309 Tumeurs du sein Flashcards
Epidemiologie tumeur du sein
Chez la femme: 1er en incidence et mortalité
1/8 à 10 aura un K du sein
Diagnostic: clinique ou dépistage
Plus fréquent: adénocarcinome infiltrant type non spécifique (ou carcinome canalaire infiltrant)
Evaluation des R.hormonaux et HER2
Facteurs de risque
âge: la moitié entre 45 et 65A
alcool, tabac, surpoids
ATCD familiaux, prédispositions génétiques
ATCD personnels cancer du sein, carcinome in situ, hyperplasie atypique
ATCD personnels radiothérapie thoracique
Exposition aux hormones (règle <12A, ménopause >55A)
Age tardif 1er grossesse >30A
Absence d’allaitement
Utilisation ttt hormonaux
Génétique: BRCA1 et BRCA2 - gène réparateur de l’ADN
Physiopathologie K du sein
Carcinome in situ -> franchissement membrane basale -> carcinome infiltrant
- extension par contiguïté (T4)
- extension hématogène: métastase (os, peau, foie, poumons, plèvre, SNC)
- extension lymphatique: adénopathies chaînes axillaire, sous et sus-claviculaire, mammaire interne, métastases
Dépistage cancer du sein
Dépistage population général:
- Absence de signe clinique
- Mammographie bilatéral
- Double lecture
- Deux incidences (minimum): de face et oblique
- Tous les 2A
- Entre 50 et 74A
Dépistage individuel:
- mammographie, échographie, IRM mammaire
- annuel
- à partir de 30A
Signes cliniques K du sein
- Déformation cutanée: masse, fossette ou méplat cutanée
- Anomalies cutanée inflammatoire: oedème, rougeur, chaleur
- Aspect en peau d’orange (épaississement peau + accentuation des pores)
- Nodules perméation, ulcérations
- Mamelon: écoulement, rétraction, modification aspect (ezcématiforme - maladie de Paget)
- Squirrhe mammaire (tumeur dure avec épaississement des tissus)
Recherche adénopathies: axillaires homolat sus et sous-claviculaires
Classification BI-RADS de l’ACR
ACR 0: pas de conclusion possible
ACR1: mammographie normal
ACR2: images bénignes ne nécessitant ni surveillance ni EC
ACR3: lésion probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme est conseillée
ACR4: anomalie potentiellement suspecte qui nécessite une vérification histologique
ACR5: anomalie extrêmement évocatrice d’un cancer qui nécessite une vérification histologique
Confirmation diagnostiques des cancers du sein
Anatomo-pathologie: biopsie percutanées mammaires (microbiopsie pour masses, macrobiopsie pour foyers de microcalcifications)
Sur biopsie:
- type de K
- grade histopronostique (Elston et Ellis)
- expression IHC des R. hormonaux (oestrogène et progestérone): positif si >10%
- Statut HER2 - prédictif réponse trastuzumab
- Ki67: prolifération cellulaire
Sur pièce opératoire:
- nbr et taille tumeur
- présence ou non métastase ganglionnaire
- emboles vasculaires
- qualité exérèse
- si chimio néo-adjuvante: évaluation efficacité ttt
Statut HER2
Si HER2 est évalué à 0 ou 1+: négatif
Si HER2 est évalué à 3+: positif
Si HER2 est évalué à 2+: FISH pour voir si il est amplifié (positif) ou non (négatif)
Classification pour grade histopronostique
grade Elston et Ellis (correspond au grade SBR)
Somme des critères architectural, nucléaire et compte mitotique côtés de 1 à 3
Elston et Ellis 1: score 3, 4 ou 5
2: 6 ou 7
3: 8 ou 9
Bilan extension paraclinique
K sein localement avancé ou facteurs mauvais pronostic (cT3-T4 ou N+; après chir si envahissement ganglionnaire):
- TDM-TAP injecté et Scintigraphie osseuse
ou radio thorax, echo abdo et scinti osseuse
ou TEP-TDM au FDG
CA 15.3: non recommandé (peu sensible, peu spécifique)
Pronostic à 5 ans
Survie à 5A: 87%
15 à 30% K ont une évolution métastatique
Différence entre pronostique et prédictif
Pronostic: gravité maladie
Prédictif: intérêt du ttt
T de classification TNM
TX Non déterminé T0 Pas de signe de tumeur primitive Tis Carcinome in situ T1 Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension . T1mic micro-invasion ≤ 0,1 cm . T1a > 0,1 et ≤ 0,5 cm . T1b > 0,5 et ≤ 1 cm . T1c > 1 cm et ≤ 2 cm
T2 Tumeur > 2 cm et ≤ 5 cm
T3 Tumeur > 5 cm
T4 Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau
T4a Extension à la paroi thoracique
T4b Extension à la peau avec œdème (y compris la « peau d’orange »), ou ulcération cutanée du sein, ou
nodule de perméation limité au même sein
T4c A la fois 4a et 4b
T4d Cancer inflammatoire
N dans classification TNM
NX Appréciation impossible de l’atteinte ganglionnaire
N0 Absence d’envahissement ganglionnaire
N1 Ganglions axillaires homolatéraux mobiles
N2a Adénopathies axillaires homolatérales fixées entres elles ou à une autre structure
N2b Adénopathies mammaires internes homolatérales en l’absence d’adénopathie axillaire cliniquement évidente
N3a sous claviculaires +/- axillaires homolatérales
N3b mammaires internes + axillaires homolatérales
N3c sus claviculaires homolatérales +/- axillaire ou
mammaire interne
M dans classification TNM
MX Détermination impossible de l’extension métastatique
M0 Absence de métastases à distance
M1 Présence de métastases à distance
Classification PEV (Poussée Evolutive)
PEV0: pas d’inflammation
PEV 1 : doublement du volume tumoral en moins de 6 mois.
PEV 2: inflammation d’une partie du sein (1/3)
PEV 3: inflammation de tout le sein (mastite carcinomateuse).
Types de cancer sur le plan thérapeutique
Cancer HER2-positifs
- trastuzumab + chimio
Cancers triple-négatifs: HER2-, R. hormonaux-
- chimiothréapie
Cancers hormono- sensibles (ou “luminaux”): hormonaux+, HER2-
- hormonthérapie +/- chimio si facteur mauvais pronostic
Stratégie thérapeutique stade localisé
But curatif
Loco-régionaux
- chirurgie mammaire + aires ganglions axillaires homolatéraux
- radiothérapie mammaire si chir conservateur²
Systémique, suivant facteurs pronostic:
- chimio: anthracyclines +/- taxanes
et /ou hormono: tamoxifene, anti-aromatse
et/ou trastuzumab
et/ou radiothérapie post-mastectomie complémentaire
Stratégie thérapeutique stade métastatique
Seulement traitements sytémiques
- chimio: mono
° antracyclines, taxanes, capecitabine, vinorelbine, éribuline
- hormono
° anti(oestrogènes: tamoxifène, fluvestrant
° anti-aromatases: letrozole, anastrole, exemestane
- thérapies ciblées:
° HER2 positif: trastuzumab, pertuzumab, TDM-1, lapatinib
° HER2 négatif: Ac monoclonal anti-VEGFR, inhibiteur mTOR, CDK
Métastase osseuse: biphosphonate et denosumab
Augmenter survie et améliorer qualité de vie
Type de traitement loco-régional chirurgical
Conservateur: si <3-5cm
- exérèse tumeur + marge sécurité
- tumorectomie (tumeur palpable) ou mastectomie partielle
Radical (mastectomie)
- ablation sein, revêtement cutané, mamelon
- après chimio néo-adjuvante: non réduction du volume tumoral, lorsque le ttt conservateur n’est pas réalisable
Curage ganglionnaire axillaire: ganglion sentinelle, homolat
Type de la radiothérapie loco-régionale
Diminue risque récidive loco-régional
- Systématique après chir conservatrice
- Mastéctomie: si mauvais pronostique
- ganglion axillaire: radiothérapie aires ganglionnaires (creux sus-claviculaire, chaîne mammaire interne)
Radiothérapie externe + irradiation sur lit opératoire
EI:
- aigue: érythème cutané (jusqu’à épidermite exsudative)
- chronique (jusqu’à 6M): hyperpigmentation, fibrose mammaire, douleurs post-thérapueituqe
Type de traitement adjuvant systémique anti-hormonaux
Détruire les micro-métastases non décelée
Pas de ttt systémique si: <1cm, pas envahissement ganglionnaire, grade 1, R.hormonaux +, >35A
Anti-hormonaux: 5A
- anti-oestrogène: tamoxifène (non ménoposées)
EI: bouffée chaleur, prise de poids, leucorrhées, accidents thromboemboliques
- inhibiteur aromatose: anastrozole, letrozole, exemestane
Inhibe conversion stéroïdes surrénaliens en oestrogènes
Seulement femme ménosposée
EI: bouffée chaleur, arthralgies, dyslipidémie et ostéoporose
Type de traitement adjuvant systémique chimiothérapie
Détruire les micro-métastases non décelée
Pas de ttt systémique si: <1cm, pas envahissement ganglionnaire, grade 1, R.hormonaux +, >35A
Asociation: - cyclophosphamide - anthracycline : cardiotoxicité dose dpd et/ou taxane; neurotoxicité Entre 4 à 8 cycles pd 3 à 6M Adjuvante ou néo-adjuvante
Type de traitement adjuvant systémique anti-HER2
Trastuzumab
Ac humanisé contre R.facteurs de croissance
IV ou SC pendant 1A débuté en même temps que chimio
Toxicité myocardique (écho ou scinti)
Prise en charge des formes cliniques particulières
Sein inflammatoire: pas de chirurgie en 1er
chimio néo-adjuvante puis chir radiacale avec curage axiallaire + radiothérapie
Carcinome in situ: pas de franchissement mbr basale
- pas de risque métastatique
- chir conservatrice + radiothérapie
si microcalcifications diffuses: chir radicake (mastectomie totale) +/- reconstruction immédiaite sans radiothérapie
Surveillance K du sein
Localisé:
- clinique: 6M pd 5A
- imagerie: mammographie + écho /1A à vie
Métastase: surveillance variable
