#217 SYNDROME OCCLUSIF

Question 1

Traitement d’un syndrome occlusif

Answer 1

Mise en condition

• Hospitalisation systématique: en urgence / en chirurgie
• Pose d’une VVP / pose d’une SNG
• Maintenir le patient ➲ A JEUN / bilan pré-opératoire
• INFORMER le patient du risque de stomie si chirurgie à chaud+++

Ttt symptomatique

• RHE+++: REHYDRATATION +/- selon iono
• Ttt antalgique: paracétamol en IV (Perfalgan ®) + vessie de glace
• Ttt antispasmodique: Spasfon ® en IV

Aspiration par SNG

• Systématique en 1ère intention devant tout syndrome occlusif
• Objectifs: vidange de l’intestin / ↘ de la distension / P° inhalation
• !! NPO “réflexes-SNG”+++
  
  • Compensation volumique par cristalloides IV dès 500mL
  • Prévention de l’ulcère de stress par IPP en IV
  • Prévention inhalation: patient en position ½ assise

Ttt chirurgical

• Indications
  
  • En urgence si SDG: fièvre / défense / hyperleucocytose / distention>10cm
  • En pratique: en urgence devant toute occlusion par STRANGULATION+++
  • En 2nde intention après SNG si syndrome occlusif obstructif persistant
• Modalités (exemple d’une occlusion sur bride: 10)
  
  • LAPAROTOMIE (>coelioscopie)
  • EXPLORATION de la cavité péritonéale: prélèvements
  • Bilan lésionnel = examen de la viabilité (recherche nécrose)
  • Détorsion si strangulation / extraction si obstruction, etc
  • Ttt ETIOLOGIQUE: section de la bride +/- viscérolyse
  • Vidange rétrograde manuelle+++
  • Résection des segments non viables
  • Ex ➲ANAPATH de la pièce opératoire
  • Anastomose: en 1 temps++ ou 2 temps
  • Toilette péritonéale / drains / fermeture

Stratégies thérapeutiques spécifiques

• Syndrome occlusif sur CCR (#148)
  
  • Si colon viable: colostomie simple en amont du CCR puis bilan puis chirurgie A FROID
  • Si caecum non viable: colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale (réservoir)
  • Alternative non chirurgicale: endoscopique: ENDOPROTHESE par voie basse (ECN 2005)
• Volvulus du sigmoide
  
  • En 1ère intention (si pas de SDG) = réduction puis chirurgie à froid
    
    • par Tube de Faucher sous recto-sigmoidoscopie
    • ➲ puis résection colique segmentaire à distance (1S): P° des récidives
  • Si SDG ou échec de la réduction
    
    • Ttt chirurgical en urgence = résection et stomie (car à chaud)
    • Rétablissement de la continuité à distance (2-3M)
• Syndrome d’Olgivie
  
  • Ttt médicamenteux = Prostigmine ® 0,5mg en IVL (anticholinestérasique)
  • Ttt chirurgical si échec médicamenteux + coloscopie ou si SDG

Mesures associées

• P° des C° de décubitus: HBPM / bas de contention / nursing
• Antibioprophylaxie: péri-opératoire (ex: augmentin ® IV 2g/j sur 3J)

Surveillance

• Clinique: ➲reprise du TRANSIT / disparition du syndrome occlusif
• Paraclinque: !! pas d’examen de ctrl si pas de C°
• Si pas de reprise du transit, évoquer: iléus paralytique+++ ou récidive

Question 2

Complicaitons de l’occlusion

Answer 2

Suivant le niveau/mécanisme, 2 causes pour une même complication

• Dans les occlusions du grêle par strangulation = ischémie
  
  • Signes de souffrance: douleur intense +/- défense
  • En biologie: hyperleucocytose à la NFS
• Dans les occlusions du colon par obstruction = dilatation
  
  • Par accumulation de gaz en amont / dilatation caecale: colectasie si diamètre > 7cm
  • Risque imminent de perforation diastatique si DISTENSION CAECALE A 10-12CM à l’ASP
• ➲ Dans les 2 cas: un même risque = la perforation
  
  • Perforation par dilatation (dite “diastatique” si colectasie caecale) ou sur ischémie
  • Complication: PERITONITE STERCORALE / gravité++ (cf patient déshydraté en plus)

Dans tous les cas: conséquences métaboliques = “3ème secteur”

• = Troubles hydro-electrolytiques et acido-basiques (#219)
• Si occlusion du grêle
  
  • Vomissements précoces et abondants = DEC puis DESHYDRATATION globale
  • Si occlusion haute: liquides gastriques = perte de H+ = alcalose métabolique
  • Si occlusion basse: liquides biliaires = perte de HCO3- = acidose métabolique
• Si occlusion du colon
  
  • Vomissements tardifs et liquides mixtes (NaCl, HCO3-, H+, etc)
  • → Deshydratation générale plus tardive et pas de troubles acido-basiques

Question 3

Etiologies Hautes de l’occlusion

Answer 3

Occlusion du grêle (“occlusion haute”)

• Par obstruction
  
  • Obstacle pariétal
    
    • Tumeur du grêle: métastases++
    • Sténoses non tumorales: CROHN (Koenig) / hématome (AVK) / ischémiques
  • Obstacle intra-luminal
    
    • Corps étrangers: enfants en bas âge++ (sortie par voies naturelles à 90%)
    • Iléus bilaire et syndrome de Bouveret
      
      • Fistule cholécysto-entérique sur cholécystites chroniques / récidivante
      • Iléus biliaire (= occlusion iléale) / Sd de Bouveret (= occlusion duodénale)
  • Obstacle extrinsèque
    
    • Carcinose péritonéale: métastases péritonéales
    • Compression: utérus polymyomateux / kyste ovarien / PK pancréatique, etc
• Par strangulation+++
  
  • Occlusion sur brides (= adhérences péritonéales)
    
    • !! Cause la plus fréquente d’occlusion digestive dans les pays développés
    • FDR = atcd de laparotomie (toujours rechercher appendicectomie+++)
  • Etranglement herniaire (#245)
    
    • → ➲ palpation des orifices herniaires systématique
  • Invagination intestinale aigue (#195)
    
    • Chez l’enfant+++ / rechercher tumeur du grêle ou polype chez l’adulte
  • Diverticule de Meckel
    
    • Reliquat embryonnaire / torsion par bride entre diverticule et paroi
• Fonctionnelle = Iléus réflexe
  
  • Toute infection intra-abdominale (abcès, appendicite, signmoidite, PNA, PA, etc)

Toute opération chirurgicale+++ (➲surveiller transit en postop)

Question 4

Etiologies Occlusions Basses

Answer 4

Occlusion du colon (“occlusion basse”)

• Par obstruction+++
  
  • Cancer colo-rectal+++ (#148)
    
    • !! 70% des occlusions coliques / mode de révélation de 20% des CCR
    • Clinique: installation progressive / alternance diarrhée-constipation / AEG
    • Paraclinique: ASP typique / lavement hydrosolubles en “trognon de pomme”
  • Fécalome: ➲ à rechercher systématiquement chez tout patient âgé: TR
  • Diverticulite du sigmoide: cf forme pseudo-tumorale sténosante (#244)
  • Corps étranger: tout et n’importe quoi par le cul…
• Par strangulation
  
  • !! Concerne seulement les parties mobiles du colon: sigmoide+++ / caecum+
  • Volvulus du sigmoide (60-80% des cas)
    
    • Terrain: patients âgés (>70ans) / constipés / hospitalisés / dolicho-colon = FDR
    • Clinique: douleur intense et brutale / météorisme prédominant à gauche
    • ASP: image typique de “U inversé”+++
  • Volvulus du caecum (+/- colon droit / environ 20% des cas)
    
    • Terrain: âge>60ans / F>H / constipation / CCR du colon gauche
    • Clinique: douleur brutale / vomissement++ / arrêt des gaz inconstant
    • ASP: NHA au niveau de l’HCG (cf position non anatomique)
• Fonctionnelle = Syndrome d’Olgivie
  
  • Définition
    
    • = dilatation colique sans obstacle sur colon sain (“colectasie aigue idiopathique”)
    • Mécanisme: par déséquilibre entre systèmes parasympathique et sympathique
  • Clinique
    
    • Terrain = H>60ans+++ / contexte médical ou chirurgical
    • Distension abdominale majeure et diffuse: ventre tympanique sans BHA
    • Arrêt des matières et des gaz / pas de signes péritonéaux (pas de défense)
  • Paraclinique
    
    • Aucun argument pour une étiologie organique retrouvé+++

Question 5

Signes de gravité de l’occlusion dig

Answer 5

Signes de gravité+++

• ➲ Imposent un ttt chirurgical en urgence (5)
  
  • Signes péritonéaux: TR douloureux / DEFENSE / contracture
  • Signes de sepsis: FIEVRE / hyperleucocytose à la NFS
  • Signes de CHOC (septique ou hypovolémique)
  • Risque de perforation: DISTENSION CAECALE>9CM à l’ASP
  • Occlusion par STRANGULATION (bride ou étranglement herniaire++)
• Autres SDG à rechercher
  
  • Cliniques
    
    • Terrain: tare sous-jacente / AEG
    • DESHYDRATATION +/- choc hypovolémique
  • Paraclinique
    
    • Biologiques
      
      • Acidose métabolique
      • Syndrome inflammatoire
    • Radiologiques
      
      • Pneumopéritoine / Epanchement péritonéal
      • Epaississement pariétal sous muqueux (oedème)
      • Amincissement pariétal non rehaussé (ischémie)
      • Pneumatose ou aéroportie (= nécrose pariétale)

Question 6

Examens paraclinique lors de l’occlusion

Answer 6

Examen complémentaire

• !! En cas de SDG: ➲ AUCUN ne doit retarder le ttt chirurgical
• Pour diagnostic positif
• ASP
• EN 1ère INTENTION devant tout syndrome occlusif aigu
• 3 CLICHES: ASP de face couché + de face debout + centré sur les coupoles
• !! NPO de rechercher le pneumopéritoine (air sous les coupoles)
• Remarque: NHA non spécifiques: aussi dans diarrhée et ischémie digestive

ASP debout = NHA

ASP couché

Grêle

nombreux

centraux

larges>hauts

Valvules conniventes (plis fins, nombreux, d’un bord à l’autre de l’intestin)

Colon

peu nombreux

périphériques

hauts>larges

Haustrations coliques (plis courts, épais, ne joignant pas les 2 bords)

Obstruction

NHA très nombreux

Strangulation

Anse en arceau (“grain de café”) avec NHA aux pieds

Fonctionnelle

Peu ou pas de NHA

• TDM abdominale injectée avec opacification par voie basse aux hydrosolubles
  
  • Examen de référence pour diagnostic et évaluation du retentissement
  • !! ➲ Seulement si pas de SDG: ne doit PAS RETARDER le ttt
  • Pour le diagnostic
    
    • Positif: distension localisée d’un segment digestif
    • Topographique: occlusion à la jonction entre segment normal et dilaté
    • Etiologique: recherche tumeur / bride, etc
• Pour évaluation de la gravité
• ASP
• NON INDIQUE (HAS 2009)
• Pneumopéritoire = hypertransparence sur cliché centré sur les coupoles
• Distension caecale>10cm: risque de perforation diastatique++
• Epanchement péritonéal = “grisaille diffus” / effacement des psoas
• TDM abdolminal injectée hydrosolubles
• Idem ASP: cacecum>10cm / épanchement péritonéal / pneumoperitoine
• En plus: oedème sous-muqueux / ischémie / nécrose (pneumatose)
• NB: Aéroportie: Présence d’air dans la veine porte = très grave (nécrose digestive étendue, l’air passe dans la veine porte..)
• Bilan biologique
  
  • NDS-P + VS/CRP: syndrome inflammatoire / rechercher anémie
  • BILAN RENAL / GDS: évaluation des troubles hydro-électrolytique et AB
• Pour bilan pré-thérapeutique
• Bilan pré-opératoire
• Bilan pré-transfusionnel: Gpe sg / Rh / RAI
• Cs anesthésie / ECG et RTX / TP-TCA
• Test à la gastrograffine
• Parfois utile en cas d’occlusion grêlique incomplète sans signe de gravité
• Ingestion d’un index hydrosoluble radio-opaque et ASP à intervalles réguliers
• → lève l’occlusion dans ⅔ des cas / chirurgie si caecum non atteint à H6