10. Ischémie mésentérique

Question 1

Ischémie mésentérique :

• Mécanismes 4?
• Dans quel système?
• Classifications des ischémies 2?

Answer 1

-> défaillance de l’oxygénation intestinale

• interruption du flux sanguin
• diminution du flux sanguin (hypo-perfusion)
• Moins d’érythrocytey, moins de transport d’O2 dans les tissus
  
  • anémie
  • hémorragie

-> mène à complications locales et systémiques

Systèmes : aa., vv., capillaires

Question 2

Ischémie mésentérique aiguë :

• Causes 4? Plus fréquentes?
• Cmbn sur hospitalisation en urgence?
• Prévalence?
• Suspicion en cas d’abdo aigu?

Answer 2

1 sur 1’000 hospitalisation en urgence

Prévalence

Difficile de détermine : les patients n’arrivent pas aux urgences ou bien consultent chez leurs médecins pour problème chronique

• > plus prévalent chez les femmes -> H:F, 1:4
• > plus prévalent chez les personnes âgées -> vers 75ans

Suspicion

• > rare de trouver quand cherche un appendice p.ex.
• > quand fait opération en urgence pour abdo aigu : 1/5 patients (31%)
• > laparotomie en urgence : 18%

Question 3

Physiopatho de l’ischémie mésentérique?

Answer 3

Question 4

Les causes de l’ischémie mésentérique : aa., vv. (aiguë ou chronique) ?

Answer 4

Thrombose artérielle :

-> développement proche des bifurcations : les parois sont bcp plus mobilisés à cause du flux turbulant -> crée l’arthérosclérose.

FR:

• artérites
• dysplasie fibro-musculaire
• dissection
• trauma
• rupture d’un anévrysme mésentérique

Embolies artérielles

1. embolie du ventricule et/ou oreillette gauche
   
   1. arythmies
   2. infarctus (paroi non-fonctionelle)
2. embolie de l’aorte thoracique

-> L’embolie va partir vers l’AMS car elle descend, ne remonte par l’angle dans le tronc coaliaque.

L’occlusion de l’AMS va créer une ischémie en aval, p.ex. elle touchera : ischémie du jéjunum, iléon, colon ascendant et transverse. Mais les premières anses intestinales ne sont pas touchés. Les parties de l’intestin vascularisé par le AMI ne seront pas touchés non plus.

Non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI)

• hypoperfusion à cause d’un bas débit cardiaque: p.ex. choc cardiogène
  
  • exacerbation par des vasoconstricteurs locaux, comme adrénaline
  • cave: médicaments
• hypoperfusion à cause d‘un spasme des artères mésentériques: après trauma, mais rare

Thrombose veineuse

• état d’hypercoagulabilité -> il faut avoir une coagulation sanguine plus rapide avec facteurs prédisposant
  
  • maladies hématologiques
  • maladies inflammatoires (Crohn)
  • postopératoire
  • cirrhose, hypertension portale
  • trauma abdominal

FR :

• déficience d’AT III, protéine C, S, facteur V
• antiphospholipids anticorps
• grossesse, contraceptif
• polycythemia vera
• pancréatites, IBD, péritonites
• postop: opérations abdominales, splénectomie

Question 5

Ischémie mésentérique : étapes pour le diagnsotique 6?

Answer 5

Le diagnostique se base vraiment sur : anamnèse + CT

-> le CT permet de confirmer si suspicion d’ischémie

Analyse sanguin

-> pas de test fiable à disposition.

D-lactate, L-lactate, D-dimer : tous à haute sensitivité mais basse spécificité -> surestime l’incidence. Mais il est encore meilleur de surestimer car la mortalité associé aux ischémie est élevée.

CT

• >90% sensitivité pour des occlusions centrales artérielles et veineuses
• signes radiologiques:
  
  • épaississement des parois intestinales
  • pneumatose intestinale: voit de l’air dans la paroi -> la nécrose existante crée une porte d’entrée pour la bactériémie -> ils digèrent la paroi -> libération de gaz -> création d’une ischémie
  • air dans le système veine porte

Question 6

• Présentation d’ischémie mésentérique aiguë?
• Évolution?

Answer 6

Anamnèse : souvent un problème chronique (préexistant) chez ces patients -> jusqu’à 50% avec ischémie mésentérique chronique

Symptômes cliniques : ce sont des douleurs qui se déclenchent brusquement. La douleur apparaît dès l’occlusion brutale de l’a. (thrombus, embolie). Voit plus de symptômes : nausées, vomissements, diarrhée, méléna (se développe après quelques heures, présentation de l’iléus paralytique).

Typique:

• douleurs abdominales 100%
• leucocytose >15‘000
• nausée
• diarrhée
• choc (pression art. ↓, tachycardie)
• ventre souple!
• divergence: symptômes cliniques & état général!

-> la présentation typique = douleurs abdominales + ventre souple (= pas encore de péritonite=.

Question 7

Ischémie mésentérique chronique : symptômes typiques ?

Answer 7

Question 8

Symtômes cliniques : différence entre thrombus/embolie/vv.?

Answer 8

Embolie aa.

Apparition à l’âge âgé

Antécédants : arythmie, infarctus myocarde, emoblie déjà arrivé

Apparition brutale avec douleur abdo + vomissement

Thrombus aa.

Apparition à âge âgé

Antécédants : angine, symptômes d’ischémie mésentérique déjà arrivé

Appariton assez brutale, insidieuse, vomissements

Thrombos aa.

Apparition plus jeune <50ans

Apparition de douleur qui prennent plus de temps à se développer

Question 9

Constats intra-opératoires : différence entre aa. et vv. ?

Answer 9

Question 10

TTT:

• 5 étapes généraux à suivre?
• TTT occlusion de l’AMS?
• TTT thombose vv. mésentérique?

Answer 10

TTT

• diagnostic précoce -> haute mortalité!!!
• rétablissement de la perfusion artérielle
• résection des parties nécrotiques de l’intestine
• second-look laparotomie -> enlève à la première opréation tout ce qui est sur d’être nécrotique. A’il y a des partie sincertains : laisse le patient 2-3 jours au repos pour refaire une chirurgie et évaluer s’il faut enlever d’autres bouts d’intestin
• traitement aux soins intensifs

AMS

-> généralement les seuls choses qui fonctionnent c’est une exploration chirurgicale (intervention secondaire) et une résection intestinale

Thrombose vv.

-> le plus important est une anticoagluation complète : en IV avec héparine. Après évaluation si doit réséquer une partie.