#300 Constipation

Question 1

Etiologies des constipations

Answer 1

Constipation secondaire (“constipation-symptome”)

• ➲ETIOLOGIES IATROGENES
  
  • Médicaments constipateurs
    
    • Analgésiques: MORPHINE+++ / codéine
    • Ralentisseurs du transit (lopéramide)
    • Autres: furosémide, anticholinergiques, lévodopa, neuroleptiques, etc
• Etiologies obstructives
  
  • ➲ETIOLOGIES TUMORALES
    
    • CCR / cancer anal / par compression extrinsèque (ovaire, etc)
  • Etiologies non tumorales
    
    • Maladie de Crohn sténosante / colites (radique, ischémique, etc)
• Etiologies neurologiques
  
  • Neuropathie végétative (dysautonomie): DIABETE
  • Paraplégie / Maladie de Parkinson (+Lévodopa !)
• Etiologie endocriniennes
  
  • HYPOTHYROIDIE: #248
  • Troubles ioniques: hypercalcémie / hypokaliémie
• Pathologies anales
  
  • “Constipation réactionnelle”: car douleur au passage des selles
  • Causes = fissure ANALE / hémorroïdes

Constipation primitive (“constipation-maladie”)

• Constipation distale (ou terminale ou dyschésie)
  
  • Troubles de la statique pelvienne +++
    
    • Prolapsus rectal: extériorisation du rectum à travers l’anus
    • Rectocèle: hernie de la paroi antérieure du rectum dans le vagin (F)
  • Troubles de la sensibilité rectale
    
    • = ↗ du seuil de perception rectale
    • Fécalome chez le sujet âgé / encoprésie chez l’enfant
  • Anisme (dyssynergie abdomino-périnéale)
    
    • = mauvaise coordination entre muscles abdominaux et pelviens
    • → hypertonie du sphincter anal et m. pubo-rectal lors de la défécation
    • ➲PEUT ETRE TEMOIN D’UN ABUS SEXUEL: A RECHERCHER !!
  • Mégarectum idiopathique
    
    • = diamètre du rectum>6,5cm
    • Clinique = constipation terminale intense avec fécalome
• Constipation de transit = inertie colique
  
  • = ↘ du péristaltisme colique post-prandial (+/- par ↘ du # plexus nerveux)
  • Représente 13% des constipation !! / terrain = femme jeune++
  • M. de Hirschsprung: forme sévère = agénésie des plexus nerveux du rectum

Constipation fonctionnelle+++

• Cause la plus fréquente (60%) mais reste un diagnostic d’élimination
• Critères = classification de Rome III
  
  • Absence de substrat organique (inf. / cancer / méatbolique / anatomique)
  • Absence de SD de l’intestin irritable (#229)
  • Début > 6 MOIS et durée > 3 MOIS
  • Présence d’au moins 2 critères sur 6 dans ≥ ¼ des défécations
    
    • < 3 défécations /semaines
    • Efforts de poussées
    • Selles dures
    • Sensation d’évacuation incomplète
    • Sensation d’obstruction ou de blocage anorectal
    • Utilisation de manoeuvres manuelles

Question 2

Examen complémentaire devant constipation

Answer 2

Examen complémentaires

• En règle générales AUCUN examens complémentaires dans constipation, ➲SAUF
• ➲Indications à faire des examens complémentaires (SNFGE 2007)
  
  • ➲SDG: RECTORRAGIE / AEG
  • ➲CONSTIPATION SECONDAIRE
  • ➲CONSTIPATION PERSISTANTE malgré Ttt (MHD +/- laxatifs pendant 6 MOIS)
• Bilan étiologique de #1 = rechercher une CONSTIPATION SECONDAIRE
  
  • BILAN BIOLOGIQUE (6)
    
    • NFS-CRP: recherche anémie ferriprive / SD inflammatoire (CCR)
    • Glycémie: recherche un diabète
    • TSH+++: recherche hypothyroïdie (TSH>5µg/L)
    • Iono-créatinine et calcémie: hypercalcémie / hypokaliémie / IR
  • ILEO-COLOSCOPIE TOTALE avec BIOPSIES
    
    • ➲INDICATIONS
      
      • Age d’apparition des symptômes > 50 ANS
      • Orientation clinique vers une lésion: AEG / RECTORRAGIES
      • Indication à un dépistage systématique du CCR (#148)
    • Recherche une étiologie obstructives: CCR+++ / Crohn / colite, etc
• Bilan étiologique de #2 = rechercher une CONSTIPATION PRIMITIVE
  
  • SSI pas d’amélioration par ttt initial: [MHD seules] puis [MHD + laxatifs] SUR ≥ 6 MOIS
  • ET pas d’étiologie retrouvée au BILAN DE #1 (biologie + coloscopie)
  • MANOMETRIE ANORECTALE (MAR)
    
    • Modalités
      
      • Mesure tonus du sphincter anal: au repos / à la contraction
      • Mesure seuil de perception rectale (ballon gonglé dans rectum)
      • Réflexe recto-anal: relax du sphincter si ballon dans rectum
      • Epreuve d’expulsion colique: anormale si temps>2min
    • Recherche
      
      • Si hypertonie au repos: rechercher fissure anale / anisme
      • Si seuil de perception ↗ = trouble de la sensibilité rectale
      • Si absence de réflexe recto-anal: M. de Hirschprung / étiologie neuro
  • RECTOGRAPHIE DYNAMIQUE (ou DEFECOGRAPHIE) +/- IRM DYNAMIQUE
    
    • Technique
      
      • Radio pendant défécation avec opacification par hydro-solubles
      • Descente du périnée / vérification de la vacuité rectale post-défécation
    • Recherche
      
      • Troubles de la statique pelvienne: rectocèle++, prolapsus
  • Temps de transit colique (TTC)
    
    • Modalités
      
      • Ingestion de marqueurs radio-opaques (pellets) puis ASP à +7J
    • Recherche
      
      • Normale = disparition de 100% des pellets
      • Inertie colique = stagnation colique diffuse
      • Constipation terminale = accumulation recto-sigmoidienne

Question 3

Complications de la constipation

Answer 3

Dues aux efforts de poussée répétés+++

• Fissure anale / hémoroïdes
• Prolapsus rectal / vésical
• Hernie inguinale (indirecte)
• Rectorragies
• Incontinence anale: cf lésions nerveuses secondaires !!

Fécalome

• “= Masse de merde dure dans le rectum”
• C°: occlusion intestinale / ulcération rectale / RAU / translocation +/- sepsis

Fausse diarrhée du constipé

• = “selles” liquides contenant des scybales (petites selles dures) alternant avec constipation
• Mécanisme: constipation → hypersécrétion digestive réactionnelle = émissions liquides

Question 4

Definition & FDR de la constipation

Answer 4

Définition

• Diminution de la fréquence des selles et/ou difficultés à la défécation
• Fréquence: en général on retient: < 3 SELLES PAR SEMAINE
• La constipation est dite chronique si > 6 MOIS (≠ diarrhée: 4S !!)

Epidémiologie

• Symptome fréquent: 30% de la population générale / F>H (ratio=3/1)
• Fonctionnelle en général, mais peut révéler une pathologie grave (CCR++)

FDR de constipation (SNFGE 2007)

• Sexe féminin / âge élevé / race noire
• Régime sans résidu / ration calorique journalière faible
• Prise médicamenteuses multiples
• Inactivité physique / alitement / faible niveau socio-économique

SD anxiodépressif / maltraitance physique ou abus sexuel

Question 5

Traitement de la constipation (adulte)

Answer 5

PEC: Ttt en ambulatoire / suivi clinique régulier

➲TTT NON MEDICAMENTEUX #1

• ➲A INSTAURER DEVANT TOUTE CONSTIPATION EN #1+++
• Education du patient
  
  • Arrêt des médicaments potentiellement responsables
  • Conseils à la défécation: rythme régulier, intimité, etc
• MHD
  
  • Régime riche en fibres: céréales, 5 FRUITS ET LEGUMES
  • Apports hydriques suffisant (1,5-2L/j mais pas d’augmentation spécifique)
  • Activité physique régulière: pas vraiment d’éffet direct mais pour la qualité de vie
• Supplémentation en fibres
  
  • PAS systématique / son de blé 15-40g/j / ↗ progressive (sinon ballonements)
• PEC psychologique
  
  • Selon terrain / en cas de constipation fonctionnelle++

TTT MEDICAMENTEUX = LAXATIFS

• En #1: laxatifs osmotiques
  
  • = molécules non absorbées (sucres): mouvement d’eau par effet osmotique
  • Ex: Duphalac® (Lactulose) / Polyéthylène glycol (PEG® / Forlax®)
• Autres (à éviter+++)
  
  • Laxatifs de lest: fibres naturelles ou synthétiques: Ex: Spagulax ®
  • Laxatifs émollients: Ex: huile de paraffine (Lansoyl ®)
  • Laxatifs stimulants: stimulent le péristaltisme et sécrétions intestinales

TTT ETIOLOGIQUE si constipation primitive

• Biofeedback
  
  • = Technique de rééducation: coordination du relachement pelvien et poussée
  • Pour anisme / dyssynergie ano-périnéale+++
• Ttt chirurgical
  
  • Pour rectocèle symptomatique ou prolapsus rectal exteriorisé
  • Pour maladie de Hirschprung: colectomie avec anastomose colo-rectale basse

Surveillance

• Clinique seulement / régulière
  
  • OBSERVANCE des MHD + laxatif et détection des abus+++

➲RECHERCHE D’APPARITION DE SIGNES D’ALARME: AEG / RECTORRAGIE

Question 6

Etiologies des constipations chez l’enfant

Answer 6

Etiologies

• Constipation fonctionnelle+++
  
  • Plus de 90% des cas de constipation chez l’enfant
• Constipation secondaire
  
  • Maladie de Hirschsprung
  • Pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC)
  • MUCOVISCIDOSE
  • Hypothyroidie
  • Maladie coeliaque (rarement)
  • Autres: malformations ano-rectales / tumeur neurologique, etc

Question 7

Arguments en faveur d’une constipation organiques chez l’enfant

Answer 7

• Arguments en faveur d’une cause organique+++
  
  • Retard d’émission du MECONIUM (>48H)
  • Retentissement sur la CROISSANCE STATURO-PONDERALE
  • Episodes occlusifs ou sub-occlusifs / vomissements
  • Ballonements abdominaux / prolapsus rectal
  • Constipation PERSISTANTE malgré ttt bien conduit

Question 8

Maladie de Hirschsprung (Physiopatho/clinique/paraclinique/ttt)

Answer 8

• Généralités
  
  • Maladie due à l’AGENESIE DES CELLULES GANGLIONNAIRES DES PLEXUS NERVEUX
  • → absence de contractilité intestinale = stase du bol fécal
• Diagnostic
  
  • Examen clinique
    
    • Anamnèse
      
      • Retard d’émission du méconium+++
      • Constipation précoce et sévère
    • Examen physique
      
      • Ampoule rectale vide ou débâcle au TR
      • Episodes de ballonement abdominal +/- SD occusifs
  • Examens complémentaires
    
    • Pour diagnostic positif
      
      • ASP = distension colique / ampoule rectale vide
      • LAVEMENT = DISPARITE DE CALIBRE (zone pathologique rétrécie)
      • MANOMETRIE = ABSENCE DU REFLEXE RECTO-ANAL INHIBITEUR (RRAI) (ballon)
    • Pour confirmation diagnostique
      
      • BIOPSIE RECTALE PROFONDE (à la pince de Noblett)
        
        • AGENESIE GANGLIONNAIRE
        • HYPERPLASIE DES FIBRES CHOLINERGIQUES / coloration AChE
• Traitement
  
  • ​Ttt chirurgical: exerese de la zone atteinte / abaissement colorectal