène est non détectable et que les transaminases sont normales.

Question 23

Nommez effets secondaires: NAC (6)

Answer 23

• possible RNI s’élève jusqu’à 2 au cours des 24 premières heures sans qu’il n’y ait d’hépatotoxicité (effet anticoagulant de l’acétaminophène et de la NAC).
• Bouffées congestives (flushing) : réévaluer l’indication de la NAC et continuer si nécessaire, au même débit.
• Urticaire : réévaluer l’indication de la NAC, continuer si nécessaire et administrer de la diphenhydramine.
• Angioedème : arrêter la NAC, administrer de la diphenhydramine, réévaluer l’indication de la NAC et poursuivre 1h plus tard au même débit si asymptomatique.
• Dyspnée/hypotension : arrêter la NAC, traitement symptomatique, administrer de la diphenhydramine (corticostéroïdes ne seraient pas efficaces), réévaluer l’indication de la NAC et poursuivre 1h plus tard au même débit si asymptomatique.
• Intoxication à la NAC : Réaction anaphylactoïde, hémodilution, convulsions, œdème cérébral, risque de décès.