2. Pharmacologie Flashcards
Donner 6 diurétiques (toutes cathégories confondues)
- Furosémide
- Torasémide
- Hydrochlorothiazide
- Amiloride
- Spironolactone
- Acétazolamide
Quelles sont les indications des diurétiques (5)?
- Glaucome
- Hypercalcémie
- Hypertension
- Insuffisance rénale
- Œdème pulmonaire
D’une mani!ère générale, quels sont les catégories de médocs qui ont un effet diurétique? (5)
- Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
- Les diurétiques de l’anse
- Les thiazidiques
- Les épargnants potassiques
- La spironolactone
Antihypertenseurs (2)
- Enalapril
- Valsartan (CV)
Chélateurs du phosphate (2)
- Carbonate de calcium
- Sevelamer
Résines (1)
Polystyrène sulfonate
Quel est le but des diurétiques ?
Augmenter l’excrétion du sodium et le volume urinaire.
Donc on va éliminer de l’eau qui suit le sodium
Le patient perd d’abord de l’eau et du poids, puis atteint un steady-state.
Expliquer ce qu’il se passe chez une personne qui prend un diurétique
Le patient d’abord perd de l’eau et donc du poids. Ensuite on atteint un palier, un steady-state, qui fait que le patient ne perd pas indéfiniment de l’eau. C’est du à la mise en place du SNaS, du système RAA + aigmentation de l’expression de canaux sodique ⟹ entraîne la mise en place d’un mécanisme de tolérance (resistance) au niveau des cibles.
Impact des diurétiques sur la perfusion rénale
Comment ils diminuent la tension artérielle, cela diminue la perfusion rénale
Mécanisme de compensation
Chaque jour, combien de mmol de sodium on filtre? Et combien on en excrète?
Et le NaCl?
On on filtre 25’000 mmol de sodium, et que l’on en excrète que 150 mmol (corrspond à 0,6% du sodium)
1200g de NaCl filté par les reins/jour et 9g élminés
À combien les diurétiques font-ils monter la part du sodium excrété?
Ils font monter la part de l’excrétion à 1-2% maximum. Ils ont une grande marge de manœuvre.
Où agissent principalement les diurétiques de l’anse ?
Membre large ascendant de l’anse de Henle.
Ce sont les diurétiques les plus efficaces.
Quels sont les sites d’action des diurétiques thiazidiques ?
Tube contourné distal.
Y’a aussi antagoniste de ADH mais pas bon et pas à savoir
Les thiazidiques ont des effets diurétiques moins marqués que les diurétiques de l’anse.
Où agit l’acétazolamide et que fait-il?
Que fait-il?
Action au niveau du tube contourné proximal
C’est un inhibiteur de l’anhydrase carbonique
Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique comme l’acétazolamide ont un faible ou fort effet clinque?
Modérément efficace en clinique
Quel % diu sodium est réabsorbé au niveau du tube contourné proximal?
66%
Expliquer le fonctionnement du NHE3 au niveau du tube controuné proximal
NHE3 fait entrer de la lumière vers le basal un sodium contre une sécrétion d’un proton.
Le proton se lie avec du HCO3- pour former du H2CO3.
Le H2CO3 est ensuite catalysé par l’AC en H2O et CO2.
Le CO2 peut ensuite rentrer à nouveau dans la cellule et se coupler à de l’H2O pour redonner un proton.
Globalement on perd du NaHCO3
Si on bloque ce système, sodium n’est plus réabsorbé donc } de sodium en luminal
Que se passe-t-il si on bloque l’AC au niveau du tube proximal avec de l’Acétazolamide par exemple?
Si on bloque l’AC, alors on aura une perte de la navette, et pas de production du proton.
Le sodium restera donc dans la lumière du tubule = cause un effet diurétique.
On aura donc une ↑ de l’excrétion du sodium (et du HCO3 donc risque d’acidose)
Efficacité de l’Acétazolamide, expliquer
Durée de l’effet?
Peu efficace car compensation distale, et tolérance de l’AC, sur laquelle le diurétique marche de moins en moins à terme.
→ effet à court terme. Utilisé pdt qq jours max.
Quel risque avec les inhibiteurs de l’AC?
Risque aussi d’acidose.
Quels sont les indications des inhibiteurs de l’AC? (3)
Utilisé pour traitement de:
- Glaucome (HT occulaire)
- Épilepsie
- Décompensation cardiaques (en association avec diurétique de l’anse)
L’acétazolamide a-t-elle bcp d’EI?
Non, peu d’effet secondaires
Mais en soi pas très efficaces pour diurétique non plus
Quel % du NaCl est réabsorbé dans l’anse?
Expliquer comment
20-30% du NaCl est réabsorbé dans l’anse
Mmembre large de l’anse ascendante: NKCC2 permet le transport de 2Cl-, 1Na+ et 1K+.
Le K+ entré en apical et basal ressport ensuite dans la lumière, ce qui ↑ le potentiel luminal vers des valeurs positives, et favorise le passage de Mg2+ et Ca2+ en paraC
Que font les diurétiques de l’anse?
Ils bloquent bloquer les NKCC2, ce qui augmentera la quantité de Na+, K+, Mg 2+ et Ca2+ dans la lumière et donc leurs excrétion
Car on aura moins d’entrée de K+ et Na+ donc moins de sortie de K+ donc moins de réabsorption de Ca2+ et Mg2+ (donc hypocalcémie!!!)
Quels siurétiques de l’anse utilise-t-on?
De quoi dépend leur utilisation?
Furosémide (=Lasix) et Torasémide
Leurs utilisation dépend de la demi-vie.
Quel siurétique de l’anse est utilisé pour l’HTA?
Torasémide
(car longue demi-vie)
Furosémide pas utilisé pour HTA
Quels sont quelques effets indésirables des diurétiques de l’anse ?
- Hyponatrémie
- Hypokaliémie (⚠︎ digoxine!)
- Hypovolémie
- Hypotension
- Hypomagnésémie
- Hypocalcémie (ostéoporose si ttt sur le long terme chez femmes ménauposées)
- Toxicité auriculaire
- Ototoxicité (= toxicité au niveau du tympan car aussi NKCC1 là, surtout en IV mais réversible)
Les effets indésirables peuvent être graves, notamment sur le tympan.
Localisation des différents NKCC
- NKCC1: bcp de cellules différentes en particulier dans l’oreille interne
- NKCC2: rénal
Pourquoi les diurétiques de l’anse peuvent causer une toxicité auriculaire?
Car présence de NKCC1 au niveau auriculaire. Le lasix IV bloque aussi un peu NKCC1 (NKCC2»NKCC1). Cause effet vasodilatateur.
Quelle est la demi-vie du torasémide ?
Durée d’action? Permet d’être utilisé pour quoi du coup?
3-4 heures.
Le torasémide a une longue durée d’action de 24h → utilisé pour HTA
1/2 vie furosémide
1.5-2h
Quelle est la biodisponibilité du furosémide ?
Et celle du torasémide?
Varie de 10 à 100% selon le patient.
La biodisponibilité du torasémide est proche de 100%.
Mode de prise du furosméide et Torasémide?
- Torasémide → PO
- Furosémide → PO et IV
Sont les deux très utilisés en clinique.
Métabolisme des diurétiques de l’anse?
- Ce sont des médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques
- Ils sont peu filtrés
- Ils sont sécrétés par des transporteurs OAT (organic anion transporter): 1, 2, 3, 4
= responsables de la sécrétion jusqu’à l’arrivé des diurétiques à leur cible d’action
Diruétiques agissent sur le pôle limunal du néphron!
Qu’est-ce qu’on donne aussi qand on prescrit un diurétique de l’anse? Pourquoi?
Les diurétiques de l’anse ont une certaine tolérance.
De plus, ils sont très liés aux protéines plasmatique.
Du coup, la fraction libre qui sera filtrée est donc très faible.
Pour favoriser ça, on a des transporteurs qui permettent le passage du médicament au niveau des cellules tubulaires par sécrétion.
Ces transporteurs sont important pour la distribution et l’élimination des médicaments.
Quels médocs peuvent bloquer les transporteurs nécessaires à l’élimination et à la distribution des médocs?
Les AINS nottament
Ils bloquent ces transporteurs OAT et diminuent donc l’effets des diurétiques
Quel médoc évit-ont de donner avec des diurétiques de l’anse et pourquoi?
Risque que l’effet diurétique, si donné avec un AINS, soit très faible.
Car AINS bloque les transporteurs
Que se passe-t-il si mes diurétiques de l’anse sont utilisés à trop long terme? Pourquoi?
Mise en place d’un mécanisme de résistance
C’est du au fait que l’on a une modification de l’expression des transporteurs OATP (surexpression des pompes), ainsi qu’une ↑ de l’expression des cibles des diuretiques.
Donc deux mécanismes: ↑ réabsorption sodiques et ↓ de l’excrétion sodique sur le moyen terme si prise du médoc chronique
V/F: Les diurétiques thiazidiques ont des effets beaucoup plus marqués sur la diurèse que les diurétiques de l’anse.
Faux, moins marqués
Où agissent les thiazidiques? Que font-ils?
Au niveau du tube contourné distal.
On y retrouve un NCC qui est un symport Na+/Cl-.
Il les bloque → fort effet sur le sodium et le potassium + ↓ de l’excrétion du Ca2+ et on augmente la diuréèse
Quels sont les effets des thiazidiques sur le calcium et le magnésium ?
- Diminution de l’excrétion de Ca2+
- Augmentation de l’excrétion de Mg2+
Effet inverse donc ≠ diurétique de l’anse (qui augmentaient les 2)
Donc différence entre les 2 types de diurétiques pour le Ca et le Mg
Anse:
- Eliminent calcium et magnésium
Thiazidiques
- Gardent le Ca
- Éliminentle Mg
Expliquer mécanisme prk thiazide cause diminution de l’excrétion de Ca2+?
Les mécanismes sont mal connu, mais on pense que c’est secondaire au blocage du NCC:
↓ du sodium dans les Ȼ tubulaires → sodium entre surtout par le biais de l’échangeur Na+/Ca2+ basolatéral ⟹ ↑ de la réabsorption de Ca2+
Expliquer mécanisme prk thiazide cause augmentation de l’excrétion de Mg2+?
On pense que l’administration chronique de thiazidique diminue l’expression du TRPM6 (Transient receptor potential channel subfamily M, member 6) = canal perméable au Mg2+ et exprimé au niveau du TCD.
De plus, l’hypokaliémie fréquemment observée lors de traitements chroniques avec les thiazidiques inhiberait le recaptage des Mg2+ dans des portions distales du néphrons = se traduit par une plus grande excrétion de Mg2+.
Hydrochlorothiazide, quel problème?
Peut subir une photodissociation, formation de radicaux libre avec atteinte de l’ADN → augmente risque de cancer cutané non mélanome.
Aussi cancer des lèvres et de la cavité orale.
Quel risque avec les diurétiques de l’anse et diurétiques thiazidiques?
Ils augmentent augmente le taux d’acide urique et donc de crise de goutte.
Quand utilise-t-on les thaizides? Pourquoi?
Ils sont peu utilisés en aigu, mais bcp en cas d’HTA (pas pour un décompensation cardiaque donc).
On augmente l’excrétion d’eau, de sodium, de la volémie, du débit et de la PA.
Les effets sur le plus long terme des thiazides sont surtout du à quoi?
À une ↓ de la charge sodique au niveau des CML des artérioles, ce qui favorise une vasodilatation.
Dans tous les cas du TTT de l’HTA, les thiazidiques sont couplés à quels médocs (4)?
- Sartan
- IECA
- ß-bloquant
- Anticalcique (amlodipine) et sartan
EI des thiazides (7)
- Hypokaliémie (digoxine !) pas mal quand même
- Hyponatrémie
- Hypovolémie
- Hypotension
- Hypomagnésémie (arrythmies)
- Hypercalcémie (baisse risque de fracture)
- Effets métaboliques (glycémie ↑ faiblement → risque de Diabète)
Quels sont les principaix épragnants potassiques
Triamtérène et amiloride
Que dire de l’effet diurétique des épargnants potassiques?
Ont un faible effet diurétique
Quelle est l’utilisation principale des épargnants potassiques ?
Contrecarrer l’effet hypokaliémiant des diurétiques de l’anse ou thiazidiques.
Mais sinon peu utilisés
Exemples : Triamtérène et amiloride.
Où agissent les épargnants potassiques?
Au niveau du tubule collecteur
Les diurétiques de type amiloride font quoi au niveau du tube collecteur?
Ils bloquent les ENaC, ce qui induira une plus faible sortie de potassium.
On les appelle donc des épargnants potassiques.
Quel est un effet secondaire de la spironolactone ?
- Gynécomastie (9% des patients) car agoniste des recepteurs à la testostérone
- Hyperkaliémie
- Activité progestative
Combien de temps pour que la spironolocatone fasse effet? Pourquoi?
Il faut donc 2J pour avoir un effet
Car agit sur les récepteurs aux minéralocorticoïdes → module l’expression de différentes protéines
Que fait la spironoalctone? Quel effet du coup?
Agit sur récepteur à l’aldostérone, bloque ses effets, réduit donc l’expression d’ENaC et l’activité de la NaK ATPase → effet diurétique mais faible
Quand utilise-t-on la spironolactone? Ppourquoi?
Utilisé en cas d’HTA résistante, car plus efficace que les ß-bloquants
Lequel diminue la mortalité en cas d’HTA: spironolactone ou diurétiques?
Spironolactone
Pas les diurétiques
Donner 3 autres indications de la spironolactone
- Hypokaliémie
- Acné chez femme
- Hirsutisme chez femme
Quelles sont les 3 causes de l’hyperphasphatémie?
- Apport massif de phosphate
- ↑ de la réabsorption rénale
- ↓ de l’excrétion rénale de phosphate (IR) = le plus fréquent
Comment on traite l’hyperphospahtémie?
- Utilisation de chélateurs à base d’AI3+ (plus utilisé) ou de Ca2+: carbonate et acétate de calcium
= Efficace, peu onéreux, mais attention à l’hypercalcémie - Et sevelamer
Qu’est-ce que le Sevelamer? Que fait-elle?
Absorption?
C’est une résine échangeuse d’anions chargé positivement au pH intestinal.
Elle lie le phosphate alimentaire et Elle permet d’augmenter l’excrétion urinaire de phosphate.
Il est non absorbé
EI Sevelamer?
Essentiellement gastrointestinal (nausées dyspepsies, diarrhées)
Rares: Iléus, obstruction et perforation intestinale
AMER → gout → intestin
Quel problème avec le Sevelamer?
Attention, se lie aux acides biliaires → cholestérol à tendance à baisser.
Mais aussi moins bonne absorption de certains médicaments.
Utilisation du Sevelamer?
Utilisation en première intention de carbonate de calcium, puis de sevelamer en seconde intention.
Quelles sont les causes de l’hyperkaliémie ?
- ↑ des apports
- Problème d’élimination par le rein
- Shifts intra → extraC (du plus concentré au moins concentré).
Beaucoup d’hyperkaliémie sont d’origine médicamenteuse agissant sur le RAA.
Quel est le TTT d’urgence de l’hyperkaliémie?
Pouquoi?
L’insuline
On donne aussi du salbutamol
L’insuline stimule la Na/K ATPase ce qui favorise l’entrée de K+ dans la cellule
Quels autres médocs que l’insuline peut on donner en cas d’hyperkaliémie (en aigue, pas en urgence)?
On donne aussi sinon des diurétiques et des résines qui lient le potassium en aigu.
Pourquoi les β-bloquants ont un effet sur la presion artérielle?
Car ils bloquent la sécrétion de rénine
Que sont les “shifts”?
Une acidose peut induire une sortie de K+ de la cellule contre une entrée de H+, c’est ce que l’on appelle les shifts.
Quel est l’effet du sulfonate de polystyrène ?
Indication d’utilisation?
Se lie au K+, mais aussi Na+, Ca2+, Mg2+
Par exemple, 1 g de résine agit sur 30mmol de K+ → ce qui est peu
Utilisé en cas d’hyperkaliémie, mais a un faible effet.
Quels médicaments sont utilisés pour inhiber le RAA (On veut diminuer les effets de l’angiotensine II)?
- Inhibiteurs de l’ACE (ex: Enalapril)
- Inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II (ex: sartan = valsartan)
- Inhibiteur de la rénine = inutile
Les bêta-bloquants ont également un effet sur la tension artérielle.
Quels sont les effets des inhibiteurs du RAA?
↓ baisse de la production d’aldostérone → ↓ de la kaliémie
Si patient sous sartan et que on lui donne de la spironolactone qu’est-ce qu’il se passe?
Risque haut d’hypokaliémie.
Problème, est que un patient insuffisant cardiaque, on doit leurs donner du sartan ou un ACE inhibitor.
On doit suivre la kaliémie.
DIfférence entre les ACE inhibitos et les Startan sur la toux
Les ACE inhibitors vont diminuer la dégradation de la bradykinine laquelle est responsable de la toux. On a donc une toux sèche.
Les sartans font moins de toux.
ACE et sartan contrindication?
Contrindiqués en cas de grossesse car importance dans développement neuronal du bb.
Quel est un effet des glyfozines comme la dapaglifozine (= glyfozine)?
Effet diurétique et néphroprotecteur.
Utilisé pour éviter la détérioration de la fonction rénale.
