Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

exam 2 > 30 > Flashcards

30 Flashcards

1
Q

מהי המחלה השלפוחתית אוטואימונית סב אפידרמלית הכי שכיחה?

A

bp

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

גיל ממוצע bp?

A

65-85

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

מהו המופע הטיפוסי של bp?

A

זקנים עם פריחה שלפוחתית מפושטת מגרדתת באסוציאציה לתחלואה גבוה

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

מה השתנה בהירעות של bp בעשורים ? ולמה האחרונים

A

עליה משמעותית בשני עשורים האחרונים בשל: ֿהזדקנות האוכלוסיה
זיהוי טוב יותר של סוגים אטיפיים
עליה ב drug induced bp

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

סיכון ל bp בגיל 90 אל מול גיל 60?

A

מעל גיל 90 סיכון פי 300 בהשוואה לגיל שווה או פחות מ 60

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

אללים של hla2 שבקורלציה ל bp?

A

In Caucasians, DQB10301
Japanese > alleles DRB104, DRB11101, and DQB10302

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

זרועות מערכת החיסון שמתווכים תגובה ב bp?

A

הומורלית וגם תאים כנגד החלבונים bp180/230

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

gestational pemphigoid יגרום לביטוי אצל התינוק?

A

כן, מופע שלפוחתי חולף בשל מעבר של הנוגדנים דך השליה

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

שכיחות נוגדנים כנגד bp230 או bp180 בחולים עם bp?

A

כמעט כולם יש להם נוגדנים כנגד bp180
לאחוז גבוה יש גם נוגדנים ל bp230

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

כנגד איזה אפיטופ/דומיין בחלבון bp180 שכיח למצוא נוגדנים?
ב bp
אחוז של מטופלים עם נוגדנים לאתרים נוספים?

A

כמעט כולם יש להם נוגדנים כנגד הדומיין החוץ תאי nc16a
ב70% יש גם נוגדנים כנגד אתרים נוספים על החלבון

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

כנגד איזה דומיין הנוגדנים ל bp230 ב bp?

A

כנגד הקצה הקרבוקסילי של bp230
חשוב להזכיר כי זהו הקצה שנמצא באינטראקציה עם סיבי הקראטין של הצטוסקלטון

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

ממה נובעת העובדה כי ישנם מספר אתרים על bp180/230 כנגדם יש נוגדנים במחלה??
bp

A

epitope spreading phenomenon

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

איזה תאי t מעורבים בפתוגנזה?
של bp

A

תאי cd4+
מפרישים ציטוקינים
th1 > ifn gamma
th2> il 4/5/13

בנוסף, יש לציטוקינים מציר th2/th17 חשיבות מכרעת בפתוגזנה של המחלה והם דומיננטים בנגעים של המחלה וגם בסרום המטופלים

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

מנגנון יצירת שלפוחיות ב bp?

A

חיבור של נוגדנים לאנטיגנים bp180/230 בהמודזמוזומים >
1) הפרעה ישירה לתפקוד של חלבונים אלה בהמודזמוזום מה שפוגע באדהזיה וגורם להרס של הרקמה והיפרדות תת אפידרמלית
2) שפעול סיגנלינג של הקרטינוציטים ליצירה של קסקדה אינפלמטורית שתורמת להחמרת התגובה הדלקתית
3) שפעול של המשלים ושחרור כמוקינים שגורם לגיוס נויטרופילים ואאוזינופילים בנוסף לתאי מאסט מה שגורם לשחרור של אנזימים פרוטאוליטים וגרנולות ציטוטוקסיות נוסף לחמצן רדיקלי שגורמים לנזק ישיר לרקמה

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

תפקיד של נוגדנים ige bp180 בפתוגנזה של המחלה?
bp

A

יצירת קומפלקסים עם פרגמנטים של bp180 בדרמיס על תאי מאסט ואאוזינופילים שמבטים fcer1
מה שגורם לדה-גרנולציה והרס של הרקמה

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

מה התסמינים של הפאזה הקלינית הראשונה של bp? ובעור?

A

פאזה non bullous
נחשבת לשלב פרודרומי של המחלה
תסמינים לא ספציפיים, לרוב גרד קל ועד חמור שהוא intractable
יכולה להימשך שבועות ועד חודשים
מה נראה בעור?
סימנים לא ספציפיים החל מאקסקוריאציות, ועד פריחה אקזמטית/פפולרית/אורטיקריאלית

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

מה אחוזר המטופלים עם bp שלא יתייצגו עם שלפוחיות או ארוזיות בזמן האבחנה?

A

20%

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

פריחה אופיינית של bp?

A

וזיקולות ושפלוחיות מתוחות בגודל 1-4 ס״מ עם תוכן צלול ולעתים דמי
על פני עור תקין ובריא או אריתמי
בבנוסף אורטיקריה ופפולות/רבדים לא מוסננים בדפוס אנולרי
לאחר כמה ימים שלפוחיצ נפקעת ומשאירה ארוזיה וגלד

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

פיזור אופייני של פריחה bp?ב

A

סימטרי לרוב
בעיקר אספקטים פלקסוריים בגפיים וגו תחתון כולל בטן

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

מופע לא טיפוסי בקפלים שיכול להתפתח ב bp?

A

vegetating plaques
בדומה ל
pemphigus vegetans

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

כלים להערכת חומרת המחלה bp?

A

ספירה יומית של שלפוחיות
או
bpdai > שקלול של מספר פרמטרים:
אזור אנטומי מעורב
שטח גוף%
גרד
המחלה extent

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

שינויים post במחלה?
bp

A

שינויים פוסט דלקתיים בעיקר היפר או היפופגמנטציה
פחות שכיח > milia

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

מעורבות של חלל הפה ב bp?

A

10-30% מהמטופליםֿ
בעיקר חולים עם מחלה
moderate or severe

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

מעורבות מוקוזלית ב bp?

A

פה > 10-30%
שאר המוקוזות נדיר יותר לדוגמא עיניים/ושט/אף/לוע/אנוגניטלי

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

מהו אחוז המטופלים עם אאוזינופיליה פריפרית בדם?
bp

A

קרוב ל 50% מהמטופלים

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

וריאנטים לא טיפוסיים של bp?

A
  • Dyshidrosiform pemphigoid palmoplantar vesicles and bullae
  • Pemphigoid vegetans – intertriginous vegetating plaques
  • Pemphigoid nodularis – prurigo nodularis-like lesions
  • Vesicular pemphigoid – dermatitis herpetiformis-like presentation with
    small grouped vesicles
  • Large erosive TEN-like lesions
  • Papular pemphigoid
  • Eczematous pemphigoid
  • Erythrodermic pemphigoid
  • Lichen planus pemphigoides
  • Acquired reactive perforating dermatosis-like
  • Localized forms:
  • pretibial
  • vulvar
  • peristomal
  • umbilical
  • distal end of amputated limb (stump pemphigoid)
  • paralyzed limb
  • sites of radiotherapy (can also provoke generalized pemphigoid)
  • Brunsting–Perry form (head and neck, scarring alopecia)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

איך נקרא המופע של bp בהריון?

A

pemphigoid gestationis

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
28
Q

infantile or childhood bp הסבר על הדמיון ההבדלים מהמבוגריםו?

A

נגעים ראשוניים דומים לנגעים במבוגרים
הבדל?
בתינוקות, פיזור הנגעים הוא בעיקר אקראלי ואז התפשטות לכל האזורים כולל פנים

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
29
Q

מעורבות מוקוזלית ב bp בילדים?

A

vulvar childhood pemphigoid
הוא דוגמא למעורבות גניטליה
תיתכן בילדים מעורבות של מוקוזות נוספות

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
30
Q

קורלציה בין bp לבין מחלות סיסטמיות אחרות? דוגמאות?

A

ממאירות?
יש קורלציה אך אין סיכון מוגבר לממאירות נוכחית או בעתיד אצל חולה bp
הקשר מוסבר ע״י הגיל המבוגר, נמליץ על בדיקות סקר לפי ההמלצות הרגילות לפי גיל
מחלות ai אחרות?
קשר להשימוטו, דרמטומיוזיטיס,
le
ra
בנוסף קשר ל ibd
לא ברור אם מקרי או נטיה גנטית לפתח מחלות אוטואימוניות

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
31
Q

טריגר ל bp?

A

חלק מהמטופלים מפתחים bp לאחר טראומה, כוויה, קרינה, כולל puva

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
32
Q

קשר בין bp לבין מחלות עור אחרות?

A

פסוריאזיס, ליכן פלאנוס
lichen planus pemphigoides
הוא שילוב של bp במטופל עם ליכן פלאנוס
מנגנון ?
דיספונקציה של תאי t
שגורמת לתגובה של
lichenoid interface dermatitis
וגם תגובה מתווכת נוגדנים ל bp180/230

ייתכן וחשיפה לדלקת כרונית ב dej חושפת אנטיגנים עצמיים וגורמת לתגובה מתווכת נוגדנים

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
33
Q

קשר למחלות פסיכיאטריות או נוירולוגיות ב bp?

A

קשר לפרקינסון, דמנציה, שבץ מוחי, ms
מנגנון משוער?
יש ל bp230 אנטיגן דומה שמבוטא על נוירונים ב
cns + pns
לא ברור אם חשיפה של אנטיגן זה במוח בשל פגיעה ב bbb תורמת ללהתפתחות נוגדנים ומחלה

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
34
Q

תרופות שנמצאו כגורמות ל drug induced bp?

A

משתנים - פוסיד
nsaids
ace inhib
tnf alpha inhib
antibiotics (cipro, amoxi)
dpp-4 inhibit (vildagliptin, linagliptin)
immune checkpoint inhibit (pembrolizumab, nivolumab)
aldosterone antagonist (spironolactone)
anti cholinergic
dopaminergic

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
35
Q

טיפול ב drug induced bp?

A

הפסקה של התרופה החשודה לא תוביל בהכרח לשיפור או חלוף המחלה, לכן יש להתחיל טיפול סטנדרטי ל bp

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
36
Q

מנגנון משוער ל drug induced bp ?

A

פרהדספוזיציה גנטית
שינויים במאפיינים האנטיגניים של bm בגלל חשיפה לתרופה
הפרעה ב immune tolerance לדוגמא בטיפול במתרופות immune checkpoint

במקרה של dpp4 inhibit נמצאו נוגגדנים המזהים אפיטופים על נוספים bp180 מלבד nc16a

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
37
Q

אבחנה של bp?

A

קליניקה מתאימה, הסטולוגיה תומכת, והכי חשוב dif חיובי!

ממצאים תומכים? זיהוי נוגדנים igg anti bp180/230
ע״י בדיקת iif or elisa

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
38
Q

אחוז חולי bp עם בדיקת iif וגם elisa שלילית?

A

10%
מה נעשה במקרים אלה?
ניעזר בבדיקת serration pattern
u vs n

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
39
Q

מה נראה בהיסטולוגיה של bp בשלב לא בולוזי או בוריאנטים אטיפיים?

A

eosinophilic spongiosis
עם או ללא תסנין דלקתי בדרמיס עם דומיננטיות של אאוזינופילים

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
40
Q

מה נראה בהיסטולוגיה של early bulla of bp?

A

שלפוחית סב אפידרמלית
חלל שלה מכיל רשת פיברין עם תסנין דלקתי וריאבילי
תסנין דלקתי בשכבות העליונות של הדרמיס מכיל אאוזינופילים וגם
מונונוקלאריים

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
41
Q

מה נראה במיקרוסקופ אלקטרוני לשלפוחית ב bp?

A

שלפוחית סב אפידרמלית בגובה של lamina lucida

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
42
Q

מה נדגום לבדיקת dif במטופל עם bp?

A

אזור perilesional במראה תקין או דלקת מסביב לבולה מרחק כ 1-2 ס״מ

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
43
Q

מה נראה ב dif של מטופל עם bp?

A

משקע ליניארי עדין רציף של igg ו/או c3
לאורך bm
בעיקר igg1 igg4

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
44
Q

בדיקות עזר ל dif
לצורך אבחנת bp?

A

דפוס השקיעה: n serrated
ב bp + land
אל מול u serrated > eba

בדיקת העור לאחר salt split skin
תדגים שקיעה באזור אפידרמלי (roof)
או גם וגם

בדיקת foam שתעזור למיקום מדויק של המשקעים

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
45
Q

מה נראה בבדיקת iif של מטופל עם bp?

A

60-80% מהמטופלים נמצא נוגדנים מסוג igg שייקשרו לצד האפידרמלי
פחות שכיח: נוגדנים ige or iga
שקיעה גם וגם םחות שכיחה

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
46
Q

הסובסטרט העדיף ל iif במטופל עם bp?

A

עור הומני לאחר salt split skin
עדיף על עור הומני שלם או ושט קוף

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
47
Q

מה הספציפיות של בדיקת elisa במטופלים עם bp?
השוואה עם iif?

A

ספציפיות מעל 90%
רגישות של elisa bp180 nc16a דומה לרגישות של iif
אם נשלב בדיקת elisa bp230 קצה קרבוקסילי
הרגישות תעלה ב 10% בלבד
לכן > מבצעים בדיקת bp230 רק אם bp180 שלילי

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
48
Q

מתי ייתכן fp של elisa ל bp?

A

במטופלים מבוגרים עם גרד או נבדקים בריאים אצלם ייתכן טיטר נמוך של נוגדנים כנגד bp

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
49
Q

מהו אחוז המטופלים עם immunoblott or immunoprecipitation חיובי ל bp180 או bp230?

A

60-100% מהמטופלים

בספר> 60% מתייחס ל bp180
100% bp230
ככה״נ מתכוונים ההפך ומדובר בטעות

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
50
Q

dd של פאזה לא בולוזית של bp?

A

תגובה לתרופה
contact dermatitis
prurigo
scabies
arthropod reaction
urticarial dermatosis

איך נבדיל?
קליניקה
היסטולוגיה
iif שלילי

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
51
Q

dd של פאזה בולוזית של bp?

A

bullous drug eruption
bullous arthropod bite
allergic contact dermatitis
dishidrotic eczema
porphyria cutanea tarda
pseudoprophyria
the eosinophilic dermatosis of hematologic malignancy

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
52
Q

dd של פאזה בולוזית בילדים? bp

A

bulbous impetigo
bulbous mastocytosis
eb inherited

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
53
Q

איך נבדיל בין bp לבין
The pemphigus group, paraneoplastic pemphigus, and dermatitis herpetiformis?

A

סיפור קליני של המטופל
מבחנים אימונופתולוגיים לדוגמא iif dif היסטולוגיה

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
54
Q

מאפיינים קליניים שמהווים רמזים ל bp?

A

היעדר אטרופיה עורית
ללא מעורבות מוקוזלית
גיל מעל 70
ללא מעורבות ראש/צוואר

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
55
Q

dd של bp מחלות שקשה להבדיל?

A

1) eba: הצורה האינפלמטורית, תיתכן מעורבות מוקוזלית
2) labd: מחלה בילדים מדמה childhood bp בשל הופעת נגעין פוליציקליים עם שלפוחיות פריפריות שמערבת גניטליה ואזור פריאורלי
3) anti p200 pemphigoid: קליניקה שמדמה bp
איך נבדיל?
צעירים
מעורבות צפאליתת פאלמופלנטרית, אוראלית
בהיסטולוגיה תסנין עם דומיננטיות של נויטרופילים
נוגדנים נקשרים לצד הדרמלי ב salt spli skin
נוגדנים שנקשרים לחלבון 200kda
בבדיקת iif 90% נוגדן ל laminin gamma1
1/3 מהמטופלים עם נוגדנים נוספים
יש קשר לפסוריאזיס במיוחד יפנים
4) mmp: מהלך כרוני עם נטיה להצטלקות
מעורבות דומיננטית של מוקוזות
30% מהמטופלים נגעים עוריים בפיזור ראש או גו עליון
5) Chronic pruritic dermatoses of the elderly and early-stage BP: יש אבחנה מבדלת ארוכה לגרד כרוני במבוגרים לכן יש להשלים בירור
כאשר נגעים עוריים בגיל מבוגר עם גרד iif חיובי אבל dif שלילי יש דילמה
מיעוט ממטופלים עם dif שלילי יפתחו בסוף באמת bp

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
56
Q

פרוגנוזה ומהלך מחלה? bp

A

מחלה כרונית עם
אקסקרבציות ספונטניות
תמותה באחוזים גבוהים במטופלים מבוגרים

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
57
Q

אחוז הישנות של bp?

A

שנה ראשונה של טיפול 30%
עפ הפסקת הטיפול 50% הישנות לרוב תוך 3 חודשים

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
58
Q

ג״ס להישנות של bp?

A

מחלה אקסטנסיבית
דמנציה

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
59
Q

אחוז תמותה bp ? גורמי סיכון לתמותה?

A

במטופלים מבוגריםף תמותה 10-40% בשנה הראשונה לאחר האבחנה

ג״ס לתמותה:
גיל מבוגר
דמנציה
שבץ בעבר
karnofsky score נמוך

בנוסף, טיפול באימונוסופרסיה או cs סיסטמיים משפיע על התמותה במבוגרים

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
60
Q

מדדים מעבדתיים להערכת חומרה והישנות?

A

1) רמות igg bp180 בסרום ע״י elisa נמצאת בקורלציה עם חומרת המחלה
2) מדידה של רמות bp180 igg
בימים 0, 60,150
ומעקב אחר אחוז הירידה:
אם ירידה מתחת ל 20% ברמות הנוגדנים בין יום 0 ל 60, פרדקציה להישנות גבוה יותר בשנה 1 לטיפול
3) elisa bp180 nc16a גבוה
ו Dif חיובי
לאחר הפסקת הטיפול מהווים אינדקציה להישנות באחוז גבוה בעתיד

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
61
Q

מה ההגדרה של מחלה bp אקסטנסיבית?

A

מעל 10 שלפוחיות חדשות ביום
או
נגעים דלקתייפ שמערבים שטח גוף% גדול
או מספר אזורים בגוף

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
62
Q

מה הטיפול ב bp אקסטנסיבי?

A

1) סטרואידים: פומי או פולס סולמדרול או אולטרה פוטנט טופיקלי
2) אימונוסופרסיה: אימוראן, מקופנולט, מטוטרקסט, ציקלופוספמיד
3) טיפול ביולוגי:
anti ige - omalizumab
anti il-4/il13 dupilumab
if resistent:
anti cd20 - rituximab
ivies

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
63
Q

מינון סטרואידים פומי לטיפול ב bp? תוך כמה זמן נצפה לשיפור?

A

מינון 0.5-0.75 מ״ג/ק״ג/יום

שליטה במחלה תוך 1-2 שבועות
אם אין נגעים חדשים או גרד במשך שבועיים נתחיל ירידה במינון במשך 4-6 חודשים או יותר
לאחר הגעה למינון נמוך של סטרואידים נמשיך טיפול עוד 3-6 חודשים

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
64
Q

טיפול מקומי ב bp אקסטנסיבי? מגבלה של הטיפול?

A

נמצא יעיל כמו טיפול פומי עם פחות תמותה ופחות תופעות לוואי

נשתמש בקרם קלובטזול 0.05% dermovate
שני משטרי טיפול:
mild 10-30 g/day
standard 40 g/day
מגבלה?
היענות
קושי למרוח בקשישים
עלות הטיפול

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
65
Q

מתי נשתמש באימונוסופרסיה ב bp?

A

אינדקציות:
כשלון תחת טיפול מונותרפיה cs
קונטרהאינדקציה ל cs
תחלואה שמגבילה מינון של cs
(פסיכוזה, סכרת, אוסטאופרוזיס)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
66
Q

איזה תרופות אימנוסופרסיביות אפשר להשתמש ב bp? מינונים?

A

1) אזתיופורין: מינון
0.5-2.5 מג/קג/יום
חשוב להתאים מינון לפי רמות thiopurine methyltransferase
במטרה להפחית סיכון לדיכוי מח עצם ולשפר יעילות
2) מטוטריקסט: 7.5-15 מ״ג/שבוע
נדרש ניטור רמות בקשישים בשל gfr ירוד
לרוב
בקשישים אפשר מינון נמוך של 2.5 עד 10 בשבוע
3) מקופנולט: 1.5-3 גרם ליום
4) ציקלופוספמיד

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
67
Q

טיפול ב bp ממוקם או עם מספר מוגבל של נגעים לא שלפוחתיים?

A

1) סטרואידים מקומיים סופרפוטנטיים קו ראשון
2) אנטיביוטיקה: קו ראשון
טטרציקלין, דוקסילין, מינוציקלין (לבד או בשילוב של ניקוטינאמיד)
דוקסילין הראה יעילות בשילוב עם סטרואידים
3) דפסון: במיוחד עם מעורבות מוקוזלית
לשלול חסר g6pd
4) אימונומדולטוריים מקומיים לדוגמא טקרולימוס

68
Q

טיפולים ביולוגיים שנמצאים במחקר כטיפול ל bp?

A

anti il 17
anti il 12/23
anti il 5ra
eotaxin inhibit
complement inhibit (c5 ar)

69
Q

משך הטיפול האופטימלי ל bp?

A

לרוב 9-12 חודשים כולל תקופת אחזקה של 1-6 חודשים לאחר שהמחלה לא אקטיבית
מינון אחזקה של סטרואידים?
פרדניזון פחות מ 10 מ״ג ליום
קלובטזול 10 גרם לשבוע

70
Q

שם נוסף ל mmp?

A

cicatrices pemphigoid

71
Q

האם mmp הוא אנטיטי בודד?

A

לא
מדובר בפנוטיפ של מחולה עם מאפיינים קליניים משותפים של קבוצה הטרוגנטית של מחלות

מאפיינים:
מחלה אוטואימונית
שלפוחיות סב אפידרמליות
מעורבות דומיננטית של המוקוזה
מהלך כרוני
ונטיה להצטלקות של האזורים המעורבים

72
Q

אחוז המטופלים עם mmp ובדיקת iif חיובית?

A

20-30% מהמטופלים טיטר נמטך של נוגדנים

73
Q

גיל ממוצע, m/f, שכיחות והיארעות של mmp?

A

60-80
f>m
מקרים בודדיםן בילדים
שכיחות 25 מקרים למליון
היארעות 1-2 מקרים למליון בשנה

74
Q

hla 2 במטופלים עם mmp?

A

HLA- DQw7
(subtype HLA-DQB1*03:01)

both oral and ocular forms of the diseas

75
Q

קשר בין ממאירות לבין mmp?

A

אין קשר
מלבד:
תת סוג anti laminin 332 עם סיכון מוגבר לממאירות סולידית

76
Q

קשר בין תרופות לבין mmp?

A

immune checkpoint inhibitor

77
Q

איפה נמצאים האנטיגנים כנגדם יש נוגדנים ב mmp?

A

אנטיגנים אקסטרה צלולריים באזור
anchoring filament zone

78
Q

יחס או מספר המטופלים עם mmp עם תאי t ספציפיים כנגד bp180 nc16a?

A

מיעוט

79
Q

איזה מדיאטורים מעורבים בהצטלקות של מחלה אוקולרית של mmp?

A

tgf beta1
collagen binding hsp47

מיוצרים ע״י פיברובלסטים בלחמית

80
Q

במה נבדלים תתי סוגים של mmp?

A

פרופיל הנוגדנים, כנגד איזה אנטיגנים?

81
Q

anti laminin 332 mmp
אחוז מכלל המקרים?

A

18-30%

82
Q

שם נוסף ל
anti laminin 332 mmp
?

A

anti epiligrin

83
Q

מעורבות מוקוזות של anti laminin 332 mmp
?

A

multiple sites:
פרינקס
לרינקס
טרכאה

84
Q

ממצא ב salt split skin של anti laminin 332 mmp
?

A

נוגדני igg בסרקולציה שנקשרים לצד הדרמלי של העור

85
Q

לאיזה שרשרת נקשרים הנוגדנים ב anti laminin 332 mmp
?

A

לרוב, שרשרת a3
פחות שכיח:
b3
g2

ןלעתים שרשרת a3 של למינין 311

86
Q

ocular mmp:
נוגדנים?

A

באופן אנקדוטלי, ניתן למצוא נוגדני igg שנקשרים לשרשרת
b4 של אינטגרין
a6b4 שנמצא בהמודזמוזומים

87
Q

תת הסוג הכי שכיח של mmp?

A

anti bp antigen mmp

אין פנוטיפ קליני ספציפי
אך כן נמצא בסרום וברקמה נוגדני igg כנגד
bp 180 - nc16a
או - קצה קרבוקסילי
דיסטלי עד ל lamina densa

88
Q

מהי תת קבוצה הטרוגנית של mmp?
נוגדנים?
מעורבות עור/מוקוזה?

A

קבוצה עם מעורבות משתנה של מוקוזות ללא מעורבות עורית בכלל!!
לא ברור אם מתווך נוגדנים
לחלק יש נוגדנים:
כנגד קולגן 7
חלק מהמטופלים עם ביטוי של oral mmp יש להם נוגדנים כנגד שרשרת
a6 של אינטגרין a6b4

89
Q

מוקוזות הכי שכיחות להיות מעורבות ב mmp?

A

oral
ocular

90
Q

מוקוזות נוספות שיכולות להיות מעורבות ב mmp לפי שכיחות?

A

נזופרינקס
אנוגניטלי
לרינקס
ושט

91
Q

אחוז המטופלים עם מעורבות אוראלית ב mmp?
אחוז של מעורבות אוראלית מבודדת?

A

90%!

30% יש מעורבות אוראלית בלבד!

92
Q

התייצגות אוראלית קלאסית של mmp?

A

desquamative gingivitis
מלווה ארוזיות מדממות ופרסתזיה
נדיר לראות שלפוחית שלמה

נגעים לרוב מערבים gingiva
buccal mucosa
palatine

פחות:
לשון
שפתיים
alveolar ridges

93
Q

סיבוך של mmp אוראלי?

A

דלקת כרונית>
הרס של רצועה periodontal >
אובדן שיניים

בנוסף:
הידבקויות באזור השקדים או אובולה
או בין הלשון לרצפת הפה

לעתים סטריאות לבנות רטיקולריות שמדמות oral lp

94
Q

איפה בלשון נראה נגעים של mmp?

A

לטרלי
ונטרלי (תחתון)

95
Q

שכיחות מעורבות ocular mmp? חד צדדי או דו״צ?

A

40%!
לעתים מתייצגים עם מעורבות חד צדדית
רובם מתקדמים ל דו״צ
שכיח שזה אזור מעורב יחידי

96
Q

התייצגות ראשונה של ocular mmp?

A

מתחילה כקונג’קטיביטיס ו limbitis
עם ךתחושת שריפה צריבה וגוף זר
ירידה בראיה
הפרשה רירית

97
Q

סיבוכים של ocular mmp?

A

דלקת כרונית בשל אירועים חוזרים של הישנויות >
פיברוזיס סב אפתליאלי בלחמית
יצירה של רקמה צלקתית
trichiasis, entropion
>
קיצור של הפורניקס התחתון
symblepharon
ankyloblepharon

בנוסף, טראומה שטחית לקרנית>
נאווסקולריזציה בקרנית
התכייבות >
עיוורון

98
Q

שכיחות מעורבות נזופרינקס ב mmp?

A

1/3 מהמטופלים
כרוני ואסימפטומטי

99
Q

סיבוכים של מעורבות mmp בנזופרינקס?

A

התכייבות באף
אפיסטקסיס
הידבקויות פיברוטיות בין מוקוזות
חסימת נטיב אוויר

פרינקס:
התכייבות בפרינקס
דיספגיה

100
Q

ביטוי של מעורבות לרינקס ב mmp?

A

סיבוך משמעותי של המחלה
צרידות
אובדן קול
היצרות מסכנת חיים

עד - טרכאוסטומיה

101
Q

סיבוכים של mmp בושט?

A

ארוזיות
סטרקטורות
סטנוזיס
דיספגיה

102
Q

מעורבות אנוגניטלית של mmp?

A

לא שכיחה
היצרות והצטלקות בוגינה
סטרקטורות באנוס
הידבקויות בפין

103
Q

אחוז מעורבות עורית ב mmp?

A

20-35%

104
Q

אזורים הכי שכיחים למעורבות עורית ב mmp?

A

קרקפת
פנים
צוואר
גו עליון

105
Q

נגעים עוריים טיפיקליים של mmp?

A

רבדים אריתמיים על פנהם שלפוחיות וארוזיות נשנות
בהמשך הצטלקות

לרוב מספר נגעים מוגבל ולא מחלה נרחבת

106
Q

מהו
brunsting Perry variant?

A

וריאנט עורי של mmp
נגעים עוריים
שממוקמים בעיקר בראש/צוואר/גו עליון
מעורבות מוקוזלית מינימלית/לא קיימת
על הקרקפת אלופציה עם הצטלקות משמעותית

107
Q

עיכוב באבחנה של mmp?

A

לעתים מעל שנה!

108
Q

הסטולוגיה של שלפוחית חדשה ב mmp?

A

שלפוחית סב אפידרמלית
ללא אקנטוליזיס
תסנין דלקתי עם דומיננטיות של נויטרופילים

109
Q

היסטולוגיה של נגעים old של mmp?

A

תסנין עם מספר יותר גבוה של אאוזינופילים בהשוואה ל early lesion
אבל פחות מ bp!

הצטלקות בסב מוקוזה או דרמיס עליון

110
Q

היסטולוגיה של נגעין אוראליים של mmp?

A

תסנין דלקתי לרוב מכיל תאי פלזמה
ממצא לא ספציפי

111
Q

הסטולוגיה של נגעים אוקולריים של mmp?

A

תסנין דלקתי שמכיל mnc
mast
רקמת גרנולציה בsubmucosa

112
Q

מיקרוסקופ אלקטרוני של שלפוחית חדשה mmp?

A

היפרדות בגובה של lamina lucida

113
Q

מיקרוסקופ אלקטרוני של נגע מתקדם mmp?
נגע בלחמית עם הצטלקות

A

lamina densa לא המשכית
עיבוי פוקלי
duplicated

114
Q

אחוז של dif חיובי
ב mmp?

A

80-95%

מוקוזה 50-90%
עור 20-50%

115
Q

מה נראה ב dif של mmp?

A

שקיעה עדינה ליניארית רציפה של igg iga או c3 לאורך bmz

פחות שכיח: שקיעה של פיברין או igm

דפוס שקיעה (לא בנגע מוקוזלי) שהוא
n serrated
בדומה ל bp
ובשונה מ eba

116
Q

salt split+dif במטופל עם mmp? ערך פרוגנוסטי

A

ערך פרוגנוסטי ירוד
לרוב שקיעה בצד דרמלי או אפידרמלי
או אחד מהם
לכן לא עוזר לאבחנה

117
Q

איזה בדיקה ניתן לבצע אם iif וגם dif שליליים בחשד ל mmp?

A

מיקרוסקופ
immunoelectron

תדגים שקיעה ב:
1)חלק תחתון של לוסידה מעל דנסה
או
2)מעל ומסביב ל hds
מסביב לקרטינוציטים בזאליים מתחת לממברנה שלהם

118
Q

מה אחוז iif חיובי במטופלים עם mmp?

A

20-30%
טיטר נמוך לרוב
לרוב igg
לעתים עם iga ige
ייתכן ואם טיטר גבוה קשור למחלה קשה יותר

119
Q

איך ניתן להעלות את הרגישות של בדיקת iif בבמטופלים עם mmp?

A

1)שימוש במוקוזה אורלית/גניטלית/לחמית כסובסטרט
2) שימוש בעור לאחר salt split skin
לרוב קשירה לצד אפידרמלי
אך אם יש נוגדנים מסוג
anti laminin 332
anti collagen 7
שקיעה דרמלית

120
Q

איך נבדיל בעזרת iif
בין eba לבין anti laminin 332?

A

נשתמש ב iif ב עם סובסטרט שעבר knockout לחלבונים ספציפיים מה שמכווין לאנטיגנים ספציפיים של bmz לכל מחלה

121
Q

אחוז נוגדני igg anti bp180 במטופלים עם mmp?
elisa

A

30-70%

122
Q

אחוז המטופלים עם anti laminin 332 במטופלים עם mmp בבדיקת elisa?

A

15-30%

123
Q

כיצר נבדיל בין mmp לבין מחלות סבאפידרמליות אחרות? bp eba labd

A

לעתים קרובות קשה להבדיל
אם מעורבות דומיננטית של מוקוזה
מהלך כרוני
תומך ב mmp

124
Q

dd למעורבות אורלאלית מבודדת של mmp?

A

במיוחד desquamative gingivitis
קשה להבדיל מ
pv
erosive lp

125
Q

dd של נגעים scarring בלחמית ב mmp?

A
  • קונג’קטיביטיס זיהומית כרונית חמורה
  • ocular pseudopemphigoid ע״ר שימוש בטיפות עיניים לדוגמא:
    bb
    pilocarpine
    idoxuridine
    guanethidine
  • סיבוך של sjs או ten
126
Q

פרוגנוזה של mmp?

A

מחלה פרוגריסיבית כרונית עם פוטצניאל הרסני אך נדיר שתגרום לתמותה

127
Q

סיבוכים של mmp?

A

הכי משמעותי: הפרעה בראיה
סיסטמיים: ירידה במשקל, סיבוכים ריספרטוריים אורינריים אוסקסואליים
במחלה ממוקמת:
השפעה שלילית ניכרת על איכות החיים

יבוכים מסכני חיים הם נדירים
(מעורבות לרינגיאלית או טרכאה או ושט)

128
Q

טיפול ב mmp עם מעורבות ממוקמת?

A

אם מחלה קלה או בינונית: תגיב לסטרואידים מקומיים פוטנטיים

נגעים אוראליים: שילוב של ג’ל או שטיפת פה שמכילה סטרואידים + שטיפת פה אנטיביוטית (טטרציקלינים) + הגיינה דנטלית

ושט/פרינקס/אף: ספריי או משאף סטרואידים

נגעים עוריים או מוקוזליים עמידים: הזרקת triamcinolone לתוך הנגע

היצרות בושט: הרחבות

מעורבות חמורה של הטרכאה: טרכאוסטום

129
Q

טיפולים סיסטמיים ב mmp?

A
  • דפסון: קו ראשון בעור/oral, או במחלה עינית קלה, במיוחד עם משקעי iga
    מינון? 50-150 מ״ג ליום
  • ציקלופוספמיד : במחלה חמורה או דוהרת בעיניים זהו טיפול הבחירה. ניתן לבד או בשילוב עם cs.
    מינון? 1-2 מ״ג/ק״ג/יום
    יעיל בשליטה במחלה עינית קשה, הפחתת הישנויות ומניעת הצטלקות
  • אימוראן (2 מ״ג/קג) או מקופנלט (2 גרם ליום): יעיל בשילוב עם סטרואידים למחלה עורית או עינית
  • סטרואידים סיסטמיים: פחות יעיל במעורבות מוקוזלית יותר בעורית, לא כטיפול בודד.
    אפשר לשלב עם אימונוסופרסיה (פרדניזון + מקופנולט או ציקלופוספמיד) למניעת סיבוכים במחלה משמעותית של הושט או לרינקס או טרכאה
  • ריטוקסימאב: קו שני במעורבות עינית פרוגרסיבית, או סיבוכים חמורים אם אין תגובה לשילוב סטרואידים + ציקלופוספמיד או יש ci ל cs.
130
Q

מתי טיפול כירורגי? mmp

A

הצטלקות חמורה בעיניים לרינקס ושט גניטליה
חשוב!! רק לאחר שליטה מלאה במחלה תחת טיפול

131
Q

טיפולים נוספים בעלי פוטנציאל יעילות ב mmp?

A

topical tacrolimus
combination of tetracycline and niacinamide, minocycline,
sulfapyridine,
methotrexate,
TNF inhibitors,
IVIg,
topical or systemic cyclosporine,
thalidomide
subconjunctival mitomycin

132
Q

וריאנטים של eba?
נוגדנים לאיזה אנטיגן?

A

נוגדנים ל קולגן 7 בסרום וגם ברקמה, טיטר בקורלציה לפעילות המחלה
מחלה נרכשת
תתי סוגים:
1) לא דלקתי: דומה ל eb דיסטרופיק
2) דלקתי: דומה ל bp
3) פחות שכיח: פנוטיפים שדומים ל mmp, labd, brunsting perry mmp

133
Q

מופע eba בתינוק לאמא עם המחלה?

A

יש מעבר של נוגדני igg דרך השליה מה שגורם למופע טרנזיינטי של שלפוחיות אצל התינוק לאחר הלידה

134
Q

כנגד איזה דומיים בחלבון מכוונים הנוגדנים ב eba?

A

לרוב, הנוגדנים כנגד קצה אמיני לא קולגני nc1

נדיר יותר > נוגדנים כנגד דומיין מרכזי
או כנגד אפיטופים בקצה קרבוקסילי nc2

האם פנוטיפ שונה אם כנגד דומיינים שונים?לא ברור

135
Q

מה המנגנון הפתוגני של eba?

A

מנגנון 1: פגיעה ב bm שמתווכת עי נוגדנים, משלים, אנזים אלסטאז וגם gelatinase bשל נויטרופילים
גיוס לויקוציטים ותסנין ע״י ביטוי של FcγRIV
מה שגורם להיפרדות אפידרמיס-דרמיס

מנגנון 2: הפרעה ישירה לחיבור של קולגן 7 ל anchoring fibrils באופן ישיר ע״י נוגדנים
או הפרעה לאינטראקציה בין חלבון 7 לבין חלבונים נוספים במטריקס > למינין 332, פיברונקטין, קולגן 4

136
Q

hla 2 במטופלים עם eba?

A

DRB1*15:01 and DR5
White individuals and African-Americans

or

DRB1*13
Koreans

137
Q

באיזה גילאים מופיע eba?

A

מבוגרים לרוב
אך יש גם דיווחים על ילדים

138
Q

התייצגות קלינית של eba היא מונומורפית וטיפיקלית למחלה?

A

לא נכון
ביטויים עוריים הטרוגניים
יכולים לדמות מחלות שלפוחתיות אחרות

139
Q

איזה תתי סוגים יש ל eba?

A

1) mechano-bullous or non inflammatory
2) inflammatory

140
Q

מה ההתייצגות הקלאסית ל eba? איזה מתתי הסוגים? האם הוא הסוג הכי שכיח?

A

1) mechano-bullous or non inflammatory

התת סוג הכי שכיח הוא
inflammatory
ספציפית:
bp like

141
Q

תת סוג non inflammatory of eba?
פיזור? נגעים? סיבוכים?

A

שלפוחיות בפיזור אקראלי עם החלמה עם הצטלקות אטרופית
יצירה של milia ודיספגמנטציה
בעיקר באזורים שמועדים לטראומה - מרפקים, ברכיים, אספקט דורסלי של היד, כפות רגליים ואצבעות, אוקסיפוט

שלפוחיות יכולות להיות המורגיות ולהתקדם לארוזיות על רקע עור לא דלקתי או מצולק

סיבוכים? נזק militating > יצירה של אצבעות mitten עם דפורמציה
webbing בין האצבעות > pseudosyndactyly
דיסטרופיה של הציפורניים / אובדן שלהן

20% מעורבות קרקפת

142
Q

מה אחוז מעורבות קרקפת ב eba?
מה הביטוי?

A

20%
scarring alopecia עם ארוזויות נרחבות

143
Q

ביטוי קליני של תת סוג inflammatory של eba? פיזור?

A

שלפוחיות ווזיקולות מפושטות מגרדות על רעק עור אריתמי, תיתכן מעורבות של כל אזור עורי ואף מוקוזה אוראלית

144
Q

החלמה של נגעים בתת סוג inflammatory של eba?

A

ללא אטרופיה ללא צלקת ללא milia

145
Q

תתי סוגים של inflammatory eba?

A

bp like - most common
mmp
labd
brunsting Perry

146
Q

אחוז מעורבות מוקוזלית ב eba?

A
  • ocular בתת סוג mmp like eba
    וגם
    כ 50% מהמטופלים עם mechano-bullous
    or bp like

ביטוי? ארוזיות או וזיקולות שלמות בפה/לרינקס/ושט

147
Q

מעורבות עינית ב eba?

A

בפנוטיפ של mmp like
מתבטא בקונג’קטיביטיס דלקתית
ובהמשך עיוורון

148
Q

childhood eba?

A

דומה או חופף ל childhood labd or bp

149
Q

מחלות באסוציאציה ל eba?

A
  • עד 30% קשר ל uc או קרוהן
  • נדיר יותר: תירואידיטיס, מיאלומה, sle, ra, dm
150
Q

היסטולוגיה של eba non inflammatory?

A

היפרדות סב. אפידרמלית
ללא תסנין דלקתי או תסנין מינימלי

151
Q

היסטולוגיה של mmp/bp like eba?

A

היפרדות סב אפידרמלית
תסנין בדרמיס עם דומיננטיות של נויטרופילים ונוכוחות של לימפוציטים ואאוזינופילים

152
Q

מיקרוסקופ אלקטרוני של eba - באיזה גובה ההפרדה ב bm? ממצא נכווין נוסף?

A

לרוב - באזור subliminal densa מלווה בירידה במספר anchoring fibrils

לעתים -
היפרדות באזור lamina lucida
למה?
locus minors resistentiae

לכן > מיקום ההיפרדות לא תמיד מדד נכון להבדלה בין eba לביו שאר המחלות הסב אפידרמליות

153
Q

מה נראה ב dif של מטופל עם eba?

A

משקעים ליניאריים רצופים broad של igg לאורך bmz
פחות שכיח: igm iga c3

154
Q

מה נראה ב dif של מטופל עם eba לאחר salt split skin?

A

נוגדנים ישקעו בצד הדרמלי של החיתוך

155
Q

דפוס השקיעה הפלורצנטית ב dif במטופל עם eba?

A

u serrated

לעומת שאר ה pemphigoid - לדוגמא bp שם n serrated

156
Q

באיזה אחוז בדיקת iif חיובית במטופל עם eba?

A

50% מהמטופלים נזהה נוגדנים בסרום
בעיקר igg
יש דיווחים על iga

157
Q

בדיקה שנחשבה עד כה gs לאבחנה של eba?

A

immunoelectron microscope

שימוש ב immunogold labeling
שימושית מאוד במיוחד כאשר לא ניתן לזהות נוגדנים בסרום ולכן לא ניתן להשתמש ב
elisa/iif/immunoblott

מסייעת באיתור מיקום מדויק של נוגדנים כנגד anchoring fibrils שמתחברים ל lamina densa

158
Q

חלבונים שנזהה ב immunoblott במטופל עם eba? משקל מולקולרי?

A

חלבון 290 kda - קולגן 7
או 145 kda - דומיין nc1 בקצה האמיני

159
Q

איזה קיט של elisa ישמש אותנו במטופל עם eba?
מהו יכיל? רגישות וספציפיות%? אל מול iif?

A

קיט שמכיל דומיין nc1 או nc1+nc2 של קולגן 7
רגישות גבוה יותר מ iif ב eba
ספציפיות גבוה מעל 96%!

ישנה קורלציה בין ריכוז הנוגדנים igg שנזהה ב elisa לבין חומרת המחלה

160
Q

מהו dd של מטופל עם eba?

A
  • inherited dystrophic eb: סיפור משפחתי, גיל הופעה צעיר, DIF חיובי ב eba (לא שולל תורשתי)
  • porphyria or pseudoporphyria: רמות פורפירין
  • bp
  • mmp
  • labd
  • bullous sle: שלפוחיות סב אפידרמליות מפושטות transient
161
Q

איך נבדיל בין חולי mmp/bp/ anti p200 pemphigus
לבין מטופלים עם eba?

A

foam
u serrated
iif עם salt split skin
immunoelectron microscope

162
Q

השווה בין bullous sle vs eba?

A

חולי bulbous sle יתייצגו עם שלפוחיות סב אפידרמליות מפושטות transient

לעתים תפרחת mechanobullous ויצירה של milia או צלקות לאחר החלמה
>בחלק מהמקרים נמצא נוגדנים כנגד קולגן 7
sle associated eba
הבדלים?
היסטולוגיה שונה
תגובה משמעותית עם תחילת טיפול בדפסון או אזתיופורין במקרים של sle
במקרים של eba> תגובה גרועה

163
Q

טיפול ב eba?

A

difficult and often unsatisfactory

במקרים של bp like:
- אימונוסופרסיה: אזתיופורין, mtx, מקופנולט, ציקלופוספמיד, ריטוקסימאב
- סטרואידים סיסטמיים
- ריטוקסימאב

באופן כללי:
- קולכיצין, דפסון, ציקלוספורין

מחלה קשה שלא מגיבה:
- ivig+ rituximab

מחלה של הילדות:
dapsone + prednisone

164
Q

פרוגנוזה של eba לרוב?

A

מחלה כרונית רפרקטורית וקשה לטיפול בהשוואה ל bp

165
Q

Dif במטופלים עם
mmp
bp
eba?

A

דפוס דומה של שקיעה רציפה של נוגדני igg לאורך ה bm

exam 2 (4 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2024 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions