2023 Sommer Flashcards
Du er læge i FAM
Patienten er en 53-årig kvinde med akut myeloid leukæmi (AML).
Hun er i behandling med kemoterapi.
Det er 10 dage siden hun har modtaget seneste kemokur.
De seneste tre dage har der været gentagne episoder med næseblødninger. De har været langvarige og svære at stoppe. Dertil
kommer at hun har multiple hudblødninger, spontane blødninger
fra tandkødet og der er set blod i urinen.
Hæmoglobin er målt til 4,1 mmol/l og trombocytkoncentrationen er
< 5 mia/l. Neutrofile granulocytter er målt til 1,1 x 109/l.
Der er givet en erytrocytportion uden komplikationer, og hun er nu
i gang med at få en trombocytportion.
Før transfusionen blev der målt et blodtryk på 122/80 mmHg, puls 80/min. og temperatur 37,0°C.
I forbindelse med indgift af den sidste del af trombocytportionen
bliver patienten utilpas og får kulderystelser og hovedpine.
Der måles en temperaturstigning til 38,5°C. Du bliver kaldt til stuen.
- Forklare, hvordan du umiddelbart vil handle og hvordan
vil du undersøge patienten
Transfusionen afbrydes umiddelbart, men den intravenøse adgang bevares, og der gives isoton natriumklorid. Du vurderer patientens almentilstand med udgangspunkt i ABC-principperne og undersøger
patienten. Overvejer infektionsfokus og dyrker fra blod og urin. Restproduktet gemmes til undersøgelse i blodbanken (obs mikrobiel kontaminering).
Du er læge i FAM
Patienten er en 53-årig kvinde med akut myeloid leukæmi (AML).
Hun er i behandling med kemoterapi.
Det er 10 dage siden hun har modtaget seneste kemokur.
De seneste tre dage har der været gentagne episoder med næseblødninger. De har været langvarige og svære at stoppe. Dertil
kommer at hun har multiple hudblødninger, spontane blødninger
fra tandkødet og der er set blod i urinen.
Hæmoglobin er målt til 4,1 mmol/l og trombocytkoncentrationen er
< 5 mia/l. Neutrofile granulocytter er målt til 1,1 x 109/l.
Der er givet en erytrocytportion uden komplikationer, og hun er nu
i gang med at få en trombocytportion.
Før transfusionen blev der målt et blodtryk på 122/80 mmHg, puls
80/min. og temperatur 37,0°C.
I forbindelse med indgift af den sidste del af trombocytportionen
bliver patienten utilpas og får kulderystelser og hovedpine. Der
måles en temperaturstigning til 38,5°C. Du bliver kaldt til stuen.
Patienten fremtræder ikke akut påvirket. Stetoskopi af hjerte og lunger er normal. Blodtryk 130/82 mmHg. Puls 93/min.
Respirationsfrekvens 14/min. Saturation 99% uden ilttilskud.
- Begrunde, hvilken transfusionskomplikation, der kunne være tale om, samt hvilke differentialdiagnoser du overvejer
Febril non-hæmolytisk transfusionskomplikation er en eksklusionsdiagnose og defineres ved
temperaturstigning til ≥ 38 °C og/eller en ændring på ≥ 1 °C fra udgangsværdien. Temperaturstigningen kan
være ledsaget af kulderystelser, hovedpine, varmefornemmelse, kvalme og opkastning. Komplikationen
opstår typisk i forbindelse med indgift af den sidste del af blodkomponenten, men kan udvikles helt op til
fire timer efter afsluttet transfusion. FNHTK er hyppig og ses især ved transfusion af trombocytter, men er
ikke alvorlig.
Vigtige differentialdiagnoser er mikrobiel kontaminering, tilstande som ikke er relaterede til transfusionen,
f.eks. underliggende infektion, akut hæmolytisk transfusionsreaktion.
Febril non-hæmolytisk transfusionskomplikation
FNHTK kan forårsages af, at patienten har antistoffer rettet mod humane leukocyt antigener (HLA). Binding
af HLA-antistoffer til HLA-antigener på donorleukocytter medfører frigivelse af cytokiner. FNHTK kan også
skyldes akkumulering af cytokiner under opbevaring af blodkomponenten. Ved transfusion overføres
cytokiner til cirkulationen, hvilket udløser temperaturstigning og medfølgende symptomer.
Febril non-hæmolytisk transfusionskomplikation
- Angive hvordan denne transfusionskomplikation behandles? Kan den forebygges?
Symptomatisk behandling med paracetamol. Acetylsalicylater og NSAID er ofte kontraindiceret på grund af
trombocytopeni eller blødningstendens. Risikoen for FNHTK kan mindskes ved at nedsætte
transfusionshastigheden. Ca. 15% oplever gentagne episoder af FNHTK og i de tilfælde kan der gives
paracetamol før transfusion.
Du er læge i FAM
76-årig mand indbringes med ambulance til FAM og med 1 uges
anamnese med dys- og pollakisuri. De sidste 2 dage har han
desuden haft feberfornemmelse.
Du finder patienten akut påvirket og med følgende fund:
* O2 saturation 91%
* Respirationsfrekvens 23/minut
* Blodtryk 89/52 mmHg
* Puls 108/min
* Temperatur 40,2°C
* Glasgow Coma Scale 15
* Perifært kold og blåmarmoreret
Der er taget arteriepunktur og elektrokardiogram ved ankomst, se
svar på følgende sider.
Du skal nu:
1. Angive, hvilke initiale stabiliserings- og udredningstiltag
du iværksætter og begrund kort
ilttilskud, væsketerapi, bloddyrkninger, urin, ekspektorat/trachealsug,
podninger fra evt. inficerede sår, afføring til tarmpatogene ved diarré).
Du er læge i FAM
76-årig mand indbringes med ambulance til FAM og med 1 uges
anamnese med dys- og pollakisuri. De sidste 2 dage har han
desuden haft feberfornemmelse.
Du finder patienten akut påvirket og med følgende fund:
* O2 saturation 91%
* Respirationsfrekvens 23/minut
* Blodtryk 89/52 mmHg
* Puls 108/min
* Temperatur 40,2°C
* Glasgow Coma Scale 15
* Perifært kold og blåmarmoreret
Der er taget arteriepunktur og elektrokardiogram ved ankomst, se
svar på følgende sider.
Du skal nu:
1. Angive, hvilke initiale stabiliserings- og udredningstiltag
du iværksætter og begrund kort
2. Angive den mest sandsynlige diagnose, begrund dit svar
ud fra kliniske og parakliniske fund og hvilken behandling du
vil iværksætte og tidsperspektivet for denne
For at få bedømmelsen god: Sepsis, ampicillin og gentamicin (alternativt piperacillin/tazobactam ved
nyrepåvirkning eller cefuroxim + gentamicin ved penicillinallergi), indenfor 1 time.
Du er læge i FAM
76-årig mand indbringes med ambulance til FAM og med 1 uges
anamnese med dys- og pollakisuri. De sidste 2 dage har han
desuden haft feberfornemmelse.
Du finder patienten akut påvirket og med følgende fund:
* O2 saturation 91%
* Respirationsfrekvens 23/minut
* Blodtryk 89/52 mmHg
* Puls 108/min
* Temperatur 40,2°C
* Glasgow Coma Scale 15
* Perifært kold og blåmarmoreret
Der er taget arteriepunktur og elektrokardiogram ved ankomst, se
svar på følgende sider.
Patienten responderer på den initiale behandling, blodtrykket stiger
til 103/69. Laktat falder til 1,9 mmol/l.
Du skal nu:
3. Lægge en plan for monitorering og behandling for de
næste timer
Vitalværdier med GCS, A-punktur, timediurese. Væsketerapi og ilttilskud.
- Du skal nu angive: Septisk Shok - Der er forsøgt AB og væske behandling.
4B: Hvilke yderligere tiltag du vil iværksætte
4C: Om det ændrer på den behandling, du allerede har
iværksat
For at få bedømmelsen god: 1 point for hvert underspørgsmål (Septisk shock, kontakt til intensiv mhp. pressorstøtte, antibiotikaskift til piperacillin/tazobactam og gentamicin eller meropenem) og 1 point til
relevante svar udover disse (f.eks. fokus – urosepsis, vurdere behandlingsniveau ift. ITA, doser på
antibiotika).
Du er læge i lægeambulancen
Patienten er en tidligere rask 47-årig mand der har fået akut
opstået vejrtrækningsbesvær med let trykken i brystet.
Patienten har ikke været bevidstløs på noget tidspunkt og har ingen
egentlige smerter.
Patienten er netop blevet skilt og hans mor er pludselig død af
ukendt årsag for ganske nylig.
Patienten klager over, at det snurrer i alle ekstremiteter og prikker
rundt om munden. Han har problemer med at tale rent og kan ikke
styre sine hænder.
Blodtrykket er 180/105. Puls 80, regelmæssig. Saturation 100%
uden ilttilskud.
Pupillerne er ens og reagerer begge kvikt for lys.
Der er intet Babinski´s tåfænomen og refleksforholdene er i øvrigt
normale.
- Beskrive dækkende hvilke yderligere undersøgelser du vil foretage præhospitalt
Du er læge i FAM
Du modtager en 56-årig mand, som henvises på grund af flere
tilfælde med blod i det slim, han har hostet op gennem de sidste 3
dage.
Patienten har ophørt med rygning 6 måneder tidligere og har røget
10 cigaretter dagligt siden 17-års alderen.
Patienten fortæller, at han i de sidste dage haft let feber, målt op til
37,9oC.
c. pulm, Lungeemboli, blødning som følge af AK-behandling, infektioner inkl. TB.
Du er læge i FAM
Du modtager en 56-årig mand, som henvises på grund af flere
tilfælde med blod i det slim, han har hostet op gennem de sidste 3
dage.
Patienten har ophørt med rygning 6 måneder tidligere og har røget
10 cigaretter dagligt siden 17-års alderen.
Patienten fortæller, at han i de sidste dage haft let feber, målt op til
37,9oC.
. Hvilke udredninger vil du sætte i værk og begrund dine valg?
Blodprøver: hb, koagulationstal inkl. INR-D-dimer, væsketal og levertal, leukocytter og CRP.
(Overveje vaskulitis prøver/ ANCA)
Billeddiagnostik: rtg af thorax og CT-thorax
* Relevant luftvejssekret til diagnostik. D+R, PCR for atypisk pneumoni (Legionella,
Mycoplasma, Chlamydia pneumonia)
* Eksp. til TB diagnostik og Eksp. til dyrkning for Aspergillus Fumigatus til SSI.
* Hvis rtg. er uden infiltrater og D-dimer evt. er forhøjet, da supplerende emboli-CTscanning.
* Ved påvisning af LE, da supplerende ekko.
* Ved malignitetssupekte fund da viderehenvisning til udredning i lungepakke.
* Uforklaret hæmoptyse henvisning mhp. bronkoskopi
DM T2
2. Angive, hvilke symptomer du vil spørge patienten om for
at supplere anamnesen
Familieanamnese til T2D og hjertekarsygdom, tørst, øget vandladningstrang, nykturi/prostatisme-gener,
genitalsvamp, ændret syn, livsstil (KRAM: kost, rygning, alkohol og motion), hjerteproblemer, apopleksi,
rejsningsbesvær, føleforstyrrelser i fødderne
Redegøre for gældende transfusionsgrænser ved behandling med erytrocytkomponenter og angive
standarddosering ved ikke akut blødende patienter
Ved hgb >5,6 mmol/l er der ikke evidens for gunstig effekt.
Ved kronisk hjertesygdom og hgb <4,7 mmol/l og/eller symptomer på anæmi, er der evidens for gunstig
effekt.
Ved hgb <4,3 mmol/l er der som regel indikation for transfusion.
Der kan være tilstande, hvor der efter individuel klinisk vurdering, bør anvendes en lavere eller højere hgbkoncentration som indikation for transfusion.
Standarddosering er én portion erytrocytter. Såfremt symptomer på anæmi ikke er afhjulpet, kan
yderligere én portion gives forudgået af fornyet hgb-måling.
Angive behandlingen og forklare hvordan tilstanden kan forebygges?
Symptomatisk behandling med ilt og diuretika, evt. suppleret med nitroglycerin.
Forebygges eller undgås ved at:
1. Følge gældende transfusionsgrænser. I dette tilfælde var patientens hgb 5,9 mmol/l inden første
blodtransfusion. Ved hgb >5,6 mmol/l er der ikke evidens for gunstig effekt på sygelighed eller
dødelighed
2. Kun give én erytrocytportion ad gangen til patienter uden akut blødning, og måle hæmoglobin
inden der ordineres yderligere én portion
3. Nedsætte transfusionshastigheden
