4-6. Abdomen aigu Flashcards
Les 3 types d’abdomen aigu et quelles maladies correspondent?
NSAP : non specific abdominal pain -> consultation aux urgences mais ne trouve pas de causes. 30-50% des patients.
- Influence de l’analgésie sur le patient?
- Prise en charge de la douleur pour SAA ou NSAA
Analgésie
Si donne de la morphine au patient -> aucune influence sur la pose du diangostique, de l’outcome de l’examen physique et le médecin ne fait pas d’erreus de TTT.
3 étapes de prise en charge de l’abdo aigu?
Les investigations : qu’est-ce qui est important et qu’est-ce qui est recherché?
Chaque examen a une conséquence
Le bilan sanguin
– Inflammation/infection: FSS, CRP
– Electrolyte/rein: Na, K, Uré, Crea
– Choléstase/foie: Bilirubine, γ-GT, (phosph alcal.), ASAT, ALAT
– Pancréas: Amylase, Lipase
– Crase: TP, si veut savoir s’il y a des troubles sanguins avant l’opération
– Nutrition: Albumine, pré-albumine, Fe, Ferritine
– Cancer: CEA, CA19-9, CA 125, AFP, β-HCG, PSA,…..
Bilan radiologique
– Rx Abdomen (ASP) couché, debout
– Rx Thorax (air libre!)
– US Abdomen (vésicule, vessie, rein, rate, liquide libre)
– CT Abdomen (tripple contraste: bouche, rectum et vasculaire)
– Lavement gastrographine, TOG
– Angio-CT
– IRM
Appendice:
- Épidémiologie?
- Pathogénèse?
- Anamnèse?
- Examen clinique?
- Examens paracliniques?
Épidémiologie
- La plus fréquente cause d‘un abdomen aigu (30%)
- incidence: 110 / 100‘000
- Peak age: 10-19 année
- lifetime risk: 8.6% (m), 6.7% (f)
- m : f = 1.1-1.7 : 1
Pathogénèse
Em général il y a une obstrction du à :
- Faecolith (~25%) : calcul de selles qui obstrue l’appendice
- Tissue lymphatique hyperplasique -> surtout chez les enfants
- Divers (cerises!)
-> création d’une stase : translocation de bactéries avec l’obstruction -> augmente le nombre de bactéries engendrant une inflammation/infection
Anamnèse
- Migration douleurs periumbilicale vers la FID (OR 3.4)
- + vomissement (OR 5.4) : vomissement de réaction, à cause de la douleur
- Douleur : continu, croissante, général environ 3/10
- Selles = normales
Examen clinique
-
douleur provoquée en FID (McBurney)
- McBurney : point fictif entre l’ombilic et l’épine antéro-supérier de l’ilium, se trouve au 2/3 supérier par rapport à l’épine. C’est en général où se trouve l’insertion de l’appendre et où l’incision est faite pour la chirurgie.
- Modification -> quand la femme est enceinte, surtout lors du 3ème trimestre : l’appendice est plus haut
- détente
- défense en FID
-> l’appendre est souvent accompagné d’une péritonite. Trouve les signes au niveau de la FID = typique.
Examens paracliniques
Sanguin
-> possibilité de voir Lc et CRP élevé
Imagerie
-
US -> de première intention, dès qu’il y a une suspicion d’appendice. Sens et spec > 90%
- Voit si trouve l’appendice : normalement à peine visible. Premier signe = visible au niveau de la FID
- Pas de péristaltisme autour
- Incompressible avec la sonde au niveau de la FID
-
CT -> en deuxième intention, si US négatif ou équivoque. Sens. et spec. de 98%
- Voit l’appendice avec une inflammation (grise) autour
- Normalement paroi ≤3mm
Appendice :
- 2 types ?
- 2 thérories de l’évolution et difficulté à déterminer la correct?
- 3 TTT ?
2 types
- Simple
-
Compliqué
- Abcès
- Plastron appendiculaire : liquide autour au scan
- Perforation : bulle d’air dans l’intestin
2 théories
- Forme évolutive -> les appendices simple évoluent en compliqué
- Forme distincts -> soit l’un soit l’autre
-> selon les études les appendices non compliqué (non perforé) augmentant beaucoup tandis ce que les compliqués augmentent pas ou peu. Favorise plutôt la forme distinct mais peut aussi être des mesures de prévention efficace qui évitent l’évolution en compliqué.
TTT
- Appendicetomie simple -> incision au point de McBurney et ouverture, résection de l’appendie
-
Appendicectomie laparoscopique:
- plus rapide
- moins de douleurs postopératoires
- complications identiques
- meilleure cosmétique: cache dans l’ombilic et les autres dans les zones de maillot = pas visible
- -1j hospitalisation
- autre diagnose !! : pemet de voir les autres organes facilement
-
Traitement antibiotique pour appendicite non-compliquée ou simple : traite en 10j. à la maison avec antibiotiques
- 8.2% appendectomie pendant premier mois
- Moins de complications
- Récidive 1 ans 22.6% (suspecté) 19% (prouvé)
- Hospitalisations plus longue, retour travail identique
Ulcère peptidique:
- Épidémiologie?
- Cause plus fréquente?
- Complications?
- Anamnèse?
- Examen clinique?
- Examens paracliniques?
- 2 TTT?
Épidémiologie
- Prévalence ulcère estomac ou duodénum 6-10%
- M:F = 3:1
Cause plus fréquente
-> Héliobacter pylori, AINS
Complications
- Perforation (duodénum > estomac): typique chez l’homme
- Écoulement de suc gastrique dans la cavité et péritonite généralisé et échappement d’air
- Saignement (Forest, duodénale: postérieure)
- Sténose cicatricielle : ulcère chronique avec ciactrisation
- Pénétration
- Dégénération maligne (1-3%)
Anamnèse
- Douleurs subites qui augmentent, en épigastrique
- Prise d’AINS possible, indicatif si avec douleur subite
Examen clinique
- Pas de bruits intestinaux
- Défense et détente épigastrique
Examen paraclinique : si perforation, souvent
- > Radio thoracique debout : permet de voir si l’air monte au dessous de la coupole diaphragmatique.
- > Si patient trop vieux ne peut pas se mettre debout : radio se fait sur le côté G, pour que l’air monte en dessous de la coupole D.
TTT
Méthode typique de TTT:
- Laparoscopie diagnostique
- Lavage, Drainage -> rince le pus et suc intestinal avec solution de NaCl et draine ensuite.
- Suture + omentoplastie : met de l’omentum sur le trou où il y avait l’ulcère.
- Antibiothérapie et PPI (éradication HP)
Si trop compliqué d’enlever l’ulcère:
-> Résection de l’intrum de l’estomac, avec 3 méthodes de fermeture:
- Billroth I : duodénogastromie -> attache la portion proximale de l’estomac directement avec le duodénum
- Billroth II : l’estomac est directement attaché aux anses grêles, le jéjeunum
- Roux Y : bypass gastrique
Diverticulose :
- Qu’est-ce que c’est?
- Développement?
- Formation?
- 2 types?
- Où est-ce le plus fréquent?
- Complications?
Personne qui a des diverticules
Développement
Phénomène du 20ème, c’est un phénomène acquis.
- > Dépende de l’âge : 50% de risque à 50ans, avec une augmentation de 10%/an à partir de 50ans
- > À cause d’une nourriture trop faible en fibres alimentaires
Formation
Se forme suite à une faiblesse de la paroi (voit une interromption musculaire en histologie), avec extrusion de la paroi : muqueuse, sous-muqueuse etc.
Types
- Diverticule -> toutes les couches le forment
- Faux diverticule -> seul une couche, p.ex. un ténia
Plus fréquent
Dans les zones de plus haute pression : au niveau de la jonction recto-sigmoïdienne = 94% des diverticules. Une p. très haute par le fait que les selles passent du colon au rectum dans cet esapce serré.
Complications
-> pas forcément présent
- 10-15% saignement
- 10-20% diverticulite
Diverticulite :
- Comment ça se développe?
- Évolution?
- Stades de Hinchey
Développement
À partir d’une diverticulose -> obstruction du diverticule par des selles p.ex -> crée une inflammation et une perforation. Chaque diverticulite = une micro-perforation
Évolution
- 75% = diverticulites non-compliquée -> le système immunitaire réagit agit efficacement pour éviter des complications
-
25% = diverticulites compliqué
- Abcès = perforation couverte. Si la micro-perforation ne se ferme pas = fini en abcès
-
Fistule -> à cause de l’inflammation de la diverticulite et la proximié à d’autres organes : possibilité de fistule.
- Colovésicale, colo-entérale, colo-vaginale
- Perforation libre = péritonite purulente ou fécaloïde. Avec une perforation importante il y a possibilité que de l’air et des selles s’écoulent.
- Sténose. Avec une pseudotumeur diverticuaire, des diverticulites à répétion qui crée des cicatrices, il y a un rétrraicissement de la lumière -> passage plus difficile avec finalement un iléus (bloc de passage).
Stades de Hinchey
- HInchey I -> abcès localisé à côté du colon
- Hinchey II -> abcès qui s’étend dans le mésentère
- Hinchey III -> pus dans le ventre
- Hinchey IV -> selles dans le ventre
Diverticulite:
- Anamnèse?
- Examen clinique?
- Examens paraclinique?
- Diagnostique?
Anamnèse
- > Douleur au niveau de la FIG, constant et qui s’élèvent.
- > fièvre
Examen clinique
Défense et détente du FIG. Peut être petite.
Examen paraclinique
Bilan sanguin avec Lc élevé
Diagnostique
-> le CT : permet de différencier entre simple et compliqué.
- Simple -> voit les diverticules
- Abcès -> zone de gris = inflammation, avec une collection
- Fistule colo-vésicale -> trouve typiquement de l’air dans la vessie =signe. Les patients se plaignent de douleurs (=infection) même avec TTT antibiotique. Lors de l’urine = pneumaturie (air qui sort quand on urine).
- Perforation -> voit de l’air libre
- Sténose -> en injecté, voit le rétraicissement du passage
- Phlegmon -> inflammation diffus autour du colon
Diverticulite : TTT simple?
TTT simple
- 85-90% des patients pourront être traité avec un TTT conservateur :
- Antibiothérapie
- Ré-alimentation progressive
- 10-15% des patients ont un échec de cette thérapie et évoluent vers une forme compliquée : Hinshey I à IV = chirurgie en urgence
Étapes :
- Résection du segment enflammé (sigmoïde) =
sigmoïdectomie
- Rétablissement de la continuité ?
- Pour = la continuité est faite et le patient pourra aller à selle normalement, c’est une opération et un séjour
- Contre = insuffisance anastomotique le patient doit guérir cette anastomose et puisqu’il y avait déjà de l’inflammation dans la zone de diverticulite = difficile. Plus de complications possible et il faut deux opérations.
2 types de chirurgies possibles :
-
Opération selon Hartmann : sigmoidectomie (enlève la partie inflammée), fermeture du mognon rectale et colostomie terminale (mise de poche). Après 2-3 mois, 2ème chirurgie pour faire l’anastomose.
- Opération invasive : ouvre le ventre
- Plus sûre comme opération
- Plus de complications possible sur la 1ère chirurgie, mais la 2ème a un bon prognostique
-
Anostomose primaire avec/sans iléostomie de protection : anostomose directement et fait passer les selles par une poche au niveau de l’iléon. Les selles ne passeront pas par l’anastomose : pas de risque d’infection, mais garde la poche.
- Opération moins invasive : n’ouvre pas le ventre
- Plus utilisée
- Diverticulite : TTT compliqué?
Abcès
Perforation
Fistule
Sténose
- Avantages de la laparoscopie?
- Indications d’opération en élective?
-> Antibiotique et hospitalisation pour tous
Abècs : Hinchey I, II
- > d’abord conservative si abcès <4cm.
- > drain par voie percutané (les fesses) avec une aiguille avec CT si abcès > 4cm. Le patient reste 7-10j., normalement avec récupération.
Perforation libre : Hinchey III, IV
-> opération en urgence si ventre de bois, septique et air libre + liquide sur le CT
- Opération selon Hartmann
- Anastomose primaire avec/sans iléostomie de protection
- Lavage et drainage par laparoscopie
Fistule + sténose
-> opération en élective = sigmoidectomie par laparoscopie
Avantages de la laparoscopie:
- Plus petites incisions
- Plus petites pertes sanguines
- Moins de douleurs
- Moins d‘ileus post-opératoire
- Reprises alimentaires plus rapides
- Séjours hospitaliers plus courts
- Reprise du travail plus rapide
- Mais, opérations plus longues!
- Comment prendre une jeune femme qui se présente avec des douleurs du bas ventre?
- Prise en charge de grossesse + apendicite?
- Demande si enceinte
- Sinon fait test de grosses
-> jamais faire d’imagerie avant d’avoir exclus avec certitude une grossesse.
Iléus :
- % des 2 localisations?
- 2 types l’iléus : causes?
- 4 formes spéciaux?
- Évolution?
- Où (dans grêle)?
- Étiologies?
Localisation
- Côlon (20-25%)
- Intestin grêle (75-80%)
Formes spéciaux
- Iléus mixte
- Iléus calcul biliaire
- Syndrome d‘Ogilvie (pseudo-obstruction intestinale)-> quand l’intestin est dilaté et ne se contracte plus mais ne trouve pas d’obstacles externes ou internes, juste une dilatation importante
- Iléus combiné (mécanique et paralytique) : comme iléus mixte
Évolution
-> aiguë, subaiguë, chronique, récidivante
Où
Haut (jéjeunum) ou bas (iléon)
Étiologies
- 50-75% adhésions, bride
-
7-25% hernie
- Inguinale 60%, femorale 20%, nombril/cicatricielle 20%
- 7-14% néoplasie
- Métastase > primaire
- Invagination
- Volvulus
- Sténose inflammatoire
- Autres (IBD, invagination, corps étranger, post radiothérapie,..)
Évolution + complications des iléus : jéjeunum, iléon, strangulation, colon?
Lors d’un iléus : il y a tjrs une stase. Il faut différencier quand grêle : si jéjeunum ou iléum.
Strangulation il faut définir.
Si c’est un iléus de grêle haut -> vomi plus rapidement -> après vomissements à répétition : patient perd des électrolytes -> rapidement deshydraté (car sort rapidement).
Si iléus proche de la valve iléo-coecale -> bcp d’eau peu stagner dans le ventre (grand capacité de dilatation) -> le patient est rapidement intravasale -> soif, ventre gonfle, anses rempli de liquide. Du à cette stagnation -> endotoxinémie = translocation. Les bactéries augmente de la bouche au rectum -> le grêle est dilaté à cause du liquide, les capillaies de l’intestin s’ouvre = translocaiton des bactéries -> peut donner une endotoxinémie. Souvent dans ces cas : trouve une infection avec Lc + CRP élevé.
Strangulation -> plus vascularisé, muqueuse meurt, translocation plus important -> avec une perforation et péritonite.
Iléus de colon -> augmentation de la pression dans le colon. Peut aller jusqu’à l’éclatement. Problème d’augmentation de la pression abdominale.
TTT du volvulus selon la localisation?
Coffee bean en LUQ = left upper quadrant
-> souvent le caecum. Le TTT est tjrs chirurgical -> enlève le volvulus et résèque le colon D.
Coffee bean en RLQ = right lower quadrant
-> souvent du sigmoïde = whirlpool sign.
Il faut le décompresser et détordre
- > Colonoscopie en injectant de l’air
- > Sinon par chirurgie. Si il y a une péritonite -> il faut aussi opérer.
Cas de traumatisme :
- 2 choses à évaluer?
- 5 choses à évaluer en salle de déchoque?
- 4 étapes à suivre?
Faut évaluer :
- Vitesse de l’incidence
- Si le patient est hémodynamiquement stable -> si non : c’est une urgence absolu, il faut envoyer à la salle de déchoque : salle avec médecin, anesthésiste, infirmières -> tout va plus rapidement.
4 étapes
- Anamnèse (vélocité du choc)
- Examen rapide (marques de contusion) -> regarde si marque de contusion, met le patient à nu pour voir où se situe le problème
- US de l’abdomen (FAST = focused abdominal
ultrasonography for trauma)
– Liquide libre ?
-> normalement pas de liquide libre sauf chez une femme qui a ses règles.
IL faut regarder péri-hépatique (rupture du foie), autour du coeur (tamponnade, sang entre péricarde), si liquide dans le bassin, pelvis (rupture du bassin, rupture des vx. présacré), liquide périsplénique (rupture de rate).
Le plus souvent dans un accident de grande vélocité = rupture des organes parenchymateux (foie, rate).
4. CT (non injecté) du corps entier -> voit tout de suite ce qu’il va pas. Le plus souvent c’est une rupture de rate.
– Fractures bassin, jambes, lombaire, cervicale, côtes,…
– Élargissement du médiastin, hématothorax, pneumothorax
– Saignement intracrânien
– Lésion intra-abdominale
Traumatisme abdo : conséquences des 2 types de traumas les plus fréquents?
Rupture de la rate : premier et deuxième temps?
Que faire avec un traumatisme pénétrant?
3 complications de traumas abdominale?
Prise en charge général du trauma abdo?
