3. Psichikos sitrikimai vartojant psichoaktyvias medžiagas (PAM) Flashcards
PAM vartojimo lygiai ir klinikinės kategorijos
-Rizikingas vartojimas -besikartojantis PAM vartojimo lygis, keliantis riziką kilti medicininėms, psichologinėms komplikacijoms;
-Žalingas vartojimas -besikartojančio pobūdžio PAM vartojimas, sukeliantis konkrečias fizines (pvz.: kepenų ligas,hipertenziją) ar psichologines komplikacijas (afektinius, nerimo sutrikimus; TLK-10)
-Ūmi intoksikacija-praeinanti būklė, kylanti tuoj po PAM pavartojimo, pasireiškianti sąmonės, pažintinių funkcijų, suvokimo, afekto bei elgesio sutrikimu.
-PAM nutraukimo sindromas (NS, abstinencijos būklė)- Nulemia neuroadaptacija į besikartojantį PAM vartojimą. PAM vartojimo nutraukimas ar lygio sumažėjimas sutrikdo pasikeitusią CNS pusiausvyrą. NS reiškiasi būdingu PAM klasei simptomų kompleksu. Ne visi priklausomi nuo PAM patiria NS.
-Psichozinis sutrikimas - Psichozinių reiškinių visuma, kurie atsiranda vartojant PAM arba tuoj po to, ir apibūdinama haliucinacijomis, kliedesiais, psichomotoriniais sutrikimais ir patologiniu afektu. Sąmonė įprastai būna aiški ar kiek susiaurėjusi.
-Priklausomybė - psichologinių, elgesio ir pažintinės funkcijos sutrikimų derinys, pasireiškiantis vidiniu poreikiu pakartotinai vartoti PAM, dažnai lydimas nutraukimo požymių (ICD- 10 ar DSM_IV). Atspindi
susiformavusį būdingą endogeninį besikartojantį PAM vartojimo sindromą.
Priklausomybės sindromas
- Tolerancija (vartoja didesnius PAM kiekius tam pačiam poveikiui pasiekti);
- Nutraukimo sindromas (vystosi nutraukus arba sumažinus PAM vartojimo lygį, tęsiamas vartojimas siekiant susilpninti nutraukimo simptomus);
- Vartojimo kontrolės sutrikimai (PAM vartoja ilgiau ir didesnius kiekius negu planavo);
- Stiprus poreikis vartoti PAM, nesėkmingos pastangos sumažinti ar nutraukti alkoholio vartojimą;
- Atsisako svarbių interesų, vis daugiau laiko skiriama įsigyjant, vartojant ar atsigaunat nuo PAM poveikio;
- Tęsia PAM vartojimą nepaisant akivaizdžios žalos sveikatai.
GYDYMAS
- Pirmenybė teiktina ambulatorinei detoksikacijai, ir tik šiai nepavykus prireikia gydymo ligoninėje, t.y. tenka izoliuoti pacientą nuo vartojimą skatinančios aplinkos.
- KLONIDINAS – slopinantis daugelį abstinencijos reiškinių.
- Kartu su klonidinu vartojami ir benzodiazepinai, tačiau paprastai tik kelias dienas.
- Klonidinas netinka palaikomajam gydymui.
- Karbamazepinas – turi menką narkotinį potencialą, tačiau slopina potraukį prie opioidų.
- Psichoterapija – individuali/grupinė/šeimos.
- Benzodiazepinai – abstinencijos sindromui
- Antidepresantai – su PAM vartojimu susijusiai depresijai ir nerimui gydyti, bei ilgalaikiam palaikomojo gydymui.
- Nuotaikos stabilizatoriai – alkoholinės, opioidų abstinencijoms mažinti, impulsyvumui/pykčio mažinimui
- Antipsichotiniai – psichozėms bei ūminio sujaudinimo būsenoms, bei abstinencijai gydyti, kai BZD nepadeda
- Disulfiramas, Akamprasatas – alkoholio priklausomybei gydyti
o Disulfiramas yra aldehido dehidrogenazės inhibitorius, sutrikdantis etilo alkoholio metabolizmą.
Pavartojus su disulfiramu alkoholio, organizme kaupiasi acetaldehidas, dėl to kyla nemaloni organizmo reakcija (karščio jutimas, pulsuojantys galvos skausmai, dusulys, oro trūkumas, prakaitavimas, krūtinės skausmai, širdies plakimas, pykinimas, vėmimas, galvos svaigimas ir kt.).
o Akamprasatas (Campral) – tai aminorūgšties taurino druska. Preparatas veiksmingas kaip ilgalaikio
palaikomojo priklausomybės nuo alkoholio gydymo būdas. - Metadonas – opioidų priklausomybei gydyti
Priklausomybė alkoholiui. Stadijos
-Pradinė -Atsiranda potraukis išgerti, apgirsti, todėl geriama iki tam tikro pojūčio, dažniausiai euforijos. Padidėja tolerancija alkoholiui, prarandama vartojimo kontrolė {išgeriama daugiau nei norima}, bet alkoholio vartojimą viešose vietose kontroliuoja
- Antroji (akivaizdi priklausomybė) -Padidėjusi tolerancija alkoholiui, susiformavęs abstinencijos sindromas. Pacientai stengiasi susilaikyti nuo alkoholio, pripažįsta, kad nesugeba kontroliuoti išgėrimo kiekio ir trukmės, bet kompulsyvus gėrimas ima kartotis kas metus, palaipsniui dažnėja, kol tampa kas mėnesinis. Nustatomos alkoholinės kilmės somatinės ligos (kepenų, kasos).
-Trečioji -Sumažėjusi alkoholio tolerancija. Jis geriamas spontaniškai, neiškant jokių progų,
išgėrimai darosi vis trumpesni (vos 2-3d), bet abstinencija daug sunkesnė. Išryškėja asmenybės degradacija, apibūdinama kaip dorovinis, kognityvinis bei socialinis nuosmūkis. Ilgainiui išryškėja afektinis visų išgyvenimų atspalvis, didžiulis emocinis labilumas, protinės veiklos sutrikimas.
Ūminis apsinuodijimas alkoholiu
Diagnozuojamas, kai alkoholio konc. kraujyje yra daugiau 100mg/ dl (1 prom).
Gali pasireikšti tokie klinikiniai simptomai:
• Euforija, draugiškumas, šnekumas, padidėjęs pasitikėjimas savimi, susilpnėjęs dėmesys ir susikaupimas, ;
• Emocinis nestabilumas, savikritikos stoka, atminties ir elgesio sutrikimai, susilpnėję jutimai, sulėtėja reakcija;
• Dezorientacija, išreikšti afektai, jutimo sutrikimai, spalvos, apimties, formos dydžio suvokimai, susilpnėjęs skausmo jutimas, sutrikusi pusiausvyra, koordinacija, netvirta eisena, nerišli kalba.
• Apatija, redukuota reakcija į dirgiklius, ryškiai pakitusi koordinacija, nesugebėjimas stovėti, eiti.
• Koma, jutimų išnykimas, išnykę refleksai, hipotermija, šlapimo nelaikymas.
• Mirtis dėl kvėpavimo nepakankamumo.
Gydymas: Specifinių medikamentinių gydymo priemonių nėra. Pirmą valandą po apsinuodijimo gali
būti veiksmingas skrandžio plovimas. Į veną infuzuojama skysčių, gliukozės tirpalai, skirti
galima tiamino 50-100mg. Užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą, apsaugoti nuo aspiracijos
Patologinis girtumas
- Tai yra ūminė praeinanti psichozė, esant prieblandiniam sąmonės sutrikimui. Ji atsiranda išgėrus nedidelį kiekį alkoholio, pasitaiko esant pervargimui, afektinių sutrikimų fone, sergant organinėm smegenų ligomis, epilepsija, psichopatija.
- Patologinį girtumą lydi afektiniai sutrikimai, nerimas, baimė, pyktis, įniršis.
- Aplinką jie suvokia kaip pavojingą, todėl gali neadekvačiai gintis arba bėgti nuo tariamo priešo.
- Sutrikimas trunka nuo kelių min iki kelių val. Vėliau pacientas nurimsta, užmiega. Labai būdingas retrogradinis amnezinis sutrikimas.
Priklausomybė alkoholiu
Kuo daugiau išgeriama alkoholio, tuo didesnė tikimybė tapti priklausomu. Labai dažnos
yra traumos, sunkumai darbovietėje, šeimoje. Priklausomybei būdinga, kad alkoholis yra
vartojamas didesniu kiekiu ir ilgiau nei buvo ketinama.
Gali būti du alkoholizmo tipai:
- Serga tiek vyrai tiek moterys, pacientai vyresni nei 25m, akivaizdi aplinkos įtaka, asocialus elgesys, dažnai jie išgyvena sunkų kaltės jausmą.
- Serga tik vyrai, nuo paauglystės atsiradusi priklausomybė ir anksti pablogėjusi sveikata, retos ir trumpos abstinencijos, stiprus potraukis prie alkoholio ir asocialus elgesys.
Gydoma pagal bendruosius principus. Gydymą vaistais būtina derinti su psichoterapija:
- Pasibjaurėjimą sukeliantys vaistai – taip sumažinamas potraukis prie alkoholio (disulfiramas).
- Potraukį ir ūminį alkoholio poveikį mažinantys vaistai – regulioja alkoholio pažeistą neuromediatorių sistemų pusiausvyrą (akomprosatas). Naltreksonas
slopina alkoholio sukeliamą malonumą, jis tampa mažiau patrauklus.
- Vaistai sukeltiems alkoholio psichikos sutrikimam gydyti. SSRI antidepresantai.
Alkoholinė abstinencija
Pasireiškia po ilgalaikio vartojamo staiga nutraukus arba apribojus alkoholio kiekį. Savijauta pagerėja išgėrus alkoholio. Abstinencijos būklei būdingi požymiai:
• Vegetacinis hiperaktyvumas – tachikardija, prakatavimas, pakilęs AKS;
• Drebulys
• Nemiga, net nepasiduodanti hipnotikų dozėms;
• Haliucinacijos ir iliuzijos;
• Pykinimas ar vėmimas;
• Psichomotorinis sujaudinimas;
• Nerimas;
• Epilepsiniai traukuliai
- Daugeliui pacientų būklė praeina savaime, be gydymo. Skiriama slauga, psichoterapija, artimųjų parama. Būklės sunkumą vertiname CIWA- Ar klausimynu.
- Jei būklė sunkesnė, skiriama peroralinė terapija benzodiazepinais.
- Esant hipovolemijai i/v infuzoterapijos.
- Magnio sulafatas koreguoti hipokalemijos ir hipokalcemijos reiškiniams. Alkoholinei
ketoacidozei- tiamino ir gliukozės infuzija. Ypač sunkioms būklėms skiriama intensyvi terapija.
Abstinencijos būklė su kliedesiais (baltoji karštinė)
alkoholio sukelta trumpalaikė, bet gyvybei pavojinga psichozinė būsena su lydinčiais somatiniais sutrikimais. Baltoji karštligė prasideda 2– 7 parą po to kai nutraukiamas ar labai apribojimas alkoholio gėrimas, ir gali trukti net kelias savaites.
- Kliedesiais dažniausiai serga pacientai, turintys ilgalaikės priklausomybės patirtį.
- Prodromas pasireiškia nemiga, drebuliu ir baime. Pasitaiko pavienių iliuzijų. Klasikinę triadą sudaro sąmonės pritemimas, ryškios haliucinacijos ar iliuzijos ir drebulys.
- Pacientai neramūs, motoriškai sujaudinti, sunkių kliedesių metu patiria motorinį automatizmą.
-Kliedesiai susiję su kasdieniais įpročiais. -Dezorientuoti laike, vietoje, žmonėse, bet orientuoti savo pačių atžvilgiu. Simptomai yra ryškesni vakarais ir naktimis.
- Benzodiazepinai – sumažina dažnį – diazepamas, lorazepamas, midazolamas.
- Ažitacijos metu pagal schemą leidžiamas diazepamas. Galima skirti butirofenonus –
haloperidolis, droperidolis.
- Dėl gausaus prakaitavimo, dažno kvėpavimo, karščiavimo – kristaloidų infuzijos.
- Vitaminų terapija dėl sutrikusio įsiurbimo plonžarnėje.
Amnezinis sindromas (korsakovo psichozė)
- tai palengva atsirandantis ir progresuojantis atminties sutrikimas, sukeliamas dėl tiamino stokos – dėl blogos mitybos, sutrikusios absorbcijos.
- Amnezinį sindromą lemia gumburo branduolių, pogumburio ir speninių kūnų pažeidimas. Ryškiausiai sutrinka trumpalaikė atmintis, o drauge ir laiko suvokimas. Atminties spragos užpildomos konfabuliacijomis, kurios grindžiamos paciento
patirtimi. - Pasireiškia labilūs afektai, sutrikę jutimai, paviršutiniškas dėmesys, polineuropatija, kepenų pažeidimas.
Gydymas - Skiriamas tiaminas. Lovos rėžimas
Ūmi intoksikacija kokaino
• Juntama didžiulė euforija, energijos ir geidulio antplūdis, mažėja apetitas, didėja pasitikėjimas
savimi, apninka grandiozinės idėjos.
• Dėl noradrenerginio stimuliavimo→ ↑AKS ir ↑ŠSD.
• Gali išsivystyti nerimas, ažitacija, dirglumas, paranoja ir haliucinacijos.
• Simpatomimetinio poveikio raiška – drebulys, hiperefleksija, karščiavimas, midriazė ir t.t.
• Didelės dozės sukelia raumenų trūkčiojimus, rabdomiolizę, traukulius, smegenų hemoragijas,
širdies išemiją ir aritmiją, dažniau nei amfetaminai- traukulius ir aritmiją.
Gydoma simptomiškai: rekomenduojama suleisti nalaksono (nes kartais kartu su opiodais vartoja).
• Nitratai ar kalcio kanalų antagonistai – koronarų spazmams pašalinti.
• Natrio nitroprusidas ar kalcio antagonistai – hipertenzijai gydyti.
• Raumenų hipertonusas gydomas vėsinant kūną, kartais gali padėti miotonolitikai (dantrolenas ir
kt.).
• Benzodiazepinai ar barbitūratai – naudojami ažitacijos ar traukulinio sindromo metu. Kartais,
traukuliams nesiliaujant reikia dirbtinės plaučių ventiliacijos.
• Lengvesniais atvejais (ažitacija, panika) gali būti gydoma haloperidoliu, tačiau daugeliu atvejų
pakanka ramios aplinkos ir deramos slaugos.
Priklausomybės sindromas
• Reguliariai vartojant, kas ketvirtas tampa priklausomas nuo kokaino.
• Esant priklausomybei, kokainą imama vartoti dažniau, didesnėmis dozėmis, pereinama prie
greitesnių įsotinimo metodų.
• Dėl lėtinio vartojimo didėja depresija ir disforija. Vyraujantys klinikiniai požymiai – depresija,
nuovargis, sumažėjęs geidulys, susikaupimo sutrikimai, paranoja ir nemiga.
Abstinencijos būklė kokainui
• Pasireiškia labai stipriu potraukiu prie narkotiko, depresija, miego sutrikimais, mieguistumu, rajumu.
• Labai dažni atkryčiai.
• Nevartojant simptomai palaipsniui blėsta, intensyvus nuolatinis potraukis nyksta, tačiau
epizodiškai kartojasi, ypač esant vartojimui palankiomis aplinkybėmis.
• Dėl depresijos provokuojamų savižudiškų mėginimų pavojaus pacientas turi būti stebimas, o
depresiniams reiškiniams trunkant ilgiau nei 2 savaites reikalingas medikamentinis gydymas.
• BDZ gali palengvinti abstinencijos laikotarpį→ bet patys nėra tinkami, nes gali tapti priklausomybės obj.
• Jei depresiški reiškiniai trunka >2sav→ Medikamentiniam gydymui skiriami MAOI
(kontraindikuotini apsinuodijimo fazėje) ar kiti antidepresantai, amantadinas, bromokriptinas ir
levodopa.
• Būtinas nemedikamentinis gydymas: pirmąsias savaites dažnas bendravimas su medikais,
dažnas šlapimo tyrimas ir nuolatinė elgesio kontrolė.
Ūminė intoksikacija opiodais
• Trumpalaikę pradinę euforiją pakeičia→ apatija ar net disforija, dingsta pirmomis akimirkomis
užplūdusi energija ir veiklumas – sulėtėja psichomotorinė veikla, sutrinka funkcijos
• Sąmonės būklė gali kaitaliotis nuo gilios komos su kvėpavimo nepakankamumu iki aiškios sąmonės. Būdingas požymis – siauri ir simetriški akių vyzdžiai.
• Apžiūrint pacientą aptinkamos injekcijų žymės, apčiuopiamos surandėjusios poodinės venos.
• Opioidai veikia daugelį fiziologinių funkcijų: palengvina skausmą, slopina kosulį slopina
kvėpavimo centrą {nes ↓jautrumas CO2}, pradžioje sukelia, o vėliau slopiną vėmimą, slopina žarnyno peristaltiką, nemaloniai stimuliuoja šlapimo pūslės lygiuosius raumenis, plečia periferines kraujagysles, slopina refleksinę vazokonstrikciją.
Įtarus, kad pacientas perdozavo opioidų, skiriamas opioidų antagonistas naloksonas. Dozė kartojama (iki
10mg suminės dozės), kol pacientas atgauna sąmonę ir pradeda normaliai kvėpuoti
Priklausomybė opioidams
• Pirmuosius kartus apsvaigstama nuo nedidelių (apie 10mg) heroino dozių, tačiau per kelias savaites dozės gali padidėti dešimteriopai.
• Pasireiškia stiprus noras vartoti, išreikšta fiziologinės abstinencijos būsena, tolerancijos atsiradimas ir didėjimas, interesų susiaurėjimas, medžiagų naudojimas nepaisant jų žalingų poveikių.
• Atsiranda malonumas, kuris žymi priklausomybės pradžią, vartojimas dažnėja, tampa kasdieniniu.
• Narkotikai slopina alkio, šalčio skausmo ir kitus pojūčius. Dažnai nustatoma depresija, asmenybės
sutrikimai.
Gydymas – kompleksinis.
• opioidų antagonistai (naltreksonas, nalmefenas).
• Galima atlikti detoksikaciją, skiriant pakaitinį gydymą metadonu.
• Būtinos savitarpio pagalbos grupės, psichoterapija.
• Psichosocialinė reabilitacija.
