#297 ANEMIE Flashcards
1
Q
Anémie hémolytique corpusculaires: Sphérocytose héréditaire
Généralité / Clinique / Paraclinique / Complications / TTT
A
- SPHEROCYTOSE HEREDITAIRE = MALADIE DE MINKOWSKI-CHAUFFARD++
- Généralités
- T° AUTOSOMIQUE DOMINANT / population caucasienne / AH la plus fréquente en France
- Hémolyse INTRA-TISSULAIRE: rate+++ (cf capillaires spléniques fins)
- Clinique
- Terrain: JEUNE+++ / !! rechercher ATCD FAMILIAUX
- Triade: PALEUR + SMG + ICTERE à bilirubine libre
- Paraclinique
- NFS: anémie régénérative normocytaire normochrome
- BILAN D’HEMOLYSE: bilirubine libre ↗ et haptoglobine ↗(?? → ↘)
- FROTTIS: SPHEROCYTES = GR rond et rigide
- HEMOLYSE ACCRUE EN MILIEU HYPOTONIQUE
- EKTACYTOMETRIE = diagnostic de certitude: déformabilité des GR
- !! NPO ➲ENQUETE FAMILIALE avec ➲consentement
- Complications
- CRISE DE DEGLOBULISATION AIGUE
- LITHIASE BILIAIRE pigmentaire (cf hyperbilirubinémie) ⇒ ECHO ABDO
- Traitement
- SUPPLEMENTATION B9/B12 systématique
- SPLENECTOMIE+++: seul ttt curatif
- l’anémie disparait mais pas la sphérocytose !!
- carte + éducation + ATBprophylaxie + vaccinations
- Généralités
2
Q
Raisonnement devant AHAI
(Etiologie / Diag / ttt)
A
- Anémies hémolytiques extra-corpusculaires (= toutes acquises !)
-
ANEMIE HEMOLYTIQUES AUTO-IMMUNES (AHAI)+++
- Généralités
- AHAI = les + fréquentes des anémies hémolytiques acquises
- Hémolyse par auto-Ac acquis contre Ag de la membrane du GR
- Hémolyse peut être intra-V (Ac froids+++) ou intra-T (Ac chauds+++)
- Etiologies
- !! Eliminer les autres causes d’hémolyses immunologiques
- AH immuno-allergiques: liés à prise médicamenteuse (amox.)
- AH par allo-immunisation: post-transfusionnelle ou chez NN
-
AHAI à Ac chauds (80%) → hémolyse intra-tissulaire / chronique
- Type I (IgG pure) = idiopathique: >50% des cas !
- Type II (mixte) = M. auto-immunes: LED / PR / PAN, etc
- Type III (Ig anti-Cplt) = hémopathies lymphoides ou médicaments
- AHAI à Ac froids (20%) → hémolyse intra-vasculaire / aigue
- Type IV (IgM) = M des agglutinines froides (rare et idiopathique)
- Type V (IgG + Cplt) = Hémoglobinurie paroxystique “a frigore”
- 2 causes à connaitre: INFECTION (EBV, MYCOPLASME++) / LLC
- !! Eliminer les autres causes d’hémolyses immunologiques
- Diagnostic positif d’AHAI
- Clinique: variable selon le type d’hémolyse
- Intra-vasculaire = aigue = lombalgie / hémoglobinurie / état de choc
- Intra-tissulaire = chronique = pâleur / subictère / SMG
- Paraclinique
- NFS: anémie régénérative normocytaire normochrome
- Frottis: variable: anisocytose / poikilocytose / sphérocytose, etc
- Haptoglobine et bilirubine: variable selon que intra-V ou intra-T
- Clinique: variable selon le type d’hémolyse
- Diagnostic immunologique
-
➲TEST DE COOMBS DIRECT
- Avec Ig anti-globuline non-spécifiques (Ig anti-humaine: animale)
- et avec Ig spécifiques (Ac anti-IgG / anti-IgM / anti-IgA / anti-Cplt)
- !! Doit être réalisé à 4°C (pour Ac froids) et 37°C (pour Ac chauds)
- → MISE EN EVIDENCE de l’AHAI si agglutination par anti-globuline
-
TEST D’ELUTION-FIXATION
- Détermine la SPECIFICITE des auto-Ac / le titre (quantité)
- Exemple: auto-Ac anti-rhésus dans les AHAI sur LLC / anti-i si froids
- TEST DE COOMBS INDIRECT: recherche d’auto-Ac dans le sérum = RAI (!)
-
➲TEST DE COOMBS DIRECT
- Traitement
- Corticothérapie: pour formes idiopathiques et AHAI à Ac chauds (IgG)
- Transfusion: à éviter sauf anémie mal tolérée: cf inefficace et hémolyse ++
- Ttt symptomatique: supplémentation en folates pour régénération
- Ttt étiologique: chaque fois que possible: AHAI type II++
- Splénectomie: seulement si Ac chauds et après échec de la corticothérapie
- Ttt préventif+++: éviter le froid si AHAI à Ac froids
- Généralités
-
ANEMIE HEMOLYTIQUES AUTO-IMMUNES (AHAI)+++
3
Q
Causes de carence en B9 (folates)
A
- CARENCES EN VITAMINE B9 (FOLATES)
- ↗ DES BESOINS: anémies hémolytiques / grossesse / cancer / croissance
- Défaut d’apport alimentaire: ETHYLISME+++ / pas de légumes verts
- Défaut d’absorption: MALABSORPTION (ex. maladie coeliaque, résection du grêle)
- Médicaments: méthotrexate+++ / Sulfamethoxazole-Triméthoprim = Bactrim ® / Hydantoine
4
Q
Causes des carences en vitamine b12
A
- CARENCES EN VITAMINE B12
- MALADIE DE BIERMER+++: gastrite auto-immune atrophique chronique (#290)
- Défaut d’apports alimentaire: régime végétarien strict
- Défaut d’absorption: insuffisance pancréatique exocrine / Crohn / MALADIE COELIAQUE post-gastrectomie
- Médicaments: néomycine / biguanides / anti-H2, etc
5
Q
Diagnostic clinique des anémie mégaloblastiques
A
Diagnostic
- Examen clinique
- Eliminer une cause évidente de macrocytose isolée+++
- ➲ ALCOOL / hypothyroidie / prise médicamenteuse
- SYNDROME ANEMIQUE
- Asthénie + pâleur / bien tolére: cf apparition progressive
- +/- SUBICTERE par hémolyse intra-médullaire (Vit B12++)
- SIGNES D’ATROPHIE EPITHELIALE DIGESTIVE
- GLOSSITE + sécheresse buccale + langue rouge/lisse/brillante
- SIGNES DIGESTIFS: Dysphagie / douleurs abdominales / dyspepsie / troubles transit, etc
- SYNDROME NEURO-ANEMIQUE si carence sévère en vitamine B12
- = SCLEROSE COMBINEE DE LA MOELLE (!! seulement avec B12 / pas si B9 isolé)
- par démyélinisation (voies longues: prédomine aux MI)
- Sd PYRAMIDAL: signe de Babinski bilatéral / ROT vifs, etc
- Sd CORDONAL POSTERIEUR: f. lemniscal (paresthésie: Lhermitte / Se profonde)
- Eliminer une cause évidente de macrocytose isolée+++
6
Q
Examens complémentaires devant anémie mégaloblastiques
A
- Pour diagnostic positif
- HEMOGRAMME
- NFS-Plaquettes
- anémie arégénérative MACROCYTAIRE normochrome
- (VGM>100µm3, souvent >120, et réticulocytes<80 000/mm3)
- Leucopénie et/ou thrombopénie fréquent: PANCYTOPENIE
- !! Si carence mixte folates/fer; piège = VGM normal
- FROTTIS sanguin
- Mégaloblastes: macrocytose + anisocytose + poikylocytose
- Gros PNN à noyau HYPERSEGMENTE + plaquettes géantes
- Ponctuations basophiles +/- corps de Jolly (reliquats nucléaires)
- NFS-Plaquettes
- ➲MYELOGRAMME+++
- ➲Myélogramme systématique: le seul examen qui pose le diagnostic
- Moelle osseuse très RICHE / érythroblastique / hyperbasophile (“BLEUE”)
- ASYNCHRONISME de maturation nucléo-cytoplasmique (noyau en retard)
- Mégaloblastose / autre lignées: mégacaryocytose / mégamyélocytose
- DOSAGES VITAMINIQUES
- [Vit B12] + Folates (B9) sériques (+/- folates érythrocytaires si doute)
- (!! Folates érythrocytaires sont diminués dans les 2 carences)
- BILAN D’HEMOLYSE
- HEMOLYSE INTRA-MEDULLAIRE (cf mégaloblastes fragiles)
- → LDH et bilirubine libre élevés / haptoglobine basse
- HEMOGRAMME
- Pour diagnostic étiologique
- Dans tous les cas
- Enquête alimentaire à la recherche d’une carence / éthylisme
- NPO de toujours rechercher une prise médicamenteuse+++
- En cas de carence en B12: rechercher une maladie de Biermer
- Bilan immunologique
- Ac ANTI-FACTEUR INTRINSEQUE+++ (#290)
- Ac anti-cellules pariétales (moins Se et moins Sp)
- Endoscopie oeso-gastro-duodénale (EOGD) avec biopsie
- Macroscopique: gastrite atrophique / histologie pose le diagnostic
- Biopsies multiples pour recherche d’un ADENOCARCINOME GASTRIQUE
- # 2 (peu faits)
- Tubage gastrique: achlohydrie et absence de FI si Biermer
- Test de Schiller: serait normal après injection de FI
- Bilan immunologique
- Dans tous les cas
7
Q
Traitement des anémie mégaloblastiques
A
Traitement (!! au programme)
- Supplémentation vitaminique = vitaminothérapie+++
- Vitamine B9
- Acide folique PO (Spéciafoldine ® 5mg): 2cp/j pendant 2 mois si carence en B9
- En association pendant 1 mois si carence en B12 / fer (soutenir la régénération)
- Vitamine B12
- Vitamine B12 en IM si maladie de Biermer ou malabsorption / PO sinon
- “ttt d’attaque”: 1mg/j pendant 1M puis “ttt d’entretien”: 1mg/M A VIE
- !! si thrombopénie associée 1ère injection IM sous transfusion de plaquettes sinon CI
- Vitamine B9
- Mesures associées
- NPO ttt étiologique: chaque fois que possible (arrêt du mdct / régime)
- Ttt symptomatique: transfusion rarement nécessaire (cf anémie chronique)
- Ttt préventif: apport de folates pendant la grossesse ou si anémie chronique
- Information: si syndrome neuro-anémique: régression pas toujours complète
- Surveillance
- NFS-réticulocytes: à 1S (“crise réticulocytaire”) puis 1X/M jusqu’à normalisation
- Si Biermer: risque de transformation maligne → ➲EOGD-biopsies 1x/2A A VIE
8
Q
Complications aigues & chroniques de la drépanocytaire
(+ facteurs déclenchants)
A
- Complications
- Complications aigues
- CRISES DREPANOCYTAIRES (ACCIDENTS VASO-OCCLUSIFS)
- Survenue brutale
- FACTEURS DECLENCHANTS+++:
- infection
- froid
- hypoxie (altitude)
- DEC
- acidose
- medicaments
- DOULEUR: migratrice / tous types (abdo / thoracique / ostéo-articulaire…)
- Signes généraux = fièvre !!
- SD THORACIQUE AIGUE: DT, DYSPNEE, FIEVRE, INFILTRAT RADIOLOGIQUE
- ➲LE diagnostic ≠ est L’OSTEOMYELITE (salmonelle)
- ACCIDENTS VASO-OCCLUSIFS GRAVES
- Infarctus splénique / infarctus pulmonaire / infarctus rénal / priapisme
- AVC ischémique / amaurose unilatérale (par OACR)
- Déglobulisation aigue
- Origine périphérique = hémolyse ou séquestration splénique / hémorragie
- !! Toujours évoquer une étiologie centrale: carence Fer-Folates / PV B19
- Infections
- !! cf asplénisme (après ~ 6ans) par infarctus spléniques successifs
- PNP à pneumocoque+++ / Méningite à méningocoque, etc
- CRISES DREPANOCYTAIRES (ACCIDENTS VASO-OCCLUSIFS)
- Complications chroniques (dégénératives)
- Cf crises spontanément résolutives mais micro-infarctus à répétition
- ASPLENISME FONCTIONNEL par MULTIPLES INFARCTUS SPLENIQUE (d’où INFECTIONS à GERMES ENCAPSULES = PNEUMOCOQUE, HAMEOPHILUS, MENINGOCOQUE, SALMONELLES) / IC et IR
- Ulcères de jambe / rétinopathie / IRC / HTAP / hémochromatose, etc
- Ostéo: ostéonécrose aseptique / OSTEOMYELITE à salmonelle / infarctus osseux
- !! Ne pas négliger retentissement psychologique et scolaire chez l’enfant
- Complications aigues
9
Q
Examens cliniques devant drépanocytose
A
- Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif
- NFS: anémie modérée (7-8g/dL) NORMOCYTAIRE (+/-macro) REGENERATIVE
- FROTTIS: GR FALCIFORMES / poikilocytose / corps de Jolly (asplenisme) / polychromatophilie
- Bilan d’hémolyse: [haptoglobine] = N et [bilirubine libre] ↗ (cf intra-tissulaire)
- EPHb+++:
- HbA1=0 remplacée par HbS MAJORITAIRE (ssi homozygote) /
- HbA2 = N /
- HbF~↗ (2-20%)
- Pour évaluation du retentissement (bilan initial)
- Biologie
- NFS-P: hyperleucocytose (cf régénération) / thrombocytose (asplénisme)
- Bilan pré-transfusionnel+++: groupe ABO / Rh (détaillé+++) / RAI
- Bilan hépatique + rénal + martial + hémolyse (bilirubine et haptoglobine)
- CRP / sérologie Parvovirus (facile)
- Imagerie
- RTX (cardiomégalie) / ETT / ECG
- Echographie abdominale (recherche lithiase biliaire)
- Biologie
- Remarque: diagnostic anténatal
- !! EPHb foetale impossible car HbS n’est synthétisée qu’après la naissance
- → étude en biologie moléculaire du gène de l’Hb avec consentement éclairé
- Pour diagnostic positif
10
Q
Généralités & physiopathologie de la drépanocytose
A
Généralités
- Hémoglobinose S (“sickle”) / hémoglobinopathie la plus fréquente en France
- Transmission autosomique RECESSIVE / mutation sur gène de la CHAINE β (6Glu → Val)
- Remarque: drépanocytose hétérozygote
- Clinique et pronostic complètement différents si patient hétérozygote+++
- Asymptomatique / pas d’anémie / frottis normal / EPHb = HbS à 30-45%
- !! Résistance au paludisme des sujets A/S (d’où p ↗ dans zones d’endémies)
Physiopathologie
- Si HbS désoxygénée = polymérisation → falciformisation des GR
- GR falciformes rigides: thromboses dans petits capillaires → hypoxie d’aval
- Conséquences
- hors crise: hémolyse intra-tissulaire / chronique
- si crise = hémolyse intra-vasculaire / aigue
11
Q
Traitement drépanocytose
A
Traitement
- Ttt d’une crise vaso-occlusive
- Mise en condition
- Hospitalisation / systématique / en urgence
- Repos au lit / maintenir le patient au chaud
- Ttt symptomatique
- HYPERHYDRATATION+++: le ttt le plus important de la crise
- Oxygénothérapie nasale pour maintenir une Sp02 ≥ 95%
- Antalgie+++: MORPHINE en titration IV / ACP (#66)
- Transfusion: uniquement si anémie sévère ou très mal tolérée
- Spirométrie incitative
- Ttt préventif d’une anémie carentielle
- cf anémie hémolytique = régénérative
- → supplémentation en folates systématique
- Ttt étiologique
- ➲Rechercher et éviction du facteur déclenchant+++
- Ttt d’une infection / une hypoxie / une deshydratation / CI des corticoides
- Mise en condition
- Ttt de fond
- ➲ASPLENISME fonctionnel systématique donc
- Education du patient: à la moindre fièvre: hémocultures + C3G
- Vaccination contre pneumocoque / grippe / haemophilus / VHB
- Antibioprophylaxie prolongée (2-5ans) par Oracilline (pénicilline V)
- Port d’une carte de splénectomisé
- Ttt préventif
- Eviction des facteurs déclenchants: froid / l’hypoxie / fièvre, etc
- Prévention des infections: prophylaxie anti-palustre si zone endémique
- Supplémentation en Folates: car hémolyse intra-tissulaire chronique (carence II)
- Conseil génétique: proposer diagnostic anténatal si parents hétérozygotes
- Education du patient+++
- CAT en cas de crise / prévention des crises / éducation entourage
- !! Pas de transfusions
- Pas de transfusions régulières si drépanocytose en phase stationnaire
- Seulement en phase aigue si déglobulisation majeure (cf C°: #178)
- ➲ASPLENISME fonctionnel systématique donc
- Surveillance
- Clinique = Cs avec MT 1x/3M / Cs avec spécialiste 1x/an
- Paraclinique = ECG-ETT / BHC / bilan rénal / écho abdo 1x/an
12
Q
Physiopathologie de la carence martiale (chronologie)
A
Physiopathologie
- ↘ FERRITINE (mobilisation des réserves)
- ↗ TRANSFERRINE et ↗ CTF (↗ absorption intestinale du fer)
- ↘ [Fer] sérique = ↘ CST (défaut de synthèse de l’Hb ⇒ ↗ mitose)
- ↘ VGM (microcytose), ↘CCMH (hypochromie) (car + de mitoses nécessaires pour même CCMH)
- ANEMIE AREGENERATIVE CENTRALE (car insuffisance médullaire qualitative)
- !! Remarque
- Lors du ttt, la normalisation se fait en sens inverse (= ferritine en dernier)
13
Q
Quand les causes sont intriquées (Carence martiale + Inflammation) comme dans le CCR qui saigne) quel paramètre signe la carence martiale ?
A
L’AUGMENTATION du RECEPTEUR SOLUBLE DE LA TRANSFERRINE signe la carence martiale
(NB: il est diminué dans le syndrome inflammatoire & augmenté dans la carence martial)
14
Q
Examens complémentaires devant une carence martiale
A
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif
- Hémogramme+++
- NFS
- anémie: [Hb]<12 g/dL (F) ou <13 (H)
- microcytaire: VGM<80µm3
- hypochrome: CCMH<32%
- arégénérative: réticulocytes<100 000/mm3
- (en pratique: réticulocytes inutiles si anémie microcytaire hypochrome)
- Plaquettes: THROMBOCYTOSE modérée fréquente
- Frottis sanguin: microcytose / hypochromie / anisocytose / poikilocytose
- NFS
- Bilan martial: !! RMO
- En 1ère intention devant toute anémie microcytaire
- soit: seulement la FERRITINEMIE = ↘↘ (<50µg/L)+++ (#1 HAS 2011)
- soit: [Fer] sérique = ↘ (<10µM) + CST = ↘ (<20%)
- Hémogramme+++
- Pour diagnostic étiologique
- Examen systématiques
- Bilan inflammatoire: CRP-fibrinogène (éliminer une anémie inflammatoire)
- Si FEMME = Cs gynéco + ECHOGRAPHIE PELVIENNE: en #1 si menstruations ou suspicion
- Puis si normaux: faire dans l’ordre
- EOGD: recherche UGD / oesophagite / défaut d’absorption (BIOPSIES++)
- COLOSCOPIE: d’emblée avec l’EOGD / recherche MICI et CCR
- EXPLORATION DU GRELE: vidéo-capsule / transit / entéroscanner
- Remarque
- Si échec du ttt d’essai refaire EOGD/Coloscopie + exploration du grêle
- Examen systématiques
15
Q
Etiologies des carences martiales
A
Hémorragies chroniques
- ➲HEMORRAGIES DIGESTIVES
- UGD / oesophagite peptique ulcérée
- CANCERS: oesophage / estomac / grêle / colorectal
- MICI: maladie de Crohn (grêle) ou RCH (colon/rectum)
- !! pas d’anémie dans les hémoroides (en général)
- ➲HEMORRAGIES GYNECOLOGIQUES
- Méno-métrorragies / dispositif intra-utérin (stérilet)
- Fibrome / cancer de l’utérus / endométriose, etc
- Autres étiologies hémorragiques
- Néphrologiques: hématurie macroscopique +/- SN (fuite de transferrinte)
- Psychiatrique: Sd de Lasthénie-Ferjol (hémorragies volontaires et cachées)
- Troubles de l’hémostase: maladie de Willebrand++
Etiologies non hémorragiques
- MALABSORPTION: Crohn / maladie coeliaque / résection / géophagie..
- MAJORATION DES BESOINS: chez le nourrisson / GROSSESSES RAPPROCHEES
- Carence d’apport: rare en France (végétarien strict) / fréquent si PVD
