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ECN - HGE > #303 Diarrhee chronique > Flashcards

#303 Diarrhee chronique Flashcards

1
Q

Causes de diarrhée avec malabsorption

A

Causes de diarrhée avec malabsorption

  • Malabsorption pré-entérocytaire (« maldigestion »)
    • Insuffisance pancréatique exocrine (PC / tumeur / pancréatectomie)
    • Cholestase chronique (insuffisance de sels biliaires)
    • Autres: gastrinome, colonisation bactérienne chronique
  • Malabsorption entérocytaire
    • Maladie coeliaque / maladie de Whipple
    • Résection du grêle / syndrome du grêle court
    • Autres: Crohn / déficit immunitaire / parasitose / MALT..
  • Malabsorption post-entérocytaire
  • Avec/sans entéropathie exsudative
    • Inflammatoire (MICI): maladie de Crohn / RCH
    • Entéro-colite: infectieuse / ischémique / radique
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Q

Causes de diarrhée motrice

A

Causes de diarrhée motrice

  • Fonctionnelle (TFI) +++: intestin irritable (> 80% des cas; cf #229)
  • Endocrinologiques: hyperthyroïdie / CMT / syndrome carcinoïde
  • Neurologiques: dysautonomie (diabète / amylose) / vagotomie
  • Digestives: gastrectomie / cholécystectomie / résection iléale
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3
Q

Causes de diarrhée secretoire

A

Causes de diarrhée sécrétoire

  • Lésionnelle
    • Colite microscopique ++
  • Non lésionnelle
    • Tumeurs endocrines: gastrinome (Zollinger-Ellison) / vipome
    • Médicaments: laxatifs irritants ++ / autres
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4
Q

Causes de diarrhée osmotique

A

Causes de diarrhée osmotique

  • Iatrogène: prise de laxatifs osmotiques +++
  • Autres: chewing-gum ou soda light / malabsorption des glucides
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5
Q

Examen complémentaire devant une diarrhée chronique

(positif / retentissement / etiologique

A

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif: AUCUN, il est clinique
  • Pour évaluation du retentissement
    • Pour une malabsorption: bilan carentiel (6) +++
      • EPP avec albumine / pré-albumine (carence protéique)
      • NFS: recherche anémie (carence en Vit B9-B12 / Fer)
      • Ionogramme (carence en K/Mg )
      • Bilan phospho-calcique (carence en Ca/P)
      • Hémostase: TP-TCA (carence en Vit K)
      • Ferritinémie: ↓ si carence martiale
    • En cas de malabsorption confirmée
      • Ostéodensitométrie: ostéopénie du fait de la carence en Vit.D (ostéomalacie)
  • Pour diagnostic étiologique
    • Bilan biologique de #1
      • Glycémie: pour diabète
      • TSH: pour hyperthyroïdie
      • Examen parasitologique des selles ++ : surtout si notion de voyage
      • Maladie coeliaque: IgA anti-transglutaminase (+ IgA totales)
      • Sérologie VIH: surtout si groupe à risque
      • !! Remarque: pas de coprocultures: diarrhées bactériennes = aiguës
    • Examens morphologiques
      • EOGD et iléo-coloscopie +++
        • En #1 devant une diarrhée chronique / lors de la même AG
        • Biospies + ex. anapath: pose le diagnostic de M. coeliaque, Crohn, etc.
      • Echo/TDM abdominale
        • Seulement si suspicion d’une pathologie biliaire ou pancréatique
    • Examen fonctionnel des selles (« coprologie fonctionnelle »)
      • Indications
        • En #2 si bilan biologique et imagerie non concluants
        • Recueil des selles sur 3 jours successifs / en ambulatoire
      • Systématiquement
        • Poids fécal (fécalograme): diarrhée si poids > 250-300g/j
        • Stéatorrhée +++ : malabsorption si > 14g/j / maldigestion ou diarrhée motrice si entre 6 et 14 g/j
      • Selon le contexte
        • Elastase-1 fécale: insuffisance pancréatique exocrine si abaissée
        • Test au rouge carmin: diarrhée motrice si selles colorées < 8H
        • Clairance de l’α1-antitrypsine: entéropathie exsudative si ↑ (> 20mL/j)
        • pH fécal: malabsorption glucidique si abaissé (< 5.3)
        • Trou osmotique fécal: diarrhée osmotique si ↑ / sécrétoire si ↓
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6
Q

Diagnostic etiologique de SIARRHEE AVEC MALABSORPTION

(clinique & biologique)

A

Diarrhée avec malabsorption

  • Syndrome de malabsorption
    • Syndromes carentiels

Carence

Clinique

Biologie

Albumine

OMI +/- anasarque

  • EPP / albuminémie

Fer B9-B12

SD anémique

  • anémie microcytaire (fer)
  • anémie macrocytaire (B12-B9)

B1-B6

Neuropathie carentielle

Gayet-Wernicke (B1)

  • dosage des vitamines B1-B6

Vit. K

SD hémorragique

  • TP ↘ avec facteur V normal++
  • hypovitaminose K (#339)

K+ / Mg

crampes

  • Iono sg = hypokaliémie
  • Hypomagnésémie

Ca2+ / Vit D

ostéomalacie: douleurs

crise de tétanie si hypocCa

  • Iono sg et dosage Vit D
  • Hypocalcémie / hypocalciurie

Fer / Zinc

alopécie / ongles cassants

  • Férritinémie
  • Confirmation paraclinique
    • Dosage de la stéatorrhée
      • Recueil des selles après surcharge en beurre (60g/j) pendant 3j
      • → stéatorrhée par malabsorption si > 14g/J (maldigestion si 6-14g/J)
    • !! Remarque: test dynamiques (D-Xylose, Schilling) obsolètes
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7
Q

Physiopathologie de la diarrhée chronique (mécanismes)

A

Physiopathologie

  • !! Plusieurs mécanismes le plus souvent intriqués (ex: Crohn: malabsorption + sécrétion)
  • Diarrhée chronique par malabsorption
    • = diarrhée par défaut d’absorption des nutriments: restent dans l’intestin
    • On résonne par rapport à l’entérocytaire (cellule de l’intestin grêle qui permet l’absorption) en malabsorption :
      • Pré-entérocytaire
      • Entérocytaire
      • Post-entérocytaire
  • Diarrhée chronique hydro-électrolytique, comprend
    • diarrhée motrice: par accélération anormale du transit intestinal
    • diarrhée sécrétoire: hypersécrétion sur lésion (entéro-exsudative) ou non
    • diarrhée osmotique: appel d’eau par une substance hyperosmotique
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8
Q

Maladie coeliaque

(Généralité / diagnostic / complication / traitement)

A
  • MALADIE COELIAQUE +++ (#36)
    • Généralités
      • Maladie auto-immune avec intolérance à la gliadine contenue dans le gluten
      • → donc intolérance aux céréales: blé / orge / seigle
        • !! avoine peut être consommé
    • Diagnostic
      • Dosage des Ac spécifiques (!! RPC HAS 08)
        • IgA anti-transglutaminase (+ IgA totales) en #1
        • Si déficit en IgA : IgG anti trans-glutaminase ou IgG anti-endomysium
        • Si Ig A anti- transglutaminases negatives et absence déficit en IgA et si tableau évocateur seulement chez l’enfant : IgA anti-endomysium
        • Remarque: les Ac anti-gliadine n’ont plus d’indication
      • EOGD avec BIOPSIES DUODENALES MULTIPLES = certitude:
        • Macro: aspect en mosaïque de la muqueuse duodéno-jéjunéale
        • Micro: atrophie villositaire + hypertrophie cryptique + lymphocytes ↑
    • Complications
      • Maladie coeliaque réfractaire: échec du régime sans gluten
      • Evolutives: lymphome non hodgkinien T / adénocarcinome du grêle
    • Traitement
      • Modalités: pluridisciplinaire et global / suivi par nutritioniste +++
      • REGIME SANS GLUTEN A VIE
        • Interdiction de tout aliment avec gluten: blé / orge / seigle
          • !! avoine peut être consommé
        • Céréales ou féculents autorisés: pomme de terre / riz / maïs
      • NPO ➲supplémentations: fer / folate-B12 / calcium-vitamine D
      • Mesures asociées: soutien psychologique / associations / éducation / 100%
      • Surveillance: ↓ clinique sous 3 mois / négativation Ac-EOGD sous 12 mois
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9
Q

Diagnostic etiologique des diarrhée enterocytaire

A

Diarrhée Entérocytaire

  • MALADIE COELIAQUE +++ (#36)
    • Généralités
      • Maladie auto-immune avec intolérance à la gliadine contenue dans le gluten
      • → donc intolérance aux céréales: blé / orge / seigle
        • !! avoine peut être consommé
    • Diagnostic
      • Dosage des Ac spécifiques (!! RPC HAS 08)
        • IgA anti-transglutaminase (+ IgA totales) en #1
        • Si déficit en IgA : IgG anti trans-glutaminase ou IgG anti-endomysium
        • Si Ig A anti- transglutaminases negatives et absence déficit en IgA et si tableau évocateur seulement chez l’enfant : IgA anti-endomysium
        • Remarque: les Ac anti-gliadine n’ont plus d’indication
      • EOGD avec BIOPSIES DUODENALES MULTIPLES = certitude:
        • Macro: aspect en mosaïque de la muqueuse duodéno-jéjunéale
        • Micro: atrophie villositaire + hypertrophie cryptique + lymphocytes ↑
    • Complications
      • Maladie coeliaque réfractaire: échec du régime sans gluten
      • Evolutives: lymphome non hodgkinien T / adénocarcinome du grêle
    • Traitement
      • Modalités: pluridisciplinaire et global / suivi par nutritioniste +++
      • REGIME SANS GLUTEN A VIE
        • Interdiction de tout aliment avec gluten: blé / orge / seigle
          • !! avoine peut être consommé
        • Céréales ou féculents autorisés: pomme de terre / riz / maïs
      • NPO ➲supplémentations: fer / folate-B12 / calcium-vitamine D
      • Mesures asociées: soutien psychologique / associations / éducation / 100%
      • Surveillance: ↓ clinique sous 3 mois / négativation Ac-EOGD sous 12 mois
  • Maladie de Crohn (item 118)
    • Malabsorption associée à une diarrhée entéro-exsudative
    • → clairance α1-antitrypsine ↑ / confirmation par iléo-coloscopie
  • Maladie de Whipple
    • A évoquer devant Triade : polyarthralgies d’évolution paroxystique + diarrhée (malabsorption) + fièvre prolongée
    • Histo = MP infiltrant le chorion / atrophie villositaire partielle (≠ MC)
    • Tt = ABT par doxycycline au long cours / !! risque de C° psychiatriques
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10
Q

Diagnostic etiologique des diarrhée pré-enterocytaire

A

Diarrhée Pré-entérocytaire :

  • Insuffisance pancréatique exocrine
    • Causes: cancer du pancréas / pancréatite chronique / pancréatectomie
    • Diagnostic: stéatorrhée +++ / élastase-1 fécale ↓ / chymotrypsine ↓
  • Cholestase chronique
    • Causes: intra ou extra-hépatique: cf #320
    • Diagnostic: carence en Vit. liposolubles (ADEK) + ictère
  • Flore microbienne du grêle anormale = « pullulation »
    • Causes: achlorydrie (IPP ou Biermer) / diverticules / sténoses, etc.
    • Diagnostic: Breath-test® au glucose
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11
Q

Diagnostic etiologique des diarrhée post-enterocytaire

A

Diarrhée Post-entérocytaire :

  • Anomalies Primitives lymphatiques : maladie Waldmann
  • Anomalies Secondaires lymphatiques : Obstacle sur vaisseaux lymphatiques, canal thoracique
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12
Q

Diagnostic etiologique des diarrhée exsudative

= gastro-enteropathie exsudative

A

Diarrhée exsudative (= gastro-entéropathie exsudative)

  • Diagnostic positif
    • Examen clinique
      • Oèdème des membres inférieurs +/- anasarque
    • Examen complémentaires
      • Biologie: hypoprotidémie / hypoalbuminémie
      • EFS: clairance de l’α1-antitrypsine élevée si > 20mL/j
      • Endoscopie: iléo-coloscopie pour diagnostic étiologique
  • Etiologies
    • Perte de substance muqueuse = toute ulcération
      • MICI +++: maladie de Crohn et RCH
      • Entérocolite infectieuse, radique, tumeur ulcérée, etc.
    • Autres causes
      • Lymphangiectasie / obstacle lymphatique / cirrhose..
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13
Q

Diag etiologique des diarrhée motrices

A

Diarrhée motrice

  • Diagnostic positif
    • Examen clinique
      • Selles post-prandiales précoces et impérieuses
      • Présence d’aliments fibreux non digérés dans les selles (du repas d’avant…)
      • Diarhée peu abondante et cédant au jeune / !! absence de selles nocturnes
    • Examens complémentaires
      • Test au rouge carmin: pose le diagnostic si selles colorées < 8h
        • (Transit normal = 1ère selle rouge entre 18 et 24h)
  • Etiologies
    • Colopathie fonctionnelle (TFI) +++ (#229 )
      • 1ère cause de diarrhée motrice (80%) ➲mais diagnostic d’élimination
      • → au moins éliminer une hypertyroïdie / un CMT / une dysautonomie
    • Hyperthyroïdie cf #246
      • Clinique = thyrotoxicose / TSH devant toute diarrhée chronique +++
    • Cancer médullaire de la thyroïde (CMT) cf #241
      • Hypersécrétion de calcitonine / Flush: diarrhée + bouffées vasomotrices
      • Palpation de la thyroïde + dosage de la calcitonine / NPO: rechercher NEM2
    • Tumeurs carcinoïdes
      • Généralités
        • Tumeurs issues de c. des crêtes neurales / sécrétions vasoactives (5-HT)
        • !! Localisations diverses et multiples (iléon +++ / appendice-rectum ++)
      • Clinique = syndrome carcinoïde (« de Bjork »)
        • Diarrhée chronique motrice
        • Flushs du visage (!! signent de probables métastases hépatiques)
        • Cardio-vasculaire = tachycardie / palpitation / Hypo ou hyperTA
        • Palpation abdominale = masse: FID ++ (appendice) / TR
    • Neuropathies végétatives (dysautonomie)
      • Periphérique: diabète et amylose (cf neuropathie végétative)
      • Centrale: MSA (Shy-Drager)
  • Traitement
    • Tt symptomatique = ralentisseurs du transit +++ (à heures fixes)
    • Tt étiologique chaque fois que possible (thyroïdectomie, diabète..)
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14
Q

Diag etiologique des diarrhées sécrétoires

A

Diarrhée sécrétoire

  • Diagnostic
    • Examen clinique
      • Diarrhée souvent abondante (> 500g/j)
      • !! la seule qui ne cède pas au jeune
    • Examens complémentaires
      • Ionogramme sg = acidose métabolique / hypokaliémie
      • EFS = « trou osmotique »: osmolarité < 50mOsm/kg (≠ diarrhée osmotique)
  • Etiologies
    • Colite microscopique +++
      • !! 1ère cause de diarrhée sécrétoire / est une MICI à part entière (#118)
      • Typiquement: femme > 50ans avec atcd auto-immuns (PR ou M. coeliaque)
      • Souvent iatrogène: rechercher une prise médicamenteuse (IPP, AD, ticlodipine..)
      • Diagnostic par iléo-coloscopie avec biopsie
        • !! aspect macroscopique normal/ biopsies = colite micro lymphocytaire:
        • → épaississement basal / hyperlymphocytose / infiltrat inflammatoire
    • Maladie des laxatifs
      • Prise cachée de laxatifs irritant pour se mettre en danger (psychiatrique)
      • Diagnostic: « mélanose colique » à la coloscopie (colon noir par laxatifs)
    • Autres: adénome tubulo-villeux, vipomes, parasites, etc
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15
Q

Diag etiologique des diarrhée osmotiques

A

Diarrhée osmotique

  • Diagnostic
    • Clinique: diarrhée aqueuse cédant au jeune (faire épreuve de jeune si doute)
    • Paraclinique: iono fécal → « trou osmotique »: osmolarité fécale > 125mOsm/kg
  • Etiologies
    • Médicaments +++: laxatifs osmotiques (autre: abus de coca-light..)
    • Déficit en lactase ou saccharase-isomaltase → sucres non digérés
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