348 - DUP Flashcards
V/F Úlceras têm muitas vezes uma natureza crónica.
V
V/F A secreção ácida é um processo passivo
Falso. Ativo, grande consumo de energia, mitocôndrias correspondem a 40% do volume celular.
V/F O processo de restituição é dependente de divisão celular.
Falso. Independente e requer fluxo ininterrupto e um pH alcalino no meio circundante.
Enzimas constitutivamente expressas na mucosa gástrica
COX-1
NO síntase
Altura em que a secreção basal de ácido é maior?
Durante a noite; mais baixa durante as horas da manhã
Estimulo para a libertação de Somatostatina (células D)
HCl
Célula parietal produz:
HCl
FI
IL11
Recetor da célula parietal que leva a aumento do cAMP
H2
Sub-unidade ativa da bomba H/K
alfa; função da beta é pouco clara
Moléculas importantes para a reciclagem da bomba h/K
SCAMPS
Proteínas G da família Rab
pH em que a pepsina é inativada irreversivelmente
pH superior a 7
V/F Muitos dos secretagogos que estimulam a libertação de ácido também estimulam a libertação de pepsinogénio
V
Década pico da incidência da UG
6º
V/F As úlceras duodenais geralmente têm 3-6 cm dm
Falso. Geralmente 1cm ou menos
Tipo de úlcer gástrica associada a aumento do ácido
tipo 3
V/F O risco de infeção por HP está a diminuir nos PED
V
%úlceras duodenais e gástricas associadas a HP
Duodenais - 50-70%
Gástricas 30-60%
Codificados pelo cag-PAI
Cag-A
pic-B
V/F Os sintomas dispépticos correlacionam-se bem com patologia induzieda por AINES
F. Não se correlacionam
% paciente com complicações graves induzidas por AINE’s sem dispepsia prévia
80%
Qual a prevalência da DUP nos homens e nas mulheres ao longo da vida?
12% Homens
10% Mulheres
Qual a semelhança entre as glândulas do cárdia e do piloro (antro)?
Contém apenas células mucosas e endócrinas
__% das glândulas gástricas são encontradas na mucosa oxíntica
75%
As glândulas do cárdia correspondem a menos de __% da área glandular gástrica
5%
O bicarbonato secretado pelo epitélio forma um gradiente de pH que varia de __ a __ na superfície gástrica luminal e atinge um pH de __ a __ ao longo da superfície epitelial.
1 a 2 - superfície gástrica luminal
6 a 7 - superfície epitelial
Quais os produtos secretórios capazes de induzir lesão da mucosa gástrica?
- HCl
- Pepsinogénio
A produção de ácido tem um padrão circadiano.
V/F?
Verdadeiro
Maior à noite; Níveis mais baixos na manhã
Quais os principais estímulos para secreção de ácido?
- Histaminérgico (fontes locais)
- Colinérgico (vago)
Qual a acção da Somatostatina?
Inibe a produção de HCl (directa e indirectamente). A inibição indirecta deve-se à diminuição de histamina por parte das células ECL e da gastrina pelas células G.
Quais os estimulantes de secreção gástrica?
- Histamina
- Gastrina
- Acetilcolina
A histamina inibe a libertação de somastotatina
V/F?
Verdadeiro
Activa o receptor H3 nas células D
Quais os receptores na célula parietal que levam à inibição da produção de HCl?
- Prostaglandinas
- Somatostatina
- EGF
Como é a variação da actividade da pepsina com o pH?
pH abaixo de 2 - actividade normal
pH 4 - actividade reduzida
pH 7 - desnaturada e inactivada irreversivelmente
Uma úlcera é definida como ruptura na superfície mucosa com tamanho superior a ___ mm com profundidade até à submucosa
superior a 5 mm
Quais os factores de risco mais comuns para DUP?
- H. pylori
- AINE’s
Estima-se que ocorram Ulceras duodenais em __-__% da população ocidental
6-15%
As úlceras gástricas tendem a ocorrer em idades mais avançadas que as úlceras duodenais.
V/F?
Verdadeiro
Qual o pico de incidência de úlceras gástricas? e o género mais afectado?
6ª década; Mais de 50% homens
A úlcera gástrica é menos comum que a duodenal.
V/F?
Verdadeiro
Mais de __% das úlceras duodenais ocorrem ___ porção do duodeno e cerca de __% localizam-se até __cm do piloro
Mais de 95% das úlceras duodenais ocorrem na 1ª porção do duodeno e cerca de 90% localizam-se até 3cm do piloro
Qual o tamanho habitual das úlceras duodenais?
1cm ou menor
Úlceras duodenais malignas são comuns.
V/F?
Falso
Úlceras duodenais malignas são extremamente raras.
As úlceras gástricas devem ser biopsadas.
V/F?
Verdadeiro
Podem ser malignas
AS úlceras gástricas benignas são frequentes no fundo gástrico.
V/F?
Falso
Raras no fundo
Frequentes distalmente à junção entre antro e mucosa secretora
As UG relacionadas com AINE’s são acompanhadas de gastrite activa crónica.
V/F?
Falso
NÃO SÃO acompanhadas por inflamação.
Nos doentes com UG, a produção de HCl tende a estar aumentada.
V/F?
Falso
Normal a reduzida
Classificação das UG com base na sua localização
Tipo I - Corpo - Hiposecretoras
Tipo II - Antro - Normo ou Hipo
Tipo III - A 3 cm do piloro - Acompanhadas de UD e Normo ou HIPERsecretoras
Tipo IV - Cárdia - Hiposecretoras
Qual a causa da maioria dos casos de DUP?
H. pylori
Quais as neoplasias associadas ao H. pylori?
- ADC gástrico
- MALT
A erradicação do H. pylori leva à diminuição do cancro gástrico.
V/F?
Falso
Não se sabe se a erradicação diminuirá o cancro gástrico
O tipo e distribuição da gastrite causada por H. pylori correlaciona-se com a patologia gástrica e duodenal observada.
V/F?
Verdadeiro
A presença de gastrite associada a H. pylori predominante no antro está associada a _____
Úlcera duodenal
A presença de gastrite associada a H. pylori predominante no corpo predispõe ao desenvolvimento de ______
Úlcera gástrica, atrofia gástrica e, finalmente, cancro gástrico
O H. pylori, em condições normais, não invade as células.
V/F?
Verdadeiro
Onde se localiza inicialmente o H. pylori?
No antro. Migração proximal com o passar do tempo
A primeira etapa de infeção por H. pylori depende de que factores?
- Mobilidade
- Alcalinização pela urease (gera NH3)
Em países industrializados, cerca de __-__% da população está infectada com H. pylori aos 20 anos.
20-50% (a decrescer)
A raça é um importante factor de risco para infeção por H. pylori.
V/F?
Falso
A raça não é factor de risco - maior incidência na raça negra e hispano-americana devido a factores socioeconomicos e menor educação
A infeção por H. pylori está virtualmente sempre associada a gastrite crónica activa.
V/F?
Verdadeiro
MAS Só 10-15% dos individuos desenvolvem úlcera péptica
O H. pylori está presente em __-__% dos individuos com UG e cerca de __-__% dos individuos com UD.
30-60% úlcera gástrica
50-70% úlcera duodenal
Estirpes de H. pylori cag-PAI positivas estão associadas a risco mais elevado de DUP, lesões pré malignas e cancro gástrico.
V/F?
Verdadeiro
O H. pylori pode inibir a bomba H+/K+- ATPase directamente através de um mecanismo Vac A dependente, levando à baixa produção ácida.
V/F?
Falso
Mecanismo Cag-A dependente
A resposta humoral mucosa e sistémica pode agravar a lesão epitelial gástrica.
V/F?
Verdadeiro
Não erradica o H. pylori
O Cag A é introduzido nas células, promovendo lesão adicional e supressão de genes de supressão tumoral.
V/F?
Verdadeiro
O H. pylori associado a UD pode ser mais virulento.
V/F?
Verdadeiro
As UG associadas ao H. pylori estão associadas a pangastrite com secreção de HCL normal ou baixa.
V/F?
Verdadeiro
Na necrópsia, a incidência entre UG e UD é semelhante.
V/F?
Verdadeiro
Úlcera como complicação de AINE’s ocorre em __-__% dos doentes com tomam AINE’s regularmente
15-30%
Quais os efeitos adversos GI dos AINE’s?
Náusea e dispepsia em 50-60%
Úlcera em 15-30% (dos que tomam regularmente) com perfuração/hemorragia em até 1,5%/ano
Aproximadamente __-__% dos doentes que tomam AINE’s desenvolvem úlcera assintomática dentro de 1 ano.
4-5%
Qual a dose de AINE segura?
Nenhuma dose de AINE é completamente segura
Incidência de lesão da mucosa em doentes a tomar aspirina em dose baixa
8-60%
Os AINE’s e o H pylori são factores agressivos independentes e sinérgicos para DUP e as suas complicações.
V/F?
Verdadeiro
A erradicação de H pylori reduz a probabilidade de complicações em individuos de alto risco para niveis de individuos com médio risco de complicações por AINE’s
V/F?
Verdadeiro
Doentes com um familiar de 1ª grau com UD tem um risco ___ vezes superior de desenvolver úlcera
3 vezes superior
Quais as doenças crónicas fortemente associadas a DUP?
- Idade avançada
- Mastocitose sistémica
- Dç pulmonar crónica
- IRC
- Cirrose
- Nefrolitíase
- Def alfa-1 antitripsina
A DUP não relacionada com H. pylori ou AINE’s está a diminuir.
V/F?
Falso
está a aumentar
Tabaco, alcool e infeção por H. pylori são factores de risco comprovados para DUP provocada por AINE’s.
V/F?
Falso
Factores de risco possiveis
Individuos com o grupo sanguíneo O apresentam menor risco de DUP em relação aos individuos do grupo A.
V/F?
Falso
Grupo O maior risco
Até 10% dos doentes com doença da mucosa induzida por AINE’s podem apresentar-se com uma complicação sem sintomas antecedentes.
V/F?
Verdadeiro
Baixa correlação entre sintomas e DUP
__ dos doentes com UD apresentam dor que acorda o doente entre a meia noite e as 3h.
2/3 dos doentes com UD
também em 1/3 das dispepsias sem úlcera
A ingestão de alimentos agrava a dor na UD.
V/F?
Falso
Agrava na UG; Melhora a dor da UD
Náusea e perda de peso ocorre mais frequentemente na __
UG
A endoscopia detecta úlceras em mais de 50% dos doentes com dispepsia.
V/F?
Falso
Menos de 30%
Qual é o achado físico mais frequente em doentes com DUP?
Desconforto epigástrico
O exame físico nos doentes com DUP é importante para detectar complicações.
V/F?
Verdadeiro
Até 20% dos doentes com hemorragia relacionada com úlcera sangram sem sinais ou sintomas precendentes.
V/F?
Verdadeiro
Qual é a complicação mais comum de DUP?
Hemorragia GI - 15% dos doentes
Mais de 80% da mortalidade relacionada com a hemorragia é devida a causas não hemorrágicas.
V/F?
Verdadeiro
Qual é a 2ª complicação mais comum de DUP?
Perfuração - 6-7% dos doentes
Qual a complicação menos comum associada a DUP?
Obstrução da saída gástrica - 1-2% dos doentes
Qual o principal diagnóstico diferencial de DUP?
Dispepsia sem úlcera
Ulcerás gástricas superiores a __ cm ou associadas a ___ são mais frequentemente malignas
- Superiores a 3cm
- Associadas a massas
Menos de 5% das úlceras benignas radiologicamente, são malignas por endoscopia ou cirurgia.
V/F?
Falso
Até 8%
Quais os antagonistas dos receptores H2 que inibem o P450?
Cimetidina
Ranitidina
Pode haver tolerância aos antagonistas dos receptores H2, evento raro com IBP.
V/F?
Verdadeiro
A cimetidina possui taxas de cicatrização de __% após 4 semanas
80%
Os IBP’s inibem todas as fases da secreção ácida gástrica.
V/F?
Verdadeiro
Os IBP’s inbem de forma reversível a bomba H+/K+-ATPase.
V/F?
Falso
Inibem irreversivelmente
O inicio de acção dos IBP’s é rapido. Qual o pico de efeito inibitório máximo?
entre as 2 e as 6h.
A inibição dos IBP’s dura até __-__h
72-96h
O eficácia da IBP é maximizada em que situação?
Antes de uma refeição. As bombas H+/K+ ATPase necessitam de ser activadas para que os IBPs sejam eficazes.
Os valores de gastrina regressam ao normal após __-__ após interrupção do IBP
1-2 semanas
Pode ocorrer hipersecreção de “rebound” nos individuos H. pylori positivos após descontinuação dos IBPs.
V/F?
Falso
Nos individuos H. pylori-negativos (até 2 meses depois)
NÃO ocorre nos H. pylori-positivo
Os IBP’s inibem a produção de FI, causando frequentemente anemia por deficiencia de vit. B12.
V/F?
Falso
INCOMUM
O uso prolongado de IBP’s está associado a maior incidência de PAC.
V/F?
Verdadeiro
Assim como de doença associada ao Clostridium
Os IBP’s podem exercer um efeito negativo na acção do clopidogrel.
V/F?
Verdadeiro
O mecanismo consiste na competição do IBP e do clopidogrel pelo mesmo citocromo P450 (CYP2C19)
Os preparados com bismuto têm efeito contra o H. pylori.
V/F?
Verdadeiro
Qual o efeito adverso mais comum dos análogos das prostaglandinas?
Diarreia - 10 a 30% dos doentes
O H. pylori deve ser erradicado nos doentes com DUP comprovada.
V/F?
Verdadeiro
Diminui drasticamente o risco de recorrência da úlcera para inferior a 10-20%
Menos de metade dos doentes com MALT têm remissão completa com a erradicação do H. pylori.
V/F?
Falso
MAIS de metade
Quando está indicada a erradicação do H. pylori?
- DUP comprovada
- MALT gástrico
- Doentes que fizeram resecção de cancro gástrico em estadio inicial
- Doentes que tomarão AINE’s cronicamente
- Prevenção de cancro gástrico nos seguintes casos:
. Familiares primeiro grau de doentes com CaGastrico
. Doentes com neoplasma gástrico prévio tratado por endoscopicamente ou com resseção subtotal
. Individuos em risco de gastrite (pangastrite ou gastrite predominantemente no corpo) ou atrofia grave
. Inibição da secreção ácida por mais que um ano
. Fatores de risco ambientais fortes para CaGastrico
. Doentes H.pylori+ com medo de CaGastrico
Deve ser feita uma abordagem “testar e tratar” em doentes com dispepsia não investigada se a incidência local de H. pylori for superior a __%.
superior a 20%
A erradicação do H.pylori é um factor bem estabelecido na diminuição do risco de hemorragia recorrente por úlcera.
V/F?
Falso
Poderá diminuir o risco de hemorragia recorrente
Papel pouco claro na perforação
A terapêutica de combinação de erradicação do H. pylori tem maior eficácia quando usada durante __ dias
14 dias
Esquemas mais curtos não são tão eficazes
O objectivo da taxa de erradicação inicial do H. pylori é de __-__%
85-90%
A combinação de dois antibióticos com um IBP, inibidor de H2 ou bismuto têm taxas de sucesso comparaveis.
V/F?
Verdadeiro
A adição de supressão ácida ajuda ao alívio mais precoce de sintomas e pode acelerar a erradicação.
V/F?
Verdadeiro
A terapêutica tripla baseada em claritromicina deve ser evitada em locais onde a resistência excede os __-__%
15-20%
Qual a complicação mais temida associada a amoxicilina?
Colite pseudomembranosa - 1-2%
Até __-__% dos doentes a fazer terapêutica tripla têm efeitos adversos
20-30% - efeitos adversos
São comuns estirpes resistentes de H. pylori a amoxicilina e tetraciclina.
V/F?
Falso
INCOMUM a estes dois
Qual a causa mais comum de insucesso terapêutico na erradicação do H. pylori?
Estirpes resistentes do H. pylori
resistência in vitro NÃO PREDIZ o outcome
A terapêutica tripla tem uma eficácica superior a __% na erradicação de estirpes resistentes do H. pylori.
superior a 50%
__-__% dos doentes tratados com a terapêutica de 1ª linha para erradicação para o H. pylori permanecem infectados.
15-25%
Qual o possível benefício do uso de probióticos na erradicação do H. pylori?
Não afectam as taxas de erradicação mas diminuem de forma importante os efeitos adversos associados aos antibióticos
A reinfeção após erradicação do H. pylori é rara.
V/F?
Verdadeiro
Apenas os IBP podem curar úlceras gástricas ou duodenais, independentemente da suspensão dos AINE’s.
V/F?
Verdadeiro
Todos os doentes que estão a ser considerados para o tratamento a longo prazo com AINE’s devem, independentemente do tipo de risco, ser considerados para teste para o H. pylori e tratamento se resultado positivo.
V/F?
Verdadeiro
Como é feita a erradicação do H. pylori?
Terapêutica tripla durante 14 dias seguida de 4-6 semanas de supressão ácida (IBª ou antagonista H2)
Quando se deve verificar a erradicação do H. pylori? Qual o exame de escolha?
4 semanas após terapêutica;
Teste respiratório da ureia ou Antigénio fecal
O uso de agentes anti-secretórios não interfere com o teste da erradicação para o H. pylori.
V/F?
Falso
O doente não deverá fazer agentes anti-secretórios quando for testado para a erradicação do H. pylori pelo teste do antigénio fecal ou respiratório da ureia
Os testes serológicos são uma alternativa para documentar erradicação do H. pylori.
V/F?
Falso
Não são úteis para documentar erradicação (níveis baixam lentamente e frequentemente não ficam indetectáveis).
Úlceras gástricas especialmente do ______ e do _________ têm potencial maligno.
Corpo e fundo
Múltiplas biópsias devem ser feitas a uma UG. Mesmo se negativas para neoplasia, deve-se repetir endoscopia quanto tempo depois?
Repetir EDA em 8-12 semanas para documentar cicatrização (biópsia se UG ainda presente)
__% das UG que eventualmente se revelam malignas evidenciam uma cicatrização significativa (geralmente INCOMPLETA)
70%
Quando repetir uma biópsia numa UD?
- Persistência de sintomas apesar de terapêutica médica
- Suspeita de complicação
A maioria das UG e UD cicatrizam com o tratamento convencial.
V/F?
Verdadeiro
Definição de UG e UD refractária
UG refractária - não cicatriza após 12 semanas
UD refractária - não cicatriza após 8 semanas
Mais de __% das úlceras refractárias cicatrizam após __ semanas de tratamento com _________
Mais de 90% das úlceras refractárias cicatrizam após 8 semanas de tratamento com alta dose de IBP
Úlceras refractárias são relativamente comuns.
V/F?
Falso
Ocorrência extremamente rara
IBP’s reduzem o risco de recorrência da hemorragia após tratamento endoscópico.
V/F?
Verdadeiro
Até 10% dos doentes com perfuração de úlcera não tiveram sintomas prévios.
V/F?
Verdadeiro.
Esta percentagem é semelhante nas hemorragias.
A cirurgia é mais frequentemente necessária para o tratamento de uma complicação
V/F?
Verdadeiro
Raramente, pode ser utilizada para o tratamento de uma úlcera refractária à terapêutica médica.
Os antagonistas H2 resolvem a ulceração pós-operatória em 70-90% dos doentes.
V/F?
Verdadeiro
A diminuição dos niveis de vit B12 após cirurgia para DUP é causada por défice de FI.
V/F?
Falso
Não é causada por défice de FI
Causas: Crescimento bacteriano excessivo e hipocloridria
A incidência do ADC aumenta __ anos após resseção cirurgica.
15 anos
Pode aumentar 4-5x após 20-25 anos
A queixa mais frequente numa recorrência de úlcera é dor abdominal, ocorrendo em mais de 90% dos casos.
V/F?
Verdadeiro
O dumping tardia caracteriza-se pela presença de sintomas GI, devido a um excesso de libertação de insulina.
V/F?
Falso
Sintomas vasomotores
Cerca de 50% dos procedimentos de vagotomia complicam com a presença de diarreia.
V/F?
Falso
Até 10%
O dumping é mais notório após refeiçoes ricas em HC complexos.
V/F?
Falso
ricas em HC simples e alta osmolaridade
Até __% dos doentes pós-vagotomia e drenagem experienciam dumping
Até 50%
O dumping precoce está relacionado com o esvaziamento rápido de conteúdos gástricos hiperosmolares, resultando numa contração de volume.
V/F?
Verdadeiro
O Síndrome de Zollinger-Ellison é curável até __% por resseção cirúrgica.
até 40%
O SZE é mais comum em mulheres entre os 30-50 anos.
V/F?
Falso
Homens entre os 30-50 anos
Os IBP’s levam a um atraso no diagnóstico de SZE.
V/F?
Verdadeiro
Mais de __% dos gastrinomas encontram-se no triângulo dos gastrinomas
mais de 80%
Qual a localização não pancreática mais comum dos gastrinomas?
Duodeno - 50 a 75%
O gastrinoma de localização não pancreática geralmente são maiores, crescimento mais rápido e com maior propensão para metastização.
V/F?
Falso
Mais pequenos, crescimento mais lento e menor propensão para a metastização
Mais de __% dos gastrinomas são malignos
mais de 60%
Quais as manifestações mais comum do SZE?
- DUP em mais de 90% dos doentes (podem ser indistinguiveis das DUP comum)
- Sintomas esofágicos - 66%
- Diarreia - menos de 50% (pode ocorrer independentemente da úlcera)
Qual o quadro clínico de úlcera que deve sugerir gastrinoma?
- Úlcera em local incomum (D2 ou distal)
- Úlcera refractária
- Recidiva após cirurgia
- Úlcera com complicações evidentes
- Úlcera sem H.pylori ou ingestão de AINE’s
Cerca de __% dos doentes com MEN-1 desenvolvem gastrinomas
25%
O tratamento da hipercalcemia por paratiroidectomia reduz a produção de gastrina e de ácido gástrico nos pacientes com gastrinomas.
V/F?
Verdadeiro
Quais as grandes diferenças do gastrinoma em doentes com MEN-1 e SZE?
Doentes com MEN-1 têm (vs Gastrinoma esporádico):
- Maior incidência de tumores carcinóides gástricos
- Tumores múltiplos mas mais pequenos
- ++ Duodeno
- Diagnóstico mais precoce
- Curso mais indolente
O SZE é diagnosticado mais precocemente em doentes com MEN-1.
V/F?
Verdadeiro
Um doseamento normal de gastrina em jejum numa ocasião, especialmente se o doente está a tomar um IBP, virtualmente exclui o diagnóstico.
V/F?
Falso
Um doseamento normal de gastrina em jejum em duas ocasiões separadas, especialmente se o doente está a tomar um IBP, virtualmente exclui o diagnóstico.
Praticamente todos os doentes com gastrinoma têm um nível de gastrina superior a __-__ pg/mL
150-200
Quais as causas mais comuns de aumento da gastrina em jejum?
Hipocloridia e acloridia gástrica
Doentes com um BAO superior a 15 meq/h na presença de hipergastrinémia é patognomónico de SZE.
V/F?
Verdadeiro
BAO - output basal de ácido
pH inferior a __ é sugestivo de gastrinoma, mas não é útil para excluir gastrinoma
pH inferior a 3
A eco-endoscopia é muito útil para localizar tumores duodenais.
V/F?
Falso
Não é muito sensível em lesões duodenais
Qual o tratamento de escolha para a SZE?
IBP - reduziram a necessidade de gastrectomia total
Quais os doentes com SZE com bom prognóstico?
- Tumores primário do duodeno
- Tumor confinado a nódulo linfático
- Tumor indetectável à cirurgia
- MEN1
Um doente com SZE com curta duração de doença tem bom prognóstico.
V/F?
Falso
Mau prognóstico
Um doente com SZE com síndrome de cushing tem pior prognóstico.
V/F?
Verdadeiro
Na lesão da mucosa relacionada com stress, quais as porções do estômago mais afectadas?
Fundo e corpo - ++ porções produtoras HCl
Qual a manifestação mais comum da lesão da mucosa de stress? Quando ocorre?
Hemorragia - 48-72h após lesão aguda
A taxa de mortalidade associada a hemorragia GI induzida pelo stress é superior a __%
40%
Nos doentes de alto risco para hemorragia GI induzida pelo stress, deve ser feita profilaxia, mantendo o pH gástrico superior a ____
pH superior a 3,5
Gastrite corresponde a eritema da mucosa gástrica.
V/F?
Falso
O termo gastrite é reservado para inflamação documentada histologicamente
Causa mais comum de Gastrite aguda
Causas infecciosas
A gastrite aguda por H. pylori pode ser acompanhada por hipocloridia com duração até _______
1 ano
Como é o infiltrado da gastrite crónica?
Infiltrado com Linfócitos e Plasmócitos
A gastrite crónica pode progredir para atrofia e metaplasia intestinal
V/F?
Verdadeiro
Como é caracterizada a gastrite superficial (fase inicial) da gastrite crónica?
Infiltrados limitados à lâmina própria
Edema e infiltrados entre glândulas intactas
Quais as 3 fases da gastrite crónica?
- Gastrite superficial
- Gastrite atrófica
- Atrofia gástrica
Como é caracterizada a gastrite atrófica?
Infiltração progressiva e destruição glandular
Como é caracterizada a atrofia gástrica?
- Perda glandular
- Escassez de infiltrados inflamatórios
- Endoscopicamente: Mucosa fina
A gastrite crónica tipo A está tradicionalmente associada a _______
anemia perniciosa
tipo A - Auto-imune
Mais de 50% dos doentes com gastrite crónica tipo A têm anticorpos anti-células parietais.
V/F?
Falso
Até 50%
O anticorpo anti-célula parietal é dirigido contra?
H+/K+- ATPase
Quais os anticorpos mais específicos para a gastrite crónica tipo A?
Anti-FI - 40% dos doentes com anemia perniciosa
Acloridia com preservação da mucosa do antro leva a ________
Hipergastrinémia
Os níveis de gastrina podem estar marcadamente elevados em doentes com anemia perniciosa, levando à hiperplasia de células enterocromafins-like. Qual a consequência?
Desenvolvimento franco de tumores carcinóides
A gastrite crónica do tipo B é a forma mais comum, causada por ________, localizada predominantemente no ______
H. pylori; Antro gástrico
A infeção por H. pylori é um factor de risco independente para cancro gástrico.
V/F?
Verdadeiro
O número de organismos H. pylori aumenta com a atrofia e correlaciona-se com o grau de inflamação.
V/F?
Falso
Diminuição drástica com a atrofia gástrica
Correlaciona-se com o grau de inflamação
A conversão a pangastrite é tempo dependente, demorando cerca de __-__ anos. (H. pylori)
15-20 anos
A gastrite crónica tipo B está presente em praticamente toda a população com mais de 70 anos.
V/F?
Verdadeiro
Presente em até 100%
A seropositividade para o H. pylori está associada a risco __-__ superior de cancro gástrico.
3-6 vezes
A histologia da gastrite crónica tipo B melhora com a erradicação do H. pylori.
V/F?
Verdadeiro
O crescimento do MALT é dependente da presença do H. pylori.
V/F?
Verdadeiro
A sua erradicação está frequentemente associada a regressão completa do tumor
O H. pylori tem um papel importante no desenvolvimento de gastrite linfocítica.
V/F?
Falso
Provavelmente não tem nenhum papel significativo
Como é o envolvimento gástrico na gastrite linfocítica e eosinofilica?
Gastrite linfocítica - Corpo
Gastrite eosinofilica - Antro
O que é a gastrite do corpo de Russell?
Lesão com aspecto pseudo-tumoral de etiologia desconhecida.
Histologicamente - numerosos plasmócitos com corpos de Russell
A gastrite do corpo de Russell é benigna.
V/F?
Verdadeiro
Quais as regiões do estômago atingidas na doença de Ménétrier?
Principalmente Fundo e corpo, poupando o antro!
O que é a doença de Ménétrier?
Gastropatia muito rara com grandes pregas mucosas tortuosas
Quais as alterações histológicas da doença de Ménétrier?
- Hiperplasia foveolar maciça
- Redução marcada das glândulas oxínticas
Qual a causa de doença de ménétrier?
Crianças - frequentemente CMV
Adultos - desconhecido
A doença de ménétrier pode ser confundida com pólipos gástricos ou síndromes polipomatosos familiares.
V/F?
Verdadeiro
A doença de ménétrier é rapidamente progressiva.
V/F?
Falso
Geralmente insidiosa e progressiva
A doença de Ménétrier pode dar origem a uma gastropatia perdedora de proteínas com hipoalbuminémia e edema em __-___% dos doentes
20-100%
Na doença de Ménétrier a secreção ácida gástrica está aumentada.
V/F?
Falso
Geralmente reduzida/ausente (diminuição das células parietais)
Qual o teste diagnóstico necessário para a doença de ménétrier?
EDA com biópsia profunda
Qual a terapêutica de 1ª linha para a Doença de Ménétrier?
Cetuximab (inibidor do EGF)
Quando obter um nível de gastrina?
- Úlceras múltiplas; localização não habitual; na ausência de AINE e H. pylori; com esofagite grave;
- Doentes com úlcera a aguardar cirurgia
- HF extensa de DUP
- Recorrência úlcera pós-operatória
- Hipercloridria basal
- Diarreia/Esteatorreia inexplicada
- Hipercalcemia
- Pregas gástricas/duodenais proeminentes
Gastrite:
A correlação entre histologia, endoscopia e clínica é pobre
V/F?
Verdadeiro
Primeiro passo diagnóstico na snd de Zollinger Ellinson?
E segundo?
E terceiro?
1 - nível de gastrina jejum
2 - avaliar secreção ácida gástrica
3 - testes de provocação de gastrina
Qual é a via que leva à estimulação da secreção gástrica na fase cefálica?
É o nervo vago/ via colinérgica
Em que locais da célula parietal se encontram as ATPase H+/K+?
Nos canalículos secretores e nas tubulovesiculas citoplasmáticas não secretoras.
Porque é que a H+/K+ ATPase encontra-se num estadio inactivo nas tubulovesículas da célula parietal?
Porque as tubulovesículas são impermeáveis ao potássio.
A distribuição entre as bombas nas vesículas não secretoras e canalículos secretores varia de acordo com…
O estado de actividade da célula parietal.
Onde se localizam maioritariamente as células principais?
No fundo gástrico
V ou F
O papel preciso da pepsina na patogenia da DUP permanece por estabelecer.
V
Como se encontra a incidência da úlcera duodenal?
Estabilizada, desde 1980 na população ocidental. Entre 1960 e 1980 diminuiu consideravelmente.
Nos últimos 30 anos, a taxa de mortalidade, necessidade de cirurgia e visitas médicas por UD diminuiu mais de ___%
Nos últimos 30 anos, a taxa de mortalidade, necessidade de cirurgia e visitas médicas por UD diminuiu mais de 50%
V ou F
Estudos com autópsias sugerem uma incidência semelhante de UD e UG.
V
As úlcera duodenais são ______ demarcadas, sendo por vezes tão profundas que atinge a _______________ _____________.
As úlcera duodenais são BEM demarcadas, sendo por vezes tão profundas que atinge a MUSCULARIS PRÓPRIA.
A UG relacionada com AINES pode evidenciar-se como uma gastropatia química, tipificado por…
Hiperplasia foveolar, edema da lâmina própria e regeneração epitelial na ausência de H. pylori.
Como se encontra a secreção de ácido basal e nocturno nos doentes com UD?
Aumentada quando em comparação com os controlos, apesar de existir um overlap considerável entre os controlos e os doentes com UD.
Como se encontra a secreção de bicarbonato dos doentes com UD?
Diminuída quando em comparação com os controlos.
Quais são as úlceras gástricas que têm uma patogénese semelhante às UDs?
As úlceras gástricas presentes na região pré-pilórica ou as presentes no corpo gástrico associadas à UD ou cicatriz duodenal
O H. pylori é uma bactéria…
Gram negativa
Em países em desenvolvimento, ____% da população pode estar infectada aos 20 anos de idade pelo H. Pylori.
Em países em desenvolvimento, 80% da população pode estar infectada aos 20 anos de idade pelo H. Pylori.
Quais são os factores associados a uma taxa de colonização mais elevada pelo H. Pylori?
Baixo status socioeconómico
Menor educação
Como é que ocorre a transmissão pelo H. Pylori?
Ocorre de pessoa em pessoa, através de via oral-oral ou fecal-oral.
V ou F
O risco de infecção por H. Pylori nos países em desenvolvimento está a aumentar.
F
O risco de infecção por H. Pylori nos países em desenvolvimento está a DIMINUIR.
Em comparação com há 30 anos atrás, a taxa de infecção pelo H. Pylori nos EUA diminuiu em mais de…
50%
Qual é o efeito que a Vac A do H. Pylori tem sobre as células do sistema imune?
Inibe a proliferação das células T CD4 e desregula a função normal das células B, células T CD8, macrófagos e mastócitos.
Qual é um dos mecanismos que permite a H. Pylori residir no ambiente ácido do estômago?
É a urease, que leva à formação de NH3, que pode danificar as células epiteliais.
O H. Pylori tem ________ e ________________ capazes de destriur o complexo lipídos glicoproteínas do gel mucoso, reduzindo assim a eficácia desta primeira linha de defesa da mucosa.
O H. Pylori tem PROTEASES e FOSFOLIPASES capazes de destriur o complexo lipídos glicoproteínas do gel mucoso, reduzindo assim a eficácia desta primeira linha de defesa da mucosa.
Que moléculas são expressas pelo H. Pylori que lhe facilitam a ligação às células gástricas celulares?
Adesinas (OMPs como BabA)
V ou F
O LPS do H. Pylori tem pouca actividade imunológica quando comparado com outras bactérias Gram negativas.
V
Como é que o H. Pylori promove a lesão local no estômago?
Através da ligação ao MHC II expresso nas células epiteliais gástricas.
V ou F
Concentrações diminuídas de múltiplas citocinas encontram-se no epitélio gástrico dos indivíduos infectados pelo H. Pylori.
F
Concentrações aumentadas de múltiplas citocinas encontram-se no epitélio gástrico dos indivíduos infectados pelo H. Pylori.
V ou F
Certos factores bacterianos, como o Cag A, podem estar associados com o desenvolvimento de UD.
F
Certos factores bacterianos, como o dupA (DU promoting gene A), podem estar associados com o desenvolvimento de UD.
V ou F
Um factor que parece contribuir para o desenvolvimento de DU parece ser a metaplasia gástrica no duodeno dos doentes com DU.
V
Permite que o H. pylori se ligue e produza lesão local secundária à resposta do hospedeiro.
V ou F
A infecção pelo H. Pylori está associada a uma diminuição da produção de bicarbonato pela mucosa gástrica.
F
A infecção pelo H. Pylori está associada a uma diminuição da produção de bicarbonato pela mucosa DUODENAL.
Quais são as toxicidades medicamentosas mais comuns nos EUA?
São os efeitos secundários e as complicações dos AINES.
V ou F
Os sintomas dispépticos correlacionam-se com a patologia induzida pelos AINES.
F
Os sintomas dispépticos NÃO SE correlacionam com a patologia induzida pelos AINES. MAIS DE 80% dos doentes com AINES não tem dispepsia precedente.
V ou F
A infecção pelo H. Pylori diminui o risco de DUP associada a hemorragia GI nos doentes que utilizam aspirina em dose baixa.
F
A infecção pelo H. Pylori AUMENTA o risco de DUP associada a hemorragia GI nos doentes que utilizam aspirina em dose baixa.
Quais são os factores de risco estabelecidos para o desenvolvimento de DUP com AINES?
Idade avançada, história de úlcera, utilização concomitante de GCC, doses elevadas de AINES, toma de múltiplos AINES, uso concomitante de anticoagulantes, clopidogrel e doença grave ou multissistémica.
V ou F
Estudos animais demonstraram que a aderência de linfócitos à microcirculação gástrica desempenha um papel essencial na iniciação da lesão da mucosa induzida por AINES.
F
Estudos animais demonstraram que a aderência de NEUTRÓFILOS à microcirculação gástrica desempenha um papel essencial na iniciação da lesão da mucosa induzida por AINES.
V ou F
A lesão da mucosa gástrica também ocorre como resultado do contacto tópico com os AINES.
V
V ou F
As preparações entéricas dos AINES não tem risco de úlcera péptica.
F
As preparações entéricas dos AINES TAMBÉM ESTÃO ASSOCIADAS A risco de úlcera péptica.
V ou F
A erradicação do H. Pylori reduz a probabilidade de complicações GI em indivíduos de alto risco para níveis observados em doente com risco médio de complicações induzidas pelos AINEs.
V
Quais são os efeitos que o tabaco tem para a patogenia da DUP?
Fumadores têm úlceras de forma mas frequente que os não fumadores
Tabaco parece diminuir a cicatrização, a resposta à terapêutica e aumentar o número de complicações relacionadas com a úlcera, como a perfuração.
V ou F
A genética não tem papel no desenvolvimento de úlceras.
F
Qual é o grupo de doentes com menor probabilidade de apresentar dor abdominal como manifestação da DUP?
Idosos. Estes podem apresentar-se com uma complicação da DUP, como perfuração ou hemorragia.
Variações na intensidade ou na distribuição da dor abdominal da DUP, bem como o início de sintomas associados, como náusea e vómitos, podem ser indicativos de…
Uma complicação da úlcera.
Num doente com DUP, a dor que se agrava com as refeições, as náuseas e os vómitos com comida não digerida sugerem…
Obstrução do tracto de saída gástrica
A hemorragia e complicações da DUP são mais comuns em indivíduos com…
Mais de 60 anos. Esta é mais frequente nesta faixa etária porque este grupo tem maior utilização de AINES.
Qual é a mortalidade aos 30 dias da hemorragia gastrointestinal associada à DUP?
5 a 10%
Qual é a taxa de mortalidade aos 30 dias dos doentes com DUP complicada com perfuração?
Mais de 20%
Em que é que consiste a penetração na DUP?
É uma forma de perfuração na qual a úlcera vai perfurando em direcção a um órgão adjacente.
Quais são os órgãos para os quais as UDs e UGs costumam penetrar?
A UD penetra posteriormente para o pâncreas, levando a pancreatite.
A UG penetra para o lobo hepático esquerdo.
Qual a actuação clínica apropriada num doente saudável com idade inferior a 45 anos e queixas sugestivas de úlcera?
Testar para o H. Pylori e possivelmente fazer antibioterapia
Qual é a sensibilidade de um estudo com papa baritada para o diagnóstico de UD?
80% num estudo simples, 90% num estudo com duplo contraste.
Quais são os factores associados com menor sensibilidade de detecção de UD por estudo radiográfico com bário?
(1) úlceras peq, menor que 0,5cm
(2) cicatrização prévia
(3) doentes pós-cirurgia
Qual é o exame que permite uma avaliação mais sensível e específica do tracto GI superior?
É a endoscopia.
Qual é a sensibilidade e especifidade dos testes de urease utilizados na biópsia gástrica/duodenal?
Superior a 90-95%
Quais são os 3 testes não invasivos mais utilizados para o diagnóstico de infecção pelo H. Pylori?
Teste respiratório da ureia
Teste serológico
Teste do antigénio fecal do H. Pylori
Em que situações é que a endoscopia é particularmente útil nos doentes com DUP?
(1) Lesões demasiado pequenas para serem detectadas por exame radiográfico
(2) Anomalias atípicas na Radiografia;
(3) Visualização de hemorragia activa
O hidróxido de alumínio pode levar à…
Obstipação e depleção de fosfato
As preparações anti-ácidas com magnésio não devem ser utilizadas…
Em doentes com DRC, já que podem condicionar hipermagnesémia.
Qual é o efeito adverso que pode surgir nos doentes com DRC que fazem antiácidos com hidróxido de alumínio?
Neurotoxicidade crónica
Qual é o principal problema associado à toma de carbonato de cálcio?
Síndrome milk-alkali, com hipercalcémia, hiperfosfatémia, com possível calcinose renal e progressão para a insuficiência renal
O bicarbonato de sódio pode induzir…
Alcalose sistémica
V ou F
Todos os antagonistas dos H2 provocam uma inibição da secreção ácida basal e sob estimulação semelhante entre si
V
V ou F
A cimetidina pode ter um efeito anti-androgénico fraco, o que pode resultar em ginecomastia e impotência irreversíveis, principalmente nos doentes que realizam doses elevadas durante períodos prolongados de tempo.
F
A cimetidina pode ter um efeito anti-androgénico fraco, o que pode resultar em ginecomastia e impotência REVERSÍVEIS, principalmente nos doentes que realizam doses elevadas durante períodos prolongados de tempo.
Quais são as toxicidades sistémicas reversíveis, raras, associadas com os antagonistas dos H2?
Pancitopénia, neutropénia, anemia e trombocitopénia. Estes efeitos ocorrem com uma prevalência de 0,01 a 0,2%
V ou F
Os IBPs ligam-se de forma não covalente ao H+/K+ ATPase
F
Os IBPs ligam-se de FORMA COVALENTE ao H+/K+ ATPase
Qual é o IBP disponível como formulação intravenosa?
Pantoprazol
Ao final de uma semana de terapêutica com IBP, qual é a percentagem de inibição da secreção basal/estimulado de ácido gástrico?
Mais de 95% de inibição
Quanto tempo após a interrupção do IBP é que se verifica a normalização da secreção ácida?
2 a 5 dias
Como se encontram os níveis de gastrina nos doentes que fazem IBPs?
Têm uma hipergatrinémia ligeira a moderada.
Quais são os fármacos que podem vir a sofrer alterações da absorção fruto da hipocloridria condicionada pelos IBPs?
Digoxina
Ferro
Cetoconazol
Ampicilina
Quais são os IBPs que parecem inibir a função do CYP450 hepático?
Omeprazol, lansoprazol. O rabeprazol, pantoprazol e esomeprazol não parecem interagir significativamente com outros fármacos metabolizados pelo CYP450.
V ou F
Um estudo indicou que o uso prolongado dos IBPs está associado ao desenvolvimento de fracturas da anca em mulheres idosas.
V
V ou F
O uso prolongado de IBPs foi implicado no desenvolvimento de deficiência de ferro e cálcio.
F
O uso prolongado de IBPs foi implicado no desenvolvimento de deficiência de ferro e MAGNÉSIO.
V ou F
Doentes a fazer clopidogrel com aspirina, especialmente se tiverem outros factors de risco para hemorragia, deverão fazer terapêutica de protecção para o tracto GI.
V
A partir de que idade é que os doentes têm um maior risco de desenvolver alguns dos efeitos adversos a longo prazo dos IBPs?
A partir dos 65 anos em diante
Quais são os diferentes mecanismos pelos quais o sucralfato actua?
– Barreira físico-química; – Promove uma acção trófica ao ligar factores de crescimento (EGF) – ↑ síntese PG – ↑ muco e HCO3 – Defesa e reparação mucosa
V ou F
A toxicidade pelo sucralfato é comum, com a obstipação a ser o sintoma mais comum (20-30%)
F
A toxicidade pelo sucralfato é RARA, com a obstipação a ser o sintoma mais comum (2-3%).
V ou F
O mecanismo pelo qual os sais de bismuto induzem a cicatrização da úlcera é pouco claro
V
Quais são os efeitos secundários associados à administração dos sais de bismuto?
Fezes escuras, obstipação e língua escura.
V ou F
Os análogos de prostaglandinas são lentamente absorvidos.
F
Os análogos de prostaglandinas são RAPIDAMENTE absorvidos.
Em que tipo de doentes é que o misoprostol se encontra contra-indicado?
Doentes grávidas
V ou F
Os doentes com DNU devem ser tratados para prevenir o cancro gástrico ou doentes com DRGE que necessitam de supressão ácida durante longos períodos.
F
Ainda não está estabelecido se estes doentes devem ser tratados ou não.
V ou F
Existem agentes terapêuticos eficazes para erradicação do H. Pylori em monoterapia.
F
NENHUM agente terapêutico É eficaz para erradicação do H. Pylori em monoterapia.
V ou F
Os esquemas terapêuticos de erradicação do H. Pylori de apenas 7 a 10 dias são tão eficazes como os de 14 dias.
F
Os esquemas terapêuticos de erradicação do H. Pylori de apenas 7 a 10 dias NÃO são tão eficazes como os de 14 dias.
A terapêutica dupla (Anti-ácido + AB) para o H. Pylori está associada a que taxas de erradicação?
Inferiores a 80-85%
A adição da supressão ácida à terapêutica de erradicação do H. Pylori ajuda no…
Alívio precoce dos sintomas e aumenta a erradicação bacteriana.
V ou F
A cultura e teste de sensibilidade do H. Pylori não é feito de forma rotineira.
V
Qual é a percentagem de resistências à amoxicilina nas infeções por H. Pylori nos EUA?
Menor que 1%
Se se dá uma reinfecção até 6 meses após erradicação bem sucedida do H. Pylori, o mais provável é que se trate de…
Uma recidiva e não de uma reinfecção.
Idealmente, qual deverá ser o primeiro passo na terapêutica de uma úlcera activa associada a AINES?
Interrupção do agente terapêutico responsável.
Quais são os AINES não selectivos menos associados à toxicidade gastrointestinal?
Diclofenac, aceclofenac e Ibuprofeno.
Como é feita a prevenção primária da ulceração induzida pelos AINEs?
Através de misoprostol ou um IBP
O estudo CLASS demonstrou que a vantagem na prevenção de complicações GI com o celecoxib era inexistente com a utilização de…
Aspirina de baixa dose simultaneamente.
A utilização concomitante de varfarina e de um inibidor da COX-2 foi associada a taxas de hemorragia gastrointestinal _________________ aos doentes que tomavam AINES não selectivos.
A utilização concomitante de varfarina e de um inibidor da COX-2 foi associada a taxas de hemorragia gastrointestinal SEMELHANTES aos doentes que tomavam AINES não selectivos.
Quais são as causas raras de úlceras pépticas refractárias que necessitam ser excluídas antes de se avançar para um tratamento cirúrgico?
Linfoma Gastroenterite eosinofílica Infecção (CMV, tuberculose, sífilis) Isquémia Crohn Amiloidose Sarcoidose
Qual é a percentagem de doentes com úlcera péptica complicada com hemorragia que necessita de cirurgia?
5% dos doentes com hemorragia que chegam a necessitar de transfusão.
V ou F
Os IBPs reduzem a recidiva da hemorragia nos doentes com úlcera péptica hemorragia sujeitos a terapêutica endoscópica.
V
Qual é a percentagem de doentes com DUP com perfuração que apresenta simultaneamente hemorragia?
10%
Qual é o tratamento conservador numa estenose do tracto de saída gástrico por úlcera ao nível do piloro ou UD?
Aspiração nasogástrica, hidratação/nutrição parentérica e agentes anti-secretores durante 7 a 10 dias. Caso não resolva a obstrução, deverá ser tentada a dilatação com terapêutica endoscópica ou até mesmo cirurgia.
Quais são as situações nas quais a vagotomia altamente selectiva não é particularmente indicada para o tratamento da DUP?
Em situações em que o risco de recorrência da úlcera seja elevado, como nas úlceras pré-pilóricas e as úlceras refractárias à terapêutica médica.
Quais as diferenças no pós operatório entre as abordagens por laparoscopia e laparotomia na cirurgia para a DUP?
Nenhumas, tanto no que toca ao número de complicações pós op como no tempo de internamento
É a localização e a presença de uma úlcera __________ concomitante que determina o procedimento cirúrgico para uma úlcera _____________.
É a localização e a presença de uma úlcera duodenal concomitante que determina o procedimento cirúrgico para uma úlcera gástrica.
Quando é que a vagotomia é realizada numa cirurgia a uma úlcera gástrica?
Quando se encontra presente uma úlcera duodenal.
Regra geral, a morbilidade e mortalidade associadas à cirurgia para a DUP é…
Bastante baixa
Qual é o principal sintoma na apresentação de uma úlcera recorrente após cirurgia para a DUP?
Dor abdominal epigástrica
Onde é que as úlceras costumam recorrer numa situação em que se tenha feito uma ressecção gástrica parcial?
No local da anastomoses
Quais são os exames laboratoriais que nos permitem suspeitar de que houve uma vagotomia incompleta na cirurgia para DUP?
Um aumento do output de ácido gástrico após uma refeição ficcionada (sham feeding)
Um aumento no polipéptido gástrico sérico em mais de 50% após uma refeição ficcionada.
A acarbose é um inibidor da…
Alfa-glucosidase
Que agentes farmacológicos parecem estar associados a uma melhoria sintomática da diarreia pós-vagotomia?
Difenoxilato, loperamida e colestiramina (esta nos casos graves)
A perda de peso pode ser observada em até ____% dos doente após ressecção gástrica parcial
A perda de peso pode ser observada em até 60% dos doente após ressecção gástrica parcial
Qual é a percentagem de peso perdido que os doentes podem ter após uma ressecção gástrica parcial?
10% de peso perdido, estabilizando ao fim de 3 meses.
A osteomalacia ocorre em ____% dos doentes como complicação a longo prazo da gastrectomia parcial.
A osteomalacia ocorre em 25% dos doentes como complicação a longo prazo da gastrectomia parcial.
V ou F
As fracturas ósseas são duas vezes mais comuns nos homens após cirurgia gástrica quando em comparação com a população controlo.
V
V ou F
Os doentes sujeitos a cirurgia gástrica devem ser suplementados com vitamina D e cálcio de forma indefinida.
Verdadeiro
A deficiência de cobre condicionada pelas cirurgias que fazem bypass ao duodeno podem levar a um síndrome raro que se caracteriza por…
Ataxia, mielopatia e neuropatia periférica.
O Sdr ZE corresponder a _______% dos doentes que se apresentam com DUP.
O Sdr ZE corresponder a 0,1 a 1 % dos doentes que se apresentam com DUP.
