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Harrison > 232- Bradiarritmias > Flashcards

232- Bradiarritmias Flashcards

0
Q

Características dos pacemakers subsidiários?

A
  • Podem iniciar a activação eléctrica (nó sinusal não funcional ou suprimido)
  • Menor frequência de despolarização
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1
Q

Quais são os pacemakers subsidiarios?

A

Nódulo AV,
Sistema de Condução,
Miocárdio

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2
Q

Características electrofisiológicas do nódulo sinusal?

A
  • Potencial de repouso mais despolarizado
  • Fase 0 mais lenta (Corrente de Ca2+)
  • Fase 4 de despolarização diastólica mais rápida e, portanto, formam o pacemaker dominante no coração normal
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3
Q

Os dois mecanismos que levam à bradicardia?

A

a)Falha na iniciação do impulso
•Depressão da automaticidade com atraso ou supressão da fase 4 de despolarização diastólica (Doença ou fármacos ou SN autónomo)

b) Falha na condução do impulso
•Bloqueio de saída por fibrose, amiloidose, etc…

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4
Q

Causas mais comuns de: Bradicardia patológica ?

A
  • Disfunção do nódulo sinusal

* Bloqueio AV

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5
Q

Definição de bradicardia patológica?

A

Freq. Cardíaca < 40 bpm em doentes em estado vigíl e não atletas

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6
Q

Diagnóstico diferencial de bradicardia patológica?

A

Bradicardia fisiológica. Diagnóstico difícil. Ocorre mais em jovens.

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7
Q

Clínica duma bradicardia com disfunção do nódulo sinusal?

A

•↑Frequência 5ª e 6ª década

  • assintomático
    • bradicardia sinusal no ECG
    • parada sinusal no ECG
    • bloqueio na saída no ECG
    • alternância de taquicardia supraventricular, normalmente FÃ, e bradicardia
  • sintomas da taquicardia
    • palpitações
    • angina de peito
    • insuficiência cardíaca
  • sintomas da bradicardia
    • síncope ou pré-síncope
    • hipotensão
    • fadiga
    • fraqueza
    • Intolerância ao exercício
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8
Q

Formas de apresentação do BAV e frequências?

A
  • BAV transitório é comum nos jovens, sendo provavelmente o resultado de um tónus vagal elevado em até 10% dos adultos jovens
  • BAV adquirido e persistente é raro entre os adultos saudáveis
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9
Q

Única forma confiável de tratamento para a bradicardia sintomática na ausência de etiologias extrínsecas e reversíveis?

A

Instalação de pacemaker permanente.

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10
Q

Localização do nódulo sinusal?

A

Sulco terminal + Epicárdio + Junção AD e VCS

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11
Q

Histologia do nódulo sinusal?

A 
Células nodais centrais prototípicas 
   1-Menos miofribilas específicas 
   2-Nenhum disco intercalado visível ao MO 
   3-RS pouco desenvolvido 
   4-Sem túbulos T 
Células nodais periféricas 
   -Natureza transicional
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12
Q

Irrigação e inervação do nódulo sinusal?

A
  • Origem na A. Coronária direita – 55-60%
  • Origem na A. Circunflexa esquerda – 40-45%

SNSimpático, SNParassimpático e Gânglios

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13
Q

Potencial de acção do nódulo sinusal?

A
  1. Potencial de membrana relativamente despolarizado (-40 a -60 mV) -Ausência relativa de correntes Ik1 (corrente repolarizante, corrente de K retificadora de influxo)
  2. Fase 0 lenta (ICa-L, sem INa )
  3. Fase 4 diastólica relativamente rápida (Diversas correntes)
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14
Q

Etiologia da disfunção do nódulo sinusal - causas extrínsecas?

A

1-Autonómicas (mais comum)
•Hipersensibilidade do seio carotídeo
•Estimulação vasovagal (cardioinibitória)

2-Fármacos (mais comum)
•B-bloqueadores (inibe corrente despolarizante - ↑TRNS)
•BCC (inibe canais de Ca2+ - despolarizantes - ↑TRNS)
•antiarrítmicos class I (efeito anestésico local por bloqueio dos canais de Na+) e III (atraso na repolarização por inibição da corrente de K+ - ou aumento da despolarização -supostamente isto não iria causar disfunção do nó sinusal). Ambos↑Bloqueio de saída do nó.
3-Hipotiroidismo
4-Apneia do sono
5-Hipoxia
6-Aspiração endotraqueal (manobra de Valsava)
7-Hipotermia
8-Elevação na pressão intracraniana (reacção de Cushing)

(5,6,7,8 presentes em e doentes em estado critico)

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15
Q

A distinção entre as causas extrínsecas e intrínsecas é importante uma vez que a disfunção ….a…. é reversível, devendo ser corrigida antes de considerar a possibilidade de ….b….

A

a- extrínseca

b- implantar um pacemaker

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16
Q

Etiologia da disfunção do nó sinusal - causas intrínsecas?

A

1- Sindrome do nódulo sinusal doente
2- DAC (EAM agudo ou crónico . Nos quadros de EAM , tipicamente o inferior, as anormalidade são transitórias)
3- Inflamatórias
•Pericardite
•Miocardite (incluindo viral)
•Cardiopatia reumática
•Doença vascular do colagénio
•Doença de Lyme
4- Amiloidose Senil (9ª década)
5- Cardiopatias Congénitas (TGA/cirurgias de Mustard e Fontan)
6- Iatrogénicas (Radioterapia, Pós-cirúrgica)
7- Traumatismo torácico
8- Familiar
8.1.AD (variante SNSD taquicardia-bradicardia) - Mut HCN4 do gene If no Cr15
8.2.AR - Mut SCN5A no Cr3
- Inexcitabilidade auricular
- Ausência de ondas “p” no ECG
8.3. Doença do nó sinusal com miopia
8.4. Sdr de Kearns-Sayre (oftalmoplegia, degeneração pigmentar da retina e miocardiopatia)
8.5.Distrofia miotónica
8.6.Ataxia de Friedreich

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17
Q

Clínica da doença do nódulo sinusal?

A 
Pode ser:
•Completamente assintomática:
       -ECG:
         -Bradicardia sinusal 
         -Paragem sinusal 
         -Bloqueio de saída do nó 
         -Variante taqui-bradicardia 
•Relacionados com a taquicardia:  
       -Palpitações 
       -Angina de peito 
       -IC 
•Relacionado com a bradicardia:  
       -Hipotensão 
       -Síncope  e Pré-sincope 
       -Fadiga 
       -Fraqueza 
•Minoria significativa: Sinais e sintomas de IC

Em muitos casos, os sintomas associados à disfunção do nó sinusal são uma consequência de DCV concomitante. A mortalidade global geralmente não é elevada na ausência de comorbilidades

18
Q

Factores que aumentam a incidência de FA crónica?

A
  • ↑Idade
  • HTA
  • DM
  • Dilatação do VE
  • Doença valvar cardíaca
  • Pacemaker ventricular
19
Q

Os doentes com doença do nódulo sinusal sintomáticos que desenvolvem FA, podem experienciar uma particularidade clínica. Qual?

A

Como a FA induz taquicardia, os sintomas da bradicardia, na doença do nódulo sinusal, podem melhorar.

20
Q

1-Relação da doença do nódulo sinusal, na sua variante bradi-taquicardia, com a FA. Tipo de risco implicado?
2-Quais os factores associados a este risco que implicam tratamento?
3-Qual o tratamento se estes factores se verificarem?

A

1- A doença do nódulo sinusal (associada frequentemente a FA) e a FA per si, estão associadas a um risco tromboembólico elevado.

2-•≥ 65anos 
   •Histórica AVC 
   •Doença valvar cardíaca Anticoagulantes 
   •Disfunção do VE 
   •Aumento AE

3- Anticoagulantes: Varfarina- induz um estado de deficiencia de factores de coagulação dependentes da vitK (2, 7, 9, 10, proteina C, S e Z)

21
Q

ECG na doença do nódulo sinusal?

A

1.Bradicardia sinusal
•Fisiológica: <40bpm em repouso + estado vígil + não-atletas 2.Pausas sinusais
3.Paragem sinusal
4.Bloqueio de saída do nó
5.Taquicardia (no SNSD)
6.Incompetência cronotrópica (impossibilidade de aumentar a FC durante o exercício)

22
Q

Classificação dos bloqueios de saída do nódulo sinusal?

A
  • Bloqueio de 1ºgrau: não é aparente no ECG (é intra-nodal)
  • Bloqueio de 2ºgrau: ritmo REGULARMENTE IRREGULAR
    •Tipo 1 → Há atraso progressivo na condução do nó
    (ausência intermitente de ondas “p” no ECG)
    •Tipo 2 →Não há atraso na condução do nó
    (ausência intermitente de ondas “p” no ECG)
  • Bloqueio de 3ºgrau: Ausência de onda P
23
Q

Diagnóstico de doença do nódulo sinusal?

A

1-ECG

  • Limitado → necessidade de correlação com sintomas
  • Relato de sintomas, sem que haja um registo concomitante de bradiarritmia sinusal, pode ser suficiente para excluir o diagnóstico

2-Holter e Monitor de eventos

3-Monitores implantáveis de ECG
-Registos a longo prazo (12 a 18meses)

4-Prova de esforço - (para distinguir bradicardia fisiologica do SA em repouso de incompetencia cronotrópica)

  • Diagnóstico de incompetência cronotrópica
    1. Incapacidade de ↑FC com o exercício
    2. Incapacidade de ultrapassar 85% da FC máxima
    3. FC 3s são consistentes com o diagnóstico mas podem estar presentes em idosos assintomáticos
      - Determinação da FC intrínseca (↓FCI = doença do nó sinusal )

6-Testes electrofisiológicos:
-Estudo de síncope (+pacientes com cardiopatia estrutural)
•Exclusão síncope por TAV e BAV
-Avaliação TRNS (tempo de recuperação do nó sinusal)
-Avaliação TCSA (tempo de condução sinoauricular)
-Indicador sensível e específico de doença do nó sinusal intrínseca = TRNS anormal + TCSA anormal + FCI baixa

24
Q

Tratamento da doença do nódulo sinusal?

A
  • Como a disfunção do nó sinusal não está associada a aumento da mortalidade, o objectivo da terapia deve ser o alívio dos sintomas
  • A exclusão das causas extrínsecas bem como a correlação entre o ritmo cardíaco e a ocorrência de sintomas são essenciais
  • Pacekemaker – PRINCIPAL intervenção em pacientes sintomáticos

-Tratamento farmacológico– LIMITADO!
•Digitálicos: ↓TRNS
•Isoprenalina e atropina (IV): ↑ FC (agudamente)
•Teofilina: ↑ FC (aguda e cronicamente) Cuidado: síndrome taquicardia-bradicardia (↑risco de taqui-supraventricular), Cardiopatia estrutural ( ↑ risco de arritmias ventriculares potencialmente graves)

  • Estudo randomizado (se 30 Pacemaker
  • Síncope vasovagal refractária a fármacos: Embora os ensaios iniciais sugerissem que os pacientes que fazem implantação de pacemaker tivessem menores recorrências e um maior período até à recorrência dos sintomas, pelos menos um estudo de follow-up não confirmou estes resultados
25
Q

Localização do nódulo AV?

A

•Região póstero-inferior AD- Vértice do Triângulo de Koch:

- Posteriormente: Óstio do seio coronário 
- Anteriormente: Anel septal da válvula tricúspide 
- Superiormente: Tendão de Todaro

•Subendocárdio

26
Q

Quais os factores de risco para desenvolver tromboembolismo em doente com síndrome taquicardia-bradicardia?

A
  • idade >= 65 anos
  • história de Avc
  • aumento da AE
  • disfunção do VE
  • Doença válvulas cardíaca
27
Q

Histologia do nódulo AV?

A

Células heterogéneas

28
Q

Eixo de condução AV?

A

Aurículas + Nó AV + Ventrículos

29
Q

Localização do nódulo AV?

A

Região posterior-inferior AD + Subendocárdio
|
V
Vértice do Triângulo de Koch:
-Posteriormente: Óstio do seio coronário
-Anteriormente: Anel septal da válvula tricúspide
-Superiormente: Tendão de Todaro

O feixe AV encontra-se em estreita proximidade com os orifícios das válvulas aórticas, mitral e tricúspide

30
Q

Percentagem dos pacientes com disfunção do nó SA que desenvolvem taquicardia supraventricular, geralmente FA ou flutter?

A

33-50% - 1/3 - 1/2

31
Q

Doentes com doença do nó sinusal e distúrbio da condução concomitante?

A

25% - 1/4

32
Q

Quais são os Indicadores sensíveis e específicos de doença do nó sinusal intrínseca?

A

TRNS anormal + TCSA anormal + FCI baixa

33
Q

O tónus vagal excerbado durante o sono ou em indivíduos bem condicionados fisicamente pode estar associado a todos os graus de BAV? Verdadeiro ou falso?

A

Verdadeiro

34
Q

Código das cinco letras dos pacemakers?

A

1ª câmara cujo o ritmo está sendo controlado
2ª Câmara na qual ocorre leitura
3ª Resposta a um evento detectado (0-nenhuma;I-inibição;T-disparo; D-inibição+disparo)
4ª Programação ou resposta à frequência (Movimento, ventilação/min, intervalo qt)
5ª Existência de funções anti-taquicardia

35
Q

Complicações da implantação do pacemaker?

A 
Infeção
Hematoma
Pneumotórax
Perfuração cardíaca
Estimulação diafragmatica
Deslocamento dos eléctrodos
36
Q

Complicações relacionadas com o funcionamento eléctrico do pacemaker?

A

Infecção
Desgaste
Falha do eléctrodo
Falha na interacção com a actividade eléctrica normal do coração
Síndrome de twiddler-Rotação do gerador de impulso em sua bolsa subcutânea (raro)
Síndrome do pacemaker-incapacidade de manter ou restaurar a sincronia AV (comum

37
Q

Quais os sintomas do síndrome do pacemaker?

A 
Palpitações cervicais
Palpitações
Tosse
Confusão
Dispneia do esforço
Tonturas
Síncope

Î PVJ
Ondas A em canhão
Sintomas de ICC-edema, estridor e terceiro som cardíaco

38
Q

Causas de FA?

A
  • Hipertiroidismo
  • intoxicação alcoólica aguda
  • anemia
  • episódio vagotonico aguda
  • pós-operatório - fase aguda ou inicial da recuperação de uma cirurgia de grande porte vascular! abdominal ou torácica
  • desencadeada por outras taquicardias supraventriculares.
39
Q

Irrigação e inervação do nódulo AV?

A

•Irrigação:
-Porção penetrante do feixe AV: A. do nó AV 1ª perfurante A. Coronária descendente anterior esquerda

-Ramos do feixe de His: Perfurantes septais da A. Coronária descendente anterior esquerda Ramos da coronária descendente posterior

•Inervação: SNA (≠ Feixe His e sistema distal de condução: SNA Minimamente influenciados!

40
Q

Suprimento sanguíneo do nódulo AV e feixes?

A
  • segmento penetrante do feixe AV
    • artéria do nó AV
    • primeira perfuraste da artéria coronária descendente anterior esquerda
  • ramos dos feixes
    • perfurastes septais da artéria coronária descendente anterior esquerda
    • Ramos da coronária descendente posterior
41
Q

Inervação do nó AV?

A

Nervos simpáticos e parasimpáticos pós-ganglionares

42
Q

Percentagem de adultos jovens com tónus vagal elevado, que causa bradicardia?

A

10%

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