#345 VOMISSEMENTS

Question 1

Définition vomissement

Answer 1

Vomissement: expulsion active par la bouche du contenu gastrique avec contractions

On distingue: vomissements

• aigus si < 7J
• chroniques si >7J]

NPC avec régurgitations = pas d’effort de vomissement ni de nausées

Question 2

Etiologies vomissements aigues chez l’adulte?

Answer 2

Etiologies digestives

• Gastro-entérite aigue infectieuse+++
• Occlusion digestive++: grêle>colon
• Autres: appendicite / péritonite / colique hépatique / pancréatite aigue, etc

Etiologie neurologiques

• Méningite ou hémorragie méningée (SD méningé)
• HTIC: sur processus expansif: HED-HSD / tumeur / abcès..
• Vertiges: SD vestibulaire: périphérique ou central (AVC)

Etiologies métaboliques

• Insuffisance surrénale aigue (ISA)
• Acidose métabolique / acido-cétose
• Hypercalcémie / IRA

Iatrogénie / toxique

• Iatrogène+++: chimiothérapie / post-AG / AINS / opiacés, etc
• Intoxication alcoolique aigue: à éliminer systématiquement

Autres étiologies

• Infarctus du myocarde (IDM): à évoquer devant tout terrain vasculaire
• GROSSESSE !! (“fonctionnels” à T1 / rechercher une c° si T2/T3)

Question 3

Etiologies vomissements chroniques chez l’adulte

Answer 3

Etiologies digestives

• STENOSE DIGESTIVE HAUTE = Obstructives chroniques+++
  
  • Sténose chronique du grêle
    
    • MICI: Maladie de Crohn
    • Compression extrinsèque: carcinose péritonéale++, bride
    • Cancer: adénocarcinome du grêle, lymphome
  • Obstacles gastro-duodénaux
    
    • UGD: stéinose ulcéreuse++
    • Compression extrinsèque: pseudo-kyste ou cancer du pancréas
    • Cancer: adénocarcinome: gastrique / duodénal / pancréas

Etiologies fonctionnelles

• Gastroparésie = troubles de la vidange gastrique (neuropathie diabétique)
• POIC: pseudo-obstructions chroniques de l’intestin grêle

Autres étiologies à rechercher

• Psychiatriques+++: mais doit toujours rester un diagnostic d’élimination
• Chimiothérapie / Grossesse / HTIC

Question 4

Examens complémentaires devant vomissements adulte

Answer 4

Examens complémentaires

Pour évaluation du retentissement

• Systématique = rechercher une déshydratation
  
  • NFS: hémoconcentration (DEC) / anémie (Mallory-Weiss)
  • IONO-UREE-CREATININE: alcalose / hypokaliémie / IRA fonctionnelle
• +/- selon la clinique
  
  • RTX: pour PNP d’inhalation (si fièvre / conscience)
  • FOGD pour Mallory-Weiss, oesophagite peptique (si hématémèse)

Pour diagnostic étiologique = selon la clinique

• si vomissements aigus
  
  • Si orientation vers digestif
    
    • Bilan hépatique / lipasémie (PA) / NFS-CRP (appendicite)
    • ASP (occlusion) / échographie (appendicite) / TDM (PA)
  • Si orientation vers neuro
    
    • PL si SD méningé
    • TDM cérébrale si HTIC ou trauma
  • Si orientation vers métabolique
    
    • Glycémie et BU (acido-cétose)
    • Ionogramme / calcémie (THE)
  • NPO
    
    • ➲hCG pour grossesse: systématique si femme jeune
    • ➲ECG et troponine si FDRCV (pour IDM inférieur)
• si vomissement chroniques
  
  • Si orientation vers grêle: entéroscanner ou transit du grêle
  • Si orientation vers gastro-duodénal: FOGD

Question 5

Complications des vomissements (adultes)

Answer 5

TROUBLES HYDRO-ELECTROLYTIQUES+++

• DESHYDRATATION extra-cellulaire (hémoconcentration / natrémie normale)
• Troubles ioniques: ALCALOSE METABOLIQUE / HYPOKALIEMIE / hypochlorémie
• Hypovolémie: IRA fonctionnelle / hypotension voire collapsus

➲PNEUMOPATHIE D’INHALATION

• PNP du lobe inférieur droit / germes anaérobies++
• SD de Mendelson = IRespA par inhalation de liquide gastrique

SD de Mallory-Weiss

• = déchirure de la muqueuse oesophagienne au niveau du cardia
• → hématémèse post-vomissements (mais vomissements non sanglants)

Rupture de l’oesophage (SD de Boerhaave)

• Clinique: violente DT à la suite d’un vomissement / dyspnée
• Paraclinique: pneumédiastin à la RTX / confirmation par TDM

Autres complications

• Oesophagite peptique (si vomissements chroniques / FOGD)
• Amaigrissement +/- dénutrition (si vomissements chroniques)
• Impossibilité de prendre un médicament vital PO

Question 6

Traitement des vomissements (adulte)

Answer 6

Mise en condition

• Indications de l’hospitalisation
  
  • Déshydratation majeure (cf rehydratation IV nécessaire)
  • Echec du ttt anti-émétique: vomissements INCOERCIBLES
  • Empêche la prise d’un médicament vital (AVK / Ttt IS..)
  • Patient diabétique (cf risque d’hypoglycémie / d’acido-cétose)
  • Etiologie nécessitant en soi l’hospitalisation (occlusion, appendicite, etc)
• → Maintenir le patient à jeun +/- pose VVP

Ttt symptomatique

• Pose SNG = Sonde Naso-Gastrique
  
  • Si vomissements abondants / deshydratation / troubles de la conscience
  • ➲COMPENSATION VOLUMIQUE (RL) /
  • ➲IPP pour ulcère de stress
• Rééquilibration hydro-électrolytique
  
  • REHYDRATATION = soluté isotonique (NaCl 0.9% en IVL)
  • Hypokaliémie = supplémentation potassique (Diffu-K® ou KCl)
• ANTI-EMETIQUES
  
  • En #1 = PO chaque fois que possible (sinon IV)
  • Antidopaminergiques dans le cadre de vomissements non chimio-induits
    
    • Dompéridone (Motilium®) 10mg x3/24h / PO seulement
    • Métoclopramide (Primperan®) 10mg x3/24h / PO ou IV (A éviter en cas de vomissements sur occlusion car accélère le transit)
    • Métopimazine (Vogalène®) 15-30mg/j PO / 10-20mg/J IV
• RENUTRITION

ANTI-EMETIQUES DANS LE CADRE D’UNE CHIMIOTHERAPIE (#141)

• Corticoïdes
  
  • systématique à la phase aigue (J1) et retardée (J2-J3)
  • MP IV ou prednisolone PO / 40-60mg en 1 prise / le matin
• ANTI-NEUROKINIE 1
  
  • systématique à la phase aigue (J1) et retardée (J2-J3)
  • APREPITANT (Emend ®) 125mg -J1) et 80mg (J2-J3) PO
• anti-5HT3 = sétrons
  
  • systématique à la phase aigue (J1) seulement
  • Odansétron (Zophren ®) 8mg PO 2x/J jusqu’au J3
• anti-D2
  
  • non efficaces en préventif / seulement en interventionnel
  • métoclopramide (Primpéran ®) 10mg x3/24h PO ou IV

Ttt étiologique+++

• ATB si méningite / Ttt chirurgical si appendicite ou occlusion digestive
• Occlusion sur carcinose péritonéale (pas de chir!): corticoïdes et traitement anti-sécrétoires (SCOBUREN et Sandostatine)
• Hydrocortisone si ISA / biphosphonate si hyperCa / insuline si acido-cétose, etc

Surveillance

• Clinique seulement
  
  • Efficacité: disparition des vomissements, de la DEC, etc
  • Tolérance: SD extrapyramidal+++, inhalation, etc

Question 7

Etiologies vomissements aigus / chroniques (NN & enfant)

Answer 7

Vomissements aigus (<1 mois) (refaire avec cahier des ecn!) (cause inf / neuro / métabo / intox / chir)

• Fébriles = étiologies médicales++
  
  • ➲MENINGITE / PNA / infection ORL
  • ➲ACIDO-CETOSE DIABETIQUE / ➲ISA
  • Gastro-entérite virale+++ mais ➲diagnostic d’élimination
  • Chirurgical: appendicite
• Apyrétiques = étiologies chirurgicales++
  
  • Invagination intestinale aigue (IIA)
  • Hernie étranglée / torsion du testicule / volvulus (vu en stage volvulus sur malrotation du grêle: vomissement vert)
  • Médical
    
    • HTIC / HSD aigu
    • Intoxication: médicamenteuse / CO
    • Purpura rhumatoïde

Vomissements chroniques (>1 mois)

• Etiologies mécaniques++
  
  • Sténose du pylore
  • RGO+++
• Alimentation
  
  • Allergie aux protéine de lait de vache
  • Maladie coeliaque / intolérance au fructose (rare)
  • Erreur diététique+++ (biberons trop fréquents / mal donnés)
• Métabolique: hyperplasie congénitale des surrénales
• Psychiatrique: anorexie-boulimie: diagnostic d’élimination

Question 8

Stenose Hypertrophique du Pylore (Diag / C° / ttt)

Answer 8

Généralités

• Définition: HYPERTROPHIE des FIBRES CIRCULAIRES DU MUSCLE PYLORIQUE
• Epidémiologie: garçons > filles / 1/500 naissances / FDR = prématurité

Diagnostic

• Examen clinique
  
  • INTERVALLE LIBRE après la naissance (1M en moyenne)
  • VOMISSEMENTS
    
    • en jet
    • répétés
    • ALIMENTAIRES / JAMAIS BILIEUX+++
    • post-prandiaux
  • Enfants AFFAMES+++ / Pas de fièvre !
  • Cassure pondérale
  • Palpation de l’olive pylorique / ondulations péristaltiques (rares)
• Examens complémentaires
  
  • Echographie pylorique+++: visualise l’hypertrophie du muscle pylorique
    
    • coupe transversal: aspect en cocarde
    • coupe longitudinal: hypertrophie du muscle pylorique (> 4mm), allongement du canal pylorique
  • ASP de face: retrouve des NHA / distension gastrique
  • Ionogramme sanguin: alcalose hypochlorémique, hypoK
  • Remarque: FOGD seulement si hématémèse / TOFD non indiqué

Complications

• Hématémèse et oesophagite: cf vomissements répétés
• Déshydratation souvent sévère avec THE et signes hémodynamiques
• Si ictère associé: évoquer une maladie de Gilbert révélée par les vomissements

Traitement

• Ttt symptomatique: REHYDRATATION 20mL/kg / RHE
• Ttt étiologique = ➲CHIRURGICAL: PYLOROMYOTOMIE LONGITUDINAL EXTRA-MUQUEUSE
• NPO autorisation parentale écrite devant toute chirurgie chez mineur