2. Hémostase Flashcards
Quelles sont les 3 étapes de l’hémostase?
- Hémostase primaire
- Coagulation
- Fibrinolyse
Qu’est-ce que la coagulation?
Consolidation du clou plaquettaire par fibrine ==> gel
= Transformation d’une prot soluble (fibrinogène) en un réseau insoluble de fibrine (gel)
==> chgt d’état physique du sang
Qu’est-ce que le sérum contient en plus du plasma?
C’est l’inverse:
sérum + fibrinogène = plasma
piège
Quel est le facteur initiateur de la coagulation?
Où se situe-t-il?
Le facteur tissulaire (= prot transmembranaire)
Présent à la surface des fibroblastes dans la paroi des Vx (adventice) en cas de lésion uniquement (ø en temps normal)
==> ø dans le sang physiologiquement, explique pq on dit voie extrinsèque
Où ne retrouve-t-on jamais de facteur tissulaire dans le corps?
Dans toutes les cellules en contact physiologiquement avec le sang, sinon il y aurait des coagulations spontanées
Quelles sont les 3 exceptions éventuelles à la présence de facteur tissulaire dans une cellule en contact physiologique avec du sang? (ø physiologie mais pathologique donc)
- Monocytes lors de la dégranulation
(= activés) - Cerveau
- Placenta
Quels sont les différents facteurs de la coagulation? Donner leur classement en 3 catégories:
- Précurseurs
(2, 7, 9, 10, 11, 12, 13) - Cofacteurs
(5, 8) - Substrat
(fibrinogène)
V/F: Tous les acteurs précurseurs de la coagulation sont des co-enzymes (zymogènes)
Vrai
→ doivent être activés pour pouvoir acquérir leur capacité enzymatique
Comment appelle-t-on un facteur de la coagulation activé?
Facteur II → Facteur IIa (on rajoute un a)
Est-ce que les facteurs 3 et 6 existent?
Non
Facteur 3 = facteur 7 activé (tissulaire)
Facteur 6 = facteur 5 activé
NB: Le Ca (facteur 4) n’est pas un facteur, juste un intervenant dans la cascade de coagulation
Où sont produits les facteurs de coagulation?
Dans les hépatocytes du foie
Qu’est-ce que le facteur 1?
Fibrinogène
⚠️ mais attention la fibrine ≠ facteur 1a⚠️
Où retrouvent-on aussi le facteur 8 (autre que hépatocytes)?
Dans les cellules endothéliales
==> importante cible de médoc
Le facteur 5 peut aussi être produit où?
Dans les granules ⍺ des plaquettes (mégacaryocytes), avec le fibrinogène et le facteur von Willebrand
Où retrouvent-on le facteur 13? (3)
- Hépatocytes
- Monocytes
- Mégacaryocytes
Quel est l’autre nom du facteur 2?
Pro-thrombine (facteur 2a = thrombine)
Quels sont les facteurs vitamino-K dépendants? (Qu’est-ce que la vitamine K fait sur ces 4 facteurs)
Les facteurs 2, 7, 9, 10 sont dépendants de la vitamine K
Permet l’adhérance aux phospholipides membranaires en présence de Ca++
En absence de vitamine K, ces facteurs ne se fixent pas → inefficaces car ø activés
Quelles sont les sources d’apport de vitamine K?
- L’alimentation (légumes en particulier)
- Les bactéries saprophytes de l’intestin
(Vit K= absorbé en présence de bile, va vers la foie via syst. porte)
→ On n’arrive pas à la produire en endogène
(Dans ce cours on va considérer la vitamine K1 et K2 comme étant les mêmes)
Quelles sont les sources de carence en vitamine K? (3)
- Défaut d’apport (genre si on mange que du quinoa)
- Défaut de synthèse endogènes (modification de la flore intestinale par des antibiotiques)
- Défaut d’absorption (en présence d’un ictère, on manque de bile dans notre sang → défaut du transport de la vitamine K)
V/F: Le bébé né avec un carence en viramine K
Vrai
Y’en a pas dans la lait de la mère, faut lui en donner
⚠︎Après que les facteurs de coagulation ont utilisé la vitamine K, qu’est-ce qui arrive à la vitamine K résiduelle?
La vitamine K résiduelle est sous forme oxydée, le foie est capable de la régénérer sous sa forme réduite (active), via la vitamine K quinone
==> on peut donc recyclé la vit K
(C’est le cycle de la vitamine K, mais il n’est pas parfait, car une partie de la vit. K oxydée est excrétée → perte journalière)
D’où vient le fibrinogène situé dans les granules ⍺ des plaquettes?
Donner sa concentration plasmatique
Il vient exclusivement de l’extérieur de la cellule, car il est exclusivement synthétisé par le foie
==> Plasma: 1,5 à 4 g/L (très abondant)
V/F: Le fibrinogène est une protéine qui a déjà une fonction, avant d’être activée
Vrai, car il permet de fixer 2 plaquettes ensembles, via le facteur GP 2b-3a
En plus de l’aggrégation des plaquettes via GP2b-3a, quel est l’autre rôle du fibrinogène?
Précurseur de fibrine (gel)
⇢ Fibrinogène = substrat final de la coagulation → arrêt du saignement
Donner la structure du fibrinogène
= glycoprotéine examérique
Molécule symétrique, 2x 3 chaînes (α, β, γ) qui se rejoignent au milieu (N term des chaîne ds le domaine E) et aux extrémités (C term ds le domaine D)
Présence de fibulopeptides A et B dans le domaine E (trombine enlève ces fibulopeptines pour permettre la polymérisation de la fribrine)
Où retrouve-ton du facteur 13?
Rôle?
Trouvé dans plasma et intraC: mégacaryocytes, plaquettes, monocytes, macrophages…
Activé par thrombine (2a)
Stabilise caillot de fibrine par cross linking
+rôle essentiel pour la grossesse et la cicatrisation
Donner les étapes de la coagulation: (4)
Expression du facteur tissulaire
(en même temps qu’à lieu l’hémostase primaire)
↓
Cascade activation enzymatique
↓
Génération de thrombine (facteur 2 → facteur 2a)
↓
Fibrinoformation (polymérisation des fibrinogènes en un gel)
Schéma de la voie intrinsèque
Voie 2: (importance des phospholipides!)
F 9 activé en 9a
F 9a aidé par le facteur 8a ==> F 10 en 10a
F 10a aidé par le facteur 5a ==> pro-thrombine en thrombine (donc 9 (8) → 10 (5) → thrombine)
Schéma de la voie extrinsèque
Voie 1:
FT active facteur 7a
Facteur 7a active le facteur 10 (voie commune) en facteur 10a
F 10a, aidé par le facteur 5a transforme la pro-thrombine en thrombine (donc 7 → 10 → 5)
Combien de temps met le réseau de fibrine à se former?
Il met 10-12 minutes
A noter que le complexe prothrombinase (10a, 5a) augmente l’activité d’environ… 300K fois ==> en 1 minute ce qui prendrait normalement… 200J si (y’avait que la facteur 10a isolé), d’où la nécessité des cofacteurs (5a)
Dans la cascade de coagulation, quels autres éléments sont essentiels afin de déclencher la coagulation?
Ca2+ et phospholipides procoagulents (PL)
Rappeler quels sont les facteurs de coagulation vit. K dépendants?
II, VII, IX, X
==> Le 7, le 9 et le 10 sont dans la cascade de réaction de la génération de thrombine et le 2 est la prothrombine)
Donner les noms des complexes d’enzymes composant la réaction de génération de thrombine? (Faire un schéma)
Tenase: car ils activent le facteur 10
Prothrombinase: car ils activent la prothrombine (à la surface des plaquettes)
À noter qu’on différencie les 2 tenases en intrinsèque et extrinsèque, la tenase extrinsèque étant celle nécessitant le FT (le facteur tissulaire ne se trouve pas physiologiquement dans le sang → extrinsèque)
Différences de compositions Tenases intrinsèques et extrinsèques
Lequel a besoin de plaquettes pour agir?
Tenase intrinsèque: Facteurs 9a et 8a
→ agit à la surface des plaquettes
Tenase extrinsèque: Facteur 7a et facteur tissulaire
→ ø besoin de plaquettes pour agir
Composition de la prothrombinase
Facteurs 10a et 5a
→ agit à la surface des plaquettes
Le vWF protège quelle proteine?
Le facteur 8
Que faut-il en plus du facteur tissulaire et du facteur 7 pour activer le facteur 10 en 10a dans la voie extrinsèque?
Il faut des phospholipides et du calcium
Décrire l’initiation de la génération de thrombine
FT et 7a activent 10 en 10a, qui active 2 en 2a (sans 5a)
Forme de la thrombine en petites quantités (manque 5a dont on a vu qu’elle permettait d’accélérer la réaction)
Expliquer la phase d’amplification (en détaillant les effets de la thrombine (2a)
Thrombine (2a) clive vWF et F 8 ==> 8 est libre
Thrombine active F 11 en F 11a (qui active 9 via 8 ==> voie intrinsèque)
Thrombine active de 5 en 5a (accélère la réaction)
Thrombine active des plaquettes
Thrombine en petite concentration active les cofacteurs et le plaquettes!
Expliquer la phase de propagation
On a vu que 2a active 11, qui active 9, qui active 10 (à l’aide de 8, voie intrinsèque puis commune) → 10 active 2a ⇢ boucle
Et dernier rôle de 2a (mnt en très grande quantité): activer fibrinogène en fibrine (dernière étape de la coagulation: la fibrinoformation)
Pourquoi dit-on que la génération de thrombine est un phénomène d’amplification?
Car pour chaque molécule de facteur 7a, on va activer n molécules de facteur 10, et chaque molécule de 10a va activer m molécules de thrombine
n * m molécules de thrombine au total, il s’agit d’un phénomène de cascade
Quelle est l’interaction qui permet de débuter la voie extrinsèque?
L’interaction facteur 7a avec le facteur tissulaire
Comment s’appelle le réactif artificiel de coagulation qu’on utilise en laboratoire afin de calculer le temps de coagulation du sang pour la voie extrinsèque?
Il s’agit de thromboplastine tissulaire (facteur tissulaire + phospholipides), on l’insémine dans l’échantillon en très grande quantité, pour mesurer le temps de coagulation
Comment la thrombine active-t-elle le fibrinogène ?
Thrombine clive le fibrinopeptides FpA et B ==> sites de liaison entre les chaines α et β et les chaines γ exposés
S’ensuit la formation de monomères de fibrine (polymérisation spontanée) → stabilisation par liaisons covalentes grâce au F 13a (croix en bleu)
(filament de fibrine → fibre de fibrine)
V/F: L’interrogatoire lors de l’anamnèse permet aussi d’orienter vers une pathologie constitutionnelle ou acquise
Vrai
V/F: Fibrinogène est abondant dans le plasma
Vrai (1,5-4 g/L)
Voies intrinsèque, extrinsèque et commune en labo: quels facteurs on investigue?
Intrinsèque: investigation des facteurs 12, 11, 9 et 8
Extrinsèque: investigation du facteur 7
Commune: investigation des facteurs 10, 5 et 2
⚠︎ Facteur 13 ne joue aucun rôle dans la coagulation (intervient APRÈS la formation
de la fibrine)
V/F: L’activation de la coagulation se fait par la voie extrinsèque
Vrai
==> Facteur 7 interagit avec facteur tissulaire en présence de Ca = complexe FT-F7a
Directement (active 10) et indirectement (en activant 9)
In vivo, la coagulation s’initie grâce au FT (et F 7a) dans la voie extrinsèque; in vitro, comment fait-on?
On utilise de la thromboplastine tissulaire
(riche en FT et phospholipides, dont on rappelle qu’ils sont important dans toutes les réactions)
Comment initier la voie intrinsèque?
Activation initiale du F12 en 12a par contact du sang avec une surface artificielle
On utilise la thromboplastine partielle pour activer le 12 en 12a
Comment s’appelle le réactif capable de déclencher la voie intrinsèque in vitro?
Il s’agit de aPTT, une thromboplastine partielle qui mime la surface étrangère
(la plupart du temps, il s’agit de la silice ou de kaolin)
Qu’est-ce qui diffère entre la voie intrinsèque in vivo et in vitro?
In vivo: le facteur 12 n’est pas indispensable
In vitro: le facteur 12 est indispensable afin de déclencher la cascade
- Quel examen pour investiguer l’hémostase primaire?
- Et la coagulation?
- Hémogramme (formule sanguine complexe, plaquettes)
- Tests de la coagulation (temps de coagulation)
Lors de l’anamnèse pour une pathologie de l’hémostase, la localisation des saignements est très importante ainsi que la temporalité de ces saignements
Vrai
Saignements:
→ cérébral, muco-cutanés, intramusculaire, articulaire
→ dans la première enfance ou plus tard dans la vie, apparition dès les premiers challenges de l’hémostase
Anamnèse familiale = fondamentale car elle permet de mettre en évidence une symptomatologie hémorragique chez les autres membres de la famille
Donner 3 pathologies de l’hémostases qui favorisent les saignements
- Hypertension artérielle
- Ulcère gastrique
- Cancer
Qu’est-ce qui est le plus fréquent entre un syndrome hémorragique constitutionnel ou acquis?
Le syndrome hémorragique acquis est plus fréquent que le syndrome hémorragique constitutionnel
Quelle est la différence entre thromboplastine totale et partielle?
La thromboplastine totale active la voie extrinsèque
La thromboplastine partielle active la voie intrinsèque
Quel est le rôle précis du facteur 13 dans la coagulation?
Formation de liaisons covalentes entre les monomères de fibrine afin de stabiliser le polymère (formé spontanément) de fibrine
Quelles sont les conditions pour qu’un prélèvement fonctionne?
Comment se déroule le prélèvement de sang pour déterminer le facteur de coagulation qui pose problème?
Il faut mettre moins d’anti-coagulant (citrate de sodium) que la sang mais assez pour ne pas faire de caillot (important de respecter les volumes)
MAX 4h de temps entre prélèvement et analyse
On analyse la coagulation sur du plasma
Il faut aussi que le sujet soit au repos, que le garrot soit peu serré
Expliquer le protocole de mesure du temps de prothrombine ou temps de Quick
Chauffage du plasma prélevé (après centrifugation) à 37° et injection de thromboplastine (= FT + phospholipide + Ca) dans le tube
==> Mesure du temps nécessaire pour que le plasma coagule
- Thromboplastine utilisée pour le temps de Quick = ?
- Thromboplastine partielle utilisée pour le aPTT: = ?
- PL + FT (+ Ca)
→ extrinsèque - PL + activateur système de contact
→ intrinsèque
Quand utilise-t-on le INR?
International normalized ratio est une valeur fixe pour surveiller l’anti-coagulation lorsque le patient prend des antagonistes de la vitamine K
→ dépend d’un indice de sensibilité international (ISI) spécifique du réactif utilisé
V/F: Plus le nombre de quick est grand, plus le plasma est dense en facteurs de coagulation
Faux, c’est l’inverse (temps coag augm ==> pas ouf)
Quelles sont les valeurs considérées comme normales des facteurs de coagulation?
Entre 50% et 150% de la valeur de référence, si le facteur de coagulation est dans cette fourchette, il n’est pas la source de la maladie hémorragique du patient
Si le temps de thrombine (TT) est allongé d’où peut venir le problème?
De la fibrine
Si allongement de l’aPTT et Quick normal et fibrinogène (TT) normal, déficit vient d’où?
Déficit d’un des facteur de la voie intrinsèque: 8, 9, 11 ou 12
Pas les autres voies car un Quick normal permet d’exclure un prob dans la voie commune et un fibrinogène normal exclut un prob à ce niveau
Un patient qui reçoit un tt antagoniste des vit K va avoir quels facteurs en déficit?
Résultats des tests quick, aPTT et TT?
Déficit des facteurs vit K dep: 10, 9, 7 et 2
Quick↑
aPTT↑
==> voie commune altérée
TT normal (fibrinogène bouge pas)
Quels sont les 2 possibilités si Quick, aPTT et TT sont augmentés (anomalies)
Anomalies de la fibrinoformation
OU
Insuffisance hépatocellulaire
3 rôles du foie dans l’hémostase
- Synthétise les prot impliquées dans la coagulation et sa régulation
- Synthétise des prot impliquées dans la fibrinolyse (plasminogène, antiplasmine mais ø le t-PA)
- Produit la thrombopoïétine (stimulation de la production des plaquettes/mégacaryocytes)
Donner le nom des acteurs (5 + 1) de la fibrinolyse, nouveau film en 3 actes par le fameux réalisateur Casini
Plasminogène (précurseur circulant de la plasmine) → Plasmine (enzyme active)
Activation: t-PA (u-PA aussi, annexe)
Anti-activateur: PAI-1
Antienzyme: α-anti-plasmine
Donner le scénario de notre film sur la fibrinolyse, technique révolutionnaire mise en place par l’évolution il ya plusieurs millions d’années
Tout d’abord, le plasminogène se lie à la fibrine
Le plasminogène se fait activer par le t-PA ==> plasmine
La plasmine bouffe la fibrine (en D-dimères = produit de dégradarion de la fibrine)
D’où vient t-PA?
Relâcher par l’endothélium (sain) sous stimulation de la thrombine (2a) → devient t-PA circulant → active plasminogène en plasmine
Que sont les D-dimères
2 domaines D de fibriongène qui ont été accolés ensembles par le facteur 13 et qui circulent dans la sang
Qui est en charge d’inhiber t-PA?
PAI
Qui est responsable d’inhiber la plasmine?
L’α-anti-plasmine, qui empêche la plasmine de dégrader quoi que ce soit (not fibrine mais…)
V/F: On peut mesurer en labo tous les éléments qui interviennent dans la fibrinolyse
Vrai
Qu’induit une hyperplasmine?
La plasmine va aussi attaquer les cofacteurs 8 et 5 de la coagulation → hypocoagulabilité
Pourquoi après un épisode de CIVD (=coagulation intravasculaire dissémine), on aura tendance à développer des hémorragies?
CIVD → Activation intravasculaire de la coagulation
Car le CIVD va générer des plasmines pour lutter contre le CIVD et que le CIVD va consommer beaucoup de nos plaquettes → hémorragies après l’épisode de CIVD, car il y aura manque de plaquettes et trop de plasmine dans le sang
Coagulopathie complexe (CIVD): donner les Quick, aPTT et TT au laboratoire
- Quick↑
- aPTT↑
- TT↑
==> tableau complexe dû à CIVD ou maladie héptique ou anomalie de fibrinoformation
Expliquer la balance de l’homéostase
À l’équilibre: équilibre entre facteurs coagulants (1, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12) et facteurs anticoagulants (AT, PC, PS, TFPI)
Comment marche l’antithrombine (AT)?
Inhibe surtout la thrombine (2a) mais aussi TOUS les autres F (not F10a)
Comment marche TFPI (≠ TAFI)
Inhibe la voie extrinsèque
→ au niv de l’initiation de la coagulation (liaison FT, F7a)
Comment inhiber la voie intrinsèque?
Grâce système PCa/PS qui inhibe les cofacteurs 8a et 5a (donc inhibe aussi la voie commune)
De quoi ont besoin PC et PS pour fonctionner? (2)
De la thrombomoduline (TM) qui va être activé par la thrombine → complexe TM/2a change la confo du récepteur endothélial à la PC → PCa se lie à la surface des plaquettes avec PS ==> inhibition des cofacteurs 8a et 5a
Donc donner les inhibiteurs de la coagulation? (4)
- AT
- TFPI
- PCa/PS
Donner les effets thrombo-résistants de l’endotéhlium (3)
Protège de l’activation des plaquettes (via NO et PGI2, v. cours avant)
Régule neg la coag (TFPI, TM)
Participe à la fibrinolyse (t-PA)
L’hémophilie B est la plus fréquente dans le monde
Faux, c’est l’hémophilie A (rappel: touchent (presque) uniquement les mâles!!!)
Qu’est-ce que l’hémophilie A et l’hémophilie B?
Induit quoi du coup?
A: déficit en facteur 8
B: déficit en facteur 9
☞ ↓Génération de thrombine → ↓Fibrinoformation
==> déficit de coagulation (ø d’arrêt du saignement) car facteur coagulant maquant
Quelles sont les catégories d’hémophilies?
+ donner les % des facteurs de coagulation
Sévère (<1%)
Modérée (1-5%)
Légère (5-40%)
Rappel: personnes normales: 50-150%
Donner les 2 types de complications hémorragiques les plus dangereuses chez patients avec hémophilie?
- Hématomes musculaires
(s’arrête pas et pression dans la loge comprime la vascularisation → amputation) - Hémarthroses
Qu’est-ce qui est problématique dans le cas d’une hémarthrose?
Le fer contenu dans le sang est très toxique pour le cartilage de l’articulation → dvt d’arthrose
V/F: L’hémophilie est une maladie héréditaire
Vrai
==> mutation chr X gène facteurs 8 ou 9
Action des antifibrinolytiques
Comme l’acide tranexamique
= S’oppose à la fixation du plasminogène à la fibrine → ø d’activation du plasminogène en plasmine
Ou Aprotinine
= inhibe la plasmine (moins utilisé)
Effet desmopressine
= analogue de l’hormone ADH
↑ par 2-4 la concentration de vWF et F 8a via induction de la sécrétion du contenu des corps de Wiebel-Palade
V/F: Il y a des saignements spécifiques en fonction du déficit de facteurs de coagulation
Vrai
Donner 3 anaomalies du fibrinogène
-
Afibrinogénémie
→ ø de fibrinogène -
Hypofibrinogénémie
→ Tx de fibrinogène↓ -
Dysfibrinogénémie
→ Tx normal de fibrinogène mais dysfonctionnel
V/F: Le déficit en facteur 11 est surtout fréquent chez les juifs ashkénazes
Vrai
