3. Artritis Reumatoide

Question 1

1- Cuál es la definición de artritis reumatoide

Answer 1

1- La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta de forma predominante a las articulaciones periféricas, produciendo una sinovitis inflamatoria de distribución simétrica que provoca destrucción del cartílago, con erosiones óseas y deformidades articulares en fases tardías.

2- Puede presentar ocasionalmente una afectación sistémica que puede dañar órganos internos.

Question 2

2- Cuál es la etiología de la artritis reumatoide

Answer 2

1- Su etiología es desconocida, aunque existe una predisposición genética de base reconocida, junto a agentes ambientales no aclarados.

Question 3

3- Cuál es la evolución de la artritis reumatoide

Answer 3

1- Su evolución es variable, desde un proceso con lesiones articulares mínimas, hasta una poliartritis progresiva con deformidades articulares importantes.

Question 4

4- Cuál es la prevalencia de la artritis reumatoide

Answer 4

1- La prevalencia es del 0,8-1% (0,3-2,1%).

2- En España la prevalencia es del 0,5% y es similar a la de otros países europeos.

3- Es más habitual su debut entre la cuarta y sexta década de la vida.

4- Su afectación se produce más en las mujeres (3:1), aunque esta tendencia disminuye en las edades avanzadas y en las formas seropositivas de la enfermedad.

Question 5

5- Recuerda el primer diagnóstico ante una poliartritis crónica, erosiva y simétrica que afecta a manos…

Answer 5

1- El primer diagnóstico ante una poliartritis crónica, erosiva y simétrica que afecta a manos es artritis reumatoide.

Question 6

6- Cuál es la etiopatogenia de la artritis reumatoide

Answer 6

1- La etiología de la AR se desconoce.

2- Se postula, como la teoría más aceptada, la existencia de un agente ambiental (infecciones, tóxicos, etc.) como desencadenante de la enfermedad sobre un individuo genéticamente predispuestos.

3- La predisposición genética parece clara, ya que existe mayor prevalencia entre los familiares de primer grado, un 20% de concordancia en homocigotos y una elevada asociación con HLA-DR1 y DR4 (70% en pacientes con AR).

4- La presencia de HLA-DR3 se asocia al desarrollo de toxicidad renal por sales de oro y D-penicilamina, y a la aparición de toxicidad cutánea y hematológica por sales de oro.

Question 7

7- Cuáles son las asociaciones HLA de la artritis reumatoide

Answer 7

1- Las asociaciones HLA de la artritis reumatoide son:

• HLA-DR1.
• HLA-DR4.

2- 70% de los pacientes con artritis reumatoide se asocian con estos HLA.

Question 8

8- Con que se asocia la presencia de HLA-DR3

Answer 8

1- La presencia de HLA-DR3 se asocia al desarrollo de:

• Toxicidad renal por sales de oro y D-penicilamina.
• Toxicidad cutánea y hematológica por sales de oro.

Question 9

9- A grandes rasgos cuál es la fisiopatología de la artritis reumatoide

Answer 9

1- A grandes rasgos, un antígeno desencadena una respuesta inmunitaria en el huésped, provocando una reacción inflamatoria.

2- Se activan los linfocitos T en el infiltrado sinovial, predominantemente CD4 con actividad TH1 que producen INF-gamma (citocina proinflamatoria) y, en escasa medida, citocina antiinflamatoria (IL-4).

3- El interferón, sin la respuesta modulador de IL-4, activa al macrófago que produce varias citocinas, fundamentalmente TNF e IL-1. Esta citocinas favorecen la neovascularización, el reclutamiento de células proinflamatorias (perpetuando el proceso), la activación de osteoclastos y la producción de proteasas, con el consiguiente daño articular. Asimismo, estas situaciones son la causa de síntomas sistémicos.

4- Es posible que los inmunocomplejos producidos dentro del tejido sinovial y que pasan a la circulación también contribuyen a manifestaciones sistémicas, como la vasculitis.

Question 10

10- Cuál es el resumen de la fisiopatología de la artritis reumatoide

Answer 10

1- Antígeno desconocido + predisposición genética, origina una respuesta inmunitaria-reacción inflamatoria con activación de células plasmáticas y linfocitos T.

2- Infiltración sinovial por linfocitos TCD4 > CD8 y monocitos.

3- Formación de tejido de granulación por activación de fibroblastos (pannus) con hiperplasia de células móviles:

• Manifestaciones generales por citocinas secretadas por los macrófagos.
• Destrucción articular y ósea por citocinas formadas en el pannus.

Question 11

11- Cuáles son las características de la anatomía patológica en la artritis reumatoide

Answer 11

1- En el estudio anatomopatológico se aprecia un aumento de células de revestimiento junto con inflamación perivascular por células mononucleares.

2- La sinovial aparece edematosa e incrementa su tamaño en la cavidad articular con proyecciones vellosas (pannus sinovial).

• Éste pannus (tejido de granulación formado por fibroblastos, vasos y mononucleares) produce gran cantidad de enzimas de degradación que dañan los tejidos.

3- La célula infiltrante predominante es el linfocito T:

• Las células CD4+ (colaboradoras) predominan sobre las CD8+ (supresoras) y suelen hallarse en íntima vecindad con los macrófagos HLA-DR+ y células dendríticas.
• Las CD8+ pertenecen sobre todo al fenotipo citotóxico, y no al supresor.

4- Nódulos reumatoides.

Question 12

12- Cuál es la histología de un nódulo reumatoide

Answer 12

1- El nódulos reumatoides tiene una histología característica:

• Zona central necrótica.
• Zona intermedia, con macrófagos en empalizada que expresan antígenos DR.
• Zona externa con tejido de granulación.

Question 13

13- Cuáles son las características de las manifestaciones clínicas de la artritis reumatoide

Answer 13

1- La AR es una enfermedad autoinmune que se caracteriza principalmente por una poliartritis crónica simétrica de articulaciones periféricas.

2- En muchos casos se inicia de forma insidiosa con astenia, anorexia y sintomatología músculo-esquelética imprecisa hasta que se produce la poliartritis, sobretodo, de manos, muñecas, rodillas y pies y, casi siempre, simétrica.

Question 14

14- Cómo se puede dividir las manifestaciones clínicas de la AR

Answer 14

1- Manifestaciones articulares.

2- Manifestaciones extraarticulares.

Question 15

15- Manifestaciones articulares con respecto a la distribución en la AR

Answer 15

1- En la AR lo mas característico es la simetría y la afectación de las pequeñas articulaciones de las manos, aunque puede dañar prácticamente cualquier articulación diartrodial.

2- Sin embargo, la afectación de las interfalángicas distal (IFD) resulta muy excepcional.

3- Las que más habitualmente se afectan al inicio de la enfermedad son las metacarpofalángicas (MCF) y, casi con igual frecuencia, las interfalángicas proximales (IFP).

4- A nivel axial solamente se afecta la columna cervical, fundamentalmente la articulación atloaxoidea, pudiendo llegar a producirse en fases avanzadas una subluxación anterior. Esta complicación suele manifestarse con dolor occipital, pero con muy poca frecuencia puede provocar compresión medular. Si se presenta dolor lumbar o sacroilíaco, hay que considerar que se debe a otro motivo, a diferencia de lo que ocurre en las espondiloartropatías.

Question 16

16- Cuáles son las articulaciones que con mayor frecuencia se afectan en la artritis reumatoide

Answer 16

1- Articulaciones:

• Metacarpofalángicas (90%).
• Interfalángicas proximales (90%).
• Carpo (80%).
• Rodilla (60%).
• Tobillo (55%).
• Cadera (50%).
• Metatarsofalangicas (50%).
• Hombro (47%).
• Codo (20%).
• Temporomandibular (15%).
• Columna cervical (10%).

Question 17

17- Recuerda, en las espondiloartropatías, la clínica suele ser al contrario…

Answer 17

1- En las espondiloartropatías, la clínica suele ser al contrario; se afectan las sacroilíacas, puede afectarse toda la columna, y la artritis periférica suele ser asimétrica y, sobretodo, de miembros inferiores.

Question 18

18- Cuáles son las características de la clínica articular en la artritis reumatoide

Answer 18

1- Clinica articular:

• Fases iniciales.
• Fases avanzadas.

Question 19

19- Como es la clínica articular de la artritis reumatoide y en las fases iniciales y reactivaciones de la enfermedad

Answer 19

1- La clínica habitual de la AR suele comenzar con dolor de ritmo inflamatorio que se exacerba con el reposo e inflamación articular (con derrame y/o hipertrofia sinovial) en las articulaciones afectadas.

2- La rigidez articular es predominantemente matutina y prolongada (> 1 hora) y se debe a la acumulación de exudado inflamatorio.

3- Además de la inflamación y el dolor articular, los pacientes pueden presentar tenosinovitis de los flexores y extensores, bursitis, roturas tendinosas y problemas musculares, como debilidad y atrofia.

4- En la rodilla, el aumento de volumen y dolor en la zona posterior puede traducirse en la aparición de un quiste poplíteo o de Baker.

Question 20

20- Como es la clínica articular de la artritis reumatoide y en las fases avanzadas de la enfermedad

Answer 20

1- En fases avanzadas, aparecen deformidades articulares de forma frecuente.

2- Se desarrollan subluxaciones y luxaciones causadas por anquilosis, destrucción ósea, o por debilitamiento e incluso ruptura de tendones y ligamentos.

Question 21

21- Cuáles son las deformidades más características de la artritis reumatoide

Answer 21

1- Las deformidades más características de la enfermedad son:

• Desviación en ráfaga cubital por subluxación de articulaciones MCF.
• Dedos en ojal por hiperflexión de las IFP e hiperextensión de las IFD.
• Dedos en cuello de cisne por hiperextensión de las IFP e hiperflexión de las IFD.
• Específicamente, en el primer dedo, hiperextensión de la MCF con flexión de IF (deformidad en Z).
• En los pies, la lesión más característica es el hundimiento del antepié, pero también el ensanchamiento del metatarso, el hallux valgus, la subluxación plantar de la cabeza de los metatarsianos.
• La existencia de un dedo en martillo se presenta con una desviación lateral, de forma que el primero se sitúa en ocasiones por encima o por debajo del segundo, lo que conforma un “pie triangular”.

Question 22

22- Recuerda que la artritis reumatoide no afecta a…

Answer 22

1- La artritis reumatoide y no afecta a las articulaciones sacroilíacas ni interfalángicas distales (IFD).

Question 23

23- Cuáles son las características generales de las manifestaciones extrarticulares de la artritis reumatoide

Answer 23

1- Las manifestaciones extraarticulares aparecen casi en el 50% de los pacientes con AR, especialmente en aquellos con títulos altos de FR.

2- Son, en su mayoría, leves, aunque tienen gran importancia en el pronóstico y calidad de vida del paciente.

Question 24

24- Cuáles son las manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoide

Answer 24

1- Manifestaciones cutáneas.

2- Manifestaciones oculares.

3- Manifestaciones pleuropulmonares.

4- Vasculitis reumatoide.

5- Manifestaciones cardíacas.

6- Manifestaciones neurológicas.

7- Manifestaciones óseas.

8- Manifestaciones renales.

9- Manifestaciones hepáticas.

10- Síndrome de Felty.

11- Amiloidosis.

12- Manifestaciones hematológicas.

Question 25

25- Cuáles son las manifestaciones cutáneas de la artritis reumatoide

Answer 25

1- Manifestaciones cutáneas:

• Nódulos subcutáneos.
• Úlceras cutáneas: aparecen en miembros inferiores y son de causa multifactorial (estasis venoso, vasculitis, etc.).
• Atrofia cutánea: la piel se vuelve más fina con formación de hemorragias por rotura capilar, su causa más frecuente es por el uso crónico de glucocorticoides.

Question 26

26- Cuáles son las características de los nódulos subcutáneos de la artritis reumatoide

Answer 26

1- Los nódulos subcutáneos están presentes hasta en el 35% de los pacientes con AR.

2- Pueden aparecer en cualquier órgano, pero suelen localizarse en zonas de presión, como codo, tendón de Aquiles, rodilla, occipucio, etc..

3- Surgen en pacientes habitualmente con factor reumatoide positivo.

4- Son de consistencia firme, están adheridos a planos profundos y, salvo cuando se sobreinfectan, no suelen ser dolorosos.

Question 27

27- Cuáles son las manifestaciones oculares de la artritis reumatoide

Answer 27

1- Manifestaciones oculares:

• Queratoconjuntivitis seca: es la manifestación ocular más común (20%), pudiendo asociar un síndrome de Sjögren secundario.
• Escleritis: es poco habitual, produce un dolor intenso y en algunos casos puede evolucionar hacia una escleromalacia perforante por el adelgazamiento de la escalera (una complicación grave que requiere tratamiento inmunosupresor).
• Cataratas: en relación con la toma crónica de esteroides.

Question 28

28- Recuerda que la artritis reumatoide a nivel oftalmológico produce…

Answer 28

1- La artritis reumatoide a nivel oftalmológico, al contrario que las espondiloartropatías y la artritis idiopática juvenil, no suele producir uveítis sino escleritis.

Question 29

29- Cuáles son las manifestaciones pleuropulmonares de la artritis reumatoide

Answer 29

1- Las manifestaciones pleuropulmonares son más frecuentes en varones, las más importantes son:

• Pleuritis.
• Enfermedad pulmonar intersticial.
• Nódulos pulmonares.
• Bronquiolitis obliterante: con obstrucción de pequeños bronquios y bronquiolos. Es poco frecuente, pero grave.
• Hipertensión pulmonar: es muy poco frecuente, pero empeora el pronóstico.

Question 30

30- Cuáles son las características de la pleuritis causada por la artritis reumatoide

Answer 30

1- La pleuritis es la manifestación pleuropulmonar más habitual, aunque suele ser asintomática, pudiendo alcanzar el 50% de los pacientes con AR.

2- El líquido pleural presenta:

• Aumento de proteínas (4 g/dl), LDH y ADA con un marcado descenso de los niveles de glucosa (30 mg/dl) y de complemento.

3- El factor reumatoide es positivo.

4- A menudo se resuelven cuando mejora la afectación articular.

Question 31

31- Cuál es el diagnóstico diferencial del derrame pleural de la artritis reumatoide

Answer 31

1- LES:

• Tipo: exudado.
• Celularidad: escasa.
• Glucosa: normal.
• ADA: normal.

2- AR:

• Tipo: exudado.
• Celularidad: variable.
• Glucosa: disminuida.
• ADA: aumentado.

3- TBC:

• Tipo: exudado.
• Celularidad: variable.
• Glucosa: disminuida.
• ADA: aumentado.

4- Empiema:

• Tipo: exudado.
• Celularidad: muy abundante.
• Glucosa: muy disminuida.
• ADA: normal.

Question 32

32- Cuáles son las características de la enfermedad pulmonar intersticial causada por la artritis reumatoides

Answer 32

1- La enfermedad pulmonar intersticial está presente hasta en un 19% de los pacientes, sobre todo en bases pulmonares.

2- Clínicamente muchos casos son asintomáticos, pero pueden cursar con disnea, tos y crepitantes.

3- Las formas más frecuentes son:

• Neumonía intersticial usual (NIU).
• Neumonía intersticial no especifica (NINE).

4- Puede producir una alteración de la capacidad de difusión pulmonar inicialmente, y posteriormente el patrón en panal característico.

5- Empeora el pronóstico del enfermedad.

Question 33

33- Cuáles son las características de los nódulos pulmonares de la artritis reumatoide

Answer 33

1- Los nódulos pulmonares pueden ser únicos o múltiples, y suelen localizarse en situación periférica y lóbulos superiores.

2- Generalmente son asintomáticos, aunque pueden cavitarse y sobreinfectarse o provocar un neumotórax.

3- Si aparecen en pacientes con neumoconiosis, se denomina síndrome de Caplan.

Question 34

34- Qué es el síndrome de Caplan.

Answer 34

1- El síndrome de Caplan son nódulos pulmonares causados por AR que aparecen en pacientes con neumoconiosis.

Question 35

35- Cuáles son las características de la vasculitis reumatoide

Answer 35

1- Es más frecuente en varones con AR grave, de larga evolución y con títulos altos de FR.

2- Produce desde lesiones digitales aisladas (infartos hemorrágicos en el lecho ungueal o en pulpejos), hasta cuatro sistémicos graves con implicación del SNP (mononeuritis múltiple o polineuropatía), afectación cutánea (púrpura palpable, úlceras o necrosis cutánea, sobre todo en miembros inferiores) o afectación visceral (pulmón, intestino, hígado, bazo, etc).

3- La vasculitis renal es excepcional.

4- La histología de esta vasculitis es similar a la de la PAN.

Question 36

36- Cuáles son las manifestaciones cardíacas de la artritis reumatoide

Answer 36

1- Las manifestaciones cardíacas son:

• Pericarditis: es la manifestación cardiaca más frecuente, aunque suele ser asintomática. El derrame pericárdico tiene características similares al descrito en la pleuritis. Raramente evoluciona a taponamiento.
• Enfermedad cardiovascular.

Question 37

37- Cuáles son las características de la enfermedad cardiovascular en la artritis reumatoide

Answer 37

1- Existe un aumento de la arterioesclerosis en la AR, en relación con la inflamación sistémica.

2- Esto incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares adversos, tales como la cardiopatía isquémica o los accidentes cerebrovasculares.

3- Esto puede motivar un aumento de la mortalidad incluso 50% superior a la población general.

4- La AR se considera un factor de riesgo independiente para padecer enfermedad cardiovascular.

Question 38

38- Cuáles son las manifestaciones neurológicas de la artritis reumatoide

Answer 38

1- Manifestaciones neurológicas:

• La compresión de nervios periféricos por la sinovitis/pannus inflamatorio o por las deformidades articulares es la manifestación más habitual. Puede producirse el síndrome del túnel del carpo (mediano), a menudo bilateral, por la frecuente afectación de las muñecas o del tarso, o atrapamiento de otros nervios como el cubital o radial.
• La presencia de vasculitis se puede asociar a mononeuritis múltiple.
• La subluxación atloaxoidea puede ocasionar una mielopatía (pérdida de fuerza en miembros inferiores, hiperreflexia, Babinski).
• La afectación del SNC es excepcional.

Question 39

39- Cuáles son las manifestaciones óseas de la artritis reumatoide

Answer 39

1- Manifestaciones óseas

• Es habitual el desarrollo de una osteoporosis generalizada que puede provocar fracturas vertebrales y no vertebrales, de causa multifactorial (inmovilidad, tratamiento corticoideo y por la actividad de la enfermedad).

Question 40

40- Cuáles son las manifestaciones renales de la artritis reumatoide

Answer 40

1- Manifestaciones renales:

• Generalmente se producen debido al uso de fármacos (como la nefropatía por AINE), pero ante una proteinuria en un paciente con AR de larga evolución, también se debe considerar la posibilidad de amiloidosis.

Question 41

41- Cuáles son las manifestaciones hepáticas de la artritis reumatoide

Answer 41

1- Manifestaciones hepáticas:

• No es infrecuente la elevación de las enzimas hepáticas en relación con la actividad de la enfermedad y asociada a la presencia de otros parámetros de actividad.
• Pero también es habitual elevación enzimática aislada secundaria al uso de fármacos hepatotóxicos, como los AINEs y, fundamentalmente, Metotrexato o leflunomida.
• Generalmente, se produce normalización de los niveles al suspenderlos.
• La cirrosis biliar primaria se asocia con frecuencia a la AR, como lo hace con otras enfermedades de naturaleza autoinmune (Sjögren, esclerosis sistémica…).

Question 42

42- Qué es el síndrome de Felty

Answer 42

1- El síndrome de Felty consiste en la aparición de:

• Esplenomegalia y neutropenia en pacientes con AR.

2- A veces presentan anemia, trombocitopenia, fiebre, astenia, etc..

3- Es más frecuente en AR de larga evolución con niveles altos de FR, nódulos subcutáneo y otras afectaciones sistémicas.

4- Suele presentar inmunocomplejos circulantes y consumo sistémico del complemento.

5- Pueden producirse infecciones como consecuencia de la neutropenia.

Question 43

43- Cuáles son las características de la amiloidosis en la artritis reumatoide

Answer 43

1- La amiloidosis es una complicación frecuente de los pacientes con AR de larga evolución y persistencia de la actividad de la enfermedad.

2- Puede ocasionar múltiples síntomas por afectarse cualquier órgano, por ejemplo:

• Colestasis por depósito en el hígado.
• Diarrea por depósito en el intestino.
• Insuficiencia cardiaca por depósito en el corazón.

3- El órgano más frecuentemente dañado es el riñón, donde aparece proteinuria que suele alcanzar el rango nefrótico.

4- Actualmente, es muy infrecuente debido a un mejor manejo de la enfermedad y una mejoría de los tratamientos existentes.

Question 44

44- Recuerda que tipo de amiloide se deposita en las formas secundarias de amiloidosis

Answer 44

1- El amiloide que se deposita en las formas secundarias de amiloidosis es de tipo AA.

2- El diagnóstico se hace por biopsia renal, rectal o aspiración de grasa abdominal.

Question 45

45- Cuáles son las manifestaciones de hematológicas de la artritis reumatoide

Answer 45

1- Manifestaciones hematológicas:

• Anemia.
• Puede observarse, en casos graves, eosinofilia y en relación con la actividad de la enfermedad, trombocitosis.
• Habitualmente el recuento leucocitario es normal, pero suele existir leucopenia en el síndrome de Felty.
• Se ha relacionado a la AR con una mayor probabilidad de desarrollar linfoma, sobretodo de linfocitos grandes granulares. Esta complicación se ocasiona con mayor probabilidad en los pacientes con actividad inflamatoria marcada, aunque los tratamientos administrados para la enfermedad podrían influir en esta complicación.

Question 46

46- Cuáles son las características de la anemia en la artritis reumatoide

Answer 46

1- La anemia es multifactorial, asociada tanto al proceso inflamatorio crónico como a la ferropenia.

2- Suele existir una anemia normocítica normocrómica como reflejo de una alteración de la eritropoyesis.

3- Se relaciona con el grado de afectación articular y es la manifestación hematológica más frecuente.

Question 47

47- Cuál es la evolución y pronóstico de la artritis reumatoide

Answer 47

1- La evolución de la artritis reumatoide es variable, pero la mayoría tiene una actividad mantenida, lo actuante, con un grado variable de gravedad.

2- En los últimos años, se ha demostrado que una actitud terapéutica precoz y agresiva en los primeros meses de la enfermedad mejora el pronóstico a largo plazo en términos de morbimortalidad.

3- La esperanza de vida se acorta en la AR entre 5 y 10 años.

Question 48

48- Cuál es la causa más frecuente de fallecimiento en los pacientes con artritis reumatoide

Answer 48

1- La mayor parte de los pacientes fallecen por alguna comorbilidad:

• Las más frecuentes son por enfermedad cardiovascular (40%), que pueden disminuirse mediante un eficaz control de la actividad inflamatoria.
• Infecciones (15-20%).
• Patología respiratoria.
• Algunos tipos de neoplasias sólidas.

Question 49

49- Cuáles son los rasgos clínicos y analíticos que se asocian a un peor pronóstico en la artritis reumatoide

Answer 49

1- Determinados rasgos clínicos y analíticos se asocian a un peor pronóstico:

• Sexo masculino.
• FR elevado y/o anti-CCP positivos.
• PCR y/o VSG elevada.
• Nódulos subcutáneos y otras comorbilidades extraarticulares.
• Gravedad de la enfermedad articular.
• HLA-DR4.
• Bajo nivel socioeconómico.

Question 50

50- Recuerda cuál es la principal causa de muerte en los pacientes con artritis reumatoide

Answer 50

1- La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte.

Question 51

51- Como hacemos el diagnóstico de artritis reumatoide

Answer 51

1- Datos de laboratorio.

2- Estudios de imagen.

3- Criterios diagnósticos.

Question 52

52- Cuáles son los datos de laboratorio que nos ayudan al diagnóstico de la artritis reumatoide

Answer 52

1- No existe ninguna prueba definitiva para el diagnóstico de la artritis reumatoide. Los hallazgos analíticos característicos son:

• Factor reumatoide.
• Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anticitrulina o anti-CCP).
• Anemia normocítica y normocrómica. Es frecuente y se relaciona con la actividad de la enfermedad.
• Reactantes de fase aguda (VSG y PCR). Suelen estar elevados en la AR y se correlacionan con la actividad, no son específicos.
• Líquido sinovial. Es inflamatorio. Resulta útil para el diagnóstico diferencial con otras artropatías (artritis séptica).

Question 53

53- Cuáles son las características del factor reumatoide

Answer 53

1- Los factores reumatoides son factores que reaccionan con la porción Fc de la IgG.

2- Generalmente, el tipo de anticuerpo detectado suele ser IgM.

3- El factor reumatoide aparece en dos terceras partes de los pacientes adultos con AR, aunque no es específico de esta enfermedad en absoluto.

4- La positividad no establece el diagnóstico de AR, pero puede tener importancia pronóstica, ya que los pacientes con títulos elevados suelen tener una afectación más grave y progresiva, con clínica extraarticular.

5- Suele ser constante en pacientes con nódulos o vasculitis.

Question 54

54- Cuáles son las características del anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado

Answer 54

1- Éstos anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anticitrulina o anti-CCP) tienen una sensibilidad parecida al FR (80%), pero son más específicos (98%) que éste y resultan más útiles en los diagnósticos precoz, ya que se presentan en edades tempranas de la vida y tienen también un papel pronóstico, identificando formas más agresivas.

Question 55

55- Qué estudios de imagen son útiles para el diagnóstico de artritis reumatoide

Answer 55

1- Estudios de imagen:

• Radiografía simple.
• Resonancia magnética.
• Ecografía.

Question 56

56- Cuáles son las características o los hallazgos característicos de la artritis reumatoide y en la radiografía simple

Answer 56

A- Radiografía simple:

1- Inicialmente, únicamente existe tumefacción de partes blandas, como en cualquier artritis.

2- Cuando avanza la enfermedad, hay un patrón característico con afectación articular simétrica, osteopenia yuxtaarticular (“en banda”), pérdida de cartílago articular (“pinzamiento articular”) y erosiones óseas (subcondrales).

Question 57

57- Cuáles son los hallazgos característicos de artritis reumatoide en la resonancia magnética

Answer 57

1- La resonancia magnética puede detectar muy precozmente erosiones. Incluso con radiografías normales, descubre precozmente las lesiones óseas.

2- No suele usarse en el diagnóstico, salvo si existen dudas.

3- También útil para detectar sinovitis, tendinopatía y rupturas tendinosas.

Question 58

58- Cuáles son las características de la ecografía en la artritis reumatoide

Answer 58

1- La ecografía puede valorar el grado de sinovitis, visualizar derrames y tiene mayor sensibilidad que la radiografía para detectar erosiones; hay que tener en cuenta que no puede penetrar en el hueso, por lo que no aporta información de esta estructura más allá de las erosiones corticales.

2- Tiene indudables ventajas como un bajo coste económico, mayor accesibilidad y ausencia de radiación.

Question 59

59- Cuáles son las características de los criterios diagnósticos de la artritis reumatoide

Answer 59

1- Los criterios de AR sólo se aplicarán a una determinada población diana que debe tener las siguientes características:

• Presentar al menos 1 articulación con sinovitis clínica (al menos 1 articulación inflamada) y que dicha sinovitis no puede explicarse por el padecimiento de otra enfermedad.
• Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación de los criterios diagnósticos de la artritis reumatoide (ACR/EULAR, 2010).

2- Éstos criterios también permiten hacer el diagnóstico en aquellos pacientes que presentan una AR evolucionada siempre que:

• Tengan erosiones típicas de AR.
• Presentan una enfermedad de larga evolución (activa o inactiva), cuyos datos retrospectivos permitan la clasificación con los criterios mencionados.
• En escenarios de artritis de muy reciente comienzo, en individuos que no cumplan en un momento dado los criterios pero que los cumplan con la evolución del tiempo.

Question 60

60- Cuáles son los criterios diagnósticos de la artritis reumatoide

Answer 60

A- Los criterios diagnósticos de la artritis reumatoide se pueden agrupar en:

1- Afectación articular:

• 1 articulación grande afectada: 0.
• 2-10 articulaciones grandes afectadas: 1.
• 1-3 articulaciones pequeñas afectadas: 2.
• 4-10 articulaciones pequeñas afectadas: 3.
• > 10 articulaciones pequeñas afectadas: 5.

2- Serología:

• FR y Ac anti-CCP negativos: 0.
• FR y/o Ac anti-CCP positivos bajos (< 3 valor normal): 2.
• FR y/o Ac anti-CCP positivos altos (> 3 valor normal): 3.

3- Reactantes de fase aguda:

• VSG y PCR normales: 0.
• VSG y/o PCR elevadas: 1.

4- Duración:

• < 6 semanas: 0.
• > o igual a 6 semanas: 1.

Question 61

61- Cuál es el diagnóstico diferencial de la artritis reumatoide

Answer 61

1- El diagnóstico diferencial en pacientes ancianos debe realizarse principalmente con:

• Artrosis de manos.
• Polimialgia reumática.
• Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato calcio.

2- El diagnóstico diferencial en pacientes jóvenes se efectuará con:

• Artritis reactiva.
• Artritis por virus.
• Otras artropatías inflamatorias como la artritis psoriásica.

Question 62

62- Cuáles son las características del tratamiento de la artritis reumatoide

Answer 62

1- El tratamiento de la AR tiene un enfoque global y su principal objetivo es la eliminación de la inflamación que conlleva la remisión de la enfermedad.

2- En enfermedades evolucionadas se considera aceptable obtener una enfermedad de baja actividad inflamatoria.

3- Todo ello persigue fundamentalmente el control del dolor y de la inflamación articular, para conseguir evitar las deformidades y conservar una buena capacidad funcional.

4- Asimismo, se deben controlar los síntomas extraarticulares si existe.

5- Debe ser fundamentalmente farmacológico, apoyado por una buena fisioterapia, y reservando la cirugía para casos precisos de alguna articulación en la que no haya posibilidad de solución médica.

Question 63

63- Entonces, el tratamiento de la artritis reumatoide y se divide en …

Answer 63

1- El tratamiento de la AR se divide en:

• Tratamientos no farmacológicos.
• Fármacos.

Question 64

64- Cuáles son los tratamientos farmacológicos de la artritis reumatoide

Answer 64

1- Se deben hacer recomendaciones generales de hábitos de vida saludables como el cese del hábito tabáquico, factor de mal pronóstico reconocido que se relaciona con una enfermedad más activa y refractaria a los tratamientos.

2- El ejercicio adecuado es necesario para mantener la movilidad articular y evitar la atrofia muscular. Se debe reservar el reposo para situaciones concretas de procesos articulares, evitando que éste sea prolongado.

3- La fisioterapia es fundamental para el tratamiento.

4- La cirugía se realiza en articulaciones gravemente lesionadas mediante artroscopia (rodilla, cadera). También puede llevarse a cabo, de forma más precoz, la sinovectomía, que mejora los síntomas, pero no parece que retrase la destrucción articular.

Question 65

65- Cuáles son los fármacos que se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide

Answer 65

1- En los siguientes subapartados se revisan los distintos fármacos empleados en el tratamiento de la AR:

• Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos.
• Corticoides.
• Fármacos modificadores de la enfermedad (FAME).

Question 66

66- Cuáles son las características de los analgésicos y AINEs en el tratamiento de la artritis reumatoide

Answer 66

1- La misión de los analgésicos y de los AINEs es disminuir la inflamación y el dolor, pero no altera el curso de la enfermedad, por lo que se usan siempre acompañando a los otros tratamientos modificadores, siempre que sean precisos.

2- El ácido acetilsalicílico (ASS) y otros AINEs poseen propiedades analgésicas y antiinflamatorias útiles en el control de los síntomas de la enfermedad, aunque tienen muchos efectos adversos relacionados con la inhibición de la ciclooxigenasa-1:

• Irritación gástrica.
• Hiperazoemia.
• Disfunción plaquetaria.
• Exacerbación de rinitis alérgica y asma.

3- Los inhibidores selectivos de la COX-2 ofrecen la ventaja de presentar menor riesgo de complicaciones gastrointestinales, aunque se deben tener cuidado con su uso debido a sus potenciales efectos secundarios cardiovasculares.

Question 67

67- Cuáles son las características de los corticoides en el tratamiento de la artritis reumatoide

Answer 67

1- Los corticoides se usan en dosis bajas (inferiores a 10 mg de prednisona al día) como fármaco antiinflamatorio y, en la mayoría de los casos, mejoran los síntomas.

2- En algunos estudios se ha demostrado que retrasan la progresión radiológica. Sin embargo, debido a la frecuencia de efectos secundarios incluso en dosis bajas, se deben emplear con precaución y, como los AINEs, como apoyo de los fármacos modificadores de la enfermedad.

3- Se pueden usar también infiltraciones locales intraarticulares.

Question 68

68- Cuáles son las características de los fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) en el tratamiento de la artritis reumatoide.

Answer 68

1- Se incluyen dentro de este grupo los fármacos que frenar o retrasan la destrucción articular.

2- El tratamiento con ellos debe iniciarse desde el primer momento en que se diagnostica la enfermedad, ya que han demostrado que su uso temprano modifica el curso de ésta.

3- Su efecto no empieza a notarse hasta transcurridas semanas o meses desde su inicio.

4- Si no se produce respuesta a uno de ellos, puede cambiarse por otro, o incluso utilizarse en terapia combinada.

Question 69

69- Cuáles son los fármacos modificadores de la enfermedad

Answer 69

1- Dentro del grupo de los FAME se incluyen:

• FAME sintéticos o tradicionales.
• FAME biológicos.

Question 70

70- Cuáles son los FAME sintéticos o tradicionales

Answer 70

1- FAME sintéticos o tradicionales:

• Metotrexate (MTX).
• Sulfasalazina (SSZ).
• Antimaláricos.
• Leflunomida (LEF).
• Sales de oro y D-penicilamina.
• Otros inmunosupresores.

Question 71

71- Cuáles son las características del Metotrexato

Answer 71

1- Actualmente el Metotrexato es el fármaco de elección para el tratamiento de la AR debido a su eficacia y tolerancia.

2- Se administra en una única dosis semanal de 7,5 a 25 mg.

3- El uso simultáneo de ácido fólico o folínico disminuye algunos efectos adversos.

4- Los efectos secundarios que se deben tener en cuenta para su control son:

• Molestias gastrointestinales (que disminuyen con la administración parenteral).
• Úlceras orales.
• Toxicidad hematológica.
• Toxicidad hepática.
• Desarrollo de neumonitis.

Question 72

72- Cuáles son las características de la Sulfasalazina

Answer 72

1- La Sulfasalazina es un fármaco eficaz, aunque con frecuencia presenta intolerancia gastrointestinal.

2- Suele utilizarse en combinación con otros medicamentos (MTX, fundamentalmente +/- HCQ).

3- Es de los pocos FAME que pueden utilizarse con relativa seguridad durante el embarazo.

Question 73

73- Cuáles son las características de los antimaláricos

Answer 73

1- Actualmente se emplea más la Hidroxicloroquina (HCQ) que la cloroquina, debido a su menor frecuencia de efectos secundarios (retinopatía, fundamentalmente).

2- Se suele usar en terapia combinada (sobre todo con MTX, habitualmente +/- SSZ).

Question 74

74- Cuáles son las características de la leflunomida

Answer 74

1- La LEF inhibe la proliferación de linfocitos T, impidiendo la síntesis de pirimidinas.

2- Se puede administrar sola o en combinación con MTX, atendiendo a su principal efecto secundario, la hepatotoxicidad, que aparece más frecuentemente cuando se usa en combinación con MTX.

3- Constituye la principal alternativa al tratamiento con MTX.

Question 75

75- Cuáles son las características de las sales de oro y de la D-penicilamina

Answer 75

1- La sales de oro y la D-penicilamina apenas se usan actualmente, debido a su toxicidad hematológica y renal (desarrollo de glomerulonefritis membranoso).

Question 76

76- Que otros inmunosupresores son parte de los FAME sintéticos o tradicionales

Answer 76

1- Otros inmunosupresores de este grupo son: azatioprina, ciclofosfamida y ciclosporina.

2- Se han utilizado en los pacientes con enfermedad grave y parecen tan eficaces como otros FAME sintéticos aunque, dados sus efectos secundarios, han sido relegados a pacientes que no responden a otros tratamientos o que presentan manifestaciones graves extraarticulares, como la vasculitis.

Question 77

77- Recuerda cuál es el tratamiento de elección para la artritis reumatoide

Answer 77

1- El tratamiento de elección para la artritis reumatoide es el Metotrexato.

Question 78

78- Cuáles son las características de los FAME biológicos

Answer 78

1- De los FAME biológicos son sustancias dirigidas contra citocinas y otras moléculas implicadas en la patogenia de la AR.

2- Han demostrado eficacia en pacientes en los que la terapia convencional con FAME sintéticos no ha resultado efectiva, y también al principio de la enfermedad.

3- Disminuyen la discapacidad y el deterioro articular.

Question 79

79- Cuáles son los FAME biológicos más utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide

Answer 79

1- FAME biológicos:

• Fármacos anti-TNF-α.
• Rituximab. Anticuerpo monoclonal dirigido contra los linfocitos B (CD20).
• Tocilizumab. Anticuerpo monoclonal anti IL-6.
• Abatacept. Inhibidor de la co-estimulación (CTL4/CD28) de los LT.

Question 80

80- Cuáles son fármacos anti-TNF-α.

Answer 80

1- Fármacos anti-TNF-α:

• Infliximab (Anticuerpo monoclonal quimérico humano/ratón, dirigido contra el TNF-α).
• Adalimumab (anticuerpo totalmente humanizado frente a TNF-α).
• Etanercept (proteína de fusión recombinante del receptor TNF-α).
• Certolizumab (fragmento Fab’ de un anticuerpo humanizado).
• Golimumab (anticuerpo humanizado).

Question 81

81- Cuáles son las características de los fármacos anti-TNF-α.

Answer 81

1- Éstos fármacos se utilizan actualmente con frecuencia, sobre todo en pacientes en los que no ha sido efectivo el tratamiento anterior.

2- Resultan eficaces, con o sin MTX asociado, aunque parece que su eficacia es menor sin éste, especialmente en el caso de Infliximab.

Question 82

82- Cuáles son los efectos secundarios de los fármacos anti-TNF-α.

Answer 82

1- Como efectos secundarios, cabe destacar:

• Aumenta la posibilidad de padecer infecciones y, sobretodo, de reactivar una tuberculosis latente (hay que realizar Mantoux, Booster y radiografía de tórax para valorar la necesidad de profilaxis o tratamiento).
• Pueden inducir la formación de autoanticuerpos, aunque rara vez se desarrolla un lupus inducido.
• Reacciones locales en el lugar de inyección o reacciones alérgicas.
• Empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.
• Rara vez pueden provocar una enfermedad desmielinizante.

Question 83

83- Recuerda los fármacos anti-TNF aumenta la posibilidad de…

Answer 83

1- Los fármacos anti-TNF aumenta la posibilidad de que se reactive una tuberculosis latente.

Question 84

84- Cuál es el esquema terapéutico farmacológico de la artritis reumatoide

Answer 84

1- La estrategia más utilizada es iniciar MTX con el diagnóstico de la enfermedad; cuando la respuesta a este a sido insuficiente (después de 12-16 semanas) se añade un segundo FAME (generalmente leflunomida) o triple terapia (MTX + SSZ + HCQ).

2- Si después de este paso el paciente continúa presentando un estado activo de la enfermedad, se inicia el tratamiento con FAME biológico, preferible preferiblemente un anti-TNF-α, pero también están aprobados el Abatacept, y el Tocilizumab como primer biológico.

3- Siempre que sea posible, se debe mantener el tratamiento con MTX una vez iniciado el fármaco biológico, ya que aumenta su eficacia.

4- Ante la falta de respuesta o efectos secundarios al FAME biológico, se aconseja cambiar este por otro de los disponibles.

5- En las guías clínicas para el tratamiento de la AR también se acepta el cambio de tratamiento inicialmente con MTX al uso de un fármaco biológico en caso de enfermedad activa y refractaria al tratamiento convencional.

Question 85

85- Recuerda el tratamiento de la artritis reumatoide

Answer 85

1- El tratamiento de la artritis reumatoide suele realizarse con MTX (en ocasiones con leflunomida) y, en ausencia de respuesta, se deben combinar tratamientos y/o pasar a terapias biológicas.

2- De manera concomitante, se administran AINEs y/o corticoides, si se precisan.

Question 86

86- Cuál es el esquema terapéutico de la AR

Answer 86

A- Esquema terapéutico de la AR:

1- Metotrexato, si este es insuficiente, se pasa a:

1. 1 Triple terapia (MTX + SSZ + HCQ) o leflunomida +/- MTX (si es posible asociar MTX, salvo intolerancia o reacción adversas), si con este esquema todavía es insuficiente, se pasa a:
2. 1.1- Biológico +/- MTX, si con este tratamiento aún es insuficiente, se pasa a:
3. 1.1.1- Otro biológico +/- MTX.

2- Se puede utilizar de entrada Tocilizumab, Abatacept o cualquier anti-TNF.

3- Para el tratamiento sintomático, usaremos de manera concomitante AINES o corticoides a dosis bajas.

Question 87

87- Cuáles son las características de la artritis idiopática juvenil

Answer 87

1- Dentro de la artritis idiopática juvenil se engloban todas las artritis de causa no conocida, de más de 6 semanas de duración, que aparecen en pacientes de menos de 16 años.

2- Se habla de inicio poliarticular cuando se afectan 5 o más articulaciones en los primeros 6 meses de la enfermedad, mientras que se habla de inicio oligoarticular cuando se afectan 4 o menos articulaciones en ese periodo.

3- Se desconoce la etiopatogenia de esta enfermedad. Se han valorado infecciones extraarticulares por patógenos como el VEB, parvovirus o rubeola, y también una cierta base hereditaria, aunque son excepcionales los casos dentro de una misma familia.

Question 88

88- Cuál es la clasificación de la artritis idiopática juvenil

Answer 88

1- La artritis idiopática juvenil se clasifica en ocho grupos, según su evolución durante los seis primeros meses de enfermedad:

• Artritis sistémica.
• Poliartritis seropositiva.
• Poliartritis seronegativa.
• Oligoartritis persistente.
• Oligoartritis extendida.
• Artritis asociada a entesitis.
• Artritis psoriásica.
• Artritis indiferenciadas.

Question 89

89- Cuáles son las características de la artritis idiopática juvenil sistémica o enfermedad de Still

Answer 89

1- La artritis idiopática juvenil sistémica o enfermedad de Still, que también tiene su forma de inicio en adultos, afecta principalmente a niños menores de 5 años.

2- Generalmente cursa con episodios febriles recidivantes acompañados de rash localizado en tronco y artralgias o artritis, lo que constituye la triada clásica.

3- Pueden aparecer otras manifestaciones sistémicas asociadas que, a menudo, dominan el cuadro.

4- Éste grupo tiene especialmente mal pronóstico.

Question 90

90- Cuáles son las características clínicas de la artritis idiopática juvenil sistémica o enfermedad del Still

Answer 90

1- Las características de las manifestaciones más frecuentes en la artritis idiopática juvenil sistémica son:

• Fiebre intermitente, con 1-2 picos diarios, no responde a antitérmicos.
• Rash maculopapular rosado, localizado en el tronco y las extremidades, evanescente (coincidiendo con la fiebre), migratorio, y no suele ser pruriginoso.
• Artritis: afecta principalmente a rodillas, tobillos, muñecas y columna cervical; puede ser muy destructiva.
• Linfadenopatías generalizadas, en ocasiones la afectación mesentérica puede dar lugar a dolor abdominal.
• Esplenomegalia y/o hepatomegalia (menos frecuente).
• Manifestaciones pleuropulmonares.

Question 91

91- Cuáles son las manifestaciones pleuropulmonares de la artritis idiopática juvenil sistémica

Answer 91

1- Las manifestaciones pleuropulmonares son:

• Generalmente pericarditis subclínica.
• La miocarditis y la endocarditis son excepcionales.
• Menos frecuentemente se aprecia pleuritis aislada o asociada a pericarditis.

Question 92

92- Qué otras manifestaciones clínicas puede presentarse en la artritis idiopática juvenil sistémica

Answer 92

1- Pueden evolucionar a amiloidosis (5%) (debe sospecharse si existe proteinuria).

2- También pueden desarrollar un síndrome de activación macrofágica-síndrome hemofagocítico, que es potencialmente mortal.

Question 93

93- Cuáles son los datos de laboratorio típicos de una artritis idiopática juvenil sistémica

Answer 93

1- Durante los periodos de actividad de la enfermedad, se produce el retraso del crecimiento.

2- Los marcadores inespecíficos de inflamación (VSG, PCR, ferritina, factores del complemento, IgG) se elevan, sobretodo, en fases de actividad.

3- Característicamente se produce anemia, leucocitosis y trombocitosis.

4- El FR y los ANA son negativos.

5- Se asocia a HLA-DR4, DR5, DR8.

Question 94

94- Cuál es el curso de la artritis idiopática juvenil sistémica o enfermedad de Still

Answer 94

1- El curso de la enfermedad puede ser en un único o varios brotes en unos años, para posteriormente entrar en remisión o evolucionar en forma crónica recurrente.

2- Evidentemente, la forma crónica recurrente presenta peor pronóstico, y los pacientes pueden desarrollar destrucciones articulares y retrasos o alteraciones graves del crecimiento.

Question 95

95- Resumen de la artritis idiopática juvenil sistémica

Answer 95

1- Artritis idiopática juvenil sistémica o enfermedad de Still:

• Edad: < 5 años.
• Sexo: M = H.
• FR: negativo.
• ANA: negativo.
• HLA: DR4, DR5, DR8.
• Afectación articular: poliartritis/oligoartritis.
• Complicaciones sistémicas: Fiebre, rash en cara, tronco y extremidades evanescente, adenopatías, hepatosplenomegalia, serositis.

Question 96

96- Cuáles son las características de la artritis idiopática juvenil oligoarticular

Answer 96

1- La artritis idiopática juvenil oligoarticular es la forma más frecuente.

2- Predomina en niñas menores de 6 años.

3- La artritis afecta, sobretodo, a grandes articulaciones (rodillas, tobillos y codos), respetando habitualmente la cadera y es frecuente la asimetría.

4- El factor reumatoide es negativo y la mayoría tiene ANA positivo (70-90%).

5- En algunos casos (hasta 1/3) pueden evolucionar a formas poliarticulares con peor pronóstico funcional.

6- En las formas oligoarticulares persistentes, el mayor riesgo es desarrollar uveítis (iridociclitis) crónica (sobre todo en ANA+), que puede llegar a evolucionar a ceguera. Suele aparecer durante los 2 primeros años de la enfermedad e incluso puede preceder a la artritis.

7- Si la artritis no se trata correctamente, puede dejar secuelas, aún cuando se trate de pocas articulaciones.

Question 97

97- Cuál es el pronóstico de la iridociclitis (uveitis) de la artritis idiopática juvenil oligoarticular

Answer 97

1- El pronóstico oftalmológico depende del diagnóstico y el tratamiento precoz, por lo que se deben realizar controles oftalmológicos muy frecuentes con lámpara de hendidura.

2- El tratamiento se inicia con corticoides y midriáticos tópicos, y si no se controla, se puede administrar corticoides subconjuntivales, esteroides sistémicos, inmunosupresores o fármacos anti-TNF.

Question 98

98- Resumen de la Artritis idiopática juvenil oligoarticular

Answer 98

1- Artritis idiopática juvenil oligoarticular (persistente/extendida):

• Edad: < 6 años.
• Sexo: M > H.
• FR: negativo.
• ANA: + (75-90%).
• HLA: DR5.
• Afectación articular: oligoarticular asimétrica con afectación de grandes y pequeñas articulaciones de las manos.
• Complicaciones sistémicas: En la forma oligoarticular persistente, iridociclitis crónica (sobre todo en ANA+).

Question 99

99- Características de la artritis idiopática juvenil: poliartritis seropositiva

Answer 99

1- Poliartritis seropositiva (FR+):

• Edad: > 14 años.
• Sexo: M > H.
• FR: +.
• ANA: + (50-75%).
• HLA: DR4, DR5, DR7.
• Afectación articular: poliartritis simétrica similar al adulto.
• Complicaciones sistémicas: Fiebre, síndrome de Felty…

Question 100

100- Características de la artritis idiopática juvenil: poliartritis seronegativa

Answer 100

1- Poliartritis seronegativa (FR-):

• Edad: < 14 años.
• Sexo: M > H.
• FR: negativo.
• ANA: + (20%).
• HLA: DR8, DQ4.
• Afectación articular: Poliartritis menos agresiva, puede ser asimétrica.
• Complicaciones sistémicas: febricula, anemia…

Question 101

101- Características de la artritis idiopática juvenil: artritis asociada a entesitis

Answer 101

1- Artritis asociada a entesitis:

• Edad: > 8 años.
• Sexo: H > M.
• FR: negativo.
• ANA: negativo.
• HLA: B27.
• Afectación articular: se engloban las espondiloartropatías (EII, EA, ARe). Oligoartritis asimétrica de MMII. Suele iniciarse como entesitis. Afectación axial posterior.
• Complicaciones sistémicas: EA: uveitis aguda anterior, ARe: uretritis, conjuntivitis, lesiones cutáneas excepcionales. EII: síntomas gastrointestinales, eritema nodoso, aftas….

Question 102

102- Características de la artritis idiopática juvenil: artritis psoriásica

Answer 102

1- Artritis psoriásica:

• Edad: variable.
• Sexo: H < M.
• FR: negativo.
• ANA: + (25-50%).
• HLA: DR1 y DR6 HLA-B27 si sacroileítis.
• Afectación articular: oligoartritis asimétrica de grandes y pequeñas articulaciones.
• Complicaciones sistémicas: Dactilitis, pitting, psoriasis (o antecedentes familiares), sacroileitis, entesitis.

Question 103

103- Cuál es el tratamiento de la artritis idiopática juvenil

Answer 103

1- El tratamiento es similar al del adulto, adecuando las dosis de los fármacos al peso del niño.

2- Su objetivo es lograr la remisión de la enfermedad.

3- Las medidas generales, como fisioterapia, férulas y el ejercicio de movilización de las articulaciones afectadas, son especialmente importantes en los niños para evitar deformidades, atrofia muscular y conservar la función articular.

Question 104

104- Cuáles son los fármacos que se utilizan para el tratamiento de la artritis y apática juvenil

Answer 104

1- AINEs.

2- Corticoides.

3- FAME tradicional.

4- FAME biológico.

5- Inmunosupresores.

Question 105

105- Cuáles son las características de los AINEs en el tratamiento de la artritis idiopática juvenil

Answer 105

1- Los AINEs son la base del tratamiento inicial, sobretodo, en las formas oligoarticulares y con buen pronóstico, aunque en aquellas formas agresivas y poliarticulares se debe realizar un tratamiento precoz con modificadores de la enfermedad, igual que en el adulto.

2- Los salicilatos apenas se usan como AINEs debido a los efectos secundarios hepáticos o síndrome de Reye; son preferibles otros, como el naproxeno.

Question 106

106- Cuáles son las características de los corticoides, tratamiento de la artritis idiopática juvenil

Answer 106

1- Los corticoides debido a la alta tasa de efectos secundarios, debe limitarse su uso a las situaciones indiscutiblemente necesarias, fundamentalmente en complicaciones y brotes de la forma sistémica.

2- Sin embargo, los corticoides intraarticulares se usan muy frecuentemente y son muy útiles en las formas oligoarticulares.

Question 107

107- Cuáles son las características de los FAME tradicionales en la artritis idiopática juvenil

Answer 107

1- Se usa MTX (de primera elección en formas poliarticulares o en aquellas con afectación persistente o grave, e incluso en uveitis crónica resistente a corticoides) o LEF, SSZ (en espondiloartropatías) e HCQ (en combinación con MTX +/- SSZ).

Question 108

108- Características de los FAME biológicos en el tratamiento de la artritis idiopática juvenil

Answer 108

1- Etanercept y Adalimumab: Se utilizan, sobretodo, en aquellos casos poliarticulares refractarios a MTX.

2- En pacientes refractarios, especialmente en la artritis idiopática juvenil sistémica, se están empleando en los últimos años los anti-IL6 (tocilizumab, especialmente si predomina la poliartritis agresiva), y los inhibidores de IL-1 (Anakinra) e IL-1beta (canakinumab), más indicados cuando predominan los síntomas sistémicos como la fiebre.

3- El abatacept (modulador de LT) supone una alternativa válida a los fármacos anti-TNF cuando existe contraindicaciones a estos o efectos adversos.

Question 109

109- Cuáles son las características de los inmunosupresores en el tratamiento de la artritis idiopática juvenil

Answer 109

1- El empleo de los inmunosupresores es muy limitado debido a sus efectos secundarios, aunque pueden considerarse en casos de formas sistémicas graves.

2- Además, la ciclosporina puede ser eficaz en el tratamiento de la uveitis crónica refractaria a corticoides, y en el síndrome de activación macrofágica.

Question 110

110- Cuáles son las características de la enfermedad Still del adulto

Answer 110

1- Se trata de una enfermedad inflamatoria autoinmune de causa desconocida, con una incidencia aproximada en España de 0,4-1,6 casos/100,000 habitantes/año.

2- La edad de comienzo habitual se encuentra entre los 16 y 35 años y muestra muy ligero predominio hacia el sexo femenino.

3- Al igual que en los niños, cursa con brotes cíclicos de fiebre asociado a rash y artritis.

4- El diagnóstico es complejo, es de exclusión; se debe descartar previamente todo tipo de enfermedades autoinmunes, infecciosas y hematológicas. Para ello, hay que basarse en la clínica y en el empleo de pruebas complementarias.

Question 111

111- Cuáles son las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Still del adulto

Answer 111

1- Manifestaciones clínicas:

• Fiebre alta en picos de predominio vespertino.
• Rash, evanescente y asalmonado que acompaña a los episodios febriles.
• Poliartritis de predominio en carpos y rodillas, que inicialmente puede estar relacionada con los episodios febriles y, sin un adecuado control de la enfermedad, puede evolucionar hacia la cronicidad, siendo especialmente destructiva.
• Odinofagia sin lesiones exudativas.
• Serositis. Pleuritis y pericarditis aparecen en aproximadamente el 25% de los pacientes.
• Hepatosplenomegalia y adenopatías. Es frecuente la alteración leve del perfil hepático.

Question 112

112- Qué otras manifestaciones podemos encontrar en la enfermedad de Still del adulto

Answer 112

1- Otras manifestaciones menos frecuentes son:

• Miocarditis.
• Meningitis aséptica y encefalitis.
• Afectación renal glomerulonefritis, nefritis intersticial o por depósito de amiloide.
• Síndrome de activación macrofágica.

Question 113

113- Cuáles son las características laboratoriales de la enfermedad de Still de la adulto

Answer 113

1- Datos de laboratorio:

• Elevación de reactantes de fase aguda (VSG y PCR).
• Es típica la leucocitosis (> 10,000/mm3).
• Uno de los parámetros típicamente elevados es la ferritina, que en estos pacientes puede alcanzar cifras superiores a 3000-4000 ng/ml, muy superiores a las de la población general.
• También cabe destacar la negatividad de marcadores de autoinmunidad (ANA, FR o anti-CCP).

Question 114

114- Cuál es el tratamiento de la enfermedad de Still del adulto

Answer 114

1- El tratamiento de estos pacientes es complejo y está dirigido al control de los síntomas y manifestaciones predominantes:

• AINEs glucocorticoides. Los AINEs, generalmente, son insuficientes para el control de los síntomas y se precisa el uso de corticoides en dosis altas (habitualmente 1 mg/Kg/día) para el control inicial de los síntomas.
• FAME tradicionales. Empleados como ahorrador de esteroides o en caso de no respuesta. El MTX, el más utilizado, es especialmente útil cuando existe artritis y ésta se hace crónica. Se han utilizado ciclofosfamida en bolos mensuales, azatioprina o micofenolato mofetilo para el control de los síntomas sistémicos (especialmente fiebre, adenopatías, organomegalia y serositis). En casos de evidencia de síndrome de activación macrofágica, es útil la ciclosporina A.
• FAME biológico. Se han empleado prácticamente todos, con diferentes tasas de éxito, en casos refractarios a inmunosupresores convencionales. Anakinra y Tocilizumab parecen especialmente útiles en esta enfermedad.

Question 115

115- Recuerda, en un paciente con enfermedad de Still, ya sea niño o adulto, un brusco empeoramiento general asociado a…

Answer 115

1- Recuerda, en un paciente con enfermedad de Still, ya sea niño o adulto, un brusco empeoramiento general asociado a leucopenia/trombopenia, coagulopatía, aumento de las enzimas hepáticas, triglicéridos y de LDH, y descenso de la VSG, debe sospecharse un síndrome de activación macrofágica.

2- En este caso, es útil añadir ciclosporina A a los corticoides.

Question 116

116- Ideas claves sobre la definición de la artritis reumatoide

Answer 116

1- La artritis reumatoide es una enfermedad crónica sistémica, de etiología desconocida, que clínicamente se caracteriza por ser una poliartritis crónica simétrica, bilateral, destructiva y erosiva, que afecta prácticamente a cualquier articulación, pero de manera predominante a pequeñas articulaciones de las manos.

Question 117

117- Ideas claras sobre la fisiopatología de la AR

Answer 117

1- Se supone que, sobre un individuo genéticamente predispuestos (HLA-DR4), a través de la estimulación de un antígeno ambiental no conocido, se produce una activación de linfocitos CD4 que generan citocinas proinflamatorios, con la consiguiente estimulación de macrófagos a nivel sinovial que producen TNF-alfa e IL-1, responsables de perpetuar los síntomas inflamatorios y de la sintomatología sistémica, además de contribuir a la degradación del cartílago y el hueso por la activación de proteasas y osteoclastos.

2- En el infiltrado sinovial se encuentran sobre todo CD4, pero también CD8, y macrófagos y linfocitos B (producción de FR).

Question 118

118- Qué articulaciones no suelen ser afectadas en la artritis reumatoide

Answer 118

1- La artritis reumatoide puede provocar inflamación de cualquier articulación diartrodial, pero característicamente no se afecta las articulaciones IFD, articulaciones sacroilíacas ni de columna dorsal ni lumbar.

2- En cervicales, puede producirse subluxación atloaxoidea.

3- Las articulaciones más frecuentemente afectados al inicio son las MCF e IFP.

Question 119

119- Cuál es la clínica de la artritis reumatoide y, ideas clave

Answer 119

1- La clínica consiste en dolor e inflamación articular, generalmente acompañados de rigidez articular prolongada. Posteriormente, es frecuente el desarrollo de deformidades.

2- Afecta con más frecuencia a mujeres (3:1) y en edad media, pero puede darse en cualquier sexo y edad.

3- Puede dar manifestaciones extraarticulares, que suelen aparecer en los pacientes con FR positivo.

Question 120

120- Que inmunidad corre a cargo la patogenia en la artritis

Answer 120

1- En la artritis reumatoide, la patogenia corre a cargo de la inmunidad celular. Por ello, hay poco consumo de complemento; si se observa una gran disminución del complemento, se estará ante una vasculitis reumatoide, crioglobulinemia o se debe descartar lupus eritematoso sistémico.

Question 121

121- Ideas claves sobre las manifestaciones pulmonares de la artritis reumatoide

Answer 121

1- Las manifestaciones pulmonares aparecen más en varones.

2- Las más importantes son:

• Derrame pleural (con glucosa baja, adenosindesaminasa alta y complemento bajo).
• Nódulos (puede cavitarse e infectarse), la aparición en pacientes con neumoconiosis se llama síndrome de Caplan,
• Enfermedad instersticial.

Question 122

122- Ideas claves sobre otras manifestaciones que hay que conocer en la artritis reumatoide

Answer 122

1- Síndrome de Felty (esplenomegalia y neutropenia).

2- Pericarditis.

3- Osteoporosis.

4- Anemia de trastornos crónicos.

5- Aunque poco frecuente, amiloidosis (se ha de pensar en ella ante el desarrollo de proteinuria en un paciente con AR de larga evolución con actividad mantenida).

Question 123

123- Cuáles son las características analíticas de la artritis reumatoide

Answer 123

1- La V SG y la PCR son marcadores de actividad de la enfermedad, así como la anemia.

2- El FR aparece en el 70% de los pacientes, y es un factor pronóstico y uno de los criterios diagnósticos, pero no es en absoluto específico (aparece en individuos sanos, infecciones, hepatopatías, vacunaciones, etc. y, con mucha frecuencia, en el síndrome de Sjögren).

3- Otros más específicos son los anticitrulina, que identifica formas con mal pronóstico y también son criterios diagnósticos.

Question 124

124- Cuál es el tratamiento de la artritis reumatoide, ideas clave

Answer 124

1- El tratamiento de la enfermedad persigue la remisión o una enfermedad de baja actividad inflamatoria.

2- Es una enfermedad grave que deja secuelas muy serias, por lo que deben instaurarse desde el principio fármacos modificadores de la enfermedad. De ellos, el más utilizado por su eficacia y tolerancia es el Metotrexato.

• Una alternativa al Metotrexato es la leflunomida.
• Si falla este tratamiento, se usan combinaciones de fármacos (MTX + HCQ + SSZ) y/o se pasa a terapias biológicas.

Question 125

125- Ideas claves sobre los fármacos biológicos en el tratamiento de la AR

Answer 125

1- Los fármacos biológicos más empleados actualmente en el tratamiento de la enfermedad son los dirigidos contra el TNF-alfa (Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Certolizumab y Golimumab).

2- Si es posible, deben utilizarse en combinación con Metotrexato.

3- Sus efectos secundarios más frecuentes son las infecciones (hay que hacer cribado y profilaxis en caso de tuberculosis).

4- No deben usarse tampoco en pacientes con tumores, enfermedades desmielinizantes e insuficiencias cardíacas graves.

Question 126

126- Ideas claves sobre la artritis idiopática juvenil

Answer 126

1- La forma más frecuente de artritis idiopática juvenil es la oligoarticular, que se caracteriza por afectar, sobretodo, a niñas pequeñas y con ANA positivo en la mayoría, con alto riesgo de desarrollo de uveitis crónica que puede evolucionar a ceguera.

2- Otra forma importante es la sistémica, que se caracteriza por manifestarse con fiebre en picos, rash, adenopatías, esplenomegalia y artritis.

3- En los niños, el tratamiento es similar al adulto, aunque inicialmente las formas oligoarticulares suelen tratarse con AINEs.

4- El Metotrexato y los anti-TNF son los fármacos de fondo más empleados en las formas agresivas.

Question 127

127- Ideas claves sobre la enfermedad de Still del adulto

Answer 127

1- La enfermedad Still del adulto es análoga a la de la edad pediátrica.

2- Consiste en brote cíclicos de fiebre, rash asalmonado en tronco y poliartritis que típicamente puede cronificarse y ser muy destructiva.

3- A nivel de laboratorio, destaca la presencia de niveles de ferritinas 5 o 6 veces por encima de los valores normales.

4- Para su tratamiento, están indicados los corticoides a dosis altas, el Metotrexato para la actividad articular y pueden ser necesarios otros inmunosupresores para controlar otros síntomas o ante la falta de respuesta a los primeros.