217- Amylose Flashcards

1
Q

Définition de l’amylose =

A

Amylose = maladie de surcharge par anomalie de repliement protéique, ayant pour précurseur une protéine (> 20 types différents) pouvant donner > 20 types d’amyloses différents, avec un composant commun, le composant P
- Localisée ou généralisée : selon la déposition du précurseur dans l’organisme

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2
Q

3 principaux types d’amylose :

+ prévalence

A
  • Amylose AL (amylose immunoglobulinique) = 70% des cas : chaînes légères d’Ig (light chains), de type λ ou κ
  • Amylose AA (amyloidosis associated) = 10-20% : amylose réactionnelle
  • Amylose ATTR (amylose à transthyrétine) = 10-20% : ATTR mutée (héréditaire) ou non (amylose sénile)
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3
Q

Physiopathologie de l’amylose =

+ caractéristiques histologiques

A

= Dépôt extracellulaire de protéines de conformation fibrillaire anormale, résultant d’une anomalie de repliement physiologique d’un précurseur protéique (par accumulation progressive ou concentration anormalement élevée)
- Fibrilles rigides, linéaires, non branchées, de longueur indéfinie, de diamètre de 10 nm, en amas désordonnés, de structure β-plissée antiparallèle (extrémités N- et C-terminales en directions opposées) => responsable de la fixation du rouge Congo (sensible et spécifique de tous les dépôts d’amylose) avec biréfringence jaune-vert en lumière polarisée

  • Associé à des composants non fibrillaires (communes à toutes les amyloses) : composant amyloïde P principalement (glycoprotéine produite par le foie), représentant 5% des dépôts, responsable de l’insolubilité
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4
Q

Définition de l’Amylose AL =

A
  • Précurseur = chaîne légère d’immunoglobuline, λ (plus souvent) ou κassociée systématiquement à la présence d’une gammapathie monoclonale sanguine et/ou urinaire maligne (myélome, Waldenström) ou bénigne (MGUS)

=> Amylose présentant la plus grande variété de symptômes cliniques

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5
Q

Résumé des attientes prinicipales de l’ammylose AL :

A

Les dépots sont principalement localisés dans le coeur et le rein et le système nerveux pérphérique

Parmis les autres atteintes on retient :

  • La macroglossie quasi-pathognomonique de ce type d’amylose
  • Le signe de l’épaulette caractéristique d’une inflitration des structures ligamentaires de l’épaule
  • Le purpura péri-orbitaire ou signe del’endoscopie
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6
Q

Cardiopathie à amylose AL =

+ résultats des examens complémentaires

A

= Cardiomyopathie restrictive avec atteinte diastolique, puis systolique : 60% des patients

  • Manifestations :
  • Asthénie, dyspnée, signes d’insuffisance cardiaque droite
  • Syncopes, AC/FA, trouble de conduction, mort subite
  • ECG :
  • Microvoltage < 5 mm
  • Aspect de pseudo-infarctus : aspect QS de V1 à V3 (épaississement du myocarde)
  • RP : absence de cardiomégalie
  • Echocardiographie :
  • Infiltration : aspect hyper-brillant granité du myocarde
  • Epaississement de la paroi du ventricule droit
  • Epaississement du septum inter-ventriculaire > 12 mm
  • Réduction de la taille de la chambre ventriculaire gauche : Augmentation du PTDVG
  • IRM cardiaque :
  • Raccourcissement du T1 (séquestration de gadolinium dans les dépôts amyloïdes)
  • Epaississement du septum inter-ventriculaire avec hypertrophie ventriculaire

-Biomarqueurs pronostiques (corrélés à la survie):

  • Augmentation NT-pro-BNP (réduction>30% ou<300ng/L= bonne réponse au traitement)
  • et Augmentation troponine I et T => Principale cause de décès : médiane de survie à 6 mois en cas d’atteinte cardiaque symptomatique
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7
Q

Néphropathie amyloïde AL =

+ prévalence

+ signes échogrpahiques

A

= Néphropathie glomérulaire : 30 à 50% des patients
- Protéinurie > 3 g/24h (jusqu’à 9-12 g/24h) :

  • Non corrélée à l’importance des dépôts amyloïdes
  • Ne diminue pas avec l’insuffisance rénale
  • Syndrome néphrotique, classiquement pur, d’évolution progressive
  • Insuffisance rénale chronique progressive, jusqu’à l’insuffisance rénale terminale
  • Echo rénale : reins de taille normale ou augmentée, ne diminuant pas avec l’insuffisance rénale
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8
Q

Neuropathie à amylose AL =

  • Prévalence
  • type de neuropathie
  • 4 types d’atteinte
A

= Polyneuropathie périphérique axonale : inaugurale dans 15% des cas

  • Atteinte sensitive principalement : évolution ascendante, débutant par des paresthésies symétriques aux extrémités des MI, puis touchant la partie proximale des MI et les MS, douloureuse
  • Atteinte motrice (65% des cas) : faiblesse musculaire
  • Atteinte végétative (65% des cas) : hypotension orthostatique avec FC constante, diarrhée motrice, trouble de la vidange gastrique, diminution de la sudation, dysfonctionnement vésical
  • Syndrome du canal carpien (50% des cas) : dysesthésies des mains, nocturnes puis permanentes
    => EMG : neuropathie axonale pure
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9
Q

Hépatopathie amyloïde AL =

  • Prévclaence
  • signes cliniique
  • signes biiologiques
A

= Concerne 25% des patients, généralement asymptomatique

  • Hépatomégalie disproportionnée par rapport à l’atteinte biologique
  • Cholestase anictérique modérée, avec Augmentation PAL > Augmentation GGT
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10
Q

Entéropathie amyloïde AL =

A

= Retrouvé chez 80% des patients, rarement symptomatique

  • Macroglossie (10%) = quasi-pathognomonique, avec empreintes des dents sur les bords latéraux, empêchant parfois l’alimentation
  • Dysgueusie, voire agueusie
  • Malabsorption (5% des patients)
  • Trouble de mobilité : pseudo-obstruction digestive, achalasie
  • Troubles du transit (plus souvent dus à la neuropathie végétative)
  • Saignement digestif haut et/ou bas par érosion muqueuse
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11
Q

Autres atteintes de l’amylose AL :

A
  • Myopathie amyloïde : syndrome myogène à l’EMG, parfois rhabdomyolyse
  • Déformations articulaires : classiquement de l’épaule (en épaulette, ou pad-shoulder)
  • Atteinte splénique : splénomégalie avec hyposplénisme
  • Polyarthralgie bilatérale et symétrique, principalement des épaules, poignets, genoux, doigts
  • Endocrine (rare) : insuffisance surrénalienne, goitre, hypothyroïdie
  • Troubles de coagulation :
  • Augmentation du temps de thrombine : anomalie hématologique la plus fréquente
  • Purpura/hématome : classiquement périorbitaire (signe de l’endoscopiste)
  • Déficit en facteur X (5%) : risque de saignement
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12
Q

Confirmation diagnostique d’amylose :

A
  • Biopsie de site de référence :
  • Biopsie sous-muqueuse rectale =: Se = 85 à 95% => référence
  • Aspiration de graisse abdominale sous-cutanée : Se = 50 à 80%
  • Biopsie de glandes salivaires accessoires : Se = 50 à 80%
  • Biopsie d’autres sites en 2nd intention : rénale, musculaire, cutanée…

Identification d’un dépôt amyloïde

  • Dépistage par coloration standard HES : dépôts extracellulaires (tissu conjonctif, parois vasculaires), homogènes, éosinophiles anistes
  • Coloration Rouge Congo : dépôts rouges avec biréfringence jaune-vert en lumière polarisée = pathognomonique
  • Autres :
  • Fluorescence à la thioflavine T
  • Bleu alcian
  • Métachromasie au cristal violet
  • Ac anti-composant P
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13
Q

Comment identifier la nature AL des dépots mayloides :

A
  • Test au permanganate de potassium KMnO4: persistance des dépôts si amylose AL
  • Immunohistochimie : Ac anti-chaînes légères d’Ig (anti-λ ou anti-κ) sur prélèvement congelé
    => Risque de faux positif (contamination par Ac sanguins) ou de faux négatif
  • Spectrométrie de masse (en développement)
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14
Q

Examens complémentaires pour le Diagnostic étiologique de l’amylose AL :

A
  • Electrophorèse des protéines sanguines et urinaires : pic gammaglobuline, hypogammaglobulinémie
  • Immunofixation des protéines sériques : identification de la chaîne lourde et légère
  • Dosage des chaînes légères libres sériques : quantification des chaînes légères libres λ ou κ, ratio κ/λ et suivi de la réponse au traitement de l’amylose AL
  • Myélogramme à la recherche d’un myélome
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15
Q

Tableau comparatif amylose AL vs AA =

  • Orgganes cibles
  • diagnostic histologie
  • bilan complémentaires
A
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16
Q

TTT de l’amylose AL =

+ suivi

A
  • Chimiothérapie anti-myélomateuse : dexaméthasone + méphalan
  • En cas de forme grave = atteinte cardiaque clinique ou biologique : bortézomib
  • TTT symptomatique : prise en charge de l’insuffisance cardiaque, des troubles du rythme, de l’IRC…
  • Suivi : évaluation de la réponse par dosage des chaînes légères sériques
17
Q

Définition de l’Amylose AA =

+ contexte de découverte

A

= Amylose réactionnelle ou inflammatoire : due à une maladie inflammatoire chronique préexistante

  • Paucisymptomatique, de découverte souvent fortuite, principalement par néphropathie amyloïde
18
Q

Manifestations de l’amylose AA =

A
  • Néphropathie amyloïde AA : protéinurie, insuffisance rénale progressive, avec HTA (20 à 35% des cas), et parfois diabète insipide néphrogénique ou acidose tubulaire
  • Entéropathie amyloïde AA : nausées, diarrhée, constipation, malabsorption, souvent associée à une hépatomégalie, voire une splénomégalie
  • Cardiopathie amyloïde AA (10%) : plusieurs années après l’insuffisance rénale, identique à l’AL
  • Thyroïdopathie amyloïde AA : généralement asymptomatique, ou goitre à croissance rapide
19
Q

Patients à risque d’Amylose AA =

A

= Syndrome inflammatoire prolongé, généralement sur plusieurs années

  • Infection chronique : tuberculose, ostéomyélite chronique…
  • Rhumatisme inflammatoire chronique : polyarthrite rhumatoïde…
  • Syndrome auto-inflammatoire : fièvre méditerranéenne familiale, TRAPS, syndrome hyper-IgD…
20
Q

Identification de la nature AA =

A
  • Immunohistochimie : Ac anti-SAA
  • Spectrométrie de masse
21
Q

Caractéristiques de l’amylose héréditaire :

  • Physiopathologie
  • transmission
  • forme la plus fréquente
  • terrain
A

= Expression d’un variant très amyloïdogène d’une protéine normale par mutation ponctuelle

  • Généralement à transmission autosomique dominante
  • Amylose TTR : plus fréquente (notamment au Portugal, Suède et Japon), par mutation du gène de la transthyrétine => atteinte nerveuse périphérique, cardiaque, rénale, opacités vitréennes
  • A évoquer : sujet jeune, antécédents familiaux
22
Q

Caractérisituques de l’amylose sénile :

  • Définition + physiiopathologie
  • signes + atteintes
A

= Accumulation avec l’âge de transthyrétine non mutée, faiblement amyloïdogène

  • Dépôts principalement myocardiques, généralement asymptomatique
23
Q

Caractéristiques de l’amylsoe des hémodylasié :

  • Définition + physiopatholgoie
  • terrain
  • atteintes prépondérante
A

= Accumulation de β2-microglobuline (Augmentation du taux sérique par l’insuffisance rénale)

  • Après une période de dialyse de 5 à 6 ans, risque réduit par les membranes de dialyses modernes
  • Distribution principalement articulaire et périarticulaire
24
Q

Organes épargnés par l’amylose AL :

A

=> Les seuls organes épargnés par l’amylose AL sont le corps vitré et le système nerveux central

25
Q

Le diagnostic de l’amylose AL ne peut pas etre évoquer en l’absence de gammapathiie monoclonale ?

A

= VRAI : Le diagnostic de l’amylose AL ne peut pas etre évoquer en l’absence de gammapathiie monoclonale