240 Glaucome Chronique

Question 1

FdR Glaucome chronique ? (4+4)

Answer 1

Primaire :
-Hypertonie oculaire 
-Age > 40a
-ATCD Familiaux
-Ethnie noire
Secondaire :
-Corticothérapie longue
-Myopie
-FdRCV (diabète)
-hypoperfusion du nerf optique (hTO/A, acrosyndrome, migraine)

Question 2

Glaucome Chronique :
a - Physio normale ?
b - 2 mécanismes de neuropathie optique par HTO

Answer 2

a- Humeur aqueuse éliminée par trabéculum dans l’angle irido-cornéen (∑ par corps ciliés)
b-
Cause mécanique: compression de tête (papille) du nerf optique
Cause ischémique: insuffisance circulatoire dans capillaires rétiniens

Question 3

Glaucome Chronique : Seuil HTO ? précaution à prendre ?

Answer 3

• 21mmHg

- pachymétrie préalable N = 540 µm (520-560)

Question 4

Glaucome Chronique : 2 PMZ de l’examen ophtalmo du glaucome ?

Answer 4

• Bilatéral et comparatif ?

- Gonioscopie : angle irido-cornéen

Question 5

Le FO sera comment devant un glaucome chronique ? (2)

Answer 5

• Rapport Cup/Disc > 0,6 (dégénérescence des fibres)
• Augmentation de l’excavation capillaire

(« cup »: région centrale de la papille / dépourvue de fibres (excavée car pâle)
« disc »: région périphérique de la papille / passage des fibres optiques (rosé))

Question 6

Glaucome Chronique : 3 Altérations du champ visuel par apparition de scotomes ?

Answer 6

(bilatérales ++)

• Ressaut nasal : scotome en encoche à la limite inf/sup du champ nasal
• Scotome arciforme: (de Bjerrum) contourne le point central depuis tâche aveugle
• Rétrécissement concentrique: stade avancé: CV « agonique »: BAV ++

Question 7

3 EpC devant un glaucome chronique ?

Answer 7

1- Champ visuel +++
Par périmétrie statique automatisée: Humphrey (Goldman moins précis)
2- Analyseur de la tête du nerf optique (ex: tomographie à cohérence optique / OCT)
Mesure objective de l’épaisseur des fibres optiques au niveau de la papille
Indiqué si tonus oculaire élevé sans anomalie du champ visuel (« Tt ou non ? »)
→ dépistage précoce de la neuropathie optique (avant excavation papillaire et BAV)
3- Pachymétrie

Question 8

Glaucome Chronique : 4 Formes clinique ?

Answer 8

1- Glaucome à pression normale
= Pas d’HTO mais ↑ de l’excavation papillaire + altération du champ visuel
Diagnostic d’élimination: prises du TO répétées / pas de Mdt (BB) / pachymétrie
2- Glaucome juvénile
Si survenue du glaucome < 40ans / !! évolution rapide et sévère
Facteurs génétiques +++ : rechercher une forme familiale
3- Glaucome pigmentaire (du myope ++)
Malformation irienne → libération de pigment → dépôt sur trabéculum = HTO
Sd de dispersion pigmentaire = effet Tyndall / dépôts cornéens / atrophie irienne
4- Glaucome secondaire
Glaucome cortisonique ++ (cf item 174)
Complication classique d’une corticothérapie locale ou générale au long cours
!! Ne pas arrêter une corticothérapie pour Horton devant une complication
Autres: post-traumatique / uvéitique / phaco-antigénique

Question 9

Principale(s) complication(s) du glaucome chronique ?

Answer 9

OVCR

Question 10

Glaucome Chronique : 3 Objectifs du ttt ?

Answer 10

• PO à 16mmHg
• excavation stable au FO
• champ visuel stable

Question 11

Glaucome Chronique :Faut-il traiter une HTO sans glocome ?

Answer 11

non, pas de ttt hypotonisant

Mais surveillance régulière indispensable

Question 12

Glaucome Chronique : 3 Collyres diminuant la sécrétion d’humeur aqueuse ?

Answer 12

• Béta-bloquants +++ (ex: timolol = Timoptol®)
• Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (Diamox® en voie gle)
• Agonistes α2-adrénergiques (Alphagan®)

Question 13

Glaucome Chronique : 3 Collyres augmentant l’élimination de l’humeur aqueuse ?

Answer 13

Analogues des prostaglandines +++ (ex: Xalatan®)
Parasympathicomimétiques (pilocarpine)
Agonistes adrénergiques non sélectifs (adrénaline)

Question 14

Glaucome Chronique : 2 PMZ du ttt (en 1ère intention) ?

Answer 14

• Ttt bialtéral
• Monothérapie par béta-bloquants en l’absence de contre-indications (PMZ)
  !! CI BB: asthme (CI absolue) / BAV non appareillé / Raynaud / IC
  !! Information systématique du patient sur les effets II des PG = modification de la couleur de l’iris et accélération de la pousse des cils

Question 15

Glaucome Chronique :
a- Indications du Ttt de 2nde intention ?
b- lequel ?
c- ttt en dernier intention

Answer 15

a- En 2nde intention si échec (à +1 mois)
b- Changer de monothérapie ou associer une autre classe: bi puis trithérapie
c- Si toujours inefficace: Diamox® PO en attente de Tt chirurgical

Question 16

Glaucome Chronique : 1 ttt par laser ?

Answer 16

Trabéculoplastie au laser
= photocoagulation sélective de l’angle irido-cornéen → rétraction du tabréculum
efficace mais limité et transitoire / mais nouveau laser: de plus en plus indiqué..

Question 17

Glaucome Chronique : 2 ttt chir ?

Answer 17

——- Indication
Glaucome réfractaire au Tt médical maximal (tri-thérapie et/ou allergies ou CI)
Modalités: 2 types de chirurgie filtrante
1- Sclérectomie profonde non perforante
= exérèse isolée du trabéculum: filtrant mais non perforant (sclère respectée)
Moins traumatique et moins de complications postop: à privilégier si possible
2- Trabéculectomie (avec iridectomie)
= fistule chirurgicale entre chambre antérieure et espace sous-conjonctival
Complications: hypotonie post-op / cataracte / hyphéma / endophtalmie

Question 18

Glaucome Chronique : Surveillance post-op ?

Answer 18

Rq : surveillance postop = bulle de filtration sous-conjonctivale
——— Clinique
Contrôle à 1 mois: mesure de la PO (N ~ 16mmHg) et de l’excavation au FO
→ si non équilibré: modifier le Tt (biT puis triT si toujours élevé à 2 mois)
→ si équilibré: conserver le Tt et consultation de contrôle 1x/6 mois A VIE
——– Paraclinique
Champs visuels (Humphrey): périmétrie 1x/an

Question 19

Glaucome Chronique : 3 principaux signes d’un glaucome chronique ?

Answer 19

• Elévation pathologique de la PIO
• Elargissement de l’excavation papillaire
• Altérations du champ visuel

Question 20

Glaucome Chronique : 1 trouble de la réfraction responsable de glaucome secondaire ?

Answer 20

• Myopie

Question 21

Glaucome Chronique : 1 complication classique de l’hypertonie oculaire ?

Answer 21

• Occlusion veineuse centrale de rétine

Question 22

Glaucome Chronique : 2 effets secondaires dont il faut informer le patient en cas de traitement par collyre de prostaglandine ?

Answer 22

• Pigmentation irienne

- Accélération de la pousse des cils