3. Tireóide e Paratireóide Flashcards
Qual a vascularização da glândula tireoide?
- Arterias tireoidianas superiores (1º ramo da carótida externa) e inferiores (ramo do tronco tireocervical).
- Veias tireoideas superiores, médias e inferiores.
Quais os nervos relacionados à glândula tireoide?
- Nervo laríngeo superior: nervo sensitivo e motor (m. cricotireóide).
- Nervo laríngeo inferior (recorrente): nervo motor (todos os outros músculos laríngeos).
Quais as características da glândula tireoide?
- Produz os hormônios T3 e T4 (células foliculares) e calcitonina (células C/parafoliculares).
- Estimulado pelo TRH liberado pelo hipotálamo.
- Participa na regulação do metabolismo celular e na resposta inflamatória (procalcitonina).
Obs.: mesmo após tireoidectomias, ainda ocorre aumento de procalcitonina em quadros de infecção bacteriana ou inflamação sistêmica, profuzidas pelos pulmões e intestinos (marcador de fase aguda).
Quais as principais tireoidites?
- Subaguda (De Quervain): tireoidite dolorosa, mole e causada por infecção viral (pós-IVAS).
- Linfocítica subaguda: relacionada ao parto.
- Linfocítica crônica (Hashimoto): tireoidite autoimune e principal causa de hipotireoidismo.
- Fibrosa (Riedel): invasiva e fibrosante (endurecida e indolor).
Quais as características dos nódulos de tireoide?
- Presente em até 76% da população geral.
- A 85 a 95% dos casos são benignos.
- Relacionado à idade avançada, sexo feminino e irradiação tireoidiana prévia.
Como é o manejo do nódulos de tireoide?
- TSH baixo: solicitar cintilografia (avaliação de hipertireoidismo).
- TSH normal ou alto: solicitar USG e avaliar PAAF.
Obs.: normalmente, nódulos < 1cm NÃO são candidatos a punção (e sim segmento em 3 a 6 meses).
Quais as características suspeitas na ultrassonografia de tireoide?
- Nódulo hipoecogênico (principal).
- Vascularização central.
- Microcalcificações.
- Margens irregulares.
- Nódulo mais alto do que largo.
Obs.: na presença dessas características, solicitar PAAF.
Obs.2: cistos anecóicos são BENIGNOS.
Qual a classificação ultrassonográfica de Chammas para nódulos de tireoide?
- I: ausência de fluxo sanguineo.
- II: fluxo sanguineo exclusivamente periférico.
- III: fluxo sanguíneo mais periférico do que central.
- IV: fluxo sanguíneo mais central do que periférico.
- V: fluxo sanguíneo exclusivamente central.
Obs.: os tipos IV e V são típicos de carcinoma de tireoide.
Quais as características do bócio?
- Aumento da tireóide de natureza benigna e não infecciosa.
- Relacionado a produção aumentada de hormônios e hipertireoidismo (tóxico) ou não (atóxico).
- Pode ser endêmico (deficiência de iodo) ou esporádico.
- Pode ser difuso ou nodular.
- Pode ser gigante (bócio mergulhante).
Qual os exames laboratoriais na investigação do bócio?
- TSH, T3 e T4 livre (1º exame).
- Anti-TPO e TRAb (se hipertireoidismo).
Quais os exames de imagem na avaliação do bócio?
- USG de tireoide.
- Cintilografia (se hipertireoidismo).
- TC cervical e de tórax (se bócio mergulhante).
- PAAF (se nódulo suspeito).
Qual o tratamento do bócio tóxico?
- Sintomas: betabloqueador.
- Drogas antitireoidianas (cura em 60% dos casos): metimazol ou propiltiouracil (gestantes).
- Radioiodoterapia: falha do tratamento medicamentoso.
Obs.: não fazer radioiodoterapia se bócio volumoso, exolftalmia grave, gestantação ou alergia a iodo.
Quais as indicações cirúrgicas do bócio?
- Hipertireoidismo refratário ao tratamento clínico.
- Sintomas compressivos (disfagia, disfonia ou dispneia).
- Bócio mergulhante.
- Suspeita de malignidade.
Obs.: não operar pacientes com hipertireoidismo descompensado pelo risco de crise tireotóxica (dessensibilizar a glândula com LUGOL).
Quais as características do bócio tóxico difuso (Doença de Graves)?
- Doença autoimune que causa aumento difuso da glândula tireoide.
- É a principal causa de hipertireoidismo.
- Relacionado ao aumento do TRAb (ativação dos receptores de TSH).
- Causa orbitopatia (exolftalmia), lid lag e mixedema pré-tibial.
Obs.: TRAb aumentado com orbitopatia e sinais de hipertireoidismo FECHA o diagnóstico de Doença de Graves (sem cintilografia e PAAF).
Quais as características do bócio tóxico multinodular (Doença de Plummer)?
- 2ª principal causa de hipertireoidismo.
- Presença de adenomas tireoidianos produtores de hormônio.
- Diagnosticado pela cintilografia com captação localizada de iodo.
- Tratamento medicamentoso
- Cirurgia ou ablação se falha.
Quais as características do carcinoma bem diferenciado de tireoide?
- Corresponde aos carcinomas papilar e folicular da tireoide.
- Mais comum no sexo feminino e em pacientes < 40 anos.
- Se apresentam como nódulo endurecido na tireoide.
- Apresentam bom prognósito (mesmo com metástases linfonodais).
- O principal fator de mal prognóstico é a idade do paciente.
Obs.: os carcinomas bem diferenciados produzem tireoglobulina, respondem ao TSH e apresentam a proteina de membrana NIS (captam iodo).
Quais as características do carcinoma papilar da tireoide?
- É o tumor mais comum de tireoide (75 a 80% dos casos).
- Associado a exposição a radiação.
- Apresenta disseminação linfática (linfonodo cístico com tireoglobulina).
- Histologia com corpos psamomatosos e células de Órfã Annie.
Quais as características do carcinoma folicular da tireoide?
- Corresponde a 10% dos tumores da tireoide.
- Relacionado à deficiência de iodo.
- Apresentam disseminação hematogênica (raras metástases linfonodais).
Obs.: o Tumor de Células de Hurthle é um subtipo de carcinoma papilar de mal prognóstico.
Qual a classificação citológica de Bethesda?
- I (13%): amostra não diagnóstica.
- II (4%): benigno.
- III (13 a 30%): indeterminado.
- IV (30%): células foliculares.
- V (74%): suspeita de malignidade.
- VI (97%): maligno.
Obs.: a única forma de diferenciar carcinoma de adenoma folicular no Bethesda IV é com avaliação histológica do nódulo (presença de invasão da cápsula e/ou vascular).
Qual a conduta de acordo com a classificação citológica de Bethesda?
- I e III: repetir PAAF.
- II: segmento.
- IV, V e VI: cirurgia.
Obs.: nódulos Bethesda VI < 1cm, com ausência de metástase e baixa espectativa de vida podem ser acompanhados.
Qual o estadiamento T do carcinoma bem diferenciado de tireoide?
- T1: até 2cm.
- T2: 2 a 4 cm.
- T3: > 4cm ou extravasamento capsular.
- T4: invasão de estruturas adjacentes.
Obs.: antes da cirurgia, realizar USG cervical para avaliação de toda a glândula e para a procura de linfonodos cervicais suspeitos.
Qual o tratamento do carcinoma bem diferenciado de tireoide?
- T1 e T2 (tumor < 4cm): tireoidectomia parcial.
- T3 e T4 (tumor > 4cm ou extensão extra-tireoidiana) ou N+: tireoidectomia total.
- N+: esvaziamento cervical radical extendido (II ao V + VI).
- Supressão do TSH com levotiroxina: sempre.
Obs.: a cirurgia transoral por vídeo é uma opção em casos selecionados.
Obs.2: as principais incisões para realizar tireoidectomia são a em colar (se N0) OU em T ou H (se N+).
Quais as indicações de radiodoterapia no carcinoma bem diferenciado de tireoide?
- T3 e T4.
- N+
- M+.
Obs.: antes de iniciar a radioiodoterapia, pode-se solicitar cintilografia com iodo radioativo.
Como é o segmento do carcinoma bem diferenciado de tireoide?
- Manter TSH até 1,0 por 3 anos.
- Dosar tireoglobulina e anti-tireoglobulina.
Obs.: se tireoglobulinas persistentemente aumentadas no pós-operatório, solicitar CINTILOGRAFIA COM IODO 131 para procurar metástases.
Quais as características do carcinoma medular de tireoide?
- Derivado das células parafoliculares.
- A maioria é exporádica, mas pode ser relacionado a mutação do gene RET.
- Produz calcitonina, CEA e outras substâncias vasomotoras.
- Causa hipocalcemia, rubor facial e diarreia.
- Apresenta pior prognóstico.
Obs.: sempre pesquisar mutação do gene RET na presença de carcinoma medular de tireoide (se positivo, pesquisar feocromocitoma e adenoma de paratireoide).
Quais as principais síndromes genéticas relacionadas ao gene RET?
- NEM tipo 2A: carcinoma medular de tireoide + feocromocitoma + adenoma de paratireoide.
- NEM tipo 2B: carcinoma medular de tireoide + feocromocitoma + neurofibromas no TGI e fenótipo marfanoide.
Qual a conduta no carcinoma medular de tireoide?
- Tireoidectomia total.
- Esvaziamento cervical do nível VI (todos) ou dos níveis II a V + VI (se N+).
- NÃO fazer QT, RT ou radioiodoterapia.
- Segmento com calcitonina (tempo de duplicação).
Obs.: na presença de feocromocitoma, operar antes da tireoide.
Quais as características do carcinoma indiferenciado (anaplásico) da tireoide?
- Derivado das células foliculares da tireoide que NÃO apresentam receptores NIS, sem produção de tireoglobulina e nem responde ao TSH.
- Mais comum em mulheres idosas.
- 1% dos canceres de tireoide (mas responsável por 40% dos óbitos).
- Massa cervical de crecimento acelerdado e invasão de estruturas (dispneia, disfagia e disfonia).
- Péssimo prognósito.
Obs.: a PAAF pode não diagnosticar, devendo realizar também core-biopsy.
Qual o tratamento do carcinoma anaplásico da tireoide?
- Cirurgia (se possível) + QT e RT adjuvantes.
- Avaliar neoadjuvância com dabrafemib e trametinib.
- TQT precoce.
Quais as características do hematoma cervical pós-tireoidectomia?
- Causa compressão das estruturas cervicais.
- Pode evoluir com insuficiência respiratória aguda.
- Tratamento imediato: abrir sutura no leito para drenagem do hematoma e garantir via aérea (após).
- Tratamento definitivo: cervicotomia exploradora com controle hemostático.
Quais as características da hipocalcemia pós-tireoidectomia?
- É a complicação mais comum da tireoidectomia.
- Decorre de um hipoparatireoidismo transitório.
- Causa parestesias, cãimbras, sinal de Chevostek e Trosseau.
- ECG com alargamento do intervalo QT.
- Tratar com reposição de cálcio (carbonato ou gluconato de cálcio).
Quais as características da lesão do nervo laríngeo inferior (recorrente) pós-tireoidectomia?
- Lesão unilateral: rouquidão.
- Lesão bilateral: dispneia importante (se paralisia mediana).
Obs.: lesões do nervo laríngeo superior causam alteração no timbre vocal (incapacidade de atingir tons agudos).
Como é o metabolismo do cálcio?
- Paratireóides secretam PTH, que aumentam a reabçorção de cálcio nos osso, nos rins e aumento da absorção intestinal de cálcio.
- O aumento do cálcio inibe a secreção do PTH e aumento da secreção de calcitocina pelas células C da tireóide.
- A calcitonina aumenta o depósito de cálcio nos ossos e diminui a reabsorção de cálcio nos rins (aumenta a calciúria).
Obs.: o PTH também REDUZ a concentração sérica de fósforo por aumento da excreção renal.
Quais as características do hiperparatireoidismo primário?
- Decorre de um adenoma produtor de PTH de forma autônoma (85% dos casos).
- Associado a NEM 1 (principal tumor) e NEM 2A.
- Causa hipercalcemia com hipofosfatemia.
- Em alguns casos, pode ocorrer com cálcio normal (normocalcêmico) ou PTH normal (pseudonormo-hormonal).
- Geralmente diagnosticado após exame de rotina com hipercalcemia assintomática.
- Tratamento pode ser conservador ou cirúrgico (exérese do adenoma).
Obs.: níveis de cálcio > 14 aumentam as chances de malignidade associada.
Qual o quadro clínico do hiperparatireoidismo primário?
- Dor óssea.
- Litíase urinária de repetição.
- Fraturas patológicas (lesões osteolíticas).
- Tumores marrons.
- Alterações psiquiátricas.
- Pancreatite aguda (raro).
- Úlcera péptica perfurada (raro).
Obs.: a maioria dos casos é ASSINTOMÁTICA.
Quais as indicações de cirurgia no hiperparatireoidismo primário?
RICO
- Rim (nefrolitíase ou clearence de creatinina < 60).
- Idade < 50 anos.
- Cálcio > 1mg/dl acima do limite normal ou calciúria > 400mg em 24h.
- Osso (osteoporose ou fratura vertebral).
Obs.: caso não possua NENHUM desses critério, pode fazer o tratamento conservador.
Quais os exames solicitar antes do tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário?
- USG cervical.
- Cintilografia com MIBI.
- Tomografia 4D.
Quais as características do hiperparatireoidismo secundário?
- Ocorre em pacientes com doença renal crônica prolongada.
- Pode ocorrer por deficiência da vitamina D ou de cálcio.
- A hipocalcemia causada pela doença renal e deficiência de vitamina D estimula a secreção de PTH e causa hipertrofia das paratireóides.
- Causa também hiperfosfatemia pela disfunção renal (apesar do PTH aumentado).
- Tratamento da doença renal, quelantes do fósforo e reposição de cálcio e vitamina D (se falha, paratireoidectomia subtotal).
Quais as características do hiperparatireoidismo terciário?
- Secreção autônoma de PTH em pacientes renais crônicos que passaram por transplante renal.
- As glândulas sofrem autonomização pelo estímulo crônico.
- Causa hipercalcemia e hipofosfatemia (rins funcionantes).
- Tratamento cirúrgico (paratireoidectomia subtotal).
Quais as características da síndrome da fome óssea?
- Hiperabsorção ossea após queda abrupta do PTH.
- Ocorre após paratireoidectomia em pacientes com hiperparatireoidismo severo e tireoidectomias em pacientes com hipertireoidismo mal controlados.
- Causa HIPOcalcemia, HIPOmagnesemia e HIPOfosfatemia.
- Tratamento dos distúrbios hidroeletrolíticos.
