3. Dépression post-partum 1/2 Flashcards
DPP dans classif des maladies ?
DPP considérées comme pathologies dépressives atypiques
> pas une catégorie en soi dans les classif internationales
Pas suffisamment d’arguments pour justifier leur individualisation catégorielle
> pas de distinction d’avec dépressions survenant à d’autres moments de la vie
Même prévalence que la dépression en général (10-12%)
> pas + fréquente
- Pas de spécificités dans les signes cliniques, l’évolution, les traitements, les marqueurs biologiques
» syndrome mal caractérisé
> symptômes peuvent être masqués, minimisés, passer pour de la fatigue normale
> mythe maternité heureuse»_space; risque masquage et culpabilité ++
Quand peut survenir la DPP ?
> Survenue en général 4-8 semaines après accouchement,
intensité variable de modérée à forte
> mais aussi démarrage possible dès le dernier trimestre de la grossesse = dépression périnatale
> survenue dans les 12 mois après accouchement
= tjs considéré comme DPP pour certains auteurs, problématiques liées au début de la maternité
Peut durer plusieurs années surtout si pas détectée
Quels types de DPP distingue-t-on ?
DPP mineures ou majeures
> selon degré d’intensité
Dépressions mineures du PP =
Généralités
signes 1 à 3
Handicapantes et préoccupantes quand même
Forme la + fréquente mais la + difficile à repérer
- signes de fatigue au 1er plan
- troubles du sommeil (en partie dus au bébé, mais indicateur de bien-être essentiel)
- perte libido persistante 2-3 mois après l’accouchement
Dépressions mineures du PP =
signes 4 à 6 (CDI)
- culpabilité prégnante de ne pas répondre totalement aux besoins de l’enfant, mais sans forcément d’explication légitime
- difficulté réelle à rép aux besoins de l’enfant : nursing : soins matériels et affectifs à l’enfant
> comportement peut être trop rigide, sans respect de son rythme par exp - irritabilité ou agressivité envers les proches, voire envers le bébé (vigilance risque bébé secoué même si pas de corrélation avérée avec dépression)
> peut avoir des répercussions sur dév psychomoteur de l’enfant
Dépressions majeures du PP (+ rare) =
Risques ?
Signes - - - - \+
> Peut mettre en jeu vies de l’enfant et de la mère
Et altérer relation mère-enfant assez massivement
Signes classiques de la dépression :
- sentiments d’incapacité,
- culpabilité, auto-accusations (mauvais soins apportés à l’enfant),
- anxiété,
- parfois idées suicidaires
+ Diminution importante des contacts dans les soins,
des échanges, des moments ludiques avec l’enfant
Cas clinique Mme Sanchez
> à quoi faire attention dans les ATCD ?
> ATCD familiaux importants
car vulnérabilité génétique intervient dans l’étiologie de certaines dépressions
> Questionner l’absence apparente d’ATCD personnels
car patientes peuvent passer sous silence des épisodes dans l’adolescence notamment
Cas clinique Mme Sanchez
> symptomatologie (au plan cognitif)
- altération des fonctions cog peuvent être des symptômes de la dépression,
> notamment difficultés attentionnelles, troubles mnésiques - bonne orientation : positif, permet d’écarter d’autres diag possibles
Cas clinique Mme Sanchez
> hypo diag ? pourquoi ?
DPP et non simple blues
> car 2 semaines après l’accouchement,
> et des éléments sont apparus dès la grossesse
Cas clinique Mme Sanchez
> en accord avec diag de DPP
comment devrait être le comportement à l’égard de l’enfant (non spécifié, à investiguer) ?
/!\ manque d’éléments sur la nature et la qualité des interactions avec l’enfant, comportement de la mère envers lui, nursing
> si dépression, comportement se limite en général aux soins nécessaires à sa survie, de manière « mécanique », sans expression de tendresse, stimulations, jeu…
Cas clinique Mme Sanchez
> facteurs précipitants (4)
- Nbx éléments fragilisants pendant la grossesse, en particulier le manque de soutien du partenaire, à la fois matériel et moral
- Culpabilité peut être associée aux croyances religieuses
- Insister sur relations familiales :
famille semble importante pour elle or elle en est désormais coupée
> manque de soutien moral et matériel, besoin de mobiliser des ressources psychologiques pour compenser - Biais cognitifs possibles :
perception et interprétation des difficultés avec le bébé (allaitement, coliques) en termes de « punition » pour son non désir de grossesse
» seuil de tolérance + bas qu’une mère non déprimée
> Demander à rencontrer le père pour voir objectivement son implication et pas seulement à travers le jugement de la mère
Cas clinique Mme Sanchez
> Propositions de PeC
- Favoriser soutien social de qualité, lutter contre isolement (pose question pour le pronostic, risque suicidaire éventuel)
> levier social ++ - Rassurer, déculpabiliser, entourer
- Visites à domicile pour faciliter le suivi
- Faire appel aux puéricultrices de la PMI pour l’aider
- Groupes de paroles / LAEP : partage difficultés avec d’autres mères / favoriser moments positifs avec enfants
Symptomatologie de la DPP
> rappel des critères DSM
- Humeur dépressive
- Perte d’intérêt
- Perte ou gain de poids (pas pertinent en post partum)
- Insomnie ou hypersomnie
- Agitation ou ralentissement psychomoteur
- Fatigue ou perte d’énergie
- Sentiment de dévalorisation ou culpabilité excessive
- Diminution aptitude à penser ou se concentrer
- Pensée de mort ou idées suicidaires
> 5 signes dont 1 ou 2 présents pdt au moins 2 semaines et éclosion dans les 4 semaines après l’accouchement
Symptomatologie de la DPP
> particularités possibles par rapport au DSM (5)
- Pb d’endormissement + fréquent que réveil précoce
comparé aux dépressions classiques - Humeur + labile
- Comportements suicidaires et ralentissement PM rares
- perte d’ES dominante mais presque entièrement centrée sur ID et rôle de mère
- Perte de poids pas corrélée à dépression en PP, normale après la grossesse
Selon Chabrol 1998 : 2 formes de DPP
1ère forme avec pleurs intense, détresse plutôt perceptible
2e forme + discrète, pas d’expressivité émotionnelle, atonie
Tableau clinique 1e forme DPP selon Chabrol
> 7 éléments
- Pleurs intenses, sentiment de solitude, hypersensibilité, grande détresse morale
- Difficultés à faire face aux tâches du quotidien
avant même reprise du travail - Dépendance du bébé
provoque rupture avec quotidien avant naissance
» peut susciter désespoir même si enfant désiré
= ambivalence - Cercle vicieux :
détresse mère»_space; agitation du bébé»_space; détresse accrue - Conduites perturbées du bébé
> perçu comme preuve incapacité de la mère
» accroît culpabilité - Phobies d’impulsion
» repli sur soi, honte ++
> à aborder explicitement pour rassurer, verbaliser, couper le schéma dysfonctionnel - Plaintes somatiques :
écarter cause non psy en ayant recours au médecin
Tableau clinique 2e forme DPP selon Chabrol
> 5 éléments
Tableau clinique différent, un peu plus discret
- morosité, atonie affective, indifférence
> symptômes moins bruyants - soins au bébé mécaniques, rigidité dans le suivi des règles de puériculture
- peu d’échanges ou de complicités lors des interactions
- désengagement
- ni souffrance ni plaisir exprimés
Quels outils pour évaluer la DPP ?
Outils ± spécifiques :
- BDI
> dépression en général - EPDS Edinburgh Postnatal Depression Scale
> DPP spécifiquement
EPDS – Edinburgh Postnatal Depression Scale
Combien d’items ?
Fiabilité ?
Score seuil ?
Acceptabilité et utilité ?
10 items correspondant aux symptômes de la DPP
Outil solide appuyé par des publications,
scores seuils prédictifs DPP si administrée lors du PPB
> score sup ou égal à 9 après l’accouchement
peut être prédicteur DPP
> outil bien accepté par les femmes car court,
peut permettre de créer un premier contact
et d’engager un dialogue = utilité au delà du diag
EPDS – Edinburgh Postnatal Depression Scale
Mode d’administration ? durée ?
Q° concernent quelle période ?
Mais aussi ?
Questionnaire auto-administré mais conseillé d’avoir psy, SF ou autre pro présent en cas de questions pendant remplissage
Passation rapide : environ 10 min
Observer comportement de la mère qui peut traduire une détresse non exprimée dans les réponses
Q° concernent période depuis l’accouchement,
pas seulement le moment présent
> important à préciser et rappeler
Usage possible aussi avant l’accouchement
> q° portent sur la semaine écoulée
Echelle utilisée en clinique et en recherche
EPDS – Edinburgh Postnatal Depression Scale
items 1 à 5
Item 1 =
“J’ai pu rire et prendre les choses du bon côté “
> humeur générale
Item 2 =
“Je me suis sentie confiante et joyeuse, en pensant à l’avenir”
> difficulté à répondre car mythe maternité heureuse
Item 3 =
“Je me suis reprochée, sans raisons, d’être responsable quand les choses allaient mal”
> reproches injustifiés = signes potentiels
Item 4 =
“Je me suis sentie inquiète ou soucieuse sans motifs”
Item 5 =
“Je me suis sentie effrayée ou paniquée sans vraiment de raisons”
> « sans raison » important =
questionner davantage la mère :
bébé a-t-il des pb de santé, vécu stressant ?
» si oui, ne pas cocher
EPDS – Edinburgh Postnatal Depression Scale
Items 6 à 10
Item 6 =
“J’ai eu tendance à me sentir dépassée par les évènements”
Item 7 =
“Je me suis sentie si malheureuse que j’ai eu des problèmes de sommeil”
> évaluer origine des troubles du sommeil, dûs au bébé ou non (ruminations ?)
Item 8 =
“Je me suis sentie triste ou peu heureuse”
> humeur dépressive
Item 9 =
“Je me suis sentie si malheureuse que j’en ai pleuré”
> manif de la tristesse via pleurs
Item 10 =
“Il m’est arrivé de penser à me faire du mal”
> mesure pensées morbides voire suicidaires
» si oui revenir tt de suite dessus, questionner la mère sur ses pensées
/!\ parfois douleurs physiques associées à la fatigue peuvent causer incompréhension de cet item : certaines F pensent qu’on leur demande si elles ont mal
EPDS – Edinburgh Postnatal Depression Scale
Scores seuils suivant moment de la passation
Qq jours après l’accouchement :
- 9-12 = à risque DPP
- au-delà de 12 = DPP
Si entre 4 et 6 semaines après l’accouchement :
- 9-12 = DPP mineure
- > 12 = DPP modérée
- > 16-17 = DPP majeure
BDI – Beck Depression Inventory
Intérêts et limites pour DPP (2 & 2)
Intérêts =
> bcp utilisée en rch, outil standard robuste
> permet de poser le diag contrairement à l’EPDS qui mesure intensité des symptômes
Limites =
Pb est que les DPP sont souvent mineures
et BDI peut ne pas discriminer ces formes
> F peuvent ne pas se reconnaître dans les items dont la formulation peut être brutale
Facteurs de risque DPP
3 modèles explicatifs
du + général au + spécifique
Modèle diathèse-stress
Modèle bio-psycho-social de Lazarus et Faulkman 1984
Modèle de Milgrom spécifique à la DPP 1999
Modèle diathèse-stress
> facteurs génétiques, biologiques, psy et sociaux
= vulnérabilités
> qui se combinent à l’évé stressant
> > déclenchement de la décompensation
Facteurs psychosociaux
selon O’Hara
O’Hara = modèle vulnérabilité/stress de la DPP
Synergie entre
- évé stressant,
- manque de support social
- et vulnérabilité psy personnelle
> > évé négatif voit son effet désorganisateur
renforcé par l’insuffisance des ressources perso d’adaptation et de maîtrise
= manque de flexibilité psy, déficit de soutien
> > F ne parvient pas à surmonter le mal-être
Facteurs psychosociaux de risque DPP
Chabrol insiste sur…
Chabrol insiste sur
représentations sociales de la maternité
= mythe maternité heureuse
> évé forcément heureux, synonyme de bonheur, repré exclusivement positive
> > influence attentes de la mère, son entourage et des pros de santé
Quels facteurs de risque sont au 1er plan dans l’apparition de la DPP ?
accentués par ?
Facteurs sociaux, familiaux et perso
= constituent système de déterminismes interdépendants
= au 1er plan dans apparition DPP
> accentués par mythe maternité heureuse
Etude de Bergant et al 1999
Sur 1250 mères
facteurs prédictifs DPP ? (3)
Facteurs prédictifs :
- accouchement difficile
- satisfaction de vie faible
- classe sociale défavorisée
Etude de Bergant et al 1999
Sur 1250 mères
Autres facteurs signif ? (5)
- difficultés familiales
- insuffisance soutien moral et matériel
- séparations précoces dans l’enfance de la mère
- relation pauvre avec sa propre mère
- de plaintes liées à la satisfaction de la vie conjugale
Type d’attribution causale associée à risque DPP ?
Attrib négatives»_space; bébé peut être perçu à tort ou à raison comme + difficile, pleurant davantage…
MAIS
Styles attributionnels ne permettent pas de prédire DPP
Whiffen a montré lien entre survenue DPP et ?
mauvais fctnmt conjugal,
isolement affectif,
insatisfaction dans les rapports conjugaux
Meilleur prédicteur de DPP =
Intensité du PPB et sa durée au-delà de qq jours
» facteur de risque ++
= demande vigilance
Facteurs de risque DPP
Facteurs obstétricaux =
- complications lors de l’accouchement
- césarienne d’urgence (si programmée généralement mieux vécue car F a eu le temps de s’y préparer)
Facteurs de risque DPP
Hypothèses biologiques
Modèles envisagés :
- Chute rapide des hormones gonadiques
- Cortisol
» influence sur neurotransmetteurs
- Tx de progestérone très élevé ou très faible pourrait favoriser DPP
Mais corrections par traitements
ne fonctionnent pas pour prévenir ou traiter DPP
Facteurs de risque DPP
Tempérament de l’enfant
Selon perception de la mère =
enfant pleure, régurgite bcp, difficultés d’allaitement…
> risque accru de DPP
> mais peut aussi être un biais de perception résultant de la DPP
Facteurs de risque DPP
Récap synthétique (7 + 1)
- Evé douloureux jusqu’à 1 an précédant la grossesse
- Dépression pdt la grossesse
- ATCD de dépression / de DPP / trouble dysphorique prémenstruel (sensibilité hormonale)
- Vécu négatif de la grossesse :
non désirée, ambivalence à l’égard de l’enfant à naître - Précarité sociale
- Conflits conjugaux et/ou avec les parents
- Jeune âge (< 20 ans)
- Multiparité élevée : avoir bcp d’enfants (mais pas signif dans ttes les études)
Facteurs de risque DPP
Modèle bio-psycho-social de Lazarus et Folkman 1984
Ressources perçues
> personnelles
(éval des stresseurs, stratégies de coping)
> sociales
(caractéristiques situationnelles, support social)
Demandes perçues
> enfant, social, physique, couple
Si balance entre ressources et demandes déséquilibrées
» Stress qui favorise DPP
Modèle biopsychosocial de la DPP
de Milgrom et al. 1999
quels types de mécanismes ?
quels types de facteurs on distingue ?
Pourquoi modèle important ?
Liens directs entre DPP et certains facteurs
Mais aussi rétroactions qui renforcent le risque
- Facteurs de vulnérabilité
- Facteur précipitants
- Facteurs d’aggravation et de maintien
- Facteurs socioculturels
> > modèle très important pour comprendre combinaison de facteurs impliqués dans survenue de la DPP, rend compte de la complexité de l’étiologie
Modèle de Milgrom de la DPP 1999
Facteurs de vulnérabilité indiv (5 + 1 pas sûr)
- Traits de personnalité :
perfectionnisme, faible ES…
> Certains facteurs comme locus interne ne ressortent pas dans ttes les rch - Expé dans l’enfance :
relation pauvre avec parents,
ATCD familiaux de dépression - ATCD perso de dépression ou syndrome prémenstruel
- Évé de vie négatifs
- Difficultés dans le couple
(- Stratégies de coping)
Modèle de Milgrom de la DPP 1999
Facteurs de précipitation
- Evé de vie stressants
avant / pendant / après la naissance - Chute des hormones après accouchement
+ Variables modératrices du stress :
support social inadéquat
style de coping inadaptés
» DPP
Modèle de Milgrom de la DPP 1999
Facteurs d’aggravation et de maintien
Réponses - cognitives - affectives - comportementales négatives
> > renforcent impact des facteurs précipitants
= rétroaction
Modèle de Milgrom de la DPP 1999
Facteurs socioculturels
- Attentes sociétales, mythe maternité heureuse,
- Manque de support social
> > renforcent impact des facteurs précipitants et d’aggravation /maintien
Par exp on ne comprend pas que la mère pleure
» culpabilité ++, baise ES, compétence perçue
= boucle de rétroaction provoquant DPP
Modèle de Milgrom de la DPP 1999
Rôle de l’entourage ?
Rôle ++ de l’entourage
comme protecteur ou amplificateur
du stress et de la détresse
> rend encore + difficile lutte contre dépression
si entourage a des réactions inadaptées
qui accentuent culpabilité, anxiété, frustration, mauvaise ES
si conflits avec partenaire, retrait social…
Modèle de Milgrom de la DPP 1999
poids respectifs des facteurs bio et sociaux ?
Modèle suggère que
facteurs biologiques (dont génétiques)
rendent certaines personnes + vulnérables que d’autres
Mais facteurs sociaux ont un poids non négligeable dans précipitation et aussi dans protection et guérison = en tenir compte pour analyse clinique et propositions de PeC
> > modèle très important pour comprendre
combinaison de facteurs impliqués
dans survenue de la DPP
= rend compte de la complexité de l’étiologie
