14-15. Proctologie Flashcards
- 4 symptômes cardinaux proctologique?
- Quels maladies y sont associés?
Symptômes
Saignement, douleur, prurit et protrusion
Hémorroïdes :
- Mécanisme?
- Pathopysiologie?
- 4 degrés des hémorroïdes?
- Anamnèse?
- Symptômes?
- 2 DD?
Mécanisme
Gonflement des coussinets artério-veineux, avec un détachement de la muqueuse par étirement ou rupture du lig. de Park.
-> Ces coussinets se trouvent au-dessus de la ligne dentée : c’est pour cette raison que les patients sentent peu de douleur, normalement que quand ils arrivent au stade IV.
Pathophysiologie
-> Par plusieurs mécanismes il y a une augmentation de pression sur le bassin:
- Altérations des selles (constipation, diarrh.e)
- Grossesse, accouchement par voie basse
- Travail assis, vélo, équitation,…….
-> augmentation de pression sur le bassin et le plexus veineux du canal anal -> diminution du retour veineux -> les hémorroïdes gonflent -> rupture de la fixation (par le lig. de Park, qui attache la muqueuse à la sous-muqueuse) -> prolapsus de la muqueuse avec les coussinets artério-veineux.
4 degré
- I -> voit que par endoscopie
- II -> quand la personne pousse c’est visible, mais ça rentre tout seul
- III -> hémorroïde sort quand la personne pousse et il doit physiquement le rentrer lui-même
- IV -> c’est sorti et ça ne rentre plus (débordement par dessus la ligne denté = douleur). Présence de thrombose et oedème.
Anamnèse
- Demander si du tissu sort quand la personne va au toilette
- Quand elle rentre
- Saignement -> avec le sang dans la cuvette un peu partout = typique des hémorroïdes
- Perturbance des selles (diarrhée, constipation) -> mais pas spécifique, juste associé
- Pas forcément de douleurs
Symptômes
- Saignement anal 75%
- Prurit 25% : lors de la prolapsus de la muqueuse, il peut y avoir une incontinence fine (avec mucus et selles qui sortent) -> crée un prurit
- Douleurs 10% -> normalement pas car au-dessus de la ligne denté. Mais au stade IV oui.
- Prolapsus 10%
DD
- Marisque -> ce sont des plis de la peau, mais pas une descente de la muqueuse
- Cancer de l’anus -> forme étrange au niveau de l’anus. Les patients pensent direcement aux hémorroïdes.
Hémorroïdes :
- TTT stade I, II, III et IV?
TTT
-> Degré I
TTT conservateur en donnant des fibres ou des suppositoires : augmente le volume des selles et va au toilette plus facilement -> diminue la pression sur le canal anal
Aussi Diosmine -> c’est un médicament qui augmente le tonus et la pression veineuse pour que les hémorroïdes gonflent moins, par augmentation du retour veineux
-> Degré II
Ligature élastique -> met un élastique autour de l’hémorrïde qui sort -> nécrose pour que ça tombe seul
HAL = hemorroidal artery ligation (ligature sous doppler) -> avec l’US cherche l’a. qui est à l’origine de l’hémorroïde -> met un fil + noeud autour dans la paroi pour diminuer l’apport sainguin -> rétraicissement de l’hémorroïde
-> Degré III et IV
Hémorroïdectomie -> enlève l’hémorroïde qui est trop grand. Doit suturer après : fait un peu mal si en dessous de la ligne denté
Stappler-mucosectomie -> résection partiel de l’hémorrïde (jamais complète, sinon mène à des incontinences) -> fixe la muqueuse + a. et v. restant par dessus la ligne denté avec des agraphes (tire vers l’intérieur).
Fissure anale :
- Pathogénèse?
- Localisation?
- Anamnèse + symptômes?
- 2 types de fissures?
Pathogénèse
Débute par des selles dures (constipation) qui lèsent la paroi de l’anus -> spasme du sphincter interne à cause de la lésion -> vasoconstriction et diminution de la perfusion à cet endroit -> rupture le tissu. Crée un cercle vicieux qu’il faut briser : rendre selles molles, réduire la douleur et réduire le spasme du sphincter interne.
Localisation
Le plus souvent c’est à 6h (postérieurement) sur l’anus, car c’est la que le sphincter interne est le plus épais
Anamnèse + symptômes
-> la triade classique
- Saignement : sans sur le papier, pas dans la cuvette
- Douleur : uniquement quand va à selle. Ne se réveille pas la nuit pour ces douleurs
- Constipation chronique
Types de fissures
- Fissure aiguë
-
Fissure chronique : > 6 semaines. 4 signes qui indique que ça pourrait être une fissure chronique, même si elle ne sont pas toutes présentes
- Marisque du sentinelle : forme une peau avant la fissure car elle n’arrive pas à se guérir
- Hypertrophie de glandes internes avec le corps qui se bat
- Sphincter interne est visible
- Bords de la fissure sont enfouis : corps essaie de la fermer
TTT :
- Fissure aiguë?
- Fissure chronique?
Aiguë
-> TTT conservateur basé sur : rendre les selles molles et réduite la pression du sphincter interne avec un succès de > 90%
- Fibres (87%)-> augmente le volume des selles. Il faut prendre au moins 15g/j pour avoir une réduction de récidives des fissures sur les 12 mois à venir d’environ 20%.
- Nitroglycérine 0.2% (92%) -> bonne réduciotn de pression mais maux de tête dans environ 30% des personnes
- Nifédipine 0.2% (86%) -> aussi réduction de pression, crème qui est appliqué. En 20 min. réduction de la pression de 20%
- Botox A (81%)
Fissure chronique
-> opération : succès de 70-85%
Nitroglycérine n’a qu’une efficacité de 48%
- (Sphinctérotomie latérale) -> > 95% de guérison. Diminue le spasme en coupant le sphincter interne mais incontince après 10-20 années gaz 36%, selles liquides 21%, selles dures 5%. Plus trop utilisé
- Fissurectomie -> 75-85% guérison, pas d‘incontinence. C’est une excision de la fissure pour la rendre plus grande -> la reépithélisation en se fait pas donc laisse des bords frais et un triangle de drainage. Facteur de risque pour récidice: Marisque
- V-Y Flap -> prend de la peau et de la sous-muqueuse en avant, referme la fissure avec ça.
Abcès :
- Mécanisme?
- Anamnèse et symptômes?
- Localisation?
- TT?
- Guérison? Pourquoi?
Mécanisme
C’est une glande anale à l’intérieur du sphincter interne qui se bouche et s’infecte
Anamnèse et symptômes
- > Patient se plaint de douleur en augmentation, aussi douleurs assis. Pas d’altération du transit ou sang.
- > À l’examen clinique voit tous les signes d’infection (rougeur, douleur, chaleur, gonflé et perte de fonction). Voit une rougeur douloureuse qui est délimité
- > DD : phlegmon -> rougeur qui s’étenderait sur tout le siège, qu’il faudrait traiter avec antibiotiques.
TT
Il faut drainer la plaie du pus, en général pas d’antibiothérapie (au contraire du phlegmon) et laisser la plaie guérir per secundum.
L’abcès en fer à cheval (qui entoure complètement l’anus) -> il y a plusieurs excision pour laisser sortir le pus.
Ensuite il faut préscrire une douche de l’anus au moisn 2x/j avec de l’eau tiède. Pas un bain de siège car ça ne nettoire pas assez bien.
Guérison
Normalement ça guérit bien, pas bcp d’infections
-> 10-25% des abcès ne guérissent pas : fistule
Fistule anale :
- Mécanisme et localisation?
- Buts du TTT?
- TTT?
Mécanisme
Même chose qu’un abcès -> glande crypto-anale qui se bouche. Si le TTT de l’abcès ne fonctionne pas et il y a une récidive -> suspecter une fistule. C’est une maladie fréquente.
Autre : c’est un conduit qui se crée, qui bout aboucher à un abcès
Buts
- Ne pas rendre le patient incontinent avec trop de chirurgie!
- Guérir la fistule
Taux de guérison: max. 75-80%
Récidive: 20-25%
TTT
-> Drain de la fistule (pas abcès) et granulation per secundum (granulation)
- > Seton -> place un fil qui conditionne la croissance de la fistule sans créer un abcès (patient asymptomatique). Pour avoir un trajet simple et direct. Après chirurgie :
- > Fistulotomie, Fistulectomie, Fistulectomie + lambeau muqueux (80% de succès)
Thrombose péri-anale :
- Anamnèse + symptômes?
- TTT selon quel régle? Comment?
Anamnèse et symptômes
- Douleur subite qui apparaît
- Voussure
-> Une douleur + voussure signe une thrombose péri-anale. C’est un gonflement sous la peau et non la muqueuse (donc pas un hémorroïde externe!).
TTT
-> selon la régle de 72h
Il faut desinfecter, anesthésie locale (car douleur : voussure). Les nn. viennent radiarement -> toute la zone sera endormie -> masse l’anesthésie pour que ça aie partout -> excise un bout de peau -> libération du thrombus. Soulage la douleur immédiatement, récupération subite.
Se douche l’anus 2x/j pendant 2j. -> guérison rapide.
Il faut obéir la régle de 72h -> demande tjrs au patient quand a débuté la douleur.
Kyste sacro-coccygien (KSC) ou sinus pilonidal:
- Étiologies?
- Épidémiologie?
- FR 4?
- Présentation?
- TTT?
Étiologie
-> deux théories
- Congénital : car lien familiale
- Fermeture cutanée incomplète
- Reste du canal médullaire
- Acquis : quand retire le kyste, voit souvent une boule de poiles
- Friction des fesses
- cheveux percent la peau -> pellicules des cheveux agissent comme crochets
Épidémiologie
Touche surtout les personnes jeunes, hommes (60-85%). Disposition familiale à 38%.
FR
- Peau foncée, poilu
- Obésité
- Position assise : jeep disease, commun chez els soldats americains qui avaient bcp de friction avec infection
- Sueur, manque d‘hygiène ?
Présentation
Voit des rougeurs, fluctuations et douleurs -> commeu un abcès avec une localisation intra-fessière = KSC infecté. Normalement après excision : c’est un kyste entouré de peau et rempli de cheveu.
Peut aussi voir un pertuis : des petits trous sur la ligne intra-fessière
Peut être :
- Asymptomatique : peut-être pertuis
- Abcédé
- Inflammation chronique : entre les deux, avec une plaie qui ne se ferme pas
TTT
- > KSC infecté : anesthésie locale dans le dermis (attend que la peau deviennent blanche) -> excise et laisse sortir le pus -> douche la plaie
- > KSC chronique (ou après incision) : chirurgie, excision ou excision + fermeture par lambeau.
Au bout de 3-4 semaines après l’excision : fait une excision minimal invasion -> enlève le trajet du kyste + les poils. Retour au travail après 10j., granulation après 5 semaines et une récidive 7.6%
Prolapsus du rectum :
- Présentation?
- DD?
- Prise en charge?
Présentation
Personne dit qu’elle est incontinente (perte de selles) et quelque chose sort -> prolapsus. C’est vraiment toute la paroi du rectum qui sort.
DD
- > De prolapsus hémorroïdienne : voit des coussinets qui entourent l’anus
- > Prolapsus rectale : toute la paroi sort
Prise en charge
- > Le but c’est de remettre la paroi dedans. Quand il est trop enfler et douloureux il faut réduire en mettant du sucre dessus : absorbe l’eau de l’oedème et peut remettre.
- > Après envoyer chez le chirurgien qui fait :
- Colonoscopie : vérifier qu’il n’y aie pas de tumeur
- Évalue si constipation (trop pousser et le rectum sort) ou incontinence (rectum sort seul du coup la personne ne retient plus les selles)
- > Pour la chirurgie il y 2 abords : périnéal et abdominal
