3. Artritis Reumatoide Flashcards
1
Q
1- Cuál es la definición de artritis reumatoide
A
1- La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta de forma predominante a las articulaciones periféricas, produciendo una sinovitis inflamatoria de distribución simétrica que provoca destrucción del cartílago, con erosiones óseas y deformidades articulares en fases tardías.
2- Puede presentar ocasionalmente una afectación sistémica que puede dañar órganos internos.
2
Q
2- Cuál es la etiología de la artritis reumatoide
A
1- Su etiología es desconocida, aunque existe una predisposición genética de base reconocida, junto a agentes ambientales no aclarados.
3
Q
3- Cuál es la evolución de la artritis reumatoide
A
1- Su evolución es variable, desde un proceso con lesiones articulares mínimas, hasta una poliartritis progresiva con deformidades articulares importantes.
4
Q
4- Cuál es la prevalencia de la artritis reumatoide
A
1- La prevalencia es del 0,8-1% (0,3-2,1%).
2- En España la prevalencia es del 0,5% y es similar a la de otros países europeos.
3- Es más habitual su debut entre la cuarta y sexta década de la vida.
4- Su afectación se produce más en las mujeres (3:1), aunque esta tendencia disminuye en las edades avanzadas y en las formas seropositivas de la enfermedad.
5
Q
5- Recuerda el primer diagnóstico ante una poliartritis crónica, erosiva y simétrica que afecta a manos…
A
1- El primer diagnóstico ante una poliartritis crónica, erosiva y simétrica que afecta a manos es artritis reumatoide.
6
Q
6- Cuál es la etiopatogenia de la artritis reumatoide
A
1- La etiología de la AR se desconoce.
2- Se postula, como la teoría más aceptada, la existencia de un agente ambiental (infecciones, tóxicos, etc.) como desencadenante de la enfermedad sobre un individuo genéticamente predispuestos.
3- La predisposición genética parece clara, ya que existe mayor prevalencia entre los familiares de primer grado, un 20% de concordancia en homocigotos y una elevada asociación con HLA-DR1 y DR4 (70% en pacientes con AR).
4- La presencia de HLA-DR3 se asocia al desarrollo de toxicidad renal por sales de oro y D-penicilamina, y a la aparición de toxicidad cutánea y hematológica por sales de oro.
7
Q
7- Cuáles son las asociaciones HLA de la artritis reumatoide
A
1- Las asociaciones HLA de la artritis reumatoide son:
- HLA-DR1.
- HLA-DR4.
2- 70% de los pacientes con artritis reumatoide se asocian con estos HLA.
8
Q
8- Con que se asocia la presencia de HLA-DR3
A
1- La presencia de HLA-DR3 se asocia al desarrollo de:
- Toxicidad renal por sales de oro y D-penicilamina.
- Toxicidad cutánea y hematológica por sales de oro.
9
Q
9- A grandes rasgos cuál es la fisiopatología de la artritis reumatoide
A
1- A grandes rasgos, un antígeno desencadena una respuesta inmunitaria en el huésped, provocando una reacción inflamatoria.
2- Se activan los linfocitos T en el infiltrado sinovial, predominantemente CD4 con actividad TH1 que producen INF-gamma (citocina proinflamatoria) y, en escasa medida, citocina antiinflamatoria (IL-4).
3- El interferón, sin la respuesta modulador de IL-4, activa al macrófago que produce varias citocinas, fundamentalmente TNF e IL-1. Esta citocinas favorecen la neovascularización, el reclutamiento de células proinflamatorias (perpetuando el proceso), la activación de osteoclastos y la producción de proteasas, con el consiguiente daño articular. Asimismo, estas situaciones son la causa de síntomas sistémicos.
4- Es posible que los inmunocomplejos producidos dentro del tejido sinovial y que pasan a la circulación también contribuyen a manifestaciones sistémicas, como la vasculitis.
10
Q
10- Cuál es el resumen de la fisiopatología de la artritis reumatoide
A
1- Antígeno desconocido + predisposición genética, origina una respuesta inmunitaria-reacción inflamatoria con activación de células plasmáticas y linfocitos T.
2- Infiltración sinovial por linfocitos TCD4 > CD8 y monocitos.
3- Formación de tejido de granulación por activación de fibroblastos (pannus) con hiperplasia de células móviles:
- Manifestaciones generales por citocinas secretadas por los macrófagos.
- Destrucción articular y ósea por citocinas formadas en el pannus.
11
Q
11- Cuáles son las características de la anatomía patológica en la artritis reumatoide
A
1- En el estudio anatomopatológico se aprecia un aumento de células de revestimiento junto con inflamación perivascular por células mononucleares.
2- La sinovial aparece edematosa e incrementa su tamaño en la cavidad articular con proyecciones vellosas (pannus sinovial).
• Éste pannus (tejido de granulación formado por fibroblastos, vasos y mononucleares) produce gran cantidad de enzimas de degradación que dañan los tejidos.
3- La célula infiltrante predominante es el linfocito T:
- Las células CD4+ (colaboradoras) predominan sobre las CD8+ (supresoras) y suelen hallarse en íntima vecindad con los macrófagos HLA-DR+ y células dendríticas.
- Las CD8+ pertenecen sobre todo al fenotipo citotóxico, y no al supresor.
4- Nódulos reumatoides.
12
Q
12- Cuál es la histología de un nódulo reumatoide
A
1- El nódulos reumatoides tiene una histología característica:
- Zona central necrótica.
- Zona intermedia, con macrófagos en empalizada que expresan antígenos DR.
- Zona externa con tejido de granulación.
13
Q
13- Cuáles son las características de las manifestaciones clínicas de la artritis reumatoide
A
1- La AR es una enfermedad autoinmune que se caracteriza principalmente por una poliartritis crónica simétrica de articulaciones periféricas.
2- En muchos casos se inicia de forma insidiosa con astenia, anorexia y sintomatología músculo-esquelética imprecisa hasta que se produce la poliartritis, sobretodo, de manos, muñecas, rodillas y pies y, casi siempre, simétrica.
14
Q
14- Cómo se puede dividir las manifestaciones clínicas de la AR
A
1- Manifestaciones articulares.
2- Manifestaciones extraarticulares.
15
Q
15- Manifestaciones articulares con respecto a la distribución en la AR
A
1- En la AR lo mas característico es la simetría y la afectación de las pequeñas articulaciones de las manos, aunque puede dañar prácticamente cualquier articulación diartrodial.
2- Sin embargo, la afectación de las interfalángicas distal (IFD) resulta muy excepcional.
3- Las que más habitualmente se afectan al inicio de la enfermedad son las metacarpofalángicas (MCF) y, casi con igual frecuencia, las interfalángicas proximales (IFP).
4- A nivel axial solamente se afecta la columna cervical, fundamentalmente la articulación atloaxoidea, pudiendo llegar a producirse en fases avanzadas una subluxación anterior. Esta complicación suele manifestarse con dolor occipital, pero con muy poca frecuencia puede provocar compresión medular. Si se presenta dolor lumbar o sacroilíaco, hay que considerar que se debe a otro motivo, a diferencia de lo que ocurre en las espondiloartropatías.
16
Q
16- Cuáles son las articulaciones que con mayor frecuencia se afectan en la artritis reumatoide
A
1- Articulaciones:
- Metacarpofalángicas (90%).
- Interfalángicas proximales (90%).
- Carpo (80%).
- Rodilla (60%).
- Tobillo (55%).
- Cadera (50%).
- Metatarsofalangicas (50%).
- Hombro (47%).
- Codo (20%).
- Temporomandibular (15%).
- Columna cervical (10%).
17
Q
17- Recuerda, en las espondiloartropatías, la clínica suele ser al contrario…
A
1- En las espondiloartropatías, la clínica suele ser al contrario; se afectan las sacroilíacas, puede afectarse toda la columna, y la artritis periférica suele ser asimétrica y, sobretodo, de miembros inferiores.
18
Q
18- Cuáles son las características de la clínica articular en la artritis reumatoide
A
1- Clinica articular:
- Fases iniciales.
- Fases avanzadas.
19
Q
19- Como es la clínica articular de la artritis reumatoide y en las fases iniciales y reactivaciones de la enfermedad
A
1- La clínica habitual de la AR suele comenzar con dolor de ritmo inflamatorio que se exacerba con el reposo e inflamación articular (con derrame y/o hipertrofia sinovial) en las articulaciones afectadas.
2- La rigidez articular es predominantemente matutina y prolongada (> 1 hora) y se debe a la acumulación de exudado inflamatorio.
3- Además de la inflamación y el dolor articular, los pacientes pueden presentar tenosinovitis de los flexores y extensores, bursitis, roturas tendinosas y problemas musculares, como debilidad y atrofia.
4- En la rodilla, el aumento de volumen y dolor en la zona posterior puede traducirse en la aparición de un quiste poplíteo o de Baker.
20
Q
20- Como es la clínica articular de la artritis reumatoide y en las fases avanzadas de la enfermedad
A
1- En fases avanzadas, aparecen deformidades articulares de forma frecuente.
2- Se desarrollan subluxaciones y luxaciones causadas por anquilosis, destrucción ósea, o por debilitamiento e incluso ruptura de tendones y ligamentos.
21
Q
21- Cuáles son las deformidades más características de la artritis reumatoide
A
1- Las deformidades más características de la enfermedad son:
- Desviación en ráfaga cubital por subluxación de articulaciones MCF.
- Dedos en ojal por hiperflexión de las IFP e hiperextensión de las IFD.
- Dedos en cuello de cisne por hiperextensión de las IFP e hiperflexión de las IFD.
- Específicamente, en el primer dedo, hiperextensión de la MCF con flexión de IF (deformidad en Z).
- En los pies, la lesión más característica es el hundimiento del antepié, pero también el ensanchamiento del metatarso, el hallux valgus, la subluxación plantar de la cabeza de los metatarsianos.
- La existencia de un dedo en martillo se presenta con una desviación lateral, de forma que el primero se sitúa en ocasiones por encima o por debajo del segundo, lo que conforma un “pie triangular”.
22
Q
22- Recuerda que la artritis reumatoide no afecta a…
A
1- La artritis reumatoide y no afecta a las articulaciones sacroilíacas ni interfalángicas distales (IFD).
23
Q
23- Cuáles son las características generales de las manifestaciones extrarticulares de la artritis reumatoide
A
1- Las manifestaciones extraarticulares aparecen casi en el 50% de los pacientes con AR, especialmente en aquellos con títulos altos de FR.
2- Son, en su mayoría, leves, aunque tienen gran importancia en el pronóstico y calidad de vida del paciente.
24
Q
24- Cuáles son las manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoide
A
1- Manifestaciones cutáneas.
2- Manifestaciones oculares.
3- Manifestaciones pleuropulmonares.
4- Vasculitis reumatoide.
5- Manifestaciones cardíacas.
6- Manifestaciones neurológicas.
7- Manifestaciones óseas.
8- Manifestaciones renales.
9- Manifestaciones hepáticas.
10- Síndrome de Felty.
11- Amiloidosis.
12- Manifestaciones hematológicas.
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25- Cuáles son las manifestaciones cutáneas de la artritis reumatoide
1- Manifestaciones cutáneas:
* Nódulos subcutáneos.
* Úlceras cutáneas: aparecen en miembros inferiores y son de causa multifactorial (estasis venoso, vasculitis, etc.).
* Atrofia cutánea: la piel se vuelve más fina con formación de hemorragias por rotura capilar, su causa más frecuente es por el uso crónico de glucocorticoides.
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26- Cuáles son las características de los nódulos subcutáneos de la artritis reumatoide
1- Los nódulos subcutáneos están presentes hasta en el 35% de los pacientes con AR.
2- Pueden aparecer en cualquier órgano, pero suelen localizarse en zonas de presión, como codo, tendón de Aquiles, rodilla, occipucio, etc..
3- Surgen en pacientes habitualmente con factor reumatoide positivo.
4- Son de consistencia firme, están adheridos a planos profundos y, salvo cuando se sobreinfectan, no suelen ser dolorosos.
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27- Cuáles son las manifestaciones oculares de la artritis reumatoide
1- Manifestaciones oculares:
* Queratoconjuntivitis seca: es la manifestación ocular más común (20%), pudiendo asociar un síndrome de Sjögren secundario.
* Escleritis: es poco habitual, produce un dolor intenso y en algunos casos puede evolucionar hacia una escleromalacia perforante por el adelgazamiento de la escalera (una complicación grave que requiere tratamiento inmunosupresor).
* Cataratas: en relación con la toma crónica de esteroides.
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28- Recuerda que la artritis reumatoide a nivel oftalmológico produce...
1- La artritis reumatoide a nivel oftalmológico, al contrario que las espondiloartropatías y la artritis idiopática juvenil, no suele producir uveítis sino escleritis.
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29- Cuáles son las manifestaciones pleuropulmonares de la artritis reumatoide
1- Las manifestaciones pleuropulmonares son más frecuentes en varones, las más importantes son:
* Pleuritis.
* Enfermedad pulmonar intersticial.
* Nódulos pulmonares.
* Bronquiolitis obliterante: con obstrucción de pequeños bronquios y bronquiolos. Es poco frecuente, pero grave.
* Hipertensión pulmonar: es muy poco frecuente, pero empeora el pronóstico.
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30- Cuáles son las características de la pleuritis causada por la artritis reumatoide
1- La pleuritis es la manifestación pleuropulmonar más habitual, aunque suele ser asintomática, pudiendo alcanzar el 50% de los pacientes con AR.
2- El líquido pleural presenta:
• Aumento de proteínas (4 g/dl), LDH y ADA con un marcado descenso de los niveles de glucosa (30 mg/dl) y de complemento.
3- El factor reumatoide es positivo.
4- A menudo se resuelven cuando mejora la afectación articular.
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31- Cuál es el diagnóstico diferencial del derrame pleural de la artritis reumatoide
1- LES:
* Tipo: exudado.
* Celularidad: escasa.
* Glucosa: normal.
* ADA: normal.
2- AR:
* Tipo: exudado.
* Celularidad: variable.
* Glucosa: disminuida.
* ADA: aumentado.
3- TBC:
* Tipo: exudado.
* Celularidad: variable.
* Glucosa: disminuida.
* ADA: aumentado.
4- Empiema:
* Tipo: exudado.
* Celularidad: muy abundante.
* Glucosa: muy disminuida.
* ADA: normal.
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32- Cuáles son las características de la enfermedad pulmonar intersticial causada por la artritis reumatoides
1- La enfermedad pulmonar intersticial está presente hasta en un 19% de los pacientes, sobre todo en bases pulmonares.
2- Clínicamente muchos casos son asintomáticos, pero pueden cursar con disnea, tos y crepitantes.
3- Las formas más frecuentes son:
* Neumonía intersticial usual (NIU).
* Neumonía intersticial no especifica (NINE).
4- Puede producir una alteración de la capacidad de difusión pulmonar inicialmente, y posteriormente el patrón en panal característico.
5- Empeora el pronóstico del enfermedad.
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33- Cuáles son las características de los nódulos pulmonares de la artritis reumatoide
1- Los nódulos pulmonares pueden ser únicos o múltiples, y suelen localizarse en situación periférica y lóbulos superiores.
2- Generalmente son asintomáticos, aunque pueden cavitarse y sobreinfectarse o provocar un neumotórax.
3- Si aparecen en pacientes con neumoconiosis, se denomina síndrome de Caplan.
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34- Qué es el síndrome de Caplan.
1- El síndrome de Caplan son nódulos pulmonares causados por AR que aparecen en pacientes con neumoconiosis.
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35- Cuáles son las características de la vasculitis reumatoide
1- Es más frecuente en varones con AR grave, de larga evolución y con títulos altos de FR.
2- Produce desde lesiones digitales aisladas (infartos hemorrágicos en el lecho ungueal o en pulpejos), hasta cuatro sistémicos graves con implicación del SNP (mononeuritis múltiple o polineuropatía), afectación cutánea (púrpura palpable, úlceras o necrosis cutánea, sobre todo en miembros inferiores) o afectación visceral (pulmón, intestino, hígado, bazo, etc).
3- La vasculitis renal es excepcional.
4- La histología de esta vasculitis es similar a la de la PAN.
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36- Cuáles son las manifestaciones cardíacas de la artritis reumatoide
1- Las manifestaciones cardíacas son:
* Pericarditis: es la manifestación cardiaca más frecuente, aunque suele ser asintomática. El derrame pericárdico tiene características similares al descrito en la pleuritis. Raramente evoluciona a taponamiento.
* Enfermedad cardiovascular.
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37- Cuáles son las características de la enfermedad cardiovascular en la artritis reumatoide
1- Existe un aumento de la arterioesclerosis en la AR, en relación con la inflamación sistémica.
2- Esto incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares adversos, tales como la cardiopatía isquémica o los accidentes cerebrovasculares.
3- Esto puede motivar un aumento de la mortalidad incluso 50% superior a la población general.
4- La AR se considera un factor de riesgo independiente para padecer enfermedad cardiovascular.
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38- Cuáles son las manifestaciones neurológicas de la artritis reumatoide
1- Manifestaciones neurológicas:
* La compresión de nervios periféricos por la sinovitis/pannus inflamatorio o por las deformidades articulares es la manifestación más habitual. Puede producirse el síndrome del túnel del carpo (mediano), a menudo bilateral, por la frecuente afectación de las muñecas o del tarso, o atrapamiento de otros nervios como el cubital o radial.
* La presencia de vasculitis se puede asociar a mononeuritis múltiple.
* La subluxación atloaxoidea puede ocasionar una mielopatía (pérdida de fuerza en miembros inferiores, hiperreflexia, Babinski).
* La afectación del SNC es excepcional.
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39- Cuáles son las manifestaciones óseas de la artritis reumatoide
1- Manifestaciones óseas
• Es habitual el desarrollo de una osteoporosis generalizada que puede provocar fracturas vertebrales y no vertebrales, de causa multifactorial (inmovilidad, tratamiento corticoideo y por la actividad de la enfermedad).
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40- Cuáles son las manifestaciones renales de la artritis reumatoide
1- Manifestaciones renales:
• Generalmente se producen debido al uso de fármacos (como la nefropatía por AINE), pero ante una proteinuria en un paciente con AR de larga evolución, también se debe considerar la posibilidad de amiloidosis.
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41- Cuáles son las manifestaciones hepáticas de la artritis reumatoide
1- Manifestaciones hepáticas:
* No es infrecuente la elevación de las enzimas hepáticas en relación con la actividad de la enfermedad y asociada a la presencia de otros parámetros de actividad.
* Pero también es habitual elevación enzimática aislada secundaria al uso de fármacos hepatotóxicos, como los AINEs y, fundamentalmente, Metotrexato o leflunomida.
* Generalmente, se produce normalización de los niveles al suspenderlos.
* La cirrosis biliar primaria se asocia con frecuencia a la AR, como lo hace con otras enfermedades de naturaleza autoinmune (Sjögren, esclerosis sistémica…).
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42- Qué es el síndrome de Felty
1- El síndrome de Felty consiste en la aparición de:
• Esplenomegalia y neutropenia en pacientes con AR.
2- A veces presentan anemia, trombocitopenia, fiebre, astenia, etc..
3- Es más frecuente en AR de larga evolución con niveles altos de FR, nódulos subcutáneo y otras afectaciones sistémicas.
4- Suele presentar inmunocomplejos circulantes y consumo sistémico del complemento.
5- Pueden producirse infecciones como consecuencia de la neutropenia.
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43- Cuáles son las características de la amiloidosis en la artritis reumatoide
1- La amiloidosis es una complicación frecuente de los pacientes con AR de larga evolución y persistencia de la actividad de la enfermedad.
2- Puede ocasionar múltiples síntomas por afectarse cualquier órgano, por ejemplo:
* Colestasis por depósito en el hígado.
* Diarrea por depósito en el intestino.
* Insuficiencia cardiaca por depósito en el corazón.
3- El órgano más frecuentemente dañado es el riñón, donde aparece proteinuria que suele alcanzar el rango nefrótico.
4- Actualmente, es muy infrecuente debido a un mejor manejo de la enfermedad y una mejoría de los tratamientos existentes.
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44- Recuerda que tipo de amiloide se deposita en las formas secundarias de amiloidosis
1- El amiloide que se deposita en las formas secundarias de amiloidosis es de tipo AA.
2- El diagnóstico se hace por biopsia renal, rectal o aspiración de grasa abdominal.
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45- Cuáles son las manifestaciones de hematológicas de la artritis reumatoide
1- Manifestaciones hematológicas:
* Anemia.
* Puede observarse, en casos graves, eosinofilia y en relación con la actividad de la enfermedad, trombocitosis.
* Habitualmente el recuento leucocitario es normal, pero suele existir leucopenia en el síndrome de Felty.
* Se ha relacionado a la AR con una mayor probabilidad de desarrollar linfoma, sobretodo de linfocitos grandes granulares. Esta complicación se ocasiona con mayor probabilidad en los pacientes con actividad inflamatoria marcada, aunque los tratamientos administrados para la enfermedad podrían influir en esta complicación.
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46- Cuáles son las características de la anemia en la artritis reumatoide
1- La anemia es multifactorial, asociada tanto al proceso inflamatorio crónico como a la ferropenia.
2- Suele existir una anemia normocítica normocrómica como reflejo de una alteración de la eritropoyesis.
3- Se relaciona con el grado de afectación articular y es la manifestación hematológica más frecuente.
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47- Cuál es la evolución y pronóstico de la artritis reumatoide
1- La evolución de la artritis reumatoide es variable, pero la mayoría tiene una actividad mantenida, lo actuante, con un grado variable de gravedad.
2- En los últimos años, se ha demostrado que una actitud terapéutica precoz y agresiva en los primeros meses de la enfermedad mejora el pronóstico a largo plazo en términos de morbimortalidad.
3- La esperanza de vida se acorta en la AR entre 5 y 10 años.
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48- Cuál es la causa más frecuente de fallecimiento en los pacientes con artritis reumatoide
1- La mayor parte de los pacientes fallecen por alguna comorbilidad:
* Las más frecuentes son por enfermedad cardiovascular (40%), que pueden disminuirse mediante un eficaz control de la actividad inflamatoria.
* Infecciones (15-20%).
* Patología respiratoria.
* Algunos tipos de neoplasias sólidas.
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49- Cuáles son los rasgos clínicos y analíticos que se asocian a un peor pronóstico en la artritis reumatoide
1- Determinados rasgos clínicos y analíticos se asocian a un peor pronóstico:
* Sexo masculino.
* FR elevado y/o anti-CCP positivos.
* PCR y/o VSG elevada.
* Nódulos subcutáneos y otras comorbilidades extraarticulares.
* Gravedad de la enfermedad articular.
* HLA-DR4.
* Bajo nivel socioeconómico.
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50- Recuerda cuál es la principal causa de muerte en los pacientes con artritis reumatoide
1- La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte.
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51- Como hacemos el diagnóstico de artritis reumatoide
1- Datos de laboratorio.
2- Estudios de imagen.
3- Criterios diagnósticos.
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52- Cuáles son los datos de laboratorio que nos ayudan al diagnóstico de la artritis reumatoide
1- No existe ninguna prueba definitiva para el diagnóstico de la artritis reumatoide. Los hallazgos analíticos característicos son:
* Factor reumatoide.
* Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anticitrulina o anti-CCP).
* Anemia normocítica y normocrómica. Es frecuente y se relaciona con la actividad de la enfermedad.
* Reactantes de fase aguda (VSG y PCR). Suelen estar elevados en la AR y se correlacionan con la actividad, no son específicos.
* Líquido sinovial. Es inflamatorio. Resulta útil para el diagnóstico diferencial con otras artropatías (artritis séptica).
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53- Cuáles son las características del factor reumatoide
1- Los factores reumatoides son factores que reaccionan con la porción Fc de la IgG.
2- Generalmente, el tipo de anticuerpo detectado suele ser IgM.
3- El factor reumatoide aparece en dos terceras partes de los pacientes adultos con AR, aunque no es específico de esta enfermedad en absoluto.
4- La positividad no establece el diagnóstico de AR, pero puede tener importancia pronóstica, ya que los pacientes con títulos elevados suelen tener una afectación más grave y progresiva, con clínica extraarticular.
5- Suele ser constante en pacientes con nódulos o vasculitis.
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54- Cuáles son las características del anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado
1- Éstos anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anticitrulina o anti-CCP) tienen una sensibilidad parecida al FR (80%), pero son más específicos (98%) que éste y resultan más útiles en los diagnósticos precoz, ya que se presentan en edades tempranas de la vida y tienen también un papel pronóstico, identificando formas más agresivas.
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55- Qué estudios de imagen son útiles para el diagnóstico de artritis reumatoide
1- Estudios de imagen:
* Radiografía simple.
* Resonancia magnética.
* Ecografía.
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56- Cuáles son las características o los hallazgos característicos de la artritis reumatoide y en la radiografía simple
A- Radiografía simple:
1- Inicialmente, únicamente existe tumefacción de partes blandas, como en cualquier artritis.
2- Cuando avanza la enfermedad, hay un patrón característico con afectación articular simétrica, osteopenia yuxtaarticular (“en banda”), pérdida de cartílago articular (“pinzamiento articular”) y erosiones óseas (subcondrales).
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57- Cuáles son los hallazgos característicos de artritis reumatoide en la resonancia magnética
1- La resonancia magnética puede detectar muy precozmente erosiones. Incluso con radiografías normales, descubre precozmente las lesiones óseas.
2- No suele usarse en el diagnóstico, salvo si existen dudas.
3- También útil para detectar sinovitis, tendinopatía y rupturas tendinosas.
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58- Cuáles son las características de la ecografía en la artritis reumatoide
1- La ecografía puede valorar el grado de sinovitis, visualizar derrames y tiene mayor sensibilidad que la radiografía para detectar erosiones; hay que tener en cuenta que no puede penetrar en el hueso, por lo que no aporta información de esta estructura más allá de las erosiones corticales.
2- Tiene indudables ventajas como un bajo coste económico, mayor accesibilidad y ausencia de radiación.
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59- Cuáles son las características de los criterios diagnósticos de la artritis reumatoide
1- Los criterios de AR sólo se aplicarán a una determinada población diana que debe tener las siguientes características:
* Presentar al menos 1 articulación con sinovitis clínica (al menos 1 articulación inflamada) y que dicha sinovitis no puede explicarse por el padecimiento de otra enfermedad.
* Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación de los criterios diagnósticos de la artritis reumatoide (ACR/EULAR, 2010).
2- Éstos criterios también permiten hacer el diagnóstico en aquellos pacientes que presentan una AR evolucionada siempre que:
* Tengan erosiones típicas de AR.
* Presentan una enfermedad de larga evolución (activa o inactiva), cuyos datos retrospectivos permitan la clasificación con los criterios mencionados.
* En escenarios de artritis de muy reciente comienzo, en individuos que no cumplan en un momento dado los criterios pero que los cumplan con la evolución del tiempo.
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60- Cuáles son los criterios diagnósticos de la artritis reumatoide
A- Los criterios diagnósticos de la artritis reumatoide se pueden agrupar en:
1- Afectación articular:
* 1 articulación grande afectada: 0.
* 2-10 articulaciones grandes afectadas: 1.
* 1-3 articulaciones pequeñas afectadas: 2.
* 4-10 articulaciones pequeñas afectadas: 3.
* > 10 articulaciones pequeñas afectadas: 5.
2- Serología:
* FR y Ac anti-CCP negativos: 0.
* FR y/o Ac anti-CCP positivos bajos (< 3 valor normal): 2.
* FR y/o Ac anti-CCP positivos altos (> 3 valor normal): 3.
3- Reactantes de fase aguda:
* VSG y PCR normales: 0.
* VSG y/o PCR elevadas: 1.
4- Duración:
* < 6 semanas: 0.
* > o igual a 6 semanas: 1.
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61- Cuál es el diagnóstico diferencial de la artritis reumatoide
1- El diagnóstico diferencial en pacientes ancianos debe realizarse principalmente con:
* Artrosis de manos.
* Polimialgia reumática.
* Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato calcio.
2- El diagnóstico diferencial en pacientes jóvenes se efectuará con:
* Artritis reactiva.
* Artritis por virus.
* Otras artropatías inflamatorias como la artritis psoriásica.
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62- Cuáles son las características del tratamiento de la artritis reumatoide
1- El tratamiento de la AR tiene un enfoque global y su principal objetivo es la eliminación de la inflamación que conlleva la remisión de la enfermedad.
2- En enfermedades evolucionadas se considera aceptable obtener una enfermedad de baja actividad inflamatoria.
3- Todo ello persigue fundamentalmente el control del dolor y de la inflamación articular, para conseguir evitar las deformidades y conservar una buena capacidad funcional.
4- Asimismo, se deben controlar los síntomas extraarticulares si existe.
5- Debe ser fundamentalmente farmacológico, apoyado por una buena fisioterapia, y reservando la cirugía para casos precisos de alguna articulación en la que no haya posibilidad de solución médica.
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63- Entonces, el tratamiento de la artritis reumatoide y se divide en ...
1- El tratamiento de la AR se divide en:
* Tratamientos no farmacológicos.
* Fármacos.
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64- Cuáles son los tratamientos farmacológicos de la artritis reumatoide
1- Se deben hacer recomendaciones generales de hábitos de vida saludables como el cese del hábito tabáquico, factor de mal pronóstico reconocido que se relaciona con una enfermedad más activa y refractaria a los tratamientos.
2- El ejercicio adecuado es necesario para mantener la movilidad articular y evitar la atrofia muscular. Se debe reservar el reposo para situaciones concretas de procesos articulares, evitando que éste sea prolongado.
3- La fisioterapia es fundamental para el tratamiento.
4- La cirugía se realiza en articulaciones gravemente lesionadas mediante artroscopia (rodilla, cadera). También puede llevarse a cabo, de forma más precoz, la sinovectomía, que mejora los síntomas, pero no parece que retrase la destrucción articular.
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65- Cuáles son los fármacos que se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide
1- En los siguientes subapartados se revisan los distintos fármacos empleados en el tratamiento de la AR:
* Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos.
* Corticoides.
* Fármacos modificadores de la enfermedad (FAME).
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66- Cuáles son las características de los analgésicos y AINEs en el tratamiento de la artritis reumatoide
1- La misión de los analgésicos y de los AINEs es disminuir la inflamación y el dolor, pero no altera el curso de la enfermedad, por lo que se usan siempre acompañando a los otros tratamientos modificadores, siempre que sean precisos.
2- El ácido acetilsalicílico (ASS) y otros AINEs poseen propiedades analgésicas y antiinflamatorias útiles en el control de los síntomas de la enfermedad, aunque tienen muchos efectos adversos relacionados con la inhibición de la ciclooxigenasa-1:
* Irritación gástrica.
* Hiperazoemia.
* Disfunción plaquetaria.
* Exacerbación de rinitis alérgica y asma.
3- Los inhibidores selectivos de la COX-2 ofrecen la ventaja de presentar menor riesgo de complicaciones gastrointestinales, aunque se deben tener cuidado con su uso debido a sus potenciales efectos secundarios cardiovasculares.
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67- Cuáles son las características de los corticoides en el tratamiento de la artritis reumatoide
1- Los corticoides se usan en dosis bajas (inferiores a 10 mg de prednisona al día) como fármaco antiinflamatorio y, en la mayoría de los casos, mejoran los síntomas.
2- En algunos estudios se ha demostrado que retrasan la progresión radiológica. Sin embargo, debido a la frecuencia de efectos secundarios incluso en dosis bajas, se deben emplear con precaución y, como los AINEs, como apoyo de los fármacos modificadores de la enfermedad.
3- Se pueden usar también infiltraciones locales intraarticulares.
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68- Cuáles son las características de los fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) en el tratamiento de la artritis reumatoide.
1- Se incluyen dentro de este grupo los fármacos que frenar o retrasan la destrucción articular.
2- El tratamiento con ellos debe iniciarse desde el primer momento en que se diagnostica la enfermedad, ya que han demostrado que su uso temprano modifica el curso de ésta.
3- Su efecto no empieza a notarse hasta transcurridas semanas o meses desde su inicio.
4- Si no se produce respuesta a uno de ellos, puede cambiarse por otro, o incluso utilizarse en terapia combinada.
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69- Cuáles son los fármacos modificadores de la enfermedad
1- Dentro del grupo de los FAME se incluyen:
* FAME sintéticos o tradicionales.
* FAME biológicos.
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70- Cuáles son los FAME sintéticos o tradicionales
1- FAME sintéticos o tradicionales:
- Metotrexate (MTX).
- Sulfasalazina (SSZ).
- Antimaláricos.
- Leflunomida (LEF).
- Sales de oro y D-penicilamina.
- Otros inmunosupresores.
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71- Cuáles son las características del Metotrexato
1- Actualmente el Metotrexato es el fármaco de elección para el tratamiento de la AR debido a su eficacia y tolerancia.
2- Se administra en una única dosis semanal de 7,5 a 25 mg.
3- El uso simultáneo de ácido fólico o folínico disminuye algunos efectos adversos.
4- Los efectos secundarios que se deben tener en cuenta para su control son:
* Molestias gastrointestinales (que disminuyen con la administración parenteral).
* Úlceras orales.
* Toxicidad hematológica.
* Toxicidad hepática.
* Desarrollo de neumonitis.
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72- Cuáles son las características de la Sulfasalazina
1- La Sulfasalazina es un fármaco eficaz, aunque con frecuencia presenta intolerancia gastrointestinal.
2- Suele utilizarse en combinación con otros medicamentos (MTX, fundamentalmente +/- HCQ).
3- Es de los pocos FAME que pueden utilizarse con relativa seguridad durante el embarazo.
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73- Cuáles son las características de los antimaláricos
1- Actualmente se emplea más la Hidroxicloroquina (HCQ) que la cloroquina, debido a su menor frecuencia de efectos secundarios (retinopatía, fundamentalmente).
2- Se suele usar en terapia combinada (sobre todo con MTX, habitualmente +/- SSZ).
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74- Cuáles son las características de la leflunomida
1- La LEF inhibe la proliferación de linfocitos T, impidiendo la síntesis de pirimidinas.
2- Se puede administrar sola o en combinación con MTX, atendiendo a su principal efecto secundario, la hepatotoxicidad, que aparece más frecuentemente cuando se usa en combinación con MTX.
3- Constituye la principal alternativa al tratamiento con MTX.
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75- Cuáles son las características de las sales de oro y de la D-penicilamina
1- La sales de oro y la D-penicilamina apenas se usan actualmente, debido a su toxicidad hematológica y renal (desarrollo de glomerulonefritis membranoso).
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76- Que otros inmunosupresores son parte de los FAME sintéticos o tradicionales
1- Otros inmunosupresores de este grupo son: azatioprina, ciclofosfamida y ciclosporina.
2- Se han utilizado en los pacientes con enfermedad grave y parecen tan eficaces como otros FAME sintéticos aunque, dados sus efectos secundarios, han sido relegados a pacientes que no responden a otros tratamientos o que presentan manifestaciones graves extraarticulares, como la vasculitis.
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77- Recuerda cuál es el tratamiento de elección para la artritis reumatoide
1- El tratamiento de elección para la artritis reumatoide es el Metotrexato.
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78- Cuáles son las características de los FAME biológicos
1- De los FAME biológicos son sustancias dirigidas contra citocinas y otras moléculas implicadas en la patogenia de la AR.
2- Han demostrado eficacia en pacientes en los que la terapia convencional con FAME sintéticos no ha resultado efectiva, y también al principio de la enfermedad.
3- Disminuyen la discapacidad y el deterioro articular.
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79- Cuáles son los FAME biológicos más utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide
1- FAME biológicos:
* Fármacos anti-TNF-α.
* Rituximab. Anticuerpo monoclonal dirigido contra los linfocitos B (CD20).
* Tocilizumab. Anticuerpo monoclonal anti IL-6.
* Abatacept. Inhibidor de la co-estimulación (CTL4/CD28) de los LT.
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80- Cuáles son fármacos anti-TNF-α.
1- Fármacos anti-TNF-α:
* Infliximab (Anticuerpo monoclonal quimérico humano/ratón, dirigido contra el TNF-α).
* Adalimumab (anticuerpo totalmente humanizado frente a TNF-α).
* Etanercept (proteína de fusión recombinante del receptor TNF-α).
* Certolizumab (fragmento Fab’ de un anticuerpo humanizado).
* Golimumab (anticuerpo humanizado).
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81- Cuáles son las características de los fármacos anti-TNF-α.
1- Éstos fármacos se utilizan actualmente con frecuencia, sobre todo en pacientes en los que no ha sido efectivo el tratamiento anterior.
2- Resultan eficaces, con o sin MTX asociado, aunque parece que su eficacia es menor sin éste, especialmente en el caso de Infliximab.
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82- Cuáles son los efectos secundarios de los fármacos anti-TNF-α.
1- Como efectos secundarios, cabe destacar:
* Aumenta la posibilidad de padecer infecciones y, sobretodo, de reactivar una tuberculosis latente (hay que realizar Mantoux, Booster y radiografía de tórax para valorar la necesidad de profilaxis o tratamiento).
* Pueden inducir la formación de autoanticuerpos, aunque rara vez se desarrolla un lupus inducido.
* Reacciones locales en el lugar de inyección o reacciones alérgicas.
* Empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.
* Rara vez pueden provocar una enfermedad desmielinizante.
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83- Recuerda los fármacos anti-TNF aumenta la posibilidad de…
1- Los fármacos anti-TNF aumenta la posibilidad de que se reactive una tuberculosis latente.
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84- Cuál es el esquema terapéutico farmacológico de la artritis reumatoide
1- La estrategia más utilizada es iniciar MTX con el diagnóstico de la enfermedad; cuando la respuesta a este a sido insuficiente (después de 12-16 semanas) se añade un segundo FAME (generalmente leflunomida) o triple terapia (MTX + SSZ + HCQ).
2- Si después de este paso el paciente continúa presentando un estado activo de la enfermedad, se inicia el tratamiento con FAME biológico, preferible preferiblemente un anti-TNF-α, pero también están aprobados el Abatacept, y el Tocilizumab como primer biológico.
3- Siempre que sea posible, se debe mantener el tratamiento con MTX una vez iniciado el fármaco biológico, ya que aumenta su eficacia.
4- Ante la falta de respuesta o efectos secundarios al FAME biológico, se aconseja cambiar este por otro de los disponibles.
5- En las guías clínicas para el tratamiento de la AR también se acepta el cambio de tratamiento inicialmente con MTX al uso de un fármaco biológico en caso de enfermedad activa y refractaria al tratamiento convencional.
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85- Recuerda el tratamiento de la artritis reumatoide
1- El tratamiento de la artritis reumatoide suele realizarse con MTX (en ocasiones con leflunomida) y, en ausencia de respuesta, se deben combinar tratamientos y/o pasar a terapias biológicas.
2- De manera concomitante, se administran AINEs y/o corticoides, si se precisan.
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86- Cuál es el esquema terapéutico de la AR
A- Esquema terapéutico de la AR:
1- Metotrexato, si este es insuficiente, se pasa a:
1. 1 Triple terapia (MTX + SSZ + HCQ) o leflunomida +/- MTX (si es posible asociar MTX, salvo intolerancia o reacción adversas), si con este esquema todavía es insuficiente, se pasa a:
1. 1.1- Biológico +/- MTX, si con este tratamiento aún es insuficiente, se pasa a:
1. 1.1.1- Otro biológico +/- MTX.
2- Se puede utilizar de entrada Tocilizumab, Abatacept o cualquier anti-TNF.
3- Para el tratamiento sintomático, usaremos de manera concomitante AINES o corticoides a dosis bajas.
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87- Cuáles son las características de la artritis idiopática juvenil
1- Dentro de la artritis idiopática juvenil se engloban todas las artritis de causa no conocida, de más de 6 semanas de duración, que aparecen en pacientes de menos de 16 años.
2- Se habla de inicio poliarticular cuando se afectan 5 o más articulaciones en los primeros 6 meses de la enfermedad, mientras que se habla de inicio oligoarticular cuando se afectan 4 o menos articulaciones en ese periodo.
3- Se desconoce la etiopatogenia de esta enfermedad. Se han valorado infecciones extraarticulares por patógenos como el VEB, parvovirus o rubeola, y también una cierta base hereditaria, aunque son excepcionales los casos dentro de una misma familia.
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88- Cuál es la clasificación de la artritis idiopática juvenil
1- La artritis idiopática juvenil se clasifica en ocho grupos, según su evolución durante los seis primeros meses de enfermedad:
* Artritis sistémica.
* Poliartritis seropositiva.
* Poliartritis seronegativa.
* Oligoartritis persistente.
* Oligoartritis extendida.
* Artritis asociada a entesitis.
* Artritis psoriásica.
* Artritis indiferenciadas.
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89- Cuáles son las características de la artritis idiopática juvenil sistémica o enfermedad de Still
1- La artritis idiopática juvenil sistémica o enfermedad de Still, que también tiene su forma de inicio en adultos, afecta principalmente a niños menores de 5 años.
2- Generalmente cursa con episodios febriles recidivantes acompañados de rash localizado en tronco y artralgias o artritis, lo que constituye la triada clásica.
3- Pueden aparecer otras manifestaciones sistémicas asociadas que, a menudo, dominan el cuadro.
4- Éste grupo tiene especialmente mal pronóstico.
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90- Cuáles son las características clínicas de la artritis idiopática juvenil sistémica o enfermedad del Still
1- Las características de las manifestaciones más frecuentes en la artritis idiopática juvenil sistémica son:
* Fiebre intermitente, con 1-2 picos diarios, no responde a antitérmicos.
* Rash maculopapular rosado, localizado en el tronco y las extremidades, evanescente (coincidiendo con la fiebre), migratorio, y no suele ser pruriginoso.
* Artritis: afecta principalmente a rodillas, tobillos, muñecas y columna cervical; puede ser muy destructiva.
* Linfadenopatías generalizadas, en ocasiones la afectación mesentérica puede dar lugar a dolor abdominal.
* Esplenomegalia y/o hepatomegalia (menos frecuente).
* Manifestaciones pleuropulmonares.
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91- Cuáles son las manifestaciones pleuropulmonares de la artritis idiopática juvenil sistémica
1- Las manifestaciones pleuropulmonares son:
* Generalmente pericarditis subclínica.
* La miocarditis y la endocarditis son excepcionales.
* Menos frecuentemente se aprecia pleuritis aislada o asociada a pericarditis.
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92- Qué otras manifestaciones clínicas puede presentarse en la artritis idiopática juvenil sistémica
1- Pueden evolucionar a amiloidosis (5%) (debe sospecharse si existe proteinuria).
2- También pueden desarrollar un síndrome de activación macrofágica-síndrome hemofagocítico, que es potencialmente mortal.
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93- Cuáles son los datos de laboratorio típicos de una artritis idiopática juvenil sistémica
1- Durante los periodos de actividad de la enfermedad, se produce el retraso del crecimiento.
2- Los marcadores inespecíficos de inflamación (VSG, PCR, ferritina, factores del complemento, IgG) se elevan, sobretodo, en fases de actividad.
3- Característicamente se produce anemia, leucocitosis y trombocitosis.
4- El FR y los ANA son negativos.
5- Se asocia a HLA-DR4, DR5, DR8.
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94- Cuál es el curso de la artritis idiopática juvenil sistémica o enfermedad de Still
1- El curso de la enfermedad puede ser en un único o varios brotes en unos años, para posteriormente entrar en remisión o evolucionar en forma crónica recurrente.
2- Evidentemente, la forma crónica recurrente presenta peor pronóstico, y los pacientes pueden desarrollar destrucciones articulares y retrasos o alteraciones graves del crecimiento.
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95- Resumen de la artritis idiopática juvenil sistémica
1- Artritis idiopática juvenil sistémica o enfermedad de Still:
* Edad: < 5 años.
* Sexo: M = H.
* FR: negativo.
* ANA: negativo.
* HLA: DR4, DR5, DR8.
* Afectación articular: poliartritis/oligoartritis.
* Complicaciones sistémicas: Fiebre, rash en cara, tronco y extremidades evanescente, adenopatías, hepatosplenomegalia, serositis.
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96- Cuáles son las características de la artritis idiopática juvenil oligoarticular
1- La artritis idiopática juvenil oligoarticular es la forma más frecuente.
2- Predomina en niñas menores de 6 años.
3- La artritis afecta, sobretodo, a grandes articulaciones (rodillas, tobillos y codos), respetando habitualmente la cadera y es frecuente la asimetría.
4- El factor reumatoide es negativo y la mayoría tiene ANA positivo (70-90%).
5- En algunos casos (hasta 1/3) pueden evolucionar a formas poliarticulares con peor pronóstico funcional.
6- En las formas oligoarticulares persistentes, el mayor riesgo es desarrollar uveítis (iridociclitis) crónica (sobre todo en ANA+), que puede llegar a evolucionar a ceguera. Suele aparecer durante los 2 primeros años de la enfermedad e incluso puede preceder a la artritis.
7- Si la artritis no se trata correctamente, puede dejar secuelas, aún cuando se trate de pocas articulaciones.
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97- Cuál es el pronóstico de la iridociclitis (uveitis) de la artritis idiopática juvenil oligoarticular
1- El pronóstico oftalmológico depende del diagnóstico y el tratamiento precoz, por lo que se deben realizar controles oftalmológicos muy frecuentes con lámpara de hendidura.
2- El tratamiento se inicia con corticoides y midriáticos tópicos, y si no se controla, se puede administrar corticoides subconjuntivales, esteroides sistémicos, inmunosupresores o fármacos anti-TNF.
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98- Resumen de la Artritis idiopática juvenil oligoarticular
1- Artritis idiopática juvenil oligoarticular (persistente/extendida):
* Edad: < 6 años.
* Sexo: M > H.
* FR: negativo.
* ANA: + (75-90%).
* HLA: DR5.
* Afectación articular: oligoarticular asimétrica con afectación de grandes y pequeñas articulaciones de las manos.
* Complicaciones sistémicas: En la forma oligoarticular persistente, iridociclitis crónica (sobre todo en ANA+).
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99- Características de la artritis idiopática juvenil: poliartritis seropositiva
1- Poliartritis seropositiva (FR+):
* Edad: > 14 años.
* Sexo: M > H.
* FR: +.
* ANA: + (50-75%).
* HLA: DR4, DR5, DR7.
* Afectación articular: poliartritis simétrica similar al adulto.
* Complicaciones sistémicas: Fiebre, síndrome de Felty...
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100- Características de la artritis idiopática juvenil: poliartritis seronegativa
1- Poliartritis seronegativa (FR-):
* Edad: < 14 años.
* Sexo: M > H.
* FR: negativo.
* ANA: + (20%).
* HLA: DR8, DQ4.
* Afectación articular: Poliartritis menos agresiva, puede ser asimétrica.
* Complicaciones sistémicas: febricula, anemia...
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101- Características de la artritis idiopática juvenil: artritis asociada a entesitis
1- Artritis asociada a entesitis:
* Edad: > 8 años.
* Sexo: H > M.
* FR: negativo.
* ANA: negativo.
* HLA: B27.
* Afectación articular: se engloban las espondiloartropatías (EII, EA, ARe). Oligoartritis asimétrica de MMII. Suele iniciarse como entesitis. Afectación axial posterior.
* Complicaciones sistémicas: EA: uveitis aguda anterior, ARe: uretritis, conjuntivitis, lesiones cutáneas excepcionales. EII: síntomas gastrointestinales, eritema nodoso, aftas….
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102- Características de la artritis idiopática juvenil: artritis psoriásica
1- Artritis psoriásica:
* Edad: variable.
* Sexo: H < M.
* FR: negativo.
* ANA: + (25-50%).
* HLA: DR1 y DR6 HLA-B27 si sacroileítis.
* Afectación articular: oligoartritis asimétrica de grandes y pequeñas articulaciones.
* Complicaciones sistémicas: Dactilitis, pitting, psoriasis (o antecedentes familiares), sacroileitis, entesitis.
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103- Cuál es el tratamiento de la artritis idiopática juvenil
1- El tratamiento es similar al del adulto, adecuando las dosis de los fármacos al peso del niño.
2- Su objetivo es lograr la remisión de la enfermedad.
3- Las medidas generales, como fisioterapia, férulas y el ejercicio de movilización de las articulaciones afectadas, son especialmente importantes en los niños para evitar deformidades, atrofia muscular y conservar la función articular.
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104- Cuáles son los fármacos que se utilizan para el tratamiento de la artritis y apática juvenil
1- AINEs.
2- Corticoides.
3- FAME tradicional.
4- FAME biológico.
5- Inmunosupresores.
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105- Cuáles son las características de los AINEs en el tratamiento de la artritis idiopática juvenil
1- Los AINEs son la base del tratamiento inicial, sobretodo, en las formas oligoarticulares y con buen pronóstico, aunque en aquellas formas agresivas y poliarticulares se debe realizar un tratamiento precoz con modificadores de la enfermedad, igual que en el adulto.
2- Los salicilatos apenas se usan como AINEs debido a los efectos secundarios hepáticos o síndrome de Reye; son preferibles otros, como el naproxeno.
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106- Cuáles son las características de los corticoides, tratamiento de la artritis idiopática juvenil
1- Los corticoides debido a la alta tasa de efectos secundarios, debe limitarse su uso a las situaciones indiscutiblemente necesarias, fundamentalmente en complicaciones y brotes de la forma sistémica.
2- Sin embargo, los corticoides intraarticulares se usan muy frecuentemente y son muy útiles en las formas oligoarticulares.
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107- Cuáles son las características de los FAME tradicionales en la artritis idiopática juvenil
1- Se usa MTX (de primera elección en formas poliarticulares o en aquellas con afectación persistente o grave, e incluso en uveitis crónica resistente a corticoides) o LEF, SSZ (en espondiloartropatías) e HCQ (en combinación con MTX +/- SSZ).
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108- Características de los FAME biológicos en el tratamiento de la artritis idiopática juvenil
1- Etanercept y Adalimumab: Se utilizan, sobretodo, en aquellos casos poliarticulares refractarios a MTX.
2- En pacientes refractarios, especialmente en la artritis idiopática juvenil sistémica, se están empleando en los últimos años los anti-IL6 (tocilizumab, especialmente si predomina la poliartritis agresiva), y los inhibidores de IL-1 (Anakinra) e IL-1beta (canakinumab), más indicados cuando predominan los síntomas sistémicos como la fiebre.
3- El abatacept (modulador de LT) supone una alternativa válida a los fármacos anti-TNF cuando existe contraindicaciones a estos o efectos adversos.
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109- Cuáles son las características de los inmunosupresores en el tratamiento de la artritis idiopática juvenil
1- El empleo de los inmunosupresores es muy limitado debido a sus efectos secundarios, aunque pueden considerarse en casos de formas sistémicas graves.
2- Además, la ciclosporina puede ser eficaz en el tratamiento de la uveitis crónica refractaria a corticoides, y en el síndrome de activación macrofágica.
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110- Cuáles son las características de la enfermedad Still del adulto
1- Se trata de una enfermedad inflamatoria autoinmune de causa desconocida, con una incidencia aproximada en España de 0,4-1,6 casos/100,000 habitantes/año.
2- La edad de comienzo habitual se encuentra entre los 16 y 35 años y muestra muy ligero predominio hacia el sexo femenino.
3- Al igual que en los niños, cursa con brotes cíclicos de fiebre asociado a rash y artritis.
4- El diagnóstico es complejo, es de exclusión; se debe descartar previamente todo tipo de enfermedades autoinmunes, infecciosas y hematológicas. Para ello, hay que basarse en la clínica y en el empleo de pruebas complementarias.
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111- Cuáles son las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Still del adulto
1- Manifestaciones clínicas:
* Fiebre alta en picos de predominio vespertino.
* Rash, evanescente y asalmonado que acompaña a los episodios febriles.
* Poliartritis de predominio en carpos y rodillas, que inicialmente puede estar relacionada con los episodios febriles y, sin un adecuado control de la enfermedad, puede evolucionar hacia la cronicidad, siendo especialmente destructiva.
* Odinofagia sin lesiones exudativas.
* Serositis. Pleuritis y pericarditis aparecen en aproximadamente el 25% de los pacientes.
* Hepatosplenomegalia y adenopatías. Es frecuente la alteración leve del perfil hepático.
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112- Qué otras manifestaciones podemos encontrar en la enfermedad de Still del adulto
1- Otras manifestaciones menos frecuentes son:
* Miocarditis.
* Meningitis aséptica y encefalitis.
* Afectación renal glomerulonefritis, nefritis intersticial o por depósito de amiloide.
* Síndrome de activación macrofágica.
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113- Cuáles son las características laboratoriales de la enfermedad de Still de la adulto
1- Datos de laboratorio:
* Elevación de reactantes de fase aguda (VSG y PCR).
* Es típica la leucocitosis (> 10,000/mm3).
* Uno de los parámetros típicamente elevados es la ferritina, que en estos pacientes puede alcanzar cifras superiores a 3000-4000 ng/ml, muy superiores a las de la población general.
* También cabe destacar la negatividad de marcadores de autoinmunidad (ANA, FR o anti-CCP).
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114- Cuál es el tratamiento de la enfermedad de Still del adulto
1- El tratamiento de estos pacientes es complejo y está dirigido al control de los síntomas y manifestaciones predominantes:
* AINEs glucocorticoides. Los AINEs, generalmente, son insuficientes para el control de los síntomas y se precisa el uso de corticoides en dosis altas (habitualmente 1 mg/Kg/día) para el control inicial de los síntomas.
* FAME tradicionales. Empleados como ahorrador de esteroides o en caso de no respuesta. El MTX, el más utilizado, es especialmente útil cuando existe artritis y ésta se hace crónica. Se han utilizado ciclofosfamida en bolos mensuales, azatioprina o micofenolato mofetilo para el control de los síntomas sistémicos (especialmente fiebre, adenopatías, organomegalia y serositis). En casos de evidencia de síndrome de activación macrofágica, es útil la ciclosporina A.
* FAME biológico. Se han empleado prácticamente todos, con diferentes tasas de éxito, en casos refractarios a inmunosupresores convencionales. Anakinra y Tocilizumab parecen especialmente útiles en esta enfermedad.
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115- Recuerda, en un paciente con enfermedad de Still, ya sea niño o adulto, un brusco empeoramiento general asociado a…
1- Recuerda, en un paciente con enfermedad de Still, ya sea niño o adulto, un brusco empeoramiento general asociado a leucopenia/trombopenia, coagulopatía, aumento de las enzimas hepáticas, triglicéridos y de LDH, y descenso de la VSG, debe sospecharse un síndrome de activación macrofágica.
2- En este caso, es útil añadir ciclosporina A a los corticoides.
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116- Ideas claves sobre la definición de la artritis reumatoide
1- La artritis reumatoide es una enfermedad crónica sistémica, de etiología desconocida, que clínicamente se caracteriza por ser una poliartritis crónica simétrica, bilateral, destructiva y erosiva, que afecta prácticamente a cualquier articulación, pero de manera predominante a pequeñas articulaciones de las manos.
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117- Ideas claras sobre la fisiopatología de la AR
1- Se supone que, sobre un individuo genéticamente predispuestos (HLA-DR4), a través de la estimulación de un antígeno ambiental no conocido, se produce una activación de linfocitos CD4 que generan citocinas proinflamatorios, con la consiguiente estimulación de macrófagos a nivel sinovial que producen TNF-alfa e IL-1, responsables de perpetuar los síntomas inflamatorios y de la sintomatología sistémica, además de contribuir a la degradación del cartílago y el hueso por la activación de proteasas y osteoclastos.
2- En el infiltrado sinovial se encuentran sobre todo CD4, pero también CD8, y macrófagos y linfocitos B (producción de FR).
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118- Qué articulaciones no suelen ser afectadas en la artritis reumatoide
1- La artritis reumatoide puede provocar inflamación de cualquier articulación diartrodial, pero característicamente no se afecta las articulaciones IFD, articulaciones sacroilíacas ni de columna dorsal ni lumbar.
2- En cervicales, puede producirse subluxación atloaxoidea.
3- Las articulaciones más frecuentemente afectados al inicio son las MCF e IFP.
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119- Cuál es la clínica de la artritis reumatoide y, ideas clave
1- La clínica consiste en dolor e inflamación articular, generalmente acompañados de rigidez articular prolongada. Posteriormente, es frecuente el desarrollo de deformidades.
2- Afecta con más frecuencia a mujeres (3:1) y en edad media, pero puede darse en cualquier sexo y edad.
3- Puede dar manifestaciones extraarticulares, que suelen aparecer en los pacientes con FR positivo.
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120- Que inmunidad corre a cargo la patogenia en la artritis
1- En la artritis reumatoide, la patogenia corre a cargo de la inmunidad celular. Por ello, hay poco consumo de complemento; si se observa una gran disminución del complemento, se estará ante una vasculitis reumatoide, crioglobulinemia o se debe descartar lupus eritematoso sistémico.
121
121- Ideas claves sobre las manifestaciones pulmonares de la artritis reumatoide
1- Las manifestaciones pulmonares aparecen más en varones.
2- Las más importantes son:
* Derrame pleural (con glucosa baja, adenosindesaminasa alta y complemento bajo).
* Nódulos (puede cavitarse e infectarse), la aparición en pacientes con neumoconiosis se llama síndrome de Caplan,
* Enfermedad instersticial.
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122- Ideas claves sobre otras manifestaciones que hay que conocer en la artritis reumatoide
1- Síndrome de Felty (esplenomegalia y neutropenia).
2- Pericarditis.
3- Osteoporosis.
4- Anemia de trastornos crónicos.
5- Aunque poco frecuente, amiloidosis (se ha de pensar en ella ante el desarrollo de proteinuria en un paciente con AR de larga evolución con actividad mantenida).
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123- Cuáles son las características analíticas de la artritis reumatoide
1- La V SG y la PCR son marcadores de actividad de la enfermedad, así como la anemia.
2- El FR aparece en el 70% de los pacientes, y es un factor pronóstico y uno de los criterios diagnósticos, pero no es en absoluto específico (aparece en individuos sanos, infecciones, hepatopatías, vacunaciones, etc. y, con mucha frecuencia, en el síndrome de Sjögren).
3- Otros más específicos son los anticitrulina, que identifica formas con mal pronóstico y también son criterios diagnósticos.
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124- Cuál es el tratamiento de la artritis reumatoide, ideas clave
1- El tratamiento de la enfermedad persigue la remisión o una enfermedad de baja actividad inflamatoria.
2- Es una enfermedad grave que deja secuelas muy serias, por lo que deben instaurarse desde el principio fármacos modificadores de la enfermedad. De ellos, el más utilizado por su eficacia y tolerancia es el Metotrexato.
* Una alternativa al Metotrexato es la leflunomida.
* Si falla este tratamiento, se usan combinaciones de fármacos (MTX + HCQ + SSZ) y/o se pasa a terapias biológicas.
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125- Ideas claves sobre los fármacos biológicos en el tratamiento de la AR
1- Los fármacos biológicos más empleados actualmente en el tratamiento de la enfermedad son los dirigidos contra el TNF-alfa (Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Certolizumab y Golimumab).
2- Si es posible, deben utilizarse en combinación con Metotrexato.
3- Sus efectos secundarios más frecuentes son las infecciones (hay que hacer cribado y profilaxis en caso de tuberculosis).
4- No deben usarse tampoco en pacientes con tumores, enfermedades desmielinizantes e insuficiencias cardíacas graves.
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126- Ideas claves sobre la artritis idiopática juvenil
1- La forma más frecuente de artritis idiopática juvenil es la oligoarticular, que se caracteriza por afectar, sobretodo, a niñas pequeñas y con ANA positivo en la mayoría, con alto riesgo de desarrollo de uveitis crónica que puede evolucionar a ceguera.
2- Otra forma importante es la sistémica, que se caracteriza por manifestarse con fiebre en picos, rash, adenopatías, esplenomegalia y artritis.
3- En los niños, el tratamiento es similar al adulto, aunque inicialmente las formas oligoarticulares suelen tratarse con AINEs.
4- El Metotrexato y los anti-TNF son los fármacos de fondo más empleados en las formas agresivas.
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127- Ideas claves sobre la enfermedad de Still del adulto
1- La enfermedad Still del adulto es análoga a la de la edad pediátrica.
2- Consiste en brote cíclicos de fiebre, rash asalmonado en tronco y poliartritis que típicamente puede cronificarse y ser muy destructiva.
3- A nivel de laboratorio, destaca la presencia de niveles de ferritinas 5 o 6 veces por encima de los valores normales.
4- Para su tratamiento, están indicados los corticoides a dosis altas, el Metotrexato para la actividad articular y pueden ser necesarios otros inmunosupresores para controlar otros síntomas o ante la falta de respuesta a los primeros.
