2-Soins de plaies Flashcards
La peau est le plus …. représente 7 à 8% de …..
c’est une … un outil de … qui s’auto …
grand organe du corps humain
7 à 8% de la masse corporelle
Structure protectrice
communication
S’auto-régénère
Les 3 compositions de la peau
L’épiderme, le Derme et l’Hypoderme
Nommer les différentes types de plaies
Chirurgicale
Lésion de pression
Traumatique
Agression chimique
Plaie des membres inférieurs
Plaie du pied diabétique
Une plaie
Chirurgicale c’est une …
plaie sèche, avec mèche, etc.
Lésion de pression est une plaie a plusieurs …
stade 1,2,3,4, et stade indéterminé
Une plaie Traumatique est une …
brûlure, lacération, déchirure
une plaie appelé agression chimique peut etre causée par
selles
urine
produit
une plaie des membres inférieurs est une …
plaie veineuse, artérielle,
Plaie du pied diabétique sont des plaies…
plaie neuropathie
ischémique
Pour évaluer une personne, il faut connaitre son mode … ses …., son état … les facteurs de … sa …. la compliance …. et le potentiel de ….
- Son mode de vie
- ATC
- État de santé actuel
- Facteurs de risques
- Médication
- Compliance au traitement
- Potentiel de cicatrisation
Paramètres d’évaluation de la plaie AU MOINS UNE FOIS PAR SEMAINE OU + au besoin M = E = A = S = E = R = B =
M mesure : Dimensions ( longueur, largeur, profondeur)
E exsudat: Quantité, qualité, odeur
A apparence: Lit de la plaie (noir=nécrose, jaune= fibrine /nécrose humide, rouge=granulation en %)
S souffrance: douleur aiguë, chronique, neuropathique, PQRSTU
E space pathologique: Sinus, fistule
R éévaluer: minimum 1x semaine
B ords: bords de la plaie et peau environnante
Vérifier si présence d’un appareil de drainage si oui, vérifier ….
Emplacement
Qualité de l’écoulement
Quantité de l’écoulement
Données à recueillir lors de l’évaluation d’une plaie
Exsudat Peau environnante Localisation (emplacement anatomique) Apparence Douleur (sensibilité à la pression) Apparence Espace pathologique Caractéristique de la plaie Infection Odeur
Données à recueillir lors de l’évaluation d’une plaie
Exsudat ... Peau environnante ... Localisation (emplacement anatomique) ... Apparence ... Douleur (sensibilité à la pression) ... Espace pathologique ... Caractéristique de la plaie ... Infection ... Odeur ...
Exsudat (quantité, qualité, odeur)
Peau environnante (macération)
Localisation ( localiser si difficile d’accès)
Apparence (lit de plaie, cicatrisation?)
Douleur (évaluer la douleur, analgésique au besoin)
Espace pathologique (écouvillon stérile pour localiser sinus + espace pathologique, utilise cadran pour localiser emplacement, noter induration, inflammation, rougeur, irritation) …
Caractéristique de la plaie (longueur, largeur, profondeur, bord de la plaie rapproché?)
Infection (exsudat purulent, odeur, fièvre, culture de plaie)
Odeur (nettoyage plus fréquent , débridement, enlever le tissu nécrotique = favorise cicatrisation)
Nommer les différents types d’exsudat
Séreux : transparent, liquide jaunâtre
Purulent: épais, opaque, blanc, laiteux, beige, jaune, vert, bleuté, brun
Sanguin: rouge vif, indique une saignement actif
Sérosanguin: rouge pale, rose ou aqueux, mélange d’exsudat séreux et sanguin
Séropurulent: semi épaisse, jaune, beige ou brunâtre
comment mesurer une plaie ?
Les plaies sont mesuré en cm.
La 1er mesure est celle de la longueur et correspond la mesure la plus longue .
La 2eme mesure est celle de la largeur=perpendiculaire à la longueur.
La 3eme mesure est celle de la profondeur
un sinus ou un décollement doit etre répertorié par rapport à un cadran horaire dont le midi pointe vers la tete du client.
Tete, pied, coté, coté
Types de cicatrisation et leurs caractéristiques
Première intention = Plaie chirurgicale : Fermée à l’aide de sutures ou agrafes • -Risques d’infections • Cicatrise rapidement si pas de complications
Deuxième intention = Plaie de pression, cavités, plaies chroniques : • Plus longue cicatrisation • Bords irréguliers et non rapprochés • Granulation par le fond
Troisième intention = Présence de facteur nuisible : • Présence de facteur nuisible • Plaie profonde + cicatrisation complexe • Fermeture plus longue • Sutures appliquées
Une plaie de première intention est une plaie chirurgicale, fermé ….. risque … et qui cicatrise …
Fermée à l’aide de sutures ou agrafes
Risques d’infections
Cicatrise rapidement si pas de complications
Une plaie de deuxième intention peut etre une plaie de pression, plaie cavités, plaies chroniques. Elle sont plus longue à …. elles ont des bords … et non …. et la granulation se fait par le …
cicatriser
Irrégulier
Rapprocher
Fond
Une plaie de troisième intention signifie la présence d’un …
C’est une plaie …
La cicatrisation est …
La fermeture est plus ….
on applique des ….
Plaie profonde
cicatrisation complexe
Fermeture plus longue
Sutures appliquées
nommer les 4 phases de cicatrisation
Hémostase
Inflammation
Prolifération
Maturation
Nommer les caractéristiques de la phase de cicatrisation de l’Hémostase
Hémostase : Rapide 5-10 minutes • Première réaction de l’organisme • Vasoconstriction • Arrivée des plaquettes + fibrine (pour arrêter le saignement, donc un caillot est formé )
Nommer les caractéristiques de la phase de cicatrisation de Inflammation
Inflammation : Dure de 1 à 4 jours • Limite la croissance bactérienne • Nettoie la plaie • Ressemble à une infection mais ne l’est pas (favorisant l’exsudation de sérum + rougeur localisé) • Monocytes et neutrophiles
Nommer les caractéristiques de la phase de cicatrisation de la Prolifération
Prolifération : dure 4 à 21 jours •Remplissage de la plaie avec du nouveau tissu conjonctif ou tissu de granulation • Contraction • Épithélialisation. (Arrivée des fibroblastes)
Nommer les caractéristiques de la phase de cicatrisation de la maturation
Maturation : Dure de 21 jours à deux ans • Phase de remodelage • Coloration plus pâle
Facteurs perturbant la cicatrisation des plaie
Age (altère toutes les phases de cicatrisation des plaies)
malnutrition ( acide aminé nécessaire réparation tissulaire)
obésité(tissu adipeux pas apport sanguin combat infection)
Altération de l’oxygénation (altère synthèse collagène)
Tabagisme (réduit Qté hémoglobine fonctionnel sang)
Médicament ( ralenti la synthèse du collagène)
Diabète (favorise les infections fongique et à levures)
Radiothérapie (tissus fragile et mal oxygéné)
Tension tissulaire (tension sur les points de sutures)
Biofilm (dans plaie chronique, retarde cicatrisation)
Nommer d’autres facteurs altérant la cicatrisation
Stress
Alcool
Infection
Gestion inadéquate de la plaie
Une plaie de pression est une région
Région localisée de nécrose tissulaire qui tend à se développer lorsque les tissus mous sont comprimés entre une proéminence osseuse et une surface extérieure pendant une période prolongée.
Selon l’échelle de Braden une plaie de pression est est risque élevé quand le résultat est…
plus le chiffre est petit plus le risque est élevé
9-23 = aucun risque
15-18 = risque léger
3-14 = risque modéré
moins de 9 = risque très élevé
nommer les différents stades des plaies de pression et leurs caractéristiques.
lésion des tissus profonds (LTP) : peau intacte ou pas +décoloration rouge, marron, violet, tissus mois sous-jacents
Stade 1 : peau intacte + zone défini d’érythème qui ne blanchi pas à la pression du doigts. peu etre douloureuse, chaude ou froide
Stade 2: perte tissulaire épiderme, derme = plaie superficielle rouge rose et humide et pas de tissu nécrotique
Stade 3: perte tissulaire complète, tissu cutané visible, tissu nécrotique humide ou sec, peut avoir des sinus et espace sous jacents, profondeurs variable selon la région anatomique
Stade 4: perte tissulaire complète, exposant structures internes comme les muscles les tendons et les ligaments, on souvent des sinus et espace sous jacents, profondeurs variable selon la région anatomique.
stade indéterminé: perte tissulaire complète dont la base est recouverte de tissu nécrotique humide (jaune, beige) dans le lit de plaie. un tissu nécrotique sec e stable sur les talons = protection naturelle= ne pas enlever
Nommer quelque complications lié à la cicatrisation d’une plaie
Adhérence (bande de tissu cicatriciel entre les organes autours d’eux)
contraction excessive (raccourcissement tissu cicatriciel ou musculaire)
Déhiscence (séparation bord plaie qui était joint, cause: infect, obésité)
Éviscération(sorti des viscères de la cavité abdo cause: plaie chirurgicale)
Hypergranulation (tissu de granulation excédentaires)
Fistules (passage anormale entre les organes et la peau)
Infection (invasion microbienne de la plaie)
Hémorragie (perte sanguine externe ou interne)
Cicatrice hypertrophique (anormalement large, rouge et dure, surélevé)
Chéloïde (masse semblable a des tumeurs)
Une Infection locale se caractérise par …
et peut se transformé en infection ….
- Rougeur et/ou œdème
- Chaleur
- Écoulement jaunâtre, verdâtre, brunâtre, rosée selon l’agent pathogène
- Odeur nauséabonde
- Douleur ou sentiment de compression
- Réduction de la mobilité
- Site sensible à la palpation légère
et peut se transformé en infection ….systémique si elle n’est pas traitée.
Une Infection systémique se caractérise par …
Fièvre accompagnée ou non de tachycardie et/ou tachypnée
Fatigue, malaise
Gonflement des ganglions lymphatiques et augmentation de la sensibilité
Perte d’appétit, nausée et/ou vomissement
INFECTION = ….
MAIS
INFLAMMATION≠
*Un processus inflammatoire ne veut pas toujours dire qu’il y a ….
TOUJOURS UNE INFLAMMATION
TOUJOURS UNE INFECTION
*Un processus inflammatoire ne veut pas toujours dire qu’il y a infection
Nommer une complication lié a au l’infection d’une plaie
CHOC SEPTIQUE
Cellulite • Septicémie • Ostéomyélite • Décès
Selon les examens paracliniques en soins de plaies une culture de plaie et un antibiogramme sert à
identifier le microorganisme présent ainsi que le bon antibiotique
Selon les examens paracliniques en soins de plaies une FSC (formule sanguine complète) sert à
déterminer la présence d’infection
- Globules blancs élevés = signe d’infection
- HB(hémoglobine): si ↓, impact la cicatrisation car ↓ l’apport en O2 aux tissus.
Selon les examens paracliniques en soins de plaies une Pré albumine/albumine sert à
évaluer l’état nutritionnel
- Si ↓ = malnutrition, ralentit la cicatrisation
Selon les examens paracliniques en soins de plaies un test PCR et VS sert à
évaluer l’inflammation: PCR (protéine C réactive), VS (vitesse de sédimentation)
Selon les examens paracliniques en soins de plaies une ITB (IPSCB) sert à
ITB (IPSCB): évalue la circulation artérielle (vascularisation), important si plaie MI
Culture de plaie (21.29) potter
Culture de plaie
SIGNES D’INFECTION? Que faire?
- Évaluer les signes d’infections à chaque changement de pansement =
- Retard dans les étapes de cicatrisation?
- Évaluation et surveillance de l’apparition des autres signes d’infection =
- SV
- Vérifier:
- Vérifier résultat de la FSC (formule sanguine complète) :
- Aviser le MD – pourquoi?
- Culture – pour quelle raison?
- PTI
- Écoulement, odeur, mesurer et délimiter la rougeur
- Infection?
- Dois évaluer q quart
- ↑ FC, ↑ respiration, ↑ température= signes d’infection
- ↓ l’état général, ↓ appétit, faiblesse, confusion âinée, ganglions
- GB ↑ au dossier – signe d’infection
- signe d’infection
- agent infectieux?
- directives infirmières pour suivi de la plaie
Chaque plaie est différente. Le traitement et le choix de pansement dépendent de plusieurs facteurs:
- Santé globale du client
- Potentiel de cicatrisation
- La cause de la plaie
- Type de plaie, phase de cicatrisation, caractéristiques particulières
Soins et traitements
L’ Alimentation permet …
• Augmenter l’apport liquidien si perte par exsudat
• Augmenter l’apport en protéine : nécessaire à la cicatrisation
• Riche en glucides: combler l’augmentation des besoins en énergie
• Riche en vitamines: A, complexe B, C Potter 2 p.681
• Lipides avec modération = contribuent à la synthèse des acides gras et triglycérides qui
composent les membranes cellulaires.
TRAITEMENT DE LA PLAIE • Évaluer • Débrider ... Types de Pansements selon ... pour: • Contrôler • Combler • Minimiser • Favoriser • Encourager • Protéger • Soulager
Si tissus mort jaune ou noir =
- Évaluer la plaie, nettoyer la plaie, mesurer la plaie
- Débrider la plaie si présence de tissu dévitalisé (noir, jaune) Principes importants = Types de Pansements selon le lit de la plaie pour:
- Contrôler l’exsudat
- Combler l’espace mort
- Minimiser la croissance bactérienne et contrôler l’odeur
- Favoriser la formation de tissu de granulation
- Encourager l’épithélialisation
- Protéger la plaie et la peau environnante
- Soulager la douleur
Si tissus mort jaune ou noir = empêche la cicatrisation
types de débridements
chirurgicale: instrument tranchant
mécanique: irrigation a haute pression
enzymatique: agent de débridement enzymatique
autolytique: processus naturel
biologique : utilisation de larves
produits et pansements
C’est l’infirmière qui est responsable de choisir le traitement adapté.
Alginate de calcium Antimicrobien Bioactif Charbon Fibre gélifiante Hydrocoloide hydrogel hypertonique mousse hydrocellulaire pansement absorbant d'acrylique pansement composé pansement non adhérent imprégné Pellicule transparente
