240 Glaucome Chronique Flashcards
FdR Glaucome chronique ? (4+4)
Primaire : -Hypertonie oculaire -Age > 40a -ATCD Familiaux -Ethnie noire Secondaire : -Corticothérapie longue -Myopie -FdRCV (diabète) -hypoperfusion du nerf optique (hTO/A, acrosyndrome, migraine)
Glaucome Chronique :
a - Physio normale ?
b - 2 mécanismes de neuropathie optique par HTO
a- Humeur aqueuse éliminée par trabéculum dans l’angle irido-cornéen (∑ par corps ciliés)
b-
Cause mécanique: compression de tête (papille) du nerf optique
Cause ischémique: insuffisance circulatoire dans capillaires rétiniens
Glaucome Chronique : Seuil HTO ? précaution à prendre ?
- 21mmHg
- pachymétrie préalable N = 540 µm (520-560)
Glaucome Chronique : 2 PMZ de l’examen ophtalmo du glaucome ?
- Bilatéral et comparatif ?
- Gonioscopie : angle irido-cornéen
Le FO sera comment devant un glaucome chronique ? (2)
- Rapport Cup/Disc > 0,6 (dégénérescence des fibres)
- Augmentation de l’excavation capillaire
(« cup »: région centrale de la papille / dépourvue de fibres (excavée car pâle)
« disc »: région périphérique de la papille / passage des fibres optiques (rosé))
Glaucome Chronique : 3 Altérations du champ visuel par apparition de scotomes ?
(bilatérales ++)
- Ressaut nasal : scotome en encoche à la limite inf/sup du champ nasal
- Scotome arciforme: (de Bjerrum) contourne le point central depuis tâche aveugle
- Rétrécissement concentrique: stade avancé: CV « agonique »: BAV ++
3 EpC devant un glaucome chronique ?
1- Champ visuel +++
Par périmétrie statique automatisée: Humphrey (Goldman moins précis)
2- Analyseur de la tête du nerf optique (ex: tomographie à cohérence optique / OCT)
Mesure objective de l’épaisseur des fibres optiques au niveau de la papille
Indiqué si tonus oculaire élevé sans anomalie du champ visuel (« Tt ou non ? »)
→ dépistage précoce de la neuropathie optique (avant excavation papillaire et BAV)
3- Pachymétrie
Glaucome Chronique : 4 Formes clinique ?
1- Glaucome à pression normale
= Pas d’HTO mais ↑ de l’excavation papillaire + altération du champ visuel
Diagnostic d’élimination: prises du TO répétées / pas de Mdt (BB) / pachymétrie
2- Glaucome juvénile
Si survenue du glaucome < 40ans / !! évolution rapide et sévère
Facteurs génétiques +++ : rechercher une forme familiale
3- Glaucome pigmentaire (du myope ++)
Malformation irienne → libération de pigment → dépôt sur trabéculum = HTO
Sd de dispersion pigmentaire = effet Tyndall / dépôts cornéens / atrophie irienne
4- Glaucome secondaire
Glaucome cortisonique ++ (cf item 174)
Complication classique d’une corticothérapie locale ou générale au long cours
!! Ne pas arrêter une corticothérapie pour Horton devant une complication
Autres: post-traumatique / uvéitique / phaco-antigénique
Principale(s) complication(s) du glaucome chronique ?
OVCR
Glaucome Chronique : 3 Objectifs du ttt ?
- PO à 16mmHg
- excavation stable au FO
- champ visuel stable
Glaucome Chronique :Faut-il traiter une HTO sans glocome ?
non, pas de ttt hypotonisant
Mais surveillance régulière indispensable
Glaucome Chronique : 3 Collyres diminuant la sécrétion d’humeur aqueuse ?
- Béta-bloquants +++ (ex: timolol = Timoptol®)
- Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (Diamox® en voie gle)
- Agonistes α2-adrénergiques (Alphagan®)
Glaucome Chronique : 3 Collyres augmentant l’élimination de l’humeur aqueuse ?
Analogues des prostaglandines +++ (ex: Xalatan®)
Parasympathicomimétiques (pilocarpine)
Agonistes adrénergiques non sélectifs (adrénaline)
Glaucome Chronique : 2 PMZ du ttt (en 1ère intention) ?
- Ttt bialtéral
- Monothérapie par béta-bloquants en l’absence de contre-indications (PMZ)
!! CI BB: asthme (CI absolue) / BAV non appareillé / Raynaud / IC
!! Information systématique du patient sur les effets II des PG = modification de la couleur de l’iris et accélération de la pousse des cils
Glaucome Chronique :
a- Indications du Ttt de 2nde intention ?
b- lequel ?
c- ttt en dernier intention
a- En 2nde intention si échec (à +1 mois)
b- Changer de monothérapie ou associer une autre classe: bi puis trithérapie
c- Si toujours inefficace: Diamox® PO en attente de Tt chirurgical
Glaucome Chronique : 1 ttt par laser ?
Trabéculoplastie au laser
= photocoagulation sélective de l’angle irido-cornéen → rétraction du tabréculum
efficace mais limité et transitoire / mais nouveau laser: de plus en plus indiqué..
Glaucome Chronique : 2 ttt chir ?
——- Indication
Glaucome réfractaire au Tt médical maximal (tri-thérapie et/ou allergies ou CI)
Modalités: 2 types de chirurgie filtrante
1- Sclérectomie profonde non perforante
= exérèse isolée du trabéculum: filtrant mais non perforant (sclère respectée)
Moins traumatique et moins de complications postop: à privilégier si possible
2- Trabéculectomie (avec iridectomie)
= fistule chirurgicale entre chambre antérieure et espace sous-conjonctival
Complications: hypotonie post-op / cataracte / hyphéma / endophtalmie
Glaucome Chronique : Surveillance post-op ?
Rq : surveillance postop = bulle de filtration sous-conjonctivale
——— Clinique
Contrôle à 1 mois: mesure de la PO (N ~ 16mmHg) et de l’excavation au FO
→ si non équilibré: modifier le Tt (biT puis triT si toujours élevé à 2 mois)
→ si équilibré: conserver le Tt et consultation de contrôle 1x/6 mois A VIE
——– Paraclinique
Champs visuels (Humphrey): périmétrie 1x/an
Glaucome Chronique : 3 principaux signes d’un glaucome chronique ?
- Elévation pathologique de la PIO
- Elargissement de l’excavation papillaire
- Altérations du champ visuel
Glaucome Chronique : 1 trouble de la réfraction responsable de glaucome secondaire ?
- Myopie
Glaucome Chronique : 1 complication classique de l’hypertonie oculaire ?
- Occlusion veineuse centrale de rétine
Glaucome Chronique : 2 effets secondaires dont il faut informer le patient en cas de traitement par collyre de prostaglandine ?
- Pigmentation irienne
- Accélération de la pousse des cils
