208, 314 : Polyglobulies (dont Maladie de Vaquez)

Question 1

Quand évoquer une polyglobulie ?

Answer 1

Chez l’homme :
Hb > 16.5g/dL
OU Hte > 49%

Chez la femme :
Hb > 16g/dL
OU Hte > 48%

Question 2

Seuils définissant une polyglobulie vraie d’emblée

Answer 2

Chez l’homme : Hte > 60%

Chez la femme : Hte > 56%

Question 3

Examen indiqué en cas d’Hte limite pour distinguer une polyglobulie vraie d’une fausse polyglobulie et Seuil

Answer 3

Volume globulaire isotopique

=> Si < 125% du volume théorique : Fausse polyglobulie

Question 4

Causes de fausses polyglobulies (4)

Answer 4

• Hemoconcentration (déshydratation)
• Polyglobulie de stress
• Sd de Gaisböck (sujet plethorique)
• Pseudo polyglobulie microcytaire

Question 5

Qu’est ce que le syndrome de Gaisböck ?

Answer 5

Chez les sujets pléthoriques : Hte et nombre de GR à la limite supérieure de la normale, sans modification des autres lignées.
Reflète une élévation de la masse globulaire avec une masse plasmatique plutôt basse => Fausse Polyglobulie.

Question 7

Physiopathologie des conséquences de la polyglobulie

Answer 7

• Augmentation du volume globulaire => Augmentation de la viscosité => Thromboses (++ si déshydratation surajoutée, cf Vaquez) et défaut d’oxygénation tissulaire
• Augmentation du volume sanguin global => Augmentation du débit cardiaque
• Distension vasculaire => Vasodilatation périphérique, Et notamment capillaire => Hémorragies

Question 8

Physiopathologie des mécanismes d’installation d’une polyglobulie (4 modes)

Answer 8

TOUJOURS lié à une anomalie de production de la moelle osseuse ! 4 modes :

1) Baisse de la sat artérielle en O2 : Altitude, BPCO, Shunts DG, Hb a affinité anormale pour l’O2 => Hypersécrétion physiologique d’erythropoietine => Stimulation de l’erythropoiese
2) Hyperproduction non physiologique d’EPO : Tumeur sécrétante du rein, ou Hemangioblastome solide du cervelet, Hepatome, Kystes rénaux, Fibromes utérins
3) Hyperproduction ou administration d’androgènes => Hypersécrétion d’EPO associée
4) Maladie de Vaquez : Sd myeloproliferatif par mutation activatrice de JAK2 => Hypersensibilité a l’EPO => Prolifération +++ des précurseurs erythropoeitiques

Question 9

Examen indiqué en cas de suspicion de forme atypique de maladie de Vaquez

Answer 9

Recherche de la mutation V617F de JAK2
ATTENTION : Si + sans autre argument, ne donne pas le Dg ! Et si - mais tableau typique, ne l’élimine pas.

(Anciennement culture des progénitures erythroblastiques => A abandonner)

Question 10

Examens indiqués pour la recherche d’une cause secondaire de polyglobulie

Answer 10

• RX thorax : poumons
• Gaz du sang
• Echo abdo : foie, reins, rate
• Echo pelvienne chez la femme

Si négatifs, rechercher des causes rares : Androgènes, Caractère familial évocateur d’une Hb a affinité anormale pour l’O2

Question 11

Examens indiqué face à une pseudo polyglobulie microcytaire (VGM bas) et interprétation (3 causes)

Answer 11

• Fer sérique
• CTS
• Electrophorese de l’Hb

Si Fer et CTS élevés : Vraie polyglobulie masquée par un saignement chronique
Si HbA2 élevée : Bêta Thalassemie mineure
Si Fer N ou élevé et HbA2 normale ou basse : Alpha Thalassemie mineure

Question 12

Elements cliniques retrouvés dans la maladie de Vaquez

Answer 12

• Erythrose faciale et muqueuse
• Céphalées, vertiges, acouphènes, mouches volantes, insomnies, HTA (liés à l’hyperviscosité)
• Prurit (++ à l’eau)
• AEG et amaigrissement
• Gastralgies, Ulcères GD
• Splenomegalie, Hepatomegalie

Voire complications :

• Thromboses artérielles et veineuses
• Hémorragies muqueuses ++

Question 13

Éléments paracliniques retrouvés dans la maladie de Vaquez

Answer 13

• Hyperleucocytose a PNN, fréquente, peu importante
• Thrombocytose importante > 10^10/L
• Moelle hyperplasique avec megacaryocytes dystrophiques et fibrose reticulinique à la BOM (examen non systématique)
• Mutation JAK2 (pas toujours !!)

Question 14

Tableau clinique et biologique typique permettant de poser le Dg+ de maladie de Vaquez sans recherche génétique

Answer 14

• Polyglobulie vraie (apres mesure du VGM et du Volume plasmatique isotopiques)
  OU Hte >60% à 2 reprises
• SaO2 > 95% au gaz du sang
  OU RX thorax normale sans ATCD cardiorespiratoire
• Pas de cause rénale ou hépatique retrouvée à l’écho abdo
• Hyperleuco et hyperplaquettose a l’hemogramme
  OU splenomegalie à la palpation ou à l’écho

=> Dg+ si ces 4 items sont retrouvés, pas besoin d’avoir de mutation JAK2 pour poser le Dg dans ce cas.

Question 15

PEC d’une maladie de Vaquez chez un sujet de < 60 ans

Answer 15

• Saignées répétées de 350 à 400 mL, rapprochées, avec pour objectif d’instaurer une carence martiale
• Surveillance de l’Hte avec mesures rapprochées puis toutes les 4-8 semaines puis trimestrielles : maintenu à <45%

CI : Pathologie ou complication vasculaire, Thrombocytose d’emblée, Plaquettes élevées malgré saignées

Question 16

PEC d’une maladie de Vaquez à >60 ans ou si CI aux saignées

Answer 16

• Interféron Alpha pegylé si sujet jeune (souvent mal toléré)
  OU Hydroxyuree PO (HYDREA) a 15-30mg/j a vie (efficace et bien toléré)
  OU Mipobroman (VERCYTE)
  => Traitements myelosuppresseurs / cytoreducteurs à risque leucémogène !
• Aspirine à dose anti agrégantes = 100mg (CI : hémorragies)
• Surveillance de l’Hte avec mesures rapprochées puis toutes les 4-8 semaines puis trimestrielles : maintenu à <45%

Question 17

Complications de la maladie de Vaquez (4)

Answer 17

• Complications thrombo emboliques
• Complications hémorragiques
• Myelofibrose : Anémie, Thrombocytopenie, Splenomegalie
• Leucémie aiguë myéloïde (même en l’absence de traitement myelosupp)

Question 18

Espérance de vie moyenne d’un patient de >60 ans atteint de la maladie de Vaquez

Answer 18

10-20 ans

Sans doute meilleure chez les sujets plus jeunes, mais inférieure au reste de la population

Question 19

Prévalence de la mutation du gène JAK2 au sein des patients atteints de maladie de Vaquez

Answer 19

90-95%

Question 20

Définition biologique de la Polyglobulie

Answer 20

Hte
> 54% chez l'homme
> 50% chez l'homme très sportif
> 47% chez la femme
Sur 2 examens successifs