2 - CIRURGIA Flashcards
DX DE SD HEPATORRENAL?
- SEM MELHORA APÓS EXPANSÃO COM 1G/KG DE ALBUMINA
- RETIRAR DIURÉTICOS.
DIFERENCIE PBE, PBS, ASCITE NEUTROFILICA E BACTERIASCITE.
CRITÉRIOS DE MILÃO
ELEGÍVEL PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO.
ESCALA MELD
- sistema de pontuação para avaliar a gravidade da doença hepática cronica
- utiliza Bilirrubina, Creatinina e INR
- se ≥40: mortalidade de 100% em 3 meses
- 30 a 39: 83% de mortalidade em 3 meses…
TUMORES BENIGNOS HEPÁTICOS
HEMANGIOMA? (2)
- Enovelado de vasos
- Tumor hepático benigno mais comum
TUMORES BENIGNOS HEPÁTICOS
HEMANGIOMA?
TC?
- CAPTAÇÃO ARTERIAL PERIFÉRICA PARA CENTRÍPETA (ENOVELADO DE VASOS)
TUMORES BENIGNOS HEPÁTICOS
HFN?
- MALFORMAÇÃO VASCULAR DENTRO DO FÍGADO.
TUMORES BENIGNOS HEPÁTICOS
HFN?
TC?
- CICATRIZ CENTRAL ( RODA EM CARRUAGEM)
TUMORES BENIGNOS HEPÁTICOS
ADENOMA FR E EQUAÇÃO FATAL? (2)
- ACO E ANABOLIZANTES
- DOR + HIPOTENSÃO
TUMORES BENIGNOS HEPÁTICOS
ADENOMA?
COMPLICAÇÃO? (2)
- RUPTURA - CHOQUE HIPOVOLEMICO
- CANCER
TUMORES BENIGNOS HEPÁTICOS
ADENOMA?
TC? (2)
- SANGRA MUITO
- HIPERCAPTAÇÃO HETEROGÊNEA
TUMORES BENIGNOS HEPÁTICOS
ADENOMA?
ÚNICO QUE CONDUTA? (2)
- SUSPENDER ACO
- CX SE >5CM
NEOPLASIA HEPÁTICA
CHC
MARCADOR?
- ALFAFETOPROTEINA (AFP)
<u><span>ALFAFÍGADOPROTEINA</span></u>
NEOPLASIA HEPÁTICA
CHC
TRATAMENTO? (2)
- CHILD A : HEPATECTOMIA PARCIAL
- CHILD B OU C : CRITÉRIOS DE MILÃO
- SE LESÃO ÚNICA <5CM OU 3 LESÕES < 3CM = TRANSPLANTE
- NÃO: PALIAÇÃO => ABLAÇÃO OU - QUIMIOEMBOLIZAÇÃO (MULTIPLOS NO MESMO LOBO) OU
- SORAFENIB
NEOPLASIA HEPÁTICA
MTX (2)
- MÚLTIPLAS LESÕES HIPOCAPTANTES
- ORIUNDAS DE CA COLORRETAL
NEOPLASIA HEPÁTICA
MTX
TTO? (2)
- GERAL: PALIAÇÃO
- COLORRETAL OU TUMOR NEUROENDOCRIONO : METASTASECTOMIA (tumor primario do colon em até 3 lesoes no mesmo lobulo) para aumentar a sobrevida, avaliar a VOLUMETRIA HEPÁTICA (QTO DE FIGADO DEIXAR) : * DEIXAR 20-25% NO NORMAL
* DEIXAR 30-40% NO POS QTO
* DEIXAR 40% cirrose CHILD A
CIRURGIA PEDIÁTRICA
Intussepção intestinal
Clínica? (5)
tratamento (1)
Divertículo de Meckel?
(figura abaixo)
- Dor abdominal súbita de 3m a 3anos com ou sem vomitos, pcp, causa de obstrução intestinal na cç (ABD OBSTRUTIVO)
- FEZES EM GELEIA DE FRAMBOESA (sangue com catarro) → diarreia mucossanguinolenta…
- PERÍODOS DE DOR E ACALMIA (representa a peristalse de luta tentando vencer essa obstrução da intussepção)
- Massa palpável (salsicha) em HD
- Postura de flexao de pernas sobre ABD (dor)
TTO
1) Enema baritado ou com contraste hidrossoluvel ou ar: reduz a invaginação
↪ reversao em 80% dos casos
DIVERTICULO DE MECKEL ###
- resulta do fechaento incompleto do ducto onfalomesentérico
- má formação congênita mais frequente do trato gastrointestinal
- quando dentro do saco herniado denomina-se Hernia de Litré
- a hemorragia digestiva é a complicação mais comum desse divertículo
- encontra-se na borda antimesenterica do ileo terminal
- sangramento intestinal em vulto em cçs
- hemorragia indolor
tto
- suporte, jejum, sonda, soro, DHE
- ATB se inflamação
- cx se sintomático
⤷ DIVERTICULECTOMIA: obstrução pequena e sem isquemia
⤷ ENTERECTOMIA: sangramento com isquemia e grande tamanho.
DIVERTÍCULO DE ZENCKER
CLÍNICA? (3)
- DISFAGIA (QP) : efeito de massa sobre faringe e traqueia
- Halitose
- Regurgitação
DIVERTÍCULO DE ZENCKER
DIAGNÓSTICO?
Esofagografia baritada
DIVERTÍCULO DE ZENCKER
Tratamento? (3)
- < 2 cm : miotomia cricofaringea
- > ou = 2cm: miotomia + diverticulopexia
- se > 5 cm: diverticulotomia
CIRURGIA BARIÁTRICA
Indicações? (2)
- IMC> OU = 40 SEM COMORBIDADES
- IMC ENTRE 35 A 39,9 COM ALGUMA COMORBIDADE, POR EXEMPLO, QUALIDADE DE VIDA PREJUDICADA, DESQUALIFICAÇÃO DE OUTRAS CIRURGIAS, DRGE, ASMA, INS VENOSA…
ESÔFAGO DE BARRET
Quando fazer EDA de vigilância? (4)
- Metaplasia sem displasia : EDA a cada 3-5 anos
- Displasia de baixo grau: EDA anual
- Displasia de alto grau ou adenocarcinoma in situ → ablação endoscópica
- adenocarcinoma invasivo → ressecção cirúrgica com margem + linfadenectomia
HDA
Classificação de Forrest? (I, II,III → total 6)
IA - sg ativo e pulsátil
IB - sg ativo e não pulsátil
IIA- vaso visível e não sangrante
IIB- coágulo aderente
IIC- úlcera com ponto preto (manchas com hematina)
III- úlcera não sangrante, fundo limpo
HDA
Conduta Forrest?
- tratamento combinado = dois métodos ( injetável+ térmico ou mecânico) → superior ao isolado…
- adrenalina sozinha necessitaria de doses muito altas
OBS: ligadura elástica é para varizes de esôfago!!!!
ESÔFAGO
Acalasia ?
Não relaxamento do EEI
ESÔFAGO
Acalasia ?
Dx? (4) PO
ESOFAGOMANOMETRIA
- Não relaxamento do EEI na deglutição
- Hipertonia do EEI (p>35mmhg)
- Peristalse anormal ou baixa amplitude (perda do plexo de auerbach ou messeiner )
- Aumento da pressão intraluminal do corpo esofágico
ESÔFAGO
Acalasia ?
Esofagografia baritada? (2)
- Dilatação do corpo esofágico
- Sinal em Bico de pássaro (afinamento do esôfago distal).
ESÔFAGO
Acalasia ?
Tratamento? (4)
Grau I (<4cm): fármaco → nitrato, botox, sildenafila, BCC.
Grau II (4 a 7cm): dilatação endoscopica por balão (grau dois-dilatação)
Grau III (7 a 10cm): cardiomiotomia a HELLER + fundoplicatura - diminuir DRGE.
Grau IV (>10cm): esofagectomia
ESOFAGO
Espasmos esofagiano difuso? (1)
Contracoes vigorosas, simultâneas e não propulsavas.
ESOFAGO
Dx? (2)
- Pressao das contracoes simultâneas > 120mmHg.
- Esofagografia baritada em saca rolha
ESÔFAGO
Quebra Nozes?
- pressao da contracao > 180 mmHg
DISPEPSIA
Dor epigástrica > 1 mês;
DISPEPSIA
Quando solicitar EDA? (5)
>40 anos + “DOEA”
- Disfagia
- Odinofagia
- Emagrecimento
- Anemia
DISPEPSIA
DRGE
Prova terapêutica? (2)
- IBP*** dose padrão 1x/dia por ***2 semanas!!!
- se não respondeu → fazer IBP dose dobrada por mais 12 semanas!!!
DISPEPSIA
DRGE
Prova terapêutica Indicação? (2)
1) sem EDA para confirmar
2) Suspeitos ou sem indicação de EDA inicial
DISPEPSIA
DRGE
Sinais de Alarme para EDA?
ALARME
Anemia
Linfadenopatia
Amarelão
Raaaauuulll : vômitos
Massa na garganta: odinofagia ou disfagia
Emagrecimento
DISPEPSIA
DRGE
Tratamento inicial?
- IBP dose plena por 8 SEM
- omeprazol 20mg
- lanso 30mg
- panto 40mg
- Não respondeu → dobrar dose por mais 12 semanas !!!
- Refratários: não responderam à dose dobrada de IBP.
DISPEPSIA
DRGE
Classificação de Los Angeles?
A) Erosões <5mm
B) Erosões >5mm
C) >5mm e <75% circunferência do esôfago
D) >5mm e >75% da circunferência
DISPEPSIA
DRGE
Tratamento C e D de Los Angeles?
- Iniciar IBP dose dobrada
DISPEPSIA
DRGE
Terminou TTO padrão e voltou com sintomas o que fazer? (2)
- IBP sob demanda
- IBP crônico
DISPEPSIA
DRGE
Exames antes do tratamento cirúrgico? (2)
- PHmetria → confirma DRGE
- Esofagomanometria → técnica
DISPEPSIA
DRGE
Indicação de tratamento cirúrgico? (4)
- Refratários ao tratamento clínico
- Complicações → úlcera ou estenose
- Opção ao tratamento crônico
- Associação com hernia de hiato
DISPEPSIA
DRGE
Melhor técnica cirúrgica ?
Fundoplicatura de Nissen (360º)
DISPEPSIA
Esôfago de Barret
Condutas? (4)
- Sem Displasia → EDA 3-5 anos + biopsias seriadas.
- Displasia Baixo Grau → EDA 1 ano ou ablação.
- Displasia de Alto Grau (adenoca. in situ) → ablação endoscópica
- Adenocarcinoma invasivo → ressecção cirurgica com margem + linfadenectomia!!!
SEQUENCIA DE TRANSFORMAÇÃO HISTOLÓGICA ###
- metaplasia sem displasia → displasia de baixo grau → displasia de alto grau → adenocarcinoma invasivo
Dispepsia
H. pylori
Quando tratar? (4)
- Dispepsia ****
- Doença ulcerosa péptica ativa ou cicatrizada ****
- Linfoma MALT ****
- Usuários crônicos de AINES ou AAS ****
CAO : claritromicina 500mg 12/12 - Amoxicilina 1g 12/12 - Omeprazol 20mg 1x/dia tudo por 14 dias!!!
Dispepsia
Sd. Zollinger-Ellison
Testes confirmatórios? (3)
- Gastrinemia >1000
- pH gástrico <2,5
- Teste da secretina
Dispepsia
Úlcera peptica
O que fazer alto risco de ressangramento? (4)
- IBP
- Retirar AINE
- Tratar H.pylori
- Terapia dupla endoscópica (química/térmica/mecânica)
SD DE DUMPING
Conceito, clínica e tto?
- imediatamente ou 1 a 3 hrs pós refeição → distensao abdominal, nauseas, vomitos, sudorese, palidez, palpitacao,fraqueza.
- tardia → hipoglicemia (alimento rapido no duodeno libera insulina em excesso)
- não beber liq com refeição
- não ingerir doces ou gorduras
- deitar após as refeições (lentifica transito do alimento)
- fracionar as refeições
GASTRITE ALCALINA POR REFLUXO BILIAR
Conceito, clínica e tto?
- refluxo do conteudo biliar gerando gastrite
- mais comum em Billroth II
###Clínica### - dor contínua sem melhora com vômito
###TTO### - reoperação em Y de Roux
SD DA ALÇA AFERENTE
Conceito, clínica e tto?
- angulação alça aferente → semiobstrução
- só ocorre em Billroth II
- dor piora após refeição
- dor melhora com vômito
###TTO### - reoperação em Y de Roux
SD ICÉRICA II
1) Colelitiase: clinica (3), diagnostico (1) e tratamento (2)?
2) Colecistite aguda: clinica (3), diagnostico (2), TOQUIO GUIDELIINE (3) e CLASSIFICAÇÂO DE GRAVIDADE DE TOQUIO (3), tratamento(3; 1 principal e outro se nao tolerar) e complicaçoes (3)?
3) Coledocolitiase: clinica (3), diagnostico (2), como investigar colelitiase junto (5), tratamento (1)?
4) Colangite: triade charcot? pentade reynolds?
5) Tumores periampulares: Cabeça de pancreas : clinica (5), tratamento (3)?
1) COLELITIASE ####
➤ QC
- maioria assintomatico
- libação alcoolica → contrai vesicula → dor em HD
- até 6hrs (<6hrs)
➤ Diagnostico
- USG: pontos hipoecoicos + sombra acustica posterior (não passa onda pelo calculo)
➤ Tratamento
- colecistectomia : sintomáticos
- assimtomáticos(risco de cancer)
⤷ >3cm
⤷ polipos
⤷anemia hemilitica
⤷ vesicula em porcelana
2) COLECISTITE AGUDA ###
- inflamação do calculo obstruindo a vesicula
➤ Clinica:
- dor em HD >6-18hrs
- Febre
- Sinal de Murphy +
➤ Diagnostico:
- USG: parede espessada + calculo impactado
- PO : CINTILOGRAFIA BILIAR: ausencia de contraste na vesicula (calculo impactado)
➤ TOQUIO GUIDELINE DX (clinica+lab+img)
A)Sinais de inflamação local:
- Murphy +
- massa palpável, dor ou empastamento em HD
B)Inflamação sistêmica:
- febre,
- aumento PCR ou aumento VHS
- leucocitose
C)Imagem:
- USG: característico de colecistite aguda
⇲ suspeita: A+B
⇲ dx confirmado:A+B+C
➤ CLASSIFICAÇÃO DE TOQUIO DE GRAVIDADE
- grau III: grave → disfunção organica
⤷ cardiovascular
⤷ neurológico
⤷ respiratório (P/F<300)
⤷ renal ( cr>2)
⤷ hepático (INR>1,5)
⤷ hemato: plaquetas <100.000
- grau II: moderada → sem disfunção org
⤷ leucocitose >18.000
⤷ massa palpável em QSD
⤷ queixa com duração >72hrs (>3dias)
⤷ inflamação local (abcesso perivesicular, hepatico, gangrena, colecistite enfisematosa)
- grau I: leve → nenhum dos acima
➤ Tratamento
- medidas gerais +ATB+CVL nas 72hrs iniciais
- colecistostomia percutanea (drenar) :apenas se não tolerar CVL.
➤ Complicação
- perfuração
- colecistite enfisematosa (grau parede vesicula → clostridium coloniza, grabe, idoso, dm2, >60a)
- fistula ilio biliar: obstrução delgado + calculo ectopico + pneumobilia!!! (triade de rigler)
3)COLEDOCOLITIASE ###
- secundario de calculo formado na vesicula
➤Clinica:
- 50% assintomatico
- ictericia flutuante (calculo se move no coledoco)
- vesicula não palpável
➤Diagnostico
- 1° passo: USG → dilatação coledoco >5cm e presença de calculos
- confirmar : CPRE e COLANGIO RM
➤ Como investigar coledocolitiase na colelitiase?
- USG + BT e frações + FA + transaminases
- alto risco: usg com calculo, ictericia flutuante, colestase ⟹ CPRE
- medio risco: HPP de colecistite, pancreatite ou colangite, aumento BT ou TGP/TGP ou FA/GGT ⟹ colangio RM
- baixo risco: coledoco <5cm ⟹ colangio intra op
- muito bx risco ⟹ CVL
➤Tratamento
- CPRE + CVL
4) COLANGINTE AGUDA ###
- infecção das VIAS BILIARES → coledocolitiase (infeção + obstrução)
➤ TRIADE DE CHARCOT
- febre com calafrio
- ictericia ➽ ATB+ drenagem eletiva
- dor ABD
➤PENTADE DE REYNOLDS
- Charcot +
- Hipotensão
- diminuição SNC ➽ drenagem imediata (CPRE - atb n resolve)
5) TUMOR CABEÇA DE PANCREAS ###
➤ Clinica:
- aumento A19.9
- idade avançada
- ictericia progressiva (cada vez mais obstrui)
- vesicula palpável e indolor → SINAL DE COURVOISIER
- coluria, acolia, prurido
➤ Tratamento
- Duodenopancreatectomia
- paliativa : colangiografia endoscópica retrógrada com colocação de prótese (metodo menos invasivo) → desobstrução do fluxo biliar como medida de melhora da icterícia e do prurido intenso
- complicação → colanginte (longo tempo com obstrução de via biliar.
PERIOPERATÓRIO
- *1) exames pre op? (4)?**
- *2) Avaliação do risco cirurgico(2)?**
- *3) Medicação de uso cronico: manter ou retirar? (8)**
- *4) Profilaxia TVP/TEP? ( imagem)**
- *5) Profilaxia ATB? (4)**
EXAMES PRE OP ###
• <45 anos: nada
• 45 a 54anos: ECG em homens (coronariopatia precoe)
• 55 a 70 anos: ECG e Hemograma todos
• >70 anos: ECG+ hemograma+ glicemia+ eletrolitos + função renal
→ coagulograma: estimativa perda >2L, cirurgia cardia e torácica, e neurocirurgia
→ RX torax : cirurgia cardiaca e toracia
AVALIAÇÃO DO RISCO CIRURGICO ###
*** avaliação cardiovascular***
■ Indica de risco Cardiaco - escore de lee ■
( CARDIO)
- coronariopatia
- AVC/AIT
- rim : DRC com creat >2 ⇒ <2 pode operar
- diabetes com insulina
- ICC
- operação grande
↧ se >ou= a 2
■ Capacidade funcional : METS ■
- gasto diario do coronariopata
• <4METS: cuidados pessoais
• 4 a 10 METS: trabalho domestico, subir escadas
• >10 METS: esporte
→ liberar para cirurgia se >ou= 4METS
→ se <4METS: alto risco cardiovasc
↧ teste cardiaco n invasivo
■ normal: pode cirurgia!!!
*** avaliação estado clínico *** (ASA)
■ ASA ■
• ASA I : saudável
• ASA II: dç sistemica leve (não limita,não incapacite + tabagismo e alcoolismo social
• ASA III: dç sistemica grave (limita, mas nao incapacita): DM2 descontroladaa, ICC descompensada
• ASA IV: dç sistemica com ameaça constante à vida
• ASA V: moribundo (nao sobrevive sem cx)
• ASA VI; morte encefalica
MEDICAÇÃO DE USO CRONICO ###
✔ manter ✔
- corticoide → hidrocortizona IV nas primeiras 24hrs (mimetiza resp metab ao trauma)
- anti hipertensivos
- insulina → passar para regular ½ dose! (glicemia entre 80 e 180)
☒ suspender ☒
- antidiabetico oral: no dia (exceto iSGLT2: 3 dias por aumento de rx de infec urinaria)
- novos anticoag: 24/48hrs
- AINEs: 1 a 3 dias
- Varfarina: 4 a 5 dias, operar se INR
➥ ai retirar HNF 6hrs antes cx
➥ ai retirar HBPM 24hrs antes da cx
- AAS/antiagregantes: 5 a 7 dias
➥ AAS: mantem coronariopata
➥Clopidogrel: 5 dias
➥Prasugrel: 7 dias
PROFILAXIA TEP E TVP ###
- Baixo risco → deambulação precoce ➔ apendicite VL, colecistectomia VL, hernioplastia, urologico endoscopico, mastectomia e plástica……..
- Alto risco → heparina 2hrs antes + compressor → ortopedicas, oncologicas, imobilizações, trombofilia e bariatrica….
➥ doses profilaticas
- HBPM: 40mg 1x/dia SC
- HNF: 5000U SC 12/12hrs (mto magras) ou 8/8hrs
PROFILAXIA ATB ###
- evitar infecção ferica → S.Aureus
A) LIMPA: cx que não penetra nenhum trato corporal → fazer cefazolina se osso ou protese
B) LIMPA-CONTAMINADA: penetra sob controle / boa tecnica (colecistec por colelitiase) → cafazolina, se colorretal acrescentar cipro + metronidazol
C)CONTAMINADA: penetra sem controle ou com inflamação / ferida acidental (colecistite) → cefazolina, se colorretal: +cipro e metro
D) INFECTADA: infecção evidente ou viscera perfurada(fezes ou supurada) → ATBterapia
⟱
30-60min antes da incisão
↳ ato anestesico
↳ novas doses se >4hrs (meia vida da cefazolina) ou sangramento (retira droga do sangue)
PERIOPERATÓRIO
Fios e suturar:
ABSORÇÃO ###
➤ Inabsorvível
- força tensil
- + duração
- aponeuroses, vascular e anastomoses
- nylon (poliamida), polipropileno (prolene), seda e algodão
➤ Absorvível
- pouco tensão
- menor duração
- categute(intestino animal), poliglactina(vycril), polidioxanona (PDS - melhor fio)
FILAMENTOS ###
➤ Monofilamentar
- muita memória (volta para forma original), pouca pliabilidade (ruim de manusear), pouco atrito (não rasga tecidos), suja menos (menos fios menos infecções)
- nylon, polipropileno (prolene), aço e PDS
➤ Multifilamentar
- pouca memória (não volta para forma original ao abrir), muita pliabilidade (facil de manusear), muito atrito (rasga tecidos), suja mais (mais fio mais infecções)
- poliglactina (vycril), seda, algodao, catigute**
NATUREZA ###
➤ Naturais (+antigenos)
- causam mais reação tecidual
- categute, seda e aço
➤ Sintéticos
- menos reação tecidual
- todos “polis” e algodão (misto com poli)
ONDE UTILIZAR ###
- CATEGUTE : + barato → boca, mucosa, subcutaneo, ginecologia
- POLIGLACTINA (VYCRIL) → aponeurose sem tensão (barriga), urologia e ginecologia
- PROLIPROPILENO (PROLENE) → aponeurose com tensao , anastomoses vasculares, anastomoses digestivas
- POLIDIOXONONA (PDS) → pode ser em tudo
- POLIAMIDA (NYLON) → pele, fixar drenos…
PÓS-OPERATÓRIO
- *1) Seroma x deiscencia? (comparação-5)**
- *2) infecção de ferida operatória? (3)**
- *3) Febre no contexto pos op? (3)**
SEROMA VS DEISCENCIA ###
***SEROMA
- gde deslocamentos da pele (acumulo de linfa)
- amarelo citrino
- pequeno
- risco estetico
- cd: conservadora
*** DEISCENCIA:
- defeito sutura musculo aponeurótica -
- serossanguinolento
- grande risco evisceração
- cd: nova cirurgia
INFECÇÃO DA FERIDA OPERATORIA ###
- até 30 dias pos op ou 1 ano se protese
A) SUPERFICIAL OU SC
- febre+ dor+ flogose+pus
- cd: retirar pontos + drenar e lavar SEM atb
B) PROFUNDA
- idem+ : acrescentar ATB
C) ORGAOS e CAVIDADES
- febre + distensão + toxemia (não enxergamos flogose e nem pus)
- cd: ATB + drenagem guiada por imagem!!!
FEBRE NO CONTEXTO POS OP ###
A) PER-OPERATORIO
- infec pre existente
- reação droga ou transfusão
- hipertermia maligna
B) 24-72HRS POS OP (1° ao 3°dia)
- atelectasia (+comum cx toracica e abd) → fisioterapia respiratoria : aumentar recuramento alveolar…
- infecçao necrosante da ferida (S.pyogenes ou clostridium)
C) >72HRS POS OP (no 4 dia p frente)
- infecção da ferida (S.Aureus)
- ITU
- Pneumonia
- TVP
ANESTESIOLOGIA
- *1) Jejum?**
- *2) Mallampati?**
- *3) Antestesia de neuroeixo?**
- *4) drogas anestésicas?**
JEJUM ###
⊛ <2hrs: liquidos claros (malto, chá, água, coco, açucar)
⊛ <4hrs: leite materno
⊛<6hrs: sólidos, fórmula, leite, refeição livre
⊛<8hrs: frituras, carnes
MALLAMPATI ###
I: + pilares amigdalianos (tudo)
II: + abertura orofaringe
III: + palato mole + base uvula
IV: só vê palato dura
ANESTESIA DO NEUROEIXO ###
$RAQUIANESTESIA$
- espaço subdural (liquor) → “raqui pra baixo”
- pequeno volume de anestesico
- curta duração
- ev : hipotensão, aumento PIC, cefaleia
- tto cefaleia pos raqui :
⤷ hidratação e analgesia simples nas primeiras 36hrs
⤷ sem melhora → Blood Patch (injetar sangue no espaço peridural)
$PERIDURAL$
- espaço peridural (antes de chegar liquor)
- grande volume anestesico
- longa duração
- hipotensao
DROGAS ANESTÉSICAS ###
##INALATÒRIAS ##
- não usar se (4): obstetricia (relaxam utero → sangramento por atonia uterina) / PIC aumentada (já aumentam pic) / hipotensos (já causa hipotensao) / hipertermia maligna
- usar: crianças, manutenção anestesia, se não conseguir acesso
a) SEVOFLURANO
- + usado
- melhor cheiro
- baixa pungencia (irrita menos via aérea ) → bom para ASMA, TABAGISMO
b) DESOFLURANO (diferente)
- azul com vaporizador
c) ISOFLURANO
- cheiro de barata
- alta pungencia : tosse + laringoespasmos
HIPNÓTICOS ##
- inconsciência + sedação + amnesia
a) TIOPENTAL? - ação rápida
- diminui a PIC (bom para trauma)
- ruim: causa hipotensao e depressao resp.
b) PROPOFOL - ação rápida
- menor ressaca (elimina rápido)
- ruim: causa hipotensao, acidose e dor na injeção (fazer junto com lidocaina: dose máx lidocaina com vasoconstritor = 7mg/kg → intoxicação: dormencia perioral, parestesia de lingua, tontura, zumbido e borramento visual)…→ agitação/paranoia → convulsoes tonico - clonicas // manifestações cardiacas tardias )…
c) BZP - ação lenta → ansiolítico na pré anestesia (ex:midazolam: latencia prolongada)
- sedação leve
- causam amnesia retrograda (não lembrar da anestesia : bom para ansiedade)
- ruim: efeitos minimos
-
antidoto : FLUMAZENIL
d) ETOMIDATO - melhor para coração
- mto rápido
- não afeta sistema cardiaco → estabilidade cardiovascular
- bom em grande queimados, bom em hipertensos, bom em hipotensos
- ruim: supressão adrenal (não fazer se hiponatremia), dor na injeção (fazer junto lidocaina)
e) QUETAMINA - melhor para pulmao
- bom pro choque → faz vasoconstrição (reduz sangramento)
- sedoanalgesia (pequena analgesia em criança)
- vasoconstrição
- broncodilatador : bom para asma e dpoc
- ruim: hipertensos (já causa vasoconstrição), taquicardia, efeitos psicotropicos (alucina)
OPIOIDES ##
- só para analgesia
- intraoperatório : derivados fentanil → alfentanil, fentanil, remifentanil
- pos op : morfina, meperidina, tramadol
- altera percepção da dor, bloqueio neurovegetativo (inibi simpático na hora da intubação), bloqueando a taquicardia e hipertensão reflexa à intubação.
- antidoto: NALOXONE
- efeitos colaterais:
⤷ depressão resp
⤷ hipotensão
⤷ nauseas ⇶ atrasam alta pcte
⤷ diminui motilidade intestinal
⤷ retem urina
⤷ prurido
BLOQ. NEUROMUSCULARES ##
- relaxam musculatura
a) despolarizantes
- se ligam receptor e nao saem mais
- SUCCINILCOLINA:
⤷ sequencia rapida da IOT
⤷ pode rabdomiólise → não fazer em hipercalemia, gde queimado…
⤷ pode causar hipertermia maligna
- *b) nao despolarizants**
- *- antidoto : NEOSTIGMINA + ATROPINA**
- ROCURONIO: vagolitico → segundo para intobação em sequenbcia rapida (ANTIDOTO SUGGAMADEX).
- VECURONIO: sem efeito cardiovascular
- PANCURONIO: causa hipertensão, taquicardia e arritmia
- ATRACURIO: histamina → causa hipotensao e broncoespasmos
- CISATRACURIO: não libera histamina
QUEIMADURA FOGO (8 tópicos).
ATENDIMENTO INICIAL ####
- garantir segurança da cena
- afastar a vítima da fonte de calor
- interromper o processo → água temperatura ambiente/15min
- prevenir hipotermia → cobrir com panos limpos e secos
- ABCde
- sempre profilaxia para tétano
VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO (A e B) ###
** Lesão térmica das vias aéreas
- lesão imediata, direta na VAS
- suspeitar → rouquidão, escarro carbonáceo, broncoespasmos, chamuscamento de pelos, queimadura face, queimadura cervical, proximo a fumaça, fimbrias nasais, queimadura cavidade nasal.
- indicar IOT → não esperar apneia
↳ SCQ >40-50%
↳ cervical circunferencial, edema importante
↳ sinais de obstrução: rouquidão, estridor
↳queimadura extensa em face ou cavidade oral
↳ dificuldade engolir
↳ diminuição nivel consciencia
↳ hipoxemia
** Lesão por inalação
- produtos da combustão
- via aérea inferior → pneumonite química → insuficiente resp depos de 24/48hrs
- dx?
↳ broncoscopia → inflamação e particulas de carbona em via inferior
↳ cintilo com 133Xe
- tratamento?
↳ O2 100%+fisioterapia resp
↳ IOT se PaO2 <60mmHg, PaCO2>50mmHg, PaO2/FiO2<200mmHg
↳ nebulizar: heparina ou NAC
↳ broncodilatadores
**Intoxicação por CO
- queimadura em ambiente fechado + cefaleia e nauseas
- COHb → clinica depende da concentração
- dx: dosar COHb (oximetria pulso não diferencia do O2 ligado a Hb)
↳ SatO2 normal, mas haverá divergencia entre a PaO2 e essa oximetria de pulso (na gasometria arterial)
- tto: O2 100%.
** Intoxicação cianeto
- queima sintética (nylon, algodao)
- inibe metab aerobico
- rapida evolução para coma , insuf resp, acidose latica
- tto: O2 100% + HIDROXICOBALAMINA
CIRCULAÇÃO (C) ###
- SCQ >20% : RL
- acesso periferico mesmo em area queimada
REGRA DOS 9 ###
- adulto
- cabeça anterior: 4,5%
- tronco anterior : 18% (torax anterior 9% e abdomen 9%)
- 1 braço anterior: 4,5% cada
- 1 perna anterior: 9% cada
- perineo : 1%
- palma da mão(com os dedos) do pcte: 1%
- OBSS: cç → cabeça anterior; 9% / perna anterior: 7%
- *### GRADE QUEIMADO → TRANSFERIR CTQ ##**
- *- espessura parcial >10%**
- *- espessura total**
- *- quimica**
- *- elétrica**
- *- crianças em hospitais nao qualificados**
- *- queimadura face, maos, pes, genitalia, perineo ou grandes articulações**
- *- lesao por inalação**
- *- comorbidades que podem agravar**
- *- necessidade intervenção especial**
### REPOSIÇÃO VOLÊMICA ###
** Parkland
- 4xPxSCQ
- estima volume nas primeiras 24 hrs ( metade nas 8 horas e outra metade em 16horas)
- considerar momento queimadura e volume previo
- nas se faz coloide nas primeiras 24hrs
** ATLS 10ed
- 2xPxSCQ
- se < 14 anos: 3xPxSCQ (se <30kg: + 5% dextrose)
** DIURESE
- guia a reposição volemica restante
- 0,5ml/kg/h
- cç: 1ml/kg/hr
- elétrica: 1 a 1,5ml/kg/hr
ESCAROTOMIA ###
- queimadura de 3º grau circunferencial
- perde a elasticidade respiratoria
- incisão até o SC
FASCIOTOMIA ###
- Sd. compartimental → queimadura eletrica ou por esmagamento
- abre a fáscia
QUEIMADURA ELÉTRICA
- Dano > lesão visível (corrente elétrica percorre meio de menor resistencia → orgaos)
- lesao cutanea grave no local de entrade e saida
- INTENSA LESAO MUSCULAR
↳ Sd. compartimental → edema do musculo que é revestido pela fáscia (aumenta mto a pressao)
↳ Rabdomiólise → degrada musculo → hiperKalemia, mioglobinuria → NTA ou IRA // tbm podemos fazer curva CPK - IRA
↳ repor intenso : 4xPxSCQ
↳ diurese : 1 a 1,5ml/kg/h - Alterações ECG
↳ monitorizar se trauma alta voltagem (>1000volts) ou alteração inicial - Catarata: apos 1-2 anos (30%)
QUEIMADURA QUÍMICA
- lesao progressiva até neutralizar a substancia
↳ ácido : necrose por coagulação
↳ base: necrose por liquefação (+grave) - tratamento
- LAVAGEM ABUNDANTE COM H20 → 15 A 20L DE AGUA → até neutralizar PH entre 7 a 7,5
- nao faz reação de neutralização → libera calor → queimadura
- ác formico -: risco de ac metab e IRA
- ác. fuorídrico → hipocalcemia
RAIVA
CUIDADOS MORDEDURA ###
- ou antissepticos degermantes → povidine ou clorexidine (diminuiem a virulencia) : 1 unica vez.
- NÃO SUTURAR
↳ exceto : face (prejuízo estético)
↳ exceto: extensas → aproximar → melhorar cicatrização…
- ATB : SIM!
↳ amoxicilina+clavulanato 3 a 5 dias ( boca animal: Pastereulla Multocida).
- realizar curativo.
RAIVA ###
- coelho e roedor não transmitem
- notificação imediata diante de todo caso suspeito
PROFILAXIA PRÉ EXPOSIÇÃO ###
- como? 2 doses vacina 0 e 7.
- veterinarios, biologos, zootecnistas, alunos de veterinaria, petshops…
PROFILAXIA NA REEXPOSIÇÃO ###
- ≤ 90 dias: esquema completo → nada / esquema incompleto → completar as 4 doses
- > 90 dias: se ≥ 2 doses → sempre acrescentar + 2 doses ( 0 e 3 ) / se 0 ou 1 → faço 4 direto.
CIRURGIA VASCULAR
- *ANEURISMA DE AORTA ABD**
- *FR?(5), FATOR DE PROTEÇÃO(2)? CLÍNICA? (2) DIAGNOSTICO?(4 topicos) SEGUIMENTO USG?(5) TRATAMENTO CLINICO?(3) INDICAÇÕES CIRURGIA ELETIVA ? (5)**
FR ####
- tabagismo (8:1)
- sexo masculino, brancos
- HF +
- Hipercolesterolemia
- HAS, DPOC
FATOR PROTEÇÃO ###
- DM2
- sexo feminino e negros
CLINICA ###
- massa pulsátil linha média
- dor abd vaga e inespecifica
DIAGNOSTICO ###
- *USG**
- rastreio, dx e seguimento
- melhor custo beneficio para ser usado na suspeita
- diametro transverso e longitudinal
- não vê ruptura em 50% dos casos
- *Angio-TC ou TC**
- vê diametro
- relação com vasos iliacos
- avalia trombos e calcificações
- mais utilizado qdo há indicação cirurgica
- *Angio RM**
- bom por nao usar radiação e contraste
- peca por nao ver calcificações
- *Arteriografia(cate)**
- avalia relação com outros vasos
- peca em nao ver trombos
SEGUIMENTO COM USG####
- 2,6 a 2,9cm: a cada 5 anos
- 3 a 3,4cm: a cada 3 anos
- 3,5 a 4,4 cm: a cada 12 meses
- 4,5 cm a 5,4cm: a cada 6 meses
- ≥5,5cm: CIRURGIA ELETIVA
TTO CLINICO ####
- seguimento USG
- suspender tabagismo: + importante
- controle HAS e dislipidemia: diminui RCV global
INDICAÇÕES CIRURGIA ELETIVA ###
1) Sintomático
2) Sacular: maior risco ruptura
3) Complicar com infecção ou embolização periférica
4) Aumentar diametro >0,5cm em 6 meses ou >1cm em 1 ano
5) Diametro ≥5,5cm
CIRURGIA VASCULAR
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA: fatores de risco (5), clinica (3), diagnostico da ruptura (1), tratamento(2 + cx se?)?
FATORES DE RISCO ###
- tabagismo
- diametro inicial grande ou crescimento rapido
- sexo feminino rompe mais
- aneurisma sacular
- HAS
CLINICA ###
- massa pulsatil
- dor abd subita
- hipotensao
DIAGNOSTICO ###
- Angio - TC → densidade anomala / hematoma para retroperitoneo (vejo o pssoas do outro lado) / “borrado ”
TRATAMENTO ###
- estável → endovascular
- instável → balao intra aortico
⤷ cx convelcional se nao controlar sangramento, anatomia desfavoravel para endovascular ou sangrar apos endoprotese
CIRURGIA VASCULAR
DISSECÇÃO DE AORTA TORÁCICA: definição (1), fatores de risco (8), stanford(2), DeBakey(3), clinica (2), diagnostico(2), tratamento(5)?
DEFINIÇÃO ###
- rasgo na camada intima → falso lumen na média
FATORES DE RISCO ###
- 70% HAS → pressao sg batendo forte
- 30% aterosclerose
- uso cocaina ou crack
- atividade fisica extenuante
- dç tecido conjuntivo (Marfan ou Ehlers Danlos)
- coarctação aorta
- sd de turner
- gestação
STANFORD ####
- A: pega ascendente
- B: não pega ascendente
DEBAKEY ###
- I: ascendente + toda aorta
- II: apenas ascendente
- III: distal da ascendente
CLINICA ###
- DOR → A: dor toracica, nausea e sudorese
B → dor regiao dorsal
DIAGNOSTICO ###
- PO: arteriografia
- angio TC: mostra 2 luzes (“flapping dissecção”)
TRATAMENTO ###
- suporte em UTI
- analgesia opioide
- controle de HAS e FC → B-Bloq ou nipride
⤷ PAS < 120 mmHg
⤷ FC < 60 bpm
- Se STANFORD A → sempre cx imediata (TROCA DE AORTA ASCENDENTE) → risco de tamponamento cardiaco e ruptura de aorta
- Stanford B → medicamentos (controle de PA e FC)
⤷ cx se dor persistente, dilatação aorta, isquemia de orgaos, dissecção retrograda
CIRURGIA VASCULAR
DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA:
fator de risco e semelhança, clinica e pcp sindrome, diagnostico por qual indice? medidas gerais ? tratar claudicação intermitente? intervenção cirurgica?
- FR: aterosclerose e semelhança com DAC
- DM2, tabagismo, HAS
- Claudicação intermitente → dor na panturrilha ao caminhar que alivia ao repouso
- SD. LERICHE: oclusao bilateral ao nivel aorta iliaco → claudicação panturrilha, coxa e nádegas + historia de impotencia sexual
- ITB: indice tornozelo braquial (pode ser feito antes e após o exercicio fisico)
⤷ PAS tornozela / PAS braço
⤷ normal: 1,1
⤷ claudicação : 0,5 a 0,9 (DX DE DAP)
⤷ isquemia critica : <0,4 - USG com doppler, angio tc e angiografia (PO)
- Medidas gerais → cessar tabagismo, controle DM2, controle dislipidemia com estatina (LDH < 100 a 70), controla da PA
⤷ e antiagregante plaquetarios: diminui eventos cerebrovasculares - Claudicação intermitente → exercicio supervisionada + cilostasol: antiagregante e vasodilatador (inibe fosfodiesterase)
⤷ melhora da marcha - Intervenção
⤷ sintomas significativos com medidas acima
⤷ isquemia ameaçadora: ulcera que nao cicatriza
⤷ endovascular ou revascularização
CIRURGIA VASCULAR
OCLUSAO ARTERIAL AGUDA MMII:
causas e semelhança? clinica ? classificação e tratamento?
- semelhança com IAM
- CAUSAS
⤷ embolia: + comum → coração por FA / bifurcação femoral (40%) dos casos/ catastrofico
⤷ trombose: vem da aterosclerose (DAP) / mais tranquilo pois tem circulação colateral - 6 Ps
⤷ Pain=dor
⤷ Palidez
⤷ Pulseleness (ausencia de pulso)
⤷ Parestesia
⤷ Paralisia
⤷ Poiquilotermia - rodapé : tempo de enchimento venoso fica superior a 60segundos e há trombose de veias superficiais (colabamento e ingurgitamento de veias superficiais)
- proteção termica com algudão ortopefico devido a poiquilotermia
- heparinização
- CLASSIFICAÇÂO e TRATAMENTO
I: membro viavel e sem ameaça → sem perda sensorial e sem fraqueza, Doppler + → arteriografia + trombolitico
IIA: ameaça reversivel com tratamento → pouca perda sensorial, doppler arterial - e doppler venoso + → arteriografia + trombolitico
IIB: ameaça reversivel com tto imediato → perda sensorial moderada, leve fraqueza, doppler arterial - e dopple venoso + → ARTERIOTOMIA+EMBOLECTOMIA
III: irreversivel, rigidez → anestesia profunda, dopplers - → AMPUTAÇÃO
CIRURGIA VASCULAR
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA: VARIZES DE MMII: CLINICA, CEAP, TRATAMENTO CONSERVADOR, INTERVENÇÃO.
- dor e sensação peso nas pernas
- prurido, alterações cutaneas, como telangiectasias, veias reticulares
- ulceras → acima maleolo medial, unica, com fundo plano e secretante (umida)
- sinal de homans+: dor à dorsiflexao pe
- CEAP
- C0: sem sinais visiceis
- C1: telangiectasias e vv. reticulares
- C2: vvs varicozas
- C3: edema
- C4a: alteração trófica → hiperpigmentação ou eczemas
- C4b: dermatite ocre
- C5: ulcera cicatrizada
- C6: ulcera ativa
- TRATAMENTO CONSERVADOR → elevação do membro, deambulação e atividade fisica (favorecem drenagem venosa)
- meias de compressao (20 a 30 mmHg)
- ≥ 40mmHg se ulceras recorrentes
- INTERVENÇÃO
- C1: escleroterapia ou laser para estetica
- C2: varicozas → cirurgia
- C3: edema → meia elastica
- C4a: alteração trófica → meia elastica
- C4b: dermatite ocre → meia elastica
- C5: ulcera cicatrizada → cx superficial e meias de maior compressao
- C6: ulcera ativa → meias de maior compressao e bandagem de proteção
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
- quadro de dor em membro inferior esquerdo
- edema assimétrio de mmii
- Sinal de Homans +: dor à dorsiflexão do pé
- tratamento é feito com anticoagulação: heparina de baixo peso molecular (HPBM ou enoxaparina)
TROMBOFLEBITE AGUDA ###
- cordão varicoso doloroso com sinal de inflamação (dor, edema, eritema)
- tratamento é com analgesicos e aines
- VARFARINA é contra indicado em gestante
PROCTOLOGIA
HEMORROIDA: introdução, clinica da interna e externa, tratamento da interna (graus) e externa.
- acima linha pectinea: mucosa → sem inervação sensorial → indolor (hemorroiida interna)
- abaixo linha pectinea → pele → inervação sensorial → dolorosa (hemorroida externa)
- hemorroida interna
- sangramento indolor → enche o vaso / diferente de sair no papel
- hemorroida externa
- dor perianal → trombosa !
- diagnostico é clinico + anuscopia
- tratamento da interna e graus: PROLAPSA !
1° grau: sem prolapso →DIETA (fibras + h2o)
2° grau: redução espontanea → LIGADURA ELASTICA
3° grau: redução manual do prolapso → HEMORROIDECTOMIA
4° grau: irredutivel → HEMORROIDECTOMIA - aberta: miligan morgan: ferida fica aberta e cicatriza segunda intenção
- fechada: ferginson : sutura a ferida
- tratamento da externa : TROMBOSA !
< 72hrs: incisão e evacuação/retirada do trombo à nivel ambulatorial com anestesial
> 72hrs: banho de assento + compressa morna (corpo absorver o trombo), venotonicos, analgésicos = tratamento clinico
⤷ OBS: na hemorroida externa não se faz hemorroidectomia ( só se faz na interna)
⤷ OBS2: em casos mto agudo (trombo e pcte mto sintomático) não se faz exame proctológico completo → mais importnte resolver quadro agudo e completar o exame no retorno
PROCTOLOGIA
FISSURA ANAL: fisiopatologia, diferença entre aguda e cronica
- primária: formato fusiforme (canoa) e abaixa da linha pectinea, porem para dentro do canal anal
- secundária: lateral, irregular, multiplas fissuras, produzem mais secreção local do que a primaria → pctes com Doença de Crohn, tuberculose intestinal, prurido anal,carcinoma anal, sifilis, herpes anal, cancro mole, AIDS, leucemia(apresentar alguma dessas doenças para ser secundaria)
- ciclo : lesao (lidocaina:diminui dor) → hipertonia do esfincter (diltiazem ou esfincterotomia lateral) → isquemia (corticoide)
- aguda
- dor ao evacuar
- sangue no papel higienico
- avermelhada
- <6 semanas (ex 40 dias)
- tto: dieta com fibras + promadas (nitrato)
- cronica
- plicoma anal
- esbranquiçadas
- triade: fissura + plicoma + papilite (engrossado)
- >6semans
- tto: esfincterotomia lateral interna (esfincter anal está hipertonico, ptt, cortamos as fibras)
ABCESSO ANORRETAL
E
FISTULA ANORRETAL
- infecção das glandulas de chiari → inicio sempre interesfincteriano e pode ir até ao perianal (+ comum)
- abaulamento com ou sem sinais flogisticos
- SEMPRE DRENAR MESMO SEM FLUTUAÇÃO → risco de GRANGRENA DE FOURNIER (infeccçao que se alastra e pode pegar até orgaos genitais, pois regiao anal mto frouxa, com mta vasculatura linfatica)
↪ áreas de necrose, descoloração, odor fético e crepitação à palpação
↪ fournier é polimicrobiano
↪ FR: dm descompensado, tabagismo, desnutrição
↪ atb terapia amplo espectro para gram - e anaerobico
↪ desbridamento cirurgico imediato com remoção das áreas de necrose e drenagem das coleções purulentas - ATB apenas em sinais de SEPSE ou IMUNOSSUPRIMIDOS
- FISTULA ANORRETAL
- cronificação do abcesso
- trajeto fistuloso
- simples → desce para nadegas → inter e transesfincteriano → FISTLOTOMIA
- complexa → sobe → supra e extraesfincteriano → SEDENHO (dreno e vai amarrando trajeto)
- GOODSALL
- posterior trajeto curvilineo
- anterior trajeto retilineo
PROCTOLOGIA
CANCER DO CANAL ANAL
diferente do cancer do reto baixo
- esse é epidermoide : carcinoma escamoso ou espinocelular
- FR: HPV 16 e 18, tabagismo e imunodeficiencia
- tto → RT e QT exclusivo é o PO de tratamento da lesao ( Esquema Nigro )
⤷ se falha: amputação reto + colostomia (cx de Miles)
CX BARIÁTRICA: fisiologia obesidade, classificação IMC, indicações de cirurgia, precauçóes( melhor nao fazer cx), e tipos de cirurgia…
- adipocito cheio: ↑ leptina (anorexigeno)
- intestino cheio: ↑ CCK, GLP-1, PYY (anorexigenos)
- estomago cheio: ↓ grelina (unico orexígeno)
- obeso: dificuldade de induzir saciedade: ↑↑↑ GRELINA e ↓↓↓ leptina, CCK, GLP-1 e PYY..
- CLASSIFICAÇÂO IMC
- sobrepeso: 25 a 29,9
- obesidade I: 30 a 34,9
- obesidade II: 35 a 39,9
- obesidade III: >40
- soperobeso: >50
- super superobeso: >60
- INDICAÇÕES DE BARIATRICA
1) OBESIDADE - IMC>40 isolado
- IMC>35 + comorbidades relacionadas à obesidade
- IMC>30 + DM2 grave (30 anos)
2) IDADE: >18 anos ou >16 com autorização
3) REFRATARIOS: 2 anos de terapia clinica
* PRECAUÇÕES: melhor nao operar
- usuário de drogas e etilismo: esperar 6m
- disturbios psiq: acompanhamento
- nao compreensao da cirurgia
* BANDA GASTRICA
- anel regulavel na JEC
* SLEEVE
- gastrectomia vertical
- complica com refluxo e fistula de His
* BYPASS GASTRICO
- pouch gastrico + Y de Roux
- complica com deiscencia anastomone, deficiencia de Fe ( duodeno que absorveria), deficiencia B12 ( FI no estamago) e B1 ( vomitos de repetição)
* QUAL ESCOLHER?
- SLEEVE se deficiencia de nutrientes antes ou tumor/polipos gastricos
- BGYR se DRGE ou DM2 ou CX. METABOLICA (IMC>30 em DM2 grave em >30 anos)
CX PEDIÁTRICA
- *AFECÇÕES CERVICAIS:**
- *HIGROMA CISTICO, CISTO DO DUCTO TIREOGLOSSO, CISTOS DE FENDAS BRANQUIAIS E TORCICOLO CONGENITO.**
HIDROMA CISTICO ###
- malformação linfática em regiao cervical posterior→ acumulo de linfa
- lesao cistica, multiloculada, elástica (contem linfa)
- transiluminação positiva
- efeito de massa
- tto → ressecção completa ligando todos os vasos linfáticos
→ escleroterapia para lesoes complexas com Bleomicina
- massa em linha media em regiao cervical anterior
- movel à deglutição
- movel à protusao da lingua
- tto: sempre cirurgia de SISTRUNK (evita recorrencia, resseca todo trajeto do ducto, resseca também osso hioide)
- pode infeccionar ou virar cancer
#### CISTOS DE FENDAS BRANQUAIS ###
- drenagem de conteudo ao londo do esternocleidomastoideo → defeito 2° arco + comum (95%)
- ressecção de todos remanescentes branquais
- se infectado → tratar infecção antes
TORCICOLO CONGENITO ####
- fibrose e encurtamento do esternocleidomastoideo
- cabeça inclinada para o lado do musculo e gira para direção oposta
- *tto**
- fisioterapia (90% sucesso)
- auxilio dos pais: alongamento, reorganizar quarto do bebe… melhora 4 a 6 meses
- botox ou cx apenas em refratarios
CX PEDIÁTRICA
MALFORMAÇÕES URINÁRIAS
- *Valvula de uretra posterior**
- *Estenose de JUP**
- *Refluxo veiscoureteral**
VALVULA DE URETRA POSTERIOR ###
- valvula na uretra prostática que impede escoamento da urina → obstrução
- causa mais comum de DRC na infancia
- exclusiva do sexo masc: ocorre entre uretra membranosa e prostatica
- obstrução uretral embrionaria → hipertensao funcional
⤷ displasia renal → insuficiencia renal
⤷ hipertrofia da bexiga → incontinencia
⤷hidronefrose → estase urina → ITU repetição
DIAGNOSTICO
- antenatal: USG → hidronefrose bilateral / sinais displasia renal / oligodramnia / megabexiga
- neonatal → USG + uretrocistografia micciional
⤷ hidronefrose bilateral
⤷ bexiga de esforço
⤷ falha enchimento distal
TRATAMENTO
- antenatal → inserção transuterina de um shunt
- pos neonatal
⤷ 1° desobistruir: cateterismo demora ou cistostomia ou vesicostomia
⤷ 2° tratar as ITUs + monitorar DRC
⤷ 3° ablação da valva com endoscopico
ESTENOSE DE JUP ###
- JUP: estenose da uretra pelvica → obstrução intrinseca
- pode massa abd palpavel em flanco, dor em flanco
- nauseas vomitos e hematuria
- *DIAGNOSTICO**
- pre natal: dilatação pelve renal com ureter normal (diferente de VUP)
- pos neonatal: USG → 72hrs vida → hidronefrose bilateral tbm ( à montante)
- *TRATAMENTO**
- maioria regride < 2 anos
- USG seriado 3 a 4 meses
- cx apenas se obstruççao ou grau IV
REFLUXO VESICOURETERAL ###
- sistema valvular do ureter deficiente + peristaltismo deficiente → urina volta para trato urinario
DIAGNOSTICO
- pos neonatal : ITUs de repetição
- CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL → dx e acompanhamento
- CINTILOGRAFIA RENAL ESTATICA (DMSA) → se associacao com ITU febril ou RVU alto grau ou lesao renal
TRATAMENTO
- 80%conservador : grau I e II desaparecem
- profilaxia com ATB para ITU
- indicação cirurgia por via endoscopica
⤷ ITU de repetição refrataria aos ATBs
⤷ preferencia dos pais
CX PEDIATRICA
ONFALOCELE X GASTROSQUISE
ONFALOCELE ###
- herniação de visceras atraves do cordao umbilical
- cele=recoberto por membrana
- 10ª sem: falha de retorno das viceras à cavidade abd
- associação com cromossomopatias (13, 15, 18, 21), Meckel
- pode contar todas viceras : estomago, delfago, figado…
- se membrana rota = emergencia cirurgica
- nao é indicação absoluta de cesarea
↳ apenas se gigante
APOS NASCER
- SNG: diminuir distensao de alças
- cobrir criança com saco plastico
- cobrir onfalocele com compressa morna
CORREÇÃO
- tempo único: fechamento simples ou tela ou patch bovino
- escalonada ( casos + graves) plascas de hidrocoloide e depois escarificação
GASTROSQUISE ###
- eviceração À DIREITA da cicatriz umbilical
- NÃO HÁ MEMBRANA
- associado com atresia intestinal e Meckel
- apenas intestino herniado
- *APOS NASCER**
- envolver alças herniadas com compressas mornas e embebidadas de soro ( evitar desidrataçao e hipotermia) / alças expostas desidratam
- *CORREÇÃO**
- primária: sempre que possivel → colocar para dentro e fecha simples
- alças grandes → TECNICA DE SIVO ( fecha por fases
- complicações → enterocolite / sepse / desidratar
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ABORDAGEM INICIAL
- ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA: ABC do TRAUMA
- garantir via aérea e evitar broncoaspiração
- Estimar perda volêmica → choque grau III e IV repor hemoderivados
- reposição volêmica (cateter de grosso calibre e cristaloide)
- hipotensao permissiva → pressao minima que garanta perfusão (PAS de 70-90mmHg e PAM de 50mmHg) - Localizar sangramento
- 80% é alta: acima ângulo de Treitz (flexão duodeno jejunal) → úlcera péptica e varizes de esofago : hematêmese + melena (sangue já digerido nas fezes: borro de café e odor fético)
- 20% é baixa : diverticulos e angiodisplasias - EDA
- boa E e S para HDA
- tbm é terapeutico
- estável: 24hrs iniciais
- instáveis: emergencia - SEMPRE AFASTAR ORIGEM ALTA PRIMEIRO POIS SAO AS QUE MAIS MATAM
- OBS: hemorragia varicoza → estigmas de hipertensao portal (ascite, telangiectasias) ou historia se sangramento de varizes esofagicas
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
- principal causa de obito por HDA
- abuso de AINE
- sempre estabilização hemodinamica primeiro
- realizar Endoscopia digestiva alta entre 12 a 24horas
- FORREST: probabilidade de ressangramento: IA, IB e IIA tratar com EDA
- tratamento clinico: IBP + suspender medicações + erradicar H.pylori
- tratamento endoscópico sempre duplo - produto com adrenalina (vasoconstricção) + termocoagulação
- cirurgia se falha na EDA ou instabilidade hemodinamica mantida
- parede posterior sangra pela a. gastroduodenal
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
LACERAÇÃO DE MALLORY-WEISS
- “mucosa sangrante”
- laceração da mucosa e submucosa próxima à JEC (junção escamo colunar) → perto do EEI
- libação alcoolica + vomito + hemorragia digestiva alta
- tratamento
- maioria autolimitada → suporte
- terapia endoscopica ou embolização
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
SD DE BOERHAVE
- iatrogenia
- ruptura do esofago
- tríade: mediastinite + enfisema + dor torácica
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
LESÃO DE DIEULAFOY
- arteria submucosa dilatada e tortuosa que sangra na pequena curvatura
- homens 50 anos
- tratamento endoscopico
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
- Causas: 40% doença diverticular, 20% angioplasia e 15% neoplasias
- crinças: Diverticulo de Meckel e intussepção - Afastar doenças anorretais e HDA: toque retal + EDA
- Colonoscopia: 1º exame → doença diverticular e angiodisplasia → diagnostico e terapeutico → sangramento minimos a moderados
- Arteriografia para sangramentos abundantes
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
DOENÇA DIVERTICULAR
- fragilidade: entrada dos vasos arteriais que irrigam o colon
- FR: aumento da pressao intracolonica
- dieta baixa em fibras
- constipação
- idade aumentada
- local + comum colon esquerdo : mais fino e com fezes mais formadas
- diagnostico por colonoscopia
- tratamento é feito com colonoscopia ou angioembolização (sg volumoso)
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
ANGIODISPLASIA
- de veias
- má formação vascular com ectasia de pqeuenas veias submucosas
- idosos, doentes renais terminais e estenoses aorticas
- local mais comum ceco e sangramento direito
- hematoquezia indolor
- diagnostico e tratamento por colonoscopia (coagular)
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
CRIANÇA: DIVERTICULO DE MECKEL
- 40 a 45cm da valvula ileo cecal : nao fechamento do conduto onfalomesenterico
- mucosa gastrica ectópica→ produz acido → sangra o intestino adjacente
- regra dos 2
- 2 % pop geral
- 2 pés da valva ileo cecal (60cm)
- 2 polegadas comprimento
- 2cm de diâmetro
- 2 mucosa gastrica ou pancreatica ectopica
- complica com sangramento, obstrução, malignização
⤷ crianças: complica com hemorragia digestiva
⤷ adultos: complica com obstrução - quando na presença de saco herniado denomina-se Hernia de Litré
- Diagnóstico
- criança com anemia ferropriva ou sangramento intermitente
- cintilografia com tecnesio (mucosa gastrica ectopica)
- tratamento é retirar o diverticulo e delgado adjacente
SD DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
SD DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
- distensão abdominal, vômitos, radiografia de abd com distensão de alça, níveis hidroaéreos e ausência de gás no reto=obstrução intestinal
- SINAIS DE COMPLICAÇÃO NA TC → requerem abordagem cirúrgica de urgência
1) pneumatose intestinal (gás na parede intestinal)
2) líquido livre na cavidade abdominal - Passado de cardiopatia e creatinina >1,3 não são indicativos de abordagem cirúrgica. E até em contexto eletivo também seria como uma contra indicação
- sinais de peritonite (irritação peritoneal ou descompressao brusca positiva) + sinais de septicemia (taquicardia, leucocitose, elevalção de proteina C reativa e lactatemia) completam a estratificação de gravidade para indicação cirúrgica
- Pneumoperitoneo em TC: janela de pulmões e podemos observar gas na parede abdominal fora das alças intestinais
- Toque retal
⤷ fezes ou gases: funcional
⤷ ausencia de fezes ou gases: sugere mecanica - Rotina de abd agudo (rx torax, rx abd deitado, rx abd em pé)
- Dieta zero+ SNG+ hidratação IV + correção hidroeletrolitica
- Obstrução Alta x Obstrução Baixa
Alta - dor em colica
- vomitos precoces e biliosos
- constipação tardia
- empilhamento de moedas
Baixa - dor continua ou indolor
- vomitos fecaloides
- constipação precoce
- Haustrações
- sinal do U invertido: volvo
SD DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
BRIDAS OU ADERENCIAS
- na maioria das vezes é resolvido por medidas clínicas:
1) Dieta Zero
2) analgesia
3) correção de DHE (pcte apresenta vômitos)
4) Sonda nasogástrica: pcte apresenta vômitos e distensão gástrica → precisamos passar uma sonda para esvaziar o estômago, evitar broncoaspiração e manter a drenagem do conteudo gastrointestinal.
5) hidratação venosa
6) sondagem vesical : quantificar balanço hídrico. - pricipal causa → ponto de cotovelamento (stop)
- FR: cirurgias prévias, infecção, corpor estranhos
- DX: cirurgia abdominal previa + obstrução intestinal
- tratamento é feito por lise das aderencias por VLP
- *OBS1: ENEMA OU FLEET ENEMA NÃO É UTILIZADO POR RISCO DE PERFURAÇÃO DE ALÇA!!!**
OBS2: gás no reto : suboclusão: há uma mínima passagem na luz intestinal.
SD. DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
VOLVO
- distensão abdominal exuberante, não se restringe apenas à região epigástrica
- obstrução em alça fechada
- rotação do seu proprio eixo
- 75% em sigmoide e ceco
- Sinal do U invertido ou grão de café
- tratamento é feito por d_esobstrução colonoscopica ou retossigmoidoscopica_
- deixar sonda para evitar recorrencia
SD DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
FECALOMA
- perfil: idoso acamado; chagas; crianças constipadas → sem peristalse
- toque retal com fezes impactadas
⤷ se ampola retal vazia afasta fecaloma - diarreia paradoxal: aumento da pressao sai conteudo liquido
- DX: fezes com ar e dentro da luz intestinal + conteudo heterogeneo no intestino
- tratamento: fratura digital ou instrumental; alternando com laxantres intestinais
SD DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
- *OBSTRUÇÃO DE DELGADO INTRALUMINAL: ILEO BILIAR X BOUVERET**
- *BEZOAR**
ILEO BILIAR ###
- cálculo biliar migra para o ileo terminal
- devido à fistulas colecistoentericas (da vesicula biliar para alguma alça intestinal ou duodeno), causando impactação de cálculos, pcp, à nivel da valvula ileo secal, o que gera obstrução intestinal
- constipação + distensão
- Tríade de Rigler: pneumobilia (presença de gás no trato biliar) + distensao abd ou sinais de obstrução intestinal + calculo biliar ectópico
- remoção do calculo + colecistectomia
BOUVERET ###
- raro (variante de ileo biliar)
- fistula gástrica (obrigatorio ocorrer no estomago)
- vomitos repetidos com estenose no piloro
- vômitos precoces, dor epigastrica e desidratação (obstrução alta)
- radiografia com distensão do estomago
- remoção do calculo + colecistectomia
BEZOAR ###
- materias não digeriveis
- vegetais, trico (cabelo, farmaco)
- no estomago
- EDA → cirurgia
SD DE MIRIZZI ###
- colestase obstrutiva por calculo impactado na via biliar comum → dor abd em HD
- não leva obstrução intestinal
- nao há relação com pneumobiliar
SD DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
- *OBSTRUÇÃO FUNCIONAL:**
- *ÍLEO PARALÍTICO**
- *OGILVE**
ILEO PARALÍTICO ###
- pós operatório fisiológico: delgado (24h) → estomago (48h) → colon (72h)
- patogenia: aumento simpatico = inibi a função motora intestinal
- dx: sem paristalse + ausencia de flatos + dilatação abd difusa → dilatação de delgado(pregas coniventes) E colon(haustrações)
- tratamento consiste em suspender drogas como opioides, corrigir disturbios hidroeletroliticos e afastar obstrução mecanica
OGILVE ###
- exclusivamente do colon
- pacitens graves: UTI, trauma, infecções : estimulo simpatico mantido
- delgado normal e colon distendido
- dx: peristalse + timpanismo+ dilatação colon
- tratamento
1) Neostigmina (anticolinesterasico)
2) colonoscopia para descompressao
SD DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
HÉRNIAS
CONSIDERAÇÕES GERAIS
- ANATOMIA: pele → fascia de comper → fascia de scarpa → aponeurose do m. obliquo → m. obliquo interno → m. transverso do abd → fascia transversa → peritoneo
- Triangulo de Hesselbach
- area de fragilidade
- surge dentro dele a hernia direta
- composição: ligamento inguinal inferior + borda lateral do m. retoabdominal+ vasos epigastricos inferiores
- n. ilio hipogastrico( colado na aponeurose) + n. ilio inguinal (passa dentro do funiculo espermatico) : inguinodínea (nervos mais lesados na cirurgia aberta)
- Quais musculos formam regiao inguinal?
- m. obliquo externo + obliquo interno + transverso do abd
- Quais nervos lesados na cirurgia convencional?
- ilio hipogastrico, ilio inguinal, ramo genital do genitofemoral
- Nervos mais lesados na laparoscopia?
- n. cutaneo femoral lateral, n femoral e ramo femoral do genitofemoral
- Vasos importantes?
- plexo pampiniforme, a. testicular, vasos epigastricos inferiores
- Quem forma tendão conjunto?
- inserção olbiquo interno e transverso
SD DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
HERNIA INGUINAL
-
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS
Tipo I : indireta com anel interno <2cm (anel interno normal)
Tipo II: indireta com anel interno >2cm (anel interno dilatado)
Tipo III: A- direta, B-indireta, C-femoral
Tipo IV: recidiva - Encarcerada x Estrangulada
Encarcerada - sem sofrimento isquêmico
- conduta: manobras de redução (manobra de taxi: trazer/reduzir) → cirurgia
Estrangulada - com sofrimento isquemico (encarcerada > 6hrs)
- cirurgia de imediato: inguiniotomia exploradora
- sinais de sofrimento isquemico: (1)dor intensa local, (2)febre ou sepse, (3)instabilidade hemodinamica, (4) peritonite, (5)>6-8hrs, (6)obstrução intesninal (distensao abd, parada de eliminaçao de gases e fezes)
- pode evoluir com perfuração isquemica
- protusão de alça intestinal
- indireta: passa pelo conduto peritoneo vaginal (aberto, congenito) // é mais comum á direita
⤷ H: é o funiculo espermatico
⤷ M: ligamento redondo do utero - direta: dentro do triangulo de Hesselbach
- Diagnóstico é clinico
a) Manobra de Valsalva: assoprar mao - index do dedo=indireta
-
dentro do dedo=direta
b) Manobra de landivar: ocluir o anel interno + valsalva - nada=indireta
- abaulamento=direta
- tratamento é por Hernioplastia inguinal à Lichtestein(uso de tela)
SD DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
HÉRNIA FEMORAL
- canal femoral: abaixo do ligamento inguinal
- maioria vai aparecer em mulher
- maior risco de estrangular ou encarcerar : canal femoral rigido, estreito e inelastico
- tratamento é feito por Tecnica de McVay a plug femoral
SD DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
HERNIA UMBILICAL
EM CRIANÇAS ####
- defeito congenito
- fecha espontaneo até 4 a 6 anos
- conduta expectante
-
cirurgia se: 1 2 3 4
1) não fechar até 4 a 6 anos
2) hernias > 2 cm
3) DVP: derivação ventriculo peritoneal
4) concomitante com hernia inguinal
ADULTO ####
- adquirida: aumento da pressao intra abdominal → gravidez, ascite, obesidade
- cirurgia se sintomatica, encarcerada, grandes defeitos ou ascite volumosa
SD OBSTRUÇÃO INTESTINAL
OUTRAS HERNIAS
- HERNIA DE SPIEGEL
- entre a borda lateral do reto abd e a linha de spiegel (semilunar)
- abaixo linha arqueada douglas
- dx imagem - HERNIA LOMBAR
- triangulo lombar superior: Grynfelt → bordo inferior da 12ª cotela
- triangulo lombar inferior: Petit(pequeno) → bordo superior da crista iliaca - HERNIA EPIGASTRICA
- na linha media entre a cicatriz umbilicar e o apendice xifoide
- pequenos e multiplos defeitos - HERNIA INCISIONAL
- área de cicatriz de cx previa
- tto: até 4cm → aberta
4 a 10cm: laparoscopia
>10cm: separar componentes
- colocação de tela - HERNIA OBTURADORA
- enfraquecimento da membrana obturadora
- sexo fem
- sinal de heuship ronberg : dor na face anteromedial da coxa com alivoa à flexao
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRURGICA PELA OMS
- a fim de reduzir a ocorrencia de danos ao paciente
- realizada antes da indução anestésica, antes da cirurgia e antes do paciente sair da sala cirurgica
- identificação do paciente, cirurgia a ser realizada, termo de consentimento e sitio cirurgico correto da cirurgia (primeiro tempo que é antes da indução anestésica)
- segundo tempo: antes de iniciar a cirurgia → só nesse tempo verifica a ATBprofilaxia, no primeiro tempo nao
ÁCIDO TRANEXÂMICO
- é um antifibrinolítico: evita hiperfribinólise: não parar de sangrar pelas quebras de coágulos
- indicado para choques grau III e IV ou para aqueles refratários a 1L de SF0,9% ou RL
- 1g em 3hrs do acidente e 1g em 8 hrs
TRAUMA
INDICAÇÕES DE ÁCIDO TRANEXÂMICO
- hemorragias não compressíveis
- Choques grau III e IV: primeira dose (1G) nas primeiras 3 horas do acidente e a segunda dose (1G) em 8 horas do acidente.
⤷ atenção: não fazer a segunda dose se nao tiver feito a primeira… - se não responder à 1 L de SF0,9% ou RL e mantiver instabilidade hemodinamica → transfusão maciça + ácido tranexâmico
OBS: não feremos reposição vigorosa em pacientes choques grau III e IV, pois já necessita de transfusão de hemoderivados + ácidro tranexamico
ESTIMATIVA DE PERDA VOLEMICA/ GRAUS DO CHOQUE HIPOVOLEMICO
- Classe III: FC 120 a 139 com hipotensao → transfusão de hemoderivados
- Classe IV: FC> 140 com hipotensao → transfusão maciça
TRANSFUSÃO MACIÇA
- >10UI em 24hrs ou >4UI na primeira hora de HEMACEAS (substituir toda volemia do paciente)
- ATLS(indicação): apenas em choque grau IV ou ≥ 2 pontos no ABC score (trauma penetrante ou FAST+ ou FC≥120 ou PAS≤90mmHg)
DIURESE
- avaliar a perfusão
- 0,5ml/kg/h (não preciso mais aumentar a PA)
- hematoma pelve, hematoma perineal, sangue no meato uretral, retenção urinária → NÃO SONDAR !!! (tem trauma uretra)
🔻🔻🔻 - AFASTAR LESAO DE URETRA
- URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA
TRAUMA
TRAUMA CONTUSO ABDOMINAL
- TC de abd tem baixa sensibilidade de de avaliar visceras ocas (intestino), pancreas, ducto pancreático e bexiga
- portanto se sensibilidade à palpação abdominal ou presença de liquido livre na cavidade está indicado laparotomia exploradora.
- OBS: liquido livre abdominal + ausencia de lesao visceral = laparotomia mesmo em pacientes estáveis, pois provavelmente há lesao de visceras ocas que a TC nao viu.
- sinais de lesao de viscera oca = liquido livre na cavidade abdominal
- LAPATOROMIA: se peritonite , retro ou pneumoperitoneo ou instabilidade hemodinâmica
- *⤷** obs: queda hematimétrica apenas indica a repetição do exame e solicitar imagem para investigar se houve mudança no quadro
- CONTUSO E NÃO CIRURGICO
- estável: TC para grau de lesoes
- instavel e não politrauma → laparo imediato ( pois o sangue deve ser do abd_
- instavel e politrauma → FAST/LPD antes → dps laparo
TRAUMA
TRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL
- LAPAROTOMIA: choque, peritonite, pneumoperitoneo (DB+), sangramento retal ou evisceração
- ARMA DE FOGO: sempre LAPARO, alta pressao de arma de fogo !!!
- arma branca: pode nao ter entrado no abd → se nao for abdomen cirurgico ou se nao for instavel → exploração digital da ferida!
⤷ aponeurose integra ou nao violou peritoneo: alta hospitalar
⤷ positiva ou duvidosa: observar 24hrs (exame fisico + hemograma seriado) → continua sem alteração: dieta + alta //
virou abd cirurgico: laparto // leucocitose ou diminuição Hb em 3g/dl → laparo - arma branca se abd cx → laparotomia
TRAUMA PENETRANTE REGIAO LOMBAR, FLANCOS OU DORSAL
- exploração digital e lavado peritoneal diagnostico NÃO sao usados para avaliação de regioes retroperitoneais,
- ultrassonografia abdominal É usada sim, pois lesao em regiao lombar pode sangrar tanto para retroperitoneo quanto intraperitoneal → portanto a usg abd avalia liquido livre na cavidade → nos direciona a pensar que houve algum comprometimento visceral
- TC com duplo contraste sim é indicada para avaliar lesoes retroperitoneais
TRAUMA DE PELVE
- Dividir em pacientes estáveis ou instáveis hemodinamicamente:
- se instabilidade hemodinamica: protocolo de transfusao maciça, avaliação de equipe de cirurgia e estabilização pélvica, com posterior realização de FAST.
⤷ FAST negativo: a instabilidade vem da bacia → controlar hemorragia pelvica com fixação pélvica, empacotamento pre peritoneal(pack), arteriografia com embolização
⤷ FAST positivo: há sangue na cavidade abd → a prioridade passa a ser o controle da hemorragia intra-abdominal : laparotomia
- se estável: - Fratura + hipotensao: amarrar a pelve ao nivel do troncanter maior → comprimir sangramento
- fixação externa é conduta definitiva
- não parou de sangrar arterial: angioembolização ou pack pre peritoneal (compressas no pre peritoneo)
TRAQUEOSTOMIA
- vantagens: facilita aspiração de secreções, melhora conforto e a mobilização dos pacientes, reduz o espaço morto (menor tamanho), diminui o esforço respiratorio, diminui a resistencia na via aérea, permite a fala, alimentação por via oral, desmame da ventilação com mais facilidade (desmame de sedativo facilitado)
- é preferível sempre em lesao cervical, onde há fratura da cartilagem cricoide e tireoide, impossibilitando a crico na membrana tireoidea. (ex: fratura de laringe: enfisema, rouquidão…)
- é bem menor que o tubo orotraqueal, portanto, há menos espaço morto (local em que há circulação de ar, mas nao há troca gasosa)
- ela diminui uso de sedativos, permitindo que o paciente fique acordado , auxiliando no desmame de sedativos
- diminui também o risco de infecções de vias aéreas
- nao altera o volume corrente, pois é caracterisca inerente do monitor, ainda mais se ele estiver ventilando à modo VCV.
Entretanto, se for à pressao, a traqueo diminui o volume corrente necessario, pois o ar deve percorrer menos espaço morto (pequeno tamanho da traqueo) - a aspiração da canula de traqueostomia é mais efetiva, mais facil de limpar
VENTILAÇÃO MECÂNICA:
SUPORTE INICIAL
- O2 suplementar:
- respiração espontanea
- hipoxemia discreta
- alvo: SpO2: 90 a 94% (o2 em excesso radicais livres // DPOC: 88 a 92%
⤷ cateter nasal de baixo fluxo
⤷ mascara não reinalante: FiO2 100% (não pode para DPOC)
⤷ máscara de Venturi: bom DPOC (consigo titular qto de O2 max para DPOC)
⤷ cateter nasal de alto fluxo → Covid19 → mto fluxo mto O2 - VENTILAÇÃO NAO INVASIVA (VNI)
- pressao positiva na via aérea, quando paciente nao tem respiração espontanea
- dificuldade de respirar, mas (1)bom nivel de consciencia, (2) estável, (3) tosse eficaz (proteger contra broncoasp) e (4)hipercapnia nao mto grave
- 2 pacientes
⤷ DPOC: consigo lavar CO2, sonolencia por CO2 em excsso
⤷ EAP: benefinio hemodinamico: aumenta PIT, diminui retorno venoso, diminui congestao pulmonar
- modos: CPAP e BIPAP
⤷ CPAP: pressao continua na via aérea → EAP
⤷ BIPAP: 2 pressoes continuas, mais fisiologico, lavar pulmao DPOC - CONTRA INDICAÇÕES VNI
A) PCR: apneia → pcte nao puca ar
B) indicação irrefutavel de IOT
C) Instabilidade hemodinamica, falencia organica
D) deformidade facial
VENTILAÇÃO MECÂNICA:
MODOS VENTILATÓRIOS
- disparo: ciclo começou
- ciclagem: troca da inspiraçao para expiração
- limite
AJUSTES INICIAIS ###
* FiO2 100%: até menor valor que tolerar buscando manter SatO2 90%
* FR 12 a 16 irpm
⤷ SDRA: aumenta FR, pouco volume
⤷ DPOC: diminuir FR, mais volume
* PEEP: 5 a 6 cmH2O → evitar lesao (atelectasia)
MODO VENTILATÓRIO ###
- VCV
- cicla por volume
- 6 a 8 ml/kg de peso predito (depende da altura o tamanho do pulmao)
- limita o fluxo: 40 a 60L/min
- PCV
- cicla por tempo (1 a 1,2s)
- limita a pressao: 12 a 20 cmH2O
- se pressao negativa: esforço do paciente (PSV)
DISPARO ###
- controlado: não deixa paciente disparar
- assistido - controlado: ventilador ajuda se paciente disparar e controla o resto
- espontaneo: pcte que controla, pode entrar em apneia
RELAÇÃO I:E ###
- exemplo 1:2 , 1:3
- duração da inspiração para expiração
- deixar a expiratoria maior para conseguir jogar fora o ar
GRAFICOS ###
* vide imagem
HEMANGIOMA HEPÁTICO:
- *US?**
- *TC?**
- *RNM?**
- US: qdo pequenos sao homogeneamente hiperecogenicos e bem definidos
- nodulos >5cm podem ser heterogeneo deivido trombose ou necrose no interior
- qdo doppler, apesar de ricamente vascularizado, o hemangioma apresente baixo fluxo sanguineo arterial
- TC: contraste vai da periferia para o centro “aspecto de algodão”
- RNM: intenso sinal na sequencia em T2 dando aspecto brilhante
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL:
- *US?**
- *TC?**
- *RNM?**
- US: isoecogenica e de dificil diferenciação
- TC: lesao iso ou hipodensa, que na fase arterial contrasta de forma homogenea, retornando sua densidade na fase venosa tardia
- RNM: isointensa em T1 e isointensa em T2. A cicatriz central é tipicamente hipointensa em T1 e intenso sinal em T2.
A cicatriz central contrasta na fase tardia das imagens T1.
ADENOMA HEPÁTICO
- US: pode ser iso, hipo ou hiper dependendo da presença de gordura, necrose ou hemorragia em seu interior.
- Devido a sua hipervascularização, no doppler, pode apresentar vasos arteriais perifericos e centrais dispostos de maneira desorganizada
- TC: nodulo iso ou hipointenso na fase pré contraste com enchimento na fase arterial, que pode ser homogeneo ou heterogeneo conforme as zonas centrais de hemorragia ou necrose
- RNM: hiperintensos nas sequencias em T2 e ocasionalmente em T1, quando há glicogênio, gordura ou hemorragia em seu interior.
Há intenso realce da lesão após a administração do gadolíneo, tornando isointensa em relação ao parenquima hepático nas fases venosa tardia
CHC:
US?
TC?
RNM?
- US: se <3cm: hipoedogenicas; se >3cm: áreas hipo e hiperecogenicas
- TC: “wash out”
- RNM: apresenta reforço pós contraste em T1 e possui imagem hiperintensa em T2.
- A hipervascularização é vista em 80% dos casos.
- A cápsula tumoral está em 70% dos casos e é hipointensa em T1 e moderadamente hiperintensa em T2.
METÁSTASE HEPÁTICA:
US?
TC?
RM?
- US: lesao hipo ou isoecogenica ao parenquima circunjacente rodeada por um halo hiperecogenico, o que confere à lesao o conhecido aspecto “em alvo” ou “olho de boi”
- TC: na fase arterial: preenchimento homogeneo. Em muitos casos a lesao é identificada apenas na fase tardia ou portal
- RNM: lesao nodular, podendo ter hipersinal em T2 com realce anelar pelo meio de contraste nas fases portais.
ADENOCARCIONA PANCREÁTICO
- DM súbita (pcp idoso): pancreas para de produzir insulina
- emagrecimento: 10kg
- icteria progressiva
- Sinal de Courvoisier-Terrier: vesicula palpavel e indolor
- CA 19.9
-
IRRESECÁVEIS:
- mtx à distancia
- invadiu Tronco celiaco ou AMS( a; mesenterica superior) - na cabeça: duodenopancreatectomia (Whipple)
- corpo e cauda: pancreatectomia distal + esplenectomia
- em geral: paliação endovascular
⤷ colangiografia endoscópica retrógrada com colocação de prótese (metodo menos invasivo) → desobstrução do fluxo biliar como medida de melhora da icterícia e do prurido intenso
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
- 3 disseminação: linfática, hematogênica, transcelômica
- FR
- dieta com defumados (nitrogenados)
- tabagismo e etilismo
- gastrite atrofica ou gastrectomia previa
- H.pylori: hopocloridia → metaplasia → displasia leve → displasia grave → adenoca
- dispepsia + sinais de alarme + perca de peso
- LINFONODOS: um desses + já é paliativo
1) Virchow: supraclavicular E
2) Irish: axilar E
3) Irmã-maria-josé: nódulo umbilicar
4) Krukenberg: ovário
5) Blumen: fundo de saco(atras sigmoide) : toque retal - Dx: EDA + BX +/- CA72.4
- BORMANN(macroscopia:EDA)
I: polipode
II: ulcerado com bordos nitidos
III: ulcerado infiltrativo com bordos nao nitidos
IV: infiltrante - LAUREN: intestinal vs difuso
intestinal - idoso
- gastrite atrofica
- bom prognostico
- homem
difuso - jovens
- mulher
- celulas em anel de sinete
- danoso: MAUprog
- TRATAMENTO
- tumor precoce: atinge apenas a mucosa ou até a submucosa (T1Nx)
- T1A: mucosectomia EDA, mas com 4 condições (Bormann nao ulcerado, Lauren intestinal, tamanho < 2cm e N0)
- “o resto” : gastrectomia + lindafadenectomia a D2 (>15 linfonodos)
- M1 ou linfonodos: paliativo
ADENOCARCINOMA DE COLON
- RASTREAMENTO → colonoscopia
1) esporádico: ≥50 anos (a cada 10 anos)
2) H. familiar (até avó): ≥40anos ou 10 anos antes (exemplo se 48 cancer → 38 anos) → a cada 5 anos
3) Lynch ou HNPCC: ≥ 20 anos
4) PAF: ≥ 10 anos
5) Adenoma viloso (vilao dos polipos): aumenta risco de cancer de colon → novo exame endoscópico após 6 meses da ressecção (pcp de lesao sessil=plano=> dificil de ressecar) - FR: idade, DII (crhon e RCU) e sd hereditarias
- CLINICA COLON D: anemia, melena e massa palpável
- CLINICA COLON E: alteração hábito intestinal, pois as fezes já estão formadas
⤷ OBS: se colo E obstruido: colostomia em alça (tirar da obstrução) - diagnostico
- colonoscopia + BX +/- CEA(colon e reto) (tudo que produz mucina tem cea)
- INVASÃO ATÉ A LAMINA PRÓPRIA= ADENOCA. IN SITU
- TRATAMENTO
- Colon ou reto alto: cirurgia + linfadenec
- Reto baixo (<10cm ou se toque retal evidenciar tumor) → neoadjuvância (cirurgia é dificil)
⤷ não pega esfincter anal: RAB (não colostomia definitiva)
⤷ pega esfincter anal (não consigo margem): Miles (ressecção abdomino- perineal + colostomia definitiva)
ISC: INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
- usg COM GÁS envolvendo a tela: sugestivo de necrose….
- paciente instável com infecção profunda devemos ser mais agressivos do que ATB e simples drenagem → a retirada da prótese é mandatória, além de desbridamento e antibioticoterapia, que deve ser empírico enquanto aguarda resultado de cultura que também deve ser coletada.
- sempre ver a hemodinamica do pcte
ISC SUPERFICIAL ###
- acomete pele e SC
- NAO uso ATB
- nos primeiros 30 dias com pelo menos um dos seguintes:
- drenagem purulenta da incisão superficial
- cultura positiva de secreção ou do tecido da incisão superficial, obtido assepticamente
- a incisão aberta com um destes: dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor
ISC PROFUNDA ###
- acomete fácias e músculo
- ATB + drenagem
- nos primeiros 30 dais até UM ano se colocação de protese ou implante, com pelo menos UM dos seguintes:
1) drenagem purulenta da incisão profunda, mas nao acomete orgãos/cavidade
2) deiscência parcial ou total da parede abddominal
3) presença de abcesso ou outra evidência que a infecção envolva planos profundos da ferida
ISC ÓRGÃOS OU CAVIDADE ###
- acomete órgao ou cavidade
- ATB + DRENAGEM GUIADA POR IMAGEM
- 30 dias a UM ano com pelo menos um:
1) cultura positiva da secreção ou do tecido do órgao ou cavidade, obtido assepeticamente
2) presença de abcesso ou outra evidência que infecção envolva planos profundos da ferida
3) diagnostico de infecção de orgao/cavidade do medico assistente
RETROCOLITE ULCERATIVA
COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
SD DO INTESTINO IRRITÁVEL
DOENÇA DE CROHN
RETOCOLITE ULCERATIVA ###
- jovem
- microabcessos em criptas (achado histopatológico comum da RCU)
- acomete reto até ileo terminal
- friabilidade de mucosa
- complica com:
- colite tóxica (sangramento)
- megacolon tóxico → febre, leucocitose, dor abd, redução peristalse,distensao abd, dilatação colonica no RX.
- perfuração (pneumoperitoneo no rx)
- neoplasia
COLITE PSEUDOMEMBRANOSA###
- uso prévio de clindamicina, cefalosporina ou quinolona → desorganiza flora e aumenta toxinas
- quado de internação hospitalar
- idade avançada a comorbidades
- diagnóstico: toxinas A e B nas fezes
- tratamento é feiro com vancomicina bebida oral.
### SD DO INTESTINO IRRITÁVEL ###
* diarreia sem muco ou sangue
* diagnostico de exclusao: ausencia de alterações estruturais
* alteração de motilidade + hipersisibilidade visceral
* critérios de ROMA:
- dor abd recorrente 1x/sem há 3 meses
+ relação com defecação
+ mudança freq de defecação
+ mudança consistencia de fezes
* tratamento é controlar sintomas e orientar benignidade
DOENÇA DE CROHN ###
- granulomas não caseosos
- acometimento anal: + frequente que RCU
- úlceras profundas com acometimento anal e áreas saudáveis entremeadas por áreas doentes
- complica com
- megacolon tóxico → sepse → abordagem cirurgica
- fistulas
- estenose/obstrução
- abcesso
- acometimento perianal
DRENO DE TÓRAX
- nunca devemos camplear o dreno para transporte se nao ira causar mau funcionamento do sistema e desestabilizar o doente
- procedimento esteril
- frasco com 2 dedos de água antes do procedimento
- 5° EIC na linha axilar anterior → analgesia com lidocaina → incisão costal com bisturi → divulsão dos planos no bordo superior da costela → perfurar pleura (saida de ar pelo orificio) → exploração digital (certeza se está na cavidade torácica) → marcaqr dreno e conectar a parte posterior no selo dgua e proteger o dreno com a pinça → inserir o dreno em angulo posterior e cranial até a zona marcada com a 2ª pinça → se está funcionando: embaçamento do tubo do dreno de torax → por fim realiza-se a fixação do dreno ao torax com ponto em U.
- sistema de drenagem hermeticamente fechado com dreno, conector e extensão, frasco de selo d’água. Possui apenas um respiro (se fechar o sistema fica fechado e com pressao inadequada)
- a água é como uma válvula: para entrar o ar no sistema ou liquido e ele nao conseguir voltar(precisaria de uma pressao mto alta para vencer essa coluna de 2cm de água)]
- não fechar o clamp → faz pneumotorax
TRAUMA
TRAUMA DE TÓRAX:
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
- SEMPRE seguir o ABCDE (pnmtx hipertnsivo é o B) → avaliar a letra B primeiro porque um choque pode ser causado sim por um pneumotorax hipertensivo, que é causa REVERSÌVEL de parada cardiorrespiratória!!
- *OBS: o C seria a laparotomia, pensando em choque hemorrágico, mas devemos resolver o B primeiro!!!**
- mesmo com descrição de pneumotorax laminar, se paciente taquicardico e taquipneico → está evoluindo para hipertensivo, ptt, drenagem imediata!!!
- *OBS: não vamos esperar transformar em hipertensivo para tratar**
- “bolota” de ar no espaço pleuras → colaba o pulmão
- MV diminuido ou abolido
- hipertimpanismo (bolota de ar)
- desvio da traqueia contra lateral (bolota de ar empurra para outro lado)
- turgência jugular
- hipotensão (nao sai sangue da aorta)
- causa choque obstrutivo (dobra a aorta e nao passa sangue)
- conduta imetiada → toracocentese de alívio (5° EIC) / criança: 2°EIC linha hemiclavicular
- conduta definitiva → drenagem em selo d’água
- se não melhorou → lesão de grande VA → broncoscopia + segundo dreno
TRAUMA
TRAUMA DE TÓRAX:
- *PNEUMOTORAX ABERTO**
- *vS**
- *PNEUMOTÓRAX SIMPLES**
PNEUMOTORAX ABERTO ###
- lesão mto grande: >⅔ da traqueia
- cd imediata: curativo em 3 pontas (evitar transformar em hipertensivo)
- cd definitiva: drenagem em selo d’agua
PNEUMOTORAX SIMPLES ###
- sem sinais de instabilidade
- sem turgencia jugular, sem hipotensao
- <2cm e assintomático: não drenar → repetir RX em 6 a 12hrs
- exceção (4):
1) transpote aéreo
2) aumento do ptx dps do rx
3) aparecer sintomas : dispeneia
4) necessidade de vetilar com pressao +
TRAUMA
TRAUMA DE TÓRAX:
- *TORAX INSTÁVEL**
- *VS**
- *CONTUSÃO PULMONAR**
TORAX INSTÁVEL ###
- fratura em 2 ou mais arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco
- respiração paradoxal (caixa toracica expande o segmento retrai)
- analgesia e oxigenio
CONTUSÃO PULMONAR ###
- consolidações e fraturas
- diferenciar de atelectasias: nao respeita cisuras
- opacificação
- analgesia, oxigenoterapia, oximetria e gasometria
- IOT + VM se hipoxia
TRAUMA
TRAUMA DE TÓRAX:
HEMOTÓRAX
HEMOTÓRAX MACIÇO
TAMPONAMENTO CARDIACO
HEMOTORAX ###
- sangue no espaço pleural
- macicez à percussao (sg é solido)
- drenagem em selo d’água
HEMOTÓRAX MACIÇO ###
* drenagem > 1.500ml ou débito dreno constante >200-300ml em 2 a 4 horas
* conduta é toracotomia de urgencia: fazer reparo da lesao no CC
⤷ massagem cardiaca direta
⤷ acessar saco pericardico
⤷ controle hemorragia
⤷ clampear ao distal
⤷ embolia gasosa
TAMPONAMENTO CARDIACO ###
- liquid no saco pericárdico (100 a 150ml)
- tríade de Beck:
1) hipotensão (coraçao nao contrai)
2) turgência jugular (sg nao volta)
3) hipofonese de bulhas - dx por clinica + FAST
- cd temporária: pericardiocentese (15 a 20ml)
- cd definitica: toracotomia
TUMOR CARCINOIDE
(DELGADO)
GIST ( ESTOMAGO )
- tumor neuroendrocrino
- mais comum em intestino delgado e apendice
- pode se manifestar no intestino delgado, pulmão ou trato genitourinario
- sindrome carcinoide: presença de sintomas satélites → rubor ou flushing na cabeça e pescoço e diarreia
⤷ mais relacionada à metastase ou do intestino delgado e nao do sigmoide - dosagem de urinária do ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA) um dos subprodutos da metabolização da serotonina (tumor neuroendocrino)
- 25% chance de obstrução de delgado
GIST ###
- tumor estromal mais comum no estomago (50 a 60%)
- origem na células de Cajal : células do sistema nervoso autonomo e fazem parte da motilidade do TGI
- tumores frageis e sangram com facilidade → hematemese ou borra de cafe, dor abd, perda de peso, perda de apetite, plenitude pos prandial
- endoscopia com bx (agulha fina para nao sangrar)
- tratamento é cirurgia com margem de segurança
PANCREATITE AGUDA
- hiperidratação venosa: preservar a microcirculação pancreática e a evolução para necrose
- autodigestão enzimática do orgão → inflamação
- etiologia: litiase biliar, libação alcoolica
- dor epigastrica em barra + irradiação pro dorso + vômitos
- amilase e lipase: aumento 3x LSN
- pcr >≥ 150 >48hrs
- TC com contraste venoso > 72hrs : necrose pancreática
- não utilizada em casos leves
- indicações: (1) dúvida diagnóstica, (2) sinais clínicos de gravidade, (3) piora clínica apesar do tratamento conservador, (4) piora clinica após melhora inicial, (5)pancreatite aguda grave (Rason≥3 ou APACHE ≥ 8)
- ATLANTA REVISADO
- pancreatite aguda leve: sem falencia organica
- moderadamente grave: falencia organica transitoria (<48hrs)
- grave: falencia orgânica >48hrs
- CRITERIOS DE RANSON: ≥3 : grave
-
LEGAL
⤷ leucócitos >16.000
⤷ enzima GO >250
⤷ glicose >200
⤷ age >55
⤷ LDH >35- -
FECHOU
⤷ fluido perdido >6-4L
⤷ excesso de base: -4
⤷ calcio: <8
⤷ ht reduzido: sangrou
⤷ Oxigenio ⤷ ureia aumentada - tratamento
1) internar UTI ou enfermaria
2) dieta zero
3) hidratação vigorosa + DHE
4) analgesia opioide + antiemético
5) CPRE: colangite ou ictericia - problema fluido crônico (>4 a 6 semanas): pseudocisto (capsula fibrosada) ou pseudocisto infectado
- problema: necrose >30% (sólido)
⤷ necrose infectada: presença de gás
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
- causas: embolia (50%)
- acidose metabólica (isquemia aumenta lactato)
- temperatura retal < temperatura axilar (isquemia diminui temperatura)
- lab: leucocitose, acidose metabolica, + aumento do lactato sérico
- TC de ABD: falha de enchimento + pneumatose + gás na veia porta
- angiografia: PO
- tratamento (embolia): heparina + embolectomia + papaverina (dilatador: evita vasoespasmos após procedimentos) +/- ressecção
VARIZES DE ESÔFAGO
OBS: cianocrilato → varizes gástricas
OBS2: lactulose para profilaxia de encefalopatia apenas depois do primeiro episódio.
- Nunca sangrou?
- varizes de calibre médio ou grande, pacientes CHILD B ou C e quando há presença de Cherry red spots na EDA → profilaxia primária com B-bloqueador ou ligadura elástica
* *- se já sangraram outro dia: B-bloq + ligadura elástica** - Está sangrando?
- acesso venoso + estabilização hemodinânica
- ligadura elástica ou escleroterapia (é diferente de ligadura elástica) +
* *- terlipressina, octeotride:** vasoconstrictores esplenicos, diminuir a pressao portal
- após isso: profilaxia para PBE com ceftriaxone 1g + norfloxacino 400mg de 12/12hrs por 7 dias - Outras medidas
- Balão Sengstoen-Blakemore: medica heroica → pouco tempo
- TIPS (shunt portossitemico intrahepatico transjugular) → permite transplante e controla sangramento e ascite
- cx de urgência: porto cava
SARCOMAS DE PARTES MOLES
SARCOMA DE RETROPERITÔNEO
SARCOMAS PARTES MOLES ###
- localização:
- extremidades: 60% de partos moles → RM (ressonancia serve como guia pra bx)
⤷ proximal: coxa - tronco: 18% → TC tronco
- retroperitoneo: 15% → TC abd
- tipo histológico + comum → lipossarcoma
( existem mais de 50 subtipos) - causa de morte: mtx pulmonar → TC torax
⤷ disseminação hematogenica - Diagnóstico
1) >5cm ou profundo: CORE BX(se apenas em 1 sítio da pele para nao espalhar o tumor) ou bx incisional - tratamento
1) ressecção radial: margem de 1 a 2 cm
2) RT/QT: se >5cm ou alto grau ou avançado ou para reduzir taxa de rorrencia local
SARCOMA DE RETROPERITONEO ###
- diferencial: linfoma (LDH) e TCG (B-HCG ou AFP)
- tipo histologico: lipossarcoma ou leiomiossarcoma
- diagnostico é por tc de abd (sem bx) para nao espalhar o tumor
- tratamento → ressecção em bloco
4 SUBTIPOS DE MELANOMA?
- Nodular
- segundo mais comum: 15 a 30%
- crescimento vertical
- nódulo ou placa elevada - Extensivo superficial
- mais comum: 70% dos melanomas, pcp, individuos de pele clara → exposição solar
- dorso dos masculinos e pernas dos femininos
- localização intra-epidérmica
- crescimento horizontal - Lentiginoso acral
- 2 a 10% dos melanomas
- raça negra e idosos
- região palmar, plantar e leito ungueal
- prognostico ruim devido atraso no diagnostico - Lentigo maligno
- 5% dos melanomas
- idosos
- aspecto bronzeado com áreas marrons
LESÕES NÃO MELANOMAS: BASO CELULAR E ESPINOCELULAR
BASOCELULAR ###
- origem nas células basais da epiderme
- 75% do ca de pele
- mais comum em idosos
- áreas mto expostas ao sol: rosto e pescoço
- se desenvolve lentamente e dificilmente se espalha para outras regioes do corpo
ESPINOCELULAR ###
- origem na camada mais externa da epiderme
- 20% dos casos
- podem surgir em cicatrizes ou feridas cronicas na pele, até de orgaos genitais
- rosto, orelha, pescoço, dorso da mão
- maior risco de invasao
NÓDULO DE TIREOIDE
1° PASSO: avaliar função da tireoide → TSH (cancer nao produz T4)
- TSH suprimido → cintilografia
↳ quente: adenoma tóxico (produz T4)
↳ frio: cancer? - TSH normal ou nódulo frio → USG
↳ <1cm: seguimento
↳ >1cm ou suspeito → PAAF -
PAAF suspeita
1) nódulo hipoecoido: + escuro=+solido
2) mais alto que largo
3) margens irregulares
4) microcalcificações
5) >2cm isolado
6) chamas IV e V (+vascularização cnetral)
7) vascularização central com Doppler
8) extensão extratireoidiana
2°PASSO: BETHESDA
- I: insatisfatório → repetir PAAF
- II: benigno → acompanha (não é ca)
- III: indeterminado → repetir PAAF
- IV: folicular → histopatologico (cirurgia)
- V: suspeito maligno → cirurgia
- VI: maligno → cirurgia
- *CANCER DE TIREOIDE (4):**
- *PAPILIFERO**
- *FOLICULAR**
- *MEDULAR**
- *ANAPLÁSICO**
PAPILÍFERO ###
- corpos psamomatosos
- comum de todos → mulheres 20-40 anos
- hisória previa de irradiação
- formação de papilas
- diagnostico → PAAF citológico (papilas)
- tratamento
<1cm: tireiodectomia parcial
≥ 1cm ou irradiação: tireoidectomia total
FOLICULAR ###
* 2° mais comum → mulher 40 a 60anos
* disseminação hematogenica
* áreas de carencia de iodo
* aumento de células foliculares
* diagnóstico é histopatológico, pois invade capsula ou vasculatura
* tratamento
≤ 2cm: tireiodectomia parcial
⤷ se adenoma: ok
⤷ se cancer: fazer total
>2cm tireoidec total
* CARCINOMA DE CÉLS DE HURTLE
- variante + agressiva e menos diferenciada do folicular
- tireoidectomia total + linfadenectomia
MEDULAR ###
* desenvolve nas céls C ou parafoliculares → produzem calcitonina
* PAAF + calcitonina
* 80% esporádico ; 20% familiar NEM2
⤷ NEM 2A : CMT + feocromo + hiperpara
⤷ NEM 2B: CMR+ feocromo+ neuromas
* tratamento → tireoidectomia total + linfadenectomia
* seguimento → dosagens de calcitonina
ANAPLÁSICO ###
- pior prognóstico → indiferenciado
- raro + agressivo idosos
- rouquidão / crescimento mto rapido
- diagnostico : PAAF + imunohistoquimico
- tratamento paliativo : traqueostomia + RT/QT
TRAUMA RENAL
- complica com HAS → pcp se trauma unilateral
- se trauma bilateral → insuficiência renal dialitica
- hematúria + historia de trauma
- se estável: TC de 3 fases (arterial, venosa e excretora)
- lesões menores: grau I, grau II, grau III → tratamento conservador
- grau IV (lesão de vasos renais): se estável → angioembolização ( se blush arterial: extravasamento de contraste na fase arterial)
- grau V (avulsão renal) : nefrectomia
TRAUMA DE URETRA
- uretra posteior → fratura pelve
- prostática
- membranosa
- uretra anterior
- bulbar (“boi”): queda à cavaleiro
- peniana: trauma penetrante, mordedura, fratura corpo cavernoso
- investigação
- uretrografia retrógrada → se sg meato, equimose perineal, equimosa escrotal, retenção de urina, fratura de pelve : NÃO SONDAR
- conduta
1) inicial: nao passar cateter vesical: risco de duplo trajeto
2) descomprimir por cistostomia suprapúbica aberta (aberta)
TRAUMA
LESÃO DE BAÇO E FÍGADO
TRATAMENTO CONSERVADOR ###
- angioembolização: se houver blush arterial: vazamento de contraste na fase arterial (solicitar arteriografia antes…)
- abd não cirurgico( sem peritonite, sem pneumoperitoneo, sem retropneumoperitoneo)
- paciente estável hemodinamicamente
- possivel observação em CTI
TRAUMA ESPLÊNICO ###
- órgao mais acometido de trauma contuso de abd
- se háfraturas de arcos costais esquerdos + Sinal de Kerh(E): baço sangra e irritação de frênico → dor infraescapular
- CD conservadora: angioembolização, mas arteriografia antes
- lesoes graus I, II e III
- CD cirúrgica
- lesão grau IV(desvascularização 25% do baço) → cirurgica (exceto se estável + blush arterial = angioembolização)
- lesao grau V(baço pulverizado, além da cápsula) → esplenectomia
- vacinação contra pneumococo, menincoco e haemophilus em 14 dias
TRAUMA HEPÁTICO ###
* sempre drenar: fistula biliar
* manobra pringle: camplear ligamento hepatoduodenal (v. porta + a. hepatica ) melhora sangramento
* nao controlou: sg de cava retro hepáticaou vvs hepáticas
* CD conservadora
- lesão grau V: tentar embolização (estável + blush)
* CD cirúrgica
- lesao grau VI(avulsao hepática) → cirurgia
1) tamponamento
↳ a) empacotamento: compressas ao redor do figado
↳ b) balão: lesoes transfixantes
2) tto definitivo
a) cauterização, argonio:estável
b) hepatotomia: ligar vasos
c) hepatectomia
NEOPLASIA PULMONAR:
NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO
CANCER DE PULMÃO
NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO ###
- lesão assintomática no RX <3cm (se >3cm : massa)
- benigno → cicatriz BK
- conduta: RX/TC de 3 a 6 meses por 2 anos
- maligno → cancer de pulmão
- *1) crescimento em 2 anos**
- *2) padrão de calcificação salpicado ou excentrico**
3) >35 anos
4) >2cm
5) tabagista - conduta: bx ou ressecção
CANCER DE PULMAO###
* neoplasia sólida de maior letalidade no mundo
* os de linhagem neuroendrocrina: carcinoide
- pctes jovens, sintomas infecciosos, atelectasia e lesao endobronquica
- típico e atipico
- atípico é mais agressivo, apresenta com necrose e >2 n° de mitoses
- tratamento cirurgico
* Não pequenas células: 80 a 85%
- adenocarcinoma: + comum (40%)
⤷ pct atípico, jovem, não fumante
⤷ Periferico: derrame pleural (+proximo)
- epidermoide: 2° mais comum → PTH like
⤷ pcte tipico, idoso, fumante
⤷ central: cavitação
* Pequenas células (oat-cell): 20%
- linhagem neuroendrocrina
- alta taxa de mtx linfonodal
- mais agressivo
- central
- tosse, hemoptise, dispneia
- raro tto cirúrgico pela progressao doença
- Sd. compressivas
⤷ 1) SD de PANCOAST:epidermoide
- dor torácica (inervação intercostal)
- compressão plexo braquial(parestesia)
- sd de horner: ptose palpebral + miose + anidrose (ausencia de suor)
⤷ 2) SD DA V. CAVA SUPERIOR: oat cell
- edema de face e pletora facial
- turgência jugular
- varizes de torax e MMSS
* DIAGNÓSTICO do ca de pulmão → anatomo histopatologico
- periféricos → BX percutanea ( Core BX)
- central → broncoscopia com bx ou esg endosco ou ecoendoscop
* ESTADIAMENTO E TTO
***não pequenas células: T N M
- se cirurgia → lobectomia com esvaziamento linfonodal mediastinal → avaliar a capacidade pulmonar pré op. (VEF1>60%)
⤷ T1: ≤ 3cm (nódulo pulmonar solitario)
⤷ T3: pega pleura, pericardio, parede toracica
⤷ T4: irressecavel : >7cm ou atinge coração, traqueia, esofaggo (rouquidao, disfagia)
⤷ N3: irressecável: linfonodos supraclaviculares ou contralaterais
⤷ M1: irressecavel: mtx à distancia (mediastino → ossos → adrenal → figado → cranio → pulmao contralateral)
⤷ irressecáveis: invasão de parede, invasão de via aérea, derrame pleural, invasão pericardica, invasao nervosa(n.laringeo recorrente=rouquidao) e caquexia
⤷ HIGHLITHS (irressecáveis: nao pode cx)
- T2: invasão pleural
- T3: invadem parede toracica
- T4: invasão nervosa do n. laringeo recorrente (rouquidão)
- derrame pleural: sugere metastase
***pequenas celulas
- limitado a 1 hemitorax (QT + RT )
- extensa: acomete bilateral (QT paliativa)
CRITÉRIOS DE LIGHT
- transudato (<) hipertensao ou hipertensao portal : IC, cirrose com ascite, Sd. nefrótica, hipoalbuminemia, atelectasia, pericardite
- exsudato (>) doenças ou doenças do peritoneo: neoplasias, infecção do parenquima pulmonar, tuberculose, malignidades (mtx, ca pulmao, mesotelioma, sg meigs), linfoma, TEP, pancreatite, colagenases, quilotorax, uremia
- proteína liquido pleural/proteina sérica >0,5 = exsudato
- LDH do liquido pleural/LDH sérico>0,6=exsudato
- LDH do liq pleural >⅔ LSN do LDH sérico=exsudato
- LDH do líquido pleural >200U/I=exsudato
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMONICO/COMPLICADO###
* pH < 7,20
* glicose <40-60
* LDH>1000
* presença de bactérias no gram
* presença de pus (empiema) ou aspecto purulento
- OBS: amarelo citrino NÃO É PURULENTO.
🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻🔻
* R: derrame pleural complicado com necessidade de drenagem em selo d’água
CX PEDIÁTRICA
ENFISEMA LOBAR CONGÊNITO
- hiperinsuflação de um lobo pulmonar por aprisionamento aéreo
- resulta em distensão do lobo e provoca efeito de massa que comprime os demais lobos e desvia o mediastino.
- disfunção respiratória já nos primeiros dias de vida ,com piora progressiva devido ao aumento da hiperinsuflação pulmonar, podendo apresentar cianose e evoluir para insuficiencia respiratoria.
- 10% anormalidades associadas → origem cardiaca
- rx pós natal
- *1) lobo pulmonar hiperinsluflado**
- *2) herniação pulmonar para hemitorax contralateral**
- *3) desvio mediastinal**
4) áreas de atelectasia no parenquima pulmonar adjacente - tc de torax para caracterizar e ver obstruções anatomicas
- tratamento é lobectomia
CX PEDIÁTRICA
SEQUESTRO PULMONAR
- clínica nao ocorre desde o nascimento
- é um tecido pulmonar normal e não funcionante, sem conexão com a árvore brônquica e com suprimento arterial da circulação sistemica (geralmente da aorta descendente ou abdominal)
- pode ser intralobar ou extra lobar: dependendo da sua localização em relação ao pulmao e de seu revestimento por pleura visceral
- usg pré natal com 18sem de vida → massa homogenea, ecodensa e bem definida, associada à vascularização anômala
- rx pós nascimento:
1) lesão alongada ou cística adjacente ou posterior à area cardiaca, descrita como massa triangular bem definida - clinica
- *- tosse, hemoptise, e pneumonias de repetição (+comum)**
- *-** assintomaticos e achado incidental
- tratamento é ressecção da lesão através de sequestrectomia ou lobectomia pulmonar , uma vez que pode complicar com infecções de repetição, hemorragia ou transformação maligna
CX PEDIÁTRIA
MALFORMAÇÕES ADENOMATOIDES CÍSTICAS
- 25 a 30% das malformações pulmonares congenitas
- 30% risco de insuficiencia respiratoria ao nascer
- amplo espectro de sintomas: desde morte perinatal, relacionada a hidropsia fetal e hipoplasia pulmonar, até lesoes assintomaticas, bem como resolução espontanea
- sintomas mais comuns: infecção de repetição, dificuldade ventilatória, cianose, transformação maligna(carcinomas e blastomas pleuropulmonares), pneumotorax, hemoptise e hemotorax
- ocorre preferencialmente em lobos inferiores
- pode comprometer todo lobo ou parte dele
- rx pos natal
- *1) múltiplos cistos arredondados e com paredes finas preenchidos por ar ou secreção**
2) pode grande lesoes com desvio mediastinal, herniação pulmoar atraves da linha média e efeito de massa
CX PEDIÁTRICA
CISTO PULMONAR BRONCOGENICOS
- defeito na embriogense
- desde assintomaticos até insuf resp
- cistos= refere mais a periferias → clinica mais comum é infecção de repetição
- sao esféricos, uniloculados, podem contar ar ou conteudo liquido
- toracotomia para excisão completa do lobo acometido
TROMBOELASTOGRAMA
- CT: clotting time: tempo de coagulação
- anticoagulação ou deficiencia de fatores de coagulação
- avalia fatores de coagulação e da heparina
- inicio do teste até o começo da formação do coágulo
- CFT: tempo de formação do coágulo
- qualidade e consistencia do coagulo
- Angulo alfa: estado de coagulabilidade
- quanto mais agudo, mais hipocoagulável (demora a ficar firme)
- qto mais obtuso, maior a tendencia de hipercoagulabilidade
- MCF: dureza maxima do coágulo
- ponto de maior amplitude no gráfico
- qualidade do coágulo
- ML: lise máxima
- após coagulação
- coagulo estável: se ML <15%
- hiperfibrinólise: se >15% → usar antifibrinolítico (ác. tranexâmico)
VIAS AVALIADAS ###
- INTEM: via intrínseca
- ácido elógico
- fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e I
- EXTEM: via extrínseca
- tromboplastina ou cérebro de coelho
- avalia formação do coágulo e fibrinólise
TROMBOELASTOGRAMA
- método de análise de coagulação → sintetiza rapidamente a análise de INR, TTPA, nível de fibrinogenio e contagem de plaquetas, permitindo a exposição exata dos fatores que mais foram afetados, seja pela perda volêmica ou pela propria transfusão maciça
- firmeza do coágulo reduzida com aumento do tempo de coagulaçao indica consumo nos fatores de coagulação → reposição de PLASMA FRESCO CONGELADO
- se firmeza mantida e apenas o tempo de coagulação aumentado= trombocitopenia → transfusão de PLAQUETAS
- fechamento abrupto indica a não formação do coágulo/fibrinólise → ANTIFIBRINOLÍTICO (ac. tranexâmico)
TRAUMA EM REGIÃO DE TRANSIÇÃO TORACO ABDOMINAL
- É indicativo de VIDEOLAPAROSCOPIA!!!
- são causas potenciais de lesão peritoneal
- a TC não consegue detectar lesões disfragmáticas, por isso a laparoscopia diagnóstica se torna uma ferramenta confiável para verificar penetração peritoneal ou de diafragma em transição toracoabdominal
- lesoes penetrantes em tronco, entre a linha dos mamilos e perineo devem ser consideradas causas de lesao diafragmatica (TC nao ve, nem ve orgaos ocos)
- exame fisico seriado é apenas para ferimentos de parede abdominal anterior, flanco e dorso
REMIT
- o que muitos esquecem é da ÁGUA
- primeira fase pós op: catabólica → 2 a 3 dias para traumas leves
⤷ há aumento de ADH e aldosterona: preservar água → baixa diurese
⤷ aumento do glucagon e diminuição da insulina : ATENÇÃO PARA OS SINTOMAS QUE A QUESTÃO FALA (ESSA ALTERNATIVA FICA PARCIALMENTE INCORRETA) - fase anabólica: a partir da segunda semana
- declinio do catabolismo
- ganho de peso
- aumento de proteinas e gorduras
ESCORE DE ALVARADO
- SINAIS
- dor em fosse iliaca direita com defesa:2
- DB + : 1
- febre: 1
- LABORATORIO
- leucocitose: 2
- desvio à esquerda de neutrofilos: 1
- SINTOMAS
- migração da dor : 1
- anorexia : 1
- nauseas ou vômitos: 1
total: 10
de 7 a 10 : alta prob de apendicite
de 1 a 4: baica prob
5 ou 6 : TC ou imagem complementar
FAMERP 2021
- Na PANCREATITE AGUDA esperaríamos uma dor em quadrante superior com distribuição em faixa, irradiada para o dorso, associada a nausea e vomito, além de amilase ou lipase 3x LSN e imagem evidenciando inflamação pancreática
- na colecistite aguda temos apenas dor, sem sinais inflamatórios
- colangite cursa com colestase, triade de charcot e pentade de raynauld - LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRURGICA
- dividida em 3 etapas: antes da indução anestésica → antes da incisão cirurgica → antes do paciente sair da sala de operação - TRAUMA CONTUSO ABD
- TC sem lesao de visceras maciças, mas com a presença de sinais que evidenciam lesao intra-abdominal (sensibilidade à palpação, presença de liquido livre na cavidade peritoneal…) devemos pensar em trauma de estruturas em que a TC tem baixa sensibilidade de imediato, tais como viceras ocas (intestinos), pancreas, ducto pancreatico e bexiga estando indicado prontamente a laparotomia exploradora para elucidação diagnostica - TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE EM REGIAO LOMBAR
- exploração digital da ferida, usg abd e levado peritoneal diagnostico NÃO SÃO ADEQUADOS PARA AVALIAÇÃO DE LESÕES RETROPERITONEAIS
- esses ferimentos podem causar injura tanto retroperitoneal quanto intraperitoneal
- mmas a USG continua tendo sua utilidade clinica para avaliar liquido livre na cavidade abd - TRAUMA DE PELVE
- dividir em 2 grupos → estáveis e instáveis
- instáveis: protocolo de transfusão maciça + avaliação da equipe de cirurgia + estabilização pélvica, com posterior realização de FAST
⤷ se FAST negativo: devemos assumir que a hipotensao vem da bacia e a conduta é o controle hemorragico pelvico com fixação pélvica, empacotamento pré-peritoneal, arteriografia com embolização…
⤷ se FAST positivo: a prioridade é controle da hemorragia intraabdominal e a laparotomia está indicada! Posteriormente no centro cirurgico, como há forte suspeita de hemorragia pelvica, deve ser realizado o seu controle com empacotamento pre peritoneal (peck extraperitoneal) - FISSURA ANAL PRIMARIA E FUSSURA ANAL SECUNDARIA
- primaria: formato fusiforme (tipo canoa) e situa-se abaixo da linha pectinea, porem para dentro do canal anal (nao invade linha pectinea)
- secundaria: com alguma doença associada, irregulares, multiplas fissuras, produzem mais secreção do que a primaria → observador em paciente com Crhon, RCU, tb intestinal, prurido anal, carcinoma anal, sifilis, ferpes anal, cancro mole, AIDS, leucemia
FAMERP 2022
- PNEUMOTORAX LAMINAR
- questao tenta enganar
- paciente taquicardico e taquipneico quer dizer que está virando pneumotorax hipertensivo , portanto, temos que drenar - LESAO NA TRANSIÇÃO TORACO ABDOMINAL
- tc nao consegue visualizar lesao no diafragma
- é mandatorio realização de VLP - PRIMEIROS DIAS PÓS CIRURGIAS É FASE CATABOLICA
- 2 a 3 dias
- aumento de cortisol, glugagon, ADH e catecolaminas
- ADH faz ileo paralitico e baixa diurese
- lembras dos 4 pilares da REMIT: homeostase, hidratação, glicemia e oxigenação de tecidos nobres - EM OBSTRUÇÃO INTESTINAL NÃO UTILIZA ENEMAS E PRO CINETICOS POIS AUMENTO RISCO DE PERFURAÇÃO INTESTINAL
- PERFURAÇÃO INTESTINAL: deve ter pneumoperitoneo no RX !!!
