1 - PEDIATRIA Flashcards
Tétano: ferimento de baixo risco? (3)
- superficiais
- limpos
- sem corpo estranho
Tétano: <3 doses ou incertas o que fazer? (baixo risco)
vacina
Tétano: 3 doses menos de 10 anos? (baixo risco).
NADA
Tétano: alto risco? (9)
- profundo
- superficiais sujos
- corpo estranho
- tecidos desvitalizados
- queimaduras
- feridas arma branca ou fogo
- mordeduras
- feridas expostas
- politraumas.
Tétano: < 3 doses ou incertas
3 doses com imunossupressão ou idoso ou desnutrido grave? (alto risco)
vacina + IG
Tétano: 3 doses, sendo a última de 5 a 10 anos? (alto risco)
vacina
Tétano: 3 doses completas há menos de 5 anos? (alto risco)
NADA
RAIVA: tipos de contatos? (3)
- contato indireto
- contato leve
- contato grave
RAIVA: contato leve?
- ferimento superficial em tronco e membro
- lambedura lesão superficial
RAIVA: conduta contato leve?
- não profilaxia
- exceto: animal morrer, sumir ou raiva depois de 10 dias -> 5 vacinas (0,3,7,14 e 28)
- exceto se animal silvestre ou interesse econômico -> 5 vacinas (0,3,7,14 e 28)
- morcego: sempre soro+vacina (mesmo no contato leve)
RAIVA: contato grave? (6)
- ferimentos extremidades (mãos e pés)
- ferimentos em mucosas
- ferimentos multiplos, profundos ou extensos
- lambeduras de lesoes profundas ou de mucosas
- ferimentos silvestres
- ferimento morcego
RAIVA: conduta contato grave?
- início 2 doses vacina (0 e 3) e observar 10 dias . Se sadio ok ; desapareceu ou raiva: completar 5 doses (7,14,28) + SORO
- ANIMAL SILVESTRE: 5 DOSES (0,3,7,14,28)
- SILVESTRE+RAVIVOSO: 5 DOSES + SORO.
- morcego: sempre soro+vacina
DEA: JOULES BIFÁSICO? MONOFÁSICO?
- BIFÁSICO: 200J
- MONOFÁSICO: 360J
- USADOS EM FV E TV
BRUE: o que é?
evento rápido, resolvido e não explicado em menores de 1 ano.
BRUE: como dx?
pelo menos 1:
- alteração do tonus
- alteração da coloração (cianose)
- alteração da respiração
- alteração do nível de responsividade.
BRUE: leve?
- idade acima 60 dias
- IG > ou = 32 semanas
- primeiro evento breve
- sem necessidade de reanimação
- evento inferior a 1 min
QUALQUER UM NÃO ACIMA : ALTO RISCO
Doença de Kawasaki
Complicação?
ANEURISMA DE CORONÁRIA
SOLICITAR ECOCARDIOGRAMA
VIOLENCIA SEXUAL
Quais os grupos de gravidade? (3)
- Leve e sem risco: lesões sem representarem gravidade, agressor sem antecedentes, sem necessidade de tratamento específico ➡️ notificar conselho tutelar e SINAN.
- Grave e com chance de revitimização: estado geral regular, vítima com sintomas fisicos, psiquicos, familia que recusa tratamento ➡️ INTERNAÇÃO, notificação, apoio multidicisplinar e INVESTIGAR familia.
- Gravíssiva e com rx de morte: INTERNAÇÃO, TRATAMENTO ESPECÍFICO, suporte clinico, notificar ao SINAN, COMUNICAR AO CONSELHO TUTELAR, MINISTERIO PUBLICO E AUTORIDADES COMPETENTES.
VIOLENCIA SEXUAL
Lesões sugestivas de abuso? (quadro)
Vide img
VIOLÊNCIA SEXUAL
Fluxograma?
Vide imagem.
DIARREIA CRÔNICA
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL? (2)
- Retocolite Ulcerativa
- Doença de Crohn
,DIARREIA CRÔNICA
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL?
Colite Ulcerativa? (padrão acometimento[4], clínica, [1] , dx[2], evolução [1], sorologia e tto[4]?)
RCU
###PADRÃO DE ACOMETIMENTO###
- apenas retU e colUn
- continua
- só mUcosa
- ascendente
- pode associado a colangite esclerosante.
###CLÍNICA### - diarreia baixa disentérica
rotetossigmoidoscopia + biopsia → mucosa eritematosa, friável, edemaciada… + criptites
tubo de chumbo
###SOROLOGIA### - p ANCA + (Não é Crohn)
- remissão e manutenção : MESALAZINA (5-ASA)
- 1ª falha : corticoide
- 2ª falha: biológicos
- cirurgia é curatica : RCUrativa → refratarios, displasia, cancêr ou urgência (megacólon, sangramento maciço).
↪ proctocolectomia com IPAA (anastomose da bolsa ileal com canal anal, removendo colon e reto).
↪ urgência: colectomia à Hartmann
DIARREIA CRÔNICA
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL?
Doença de Crohn? (padrão acometimento[5], clínica, [3] , dx[2], evolução [2], sorologia e tto[3]?)
DC
###PADRÃO DE ACOMETIMENTO###
- da boca ao ânus (todo TGI)
- padrão salpicado → pedras em calçamento
(áreas inflamadas permeáveis por áreas saudaveis)
- transmural
- íleo terminal: mais comum
- colite sem proctite (poupa o reto)
###CLÍNICA### - diarreia + dor abd+ emagrecimento
###DIAGNÓSTICO### - exame endoscópico + bx (granuloma ñ caseoso) ↪ pedras em calçamento + **_ulceras aftoides_**
- estenose
- fistulas
###SOROLOGIA### -
- mesalazina ou sulfassalazina
- 1ª falha: corticoide
- 2ª falha: imunomodulador (azatioprina) ou biológicos
↪ cirurgia só em emergencia!!!
DIARREIA CRÔNICA
DOENÇA CELÍACA?
Alimentos[3], gene mutante [1], clínica, [3], condição associada[1],dx[2] e anticorpos [3], tto[1]?)
- trigo
- centeio
- cevada
- farinha de rosca não pode (mas farinha de milho pode)
- aveia
↪ gatilho: gliadina (derivado do glúten)
###GENE MUTANTE### - HLA-DQ2/DQ8 (100% dos celíacos tem esse gene, mas nem todos que tem esse gene são celiacos ).
- disabsorção parcial (cálcio, ferro, gordura) → anemia, osteoporose, esteatorreia
- miopatia: atrofia glútea
- *-** ataxia, incoordenação motora.
###CONDIÇÃO ASSOCIADA### - dermatite herpetiforme → causadas por IgA e mais comum em região extensora e cotovelos.
- EDA + BX E/OU SOROLOGIA
↪ bx: atrofia de vilosidades
hiperplasia de criptas
- *GET**
- *-** antiGliadina IgA/IgG (<18meses)
- antiEndomíseo IgA (+E)
- antiTransaglutaminase IgA/IgG (+acurado)
###TRATAMENTO### - dieta isenta de glúten
DIARREIA CRÔNICA
FIBROSE CÍSTICA?
clínica, [6],dx[fluxograma] e tto[4]?)
###GENE MUTANTE### - **CFTR** (canal de cloro) → suor salgado
- VAS → pólipos nasais
- VAI → tosse, sibilancia, infecção de repretição
- pancreas → não produz enzimas : disabsorção
- insuficiencia pancreática por espessamento das secreções produzidas → não absorvem vitaminas ADEK → deficiencia de vitamina K, leva a coagulopatia e alarga o TP…
- GI → esteatorreia / íleo meconial
- hepático → fibrose e cirrose (↓trombina)
- nutrição → desnutrição, BE, ↓ vitaminas lipossoluveis!
- alcalose metabolica: perda excessiva de sodio e cloreto no suor : desenvolvem episodio de alcalose metabolica hipocloremica
- NAO ENCONTRAMOS NEUTROPENIA
teste do pezinho (TIR:tripsinogênio imunorereativo)
⬇
repetir em 30 dias de vida ( aumenta FN)
⬇
↶teste do suor em 2 amostras↷
≤29: improvável 30-59 estudo ≥60: FC!!!!
genético
(f508del)
1) respiratória:
- mucolíticos: dornase-alfa (inalação)
- inalação hipertónica e manitol: fluidificar muco
- fisioterapia resp
2) nutricional:
- dieta hipercalorica
- reposição NaCl (leite salgado)
- reposição enzimas pancreasticas
3) modular CFTR
- ivacaftor
4) Exacerbações → piora tosse, febre, secreção
- pseudomonas e s. aureus : oxacilina + amicacina+ caftazidima
- tobramicina (>6meses)
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
REFLEXOS PRIMITIVOS? (4)
- Marcha automática
- desaparece após 2m - RTCA (reflexo tonico cervical assimetrico)
- esgrimista
- desaparece após 4m - Preensão palmar (reflexo segura qlqer coisa)
- desaparece após 4m - Moro (“susto e abraço”)
- desaparece completo aos 6m - Preensao plantar
- desaparece apos 15m
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
Aquisição da linguagem? (6)
- 3m : cosoantes e vogais
- 6-7m: polissílabas inventadas
- 9-10m: mama/papa ( sem significado)
- 12m: combina silabas
- 15m: palavras com significado
- 24m: frases (dá agua, quer papá)
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
Marcos do desenvolvimento? (8)
- 2m
- segue objetos ultrapassando linha média
- eleva cabeça e ombros na cama na posição prona
- sorri
- vocaliza (emite sons)
- reage ao som
- 4m
- segue com olhar até 180º
- observa sua propria mao
- senta com apoio, sustenta cabeça
- agarra brinquedo colocado em sua mao
- 6m
- tentar alcançar brinquedo e procura obj fora do alcance
- volta-ser para o som
- rola leito
- tenta interação
- 9m
- pinça polegar-dedo
- transmite obj de uma mao para outra
- balbucia
- senta sem apoio
- 12m
- fica em pé
- pinça completa
- segura copo ou mamadeira
- bate palmas, acena
- combina silabas
- 15m
- primeiros passos
- combina palavras com significado
- 18m
- anda
- rasbica
- obedece ordens
- nomeia objetos
- 24m
- *-** corre
- sobe escada
- retira vestimenta
- formula frases (quer mama, quer papá)
SD. NEUROLÓGICAS
Sd. do 1º (manda) e 2º (executa) neurônio motor: força, tonus, reflexos, outros e causas?
1º n. motor é inibitório com o 2º n. motor, portanto,
- 1º n. motor ou SD PIRAMIDAL: reduzida (plegia e paralisia)
- 2º n. motor: reduzida (plegia e paralisia)
- 1º n. motor: hipertonia (2ºn. motor funciona mais)
- 2º n. motor: hipotonia, flacidez (não tem contraçao)
- 1º n. motor: exacerbado (perde efeito inibitório do segundo n. motor que executa mais)
- 2º n. motor : hiporreflexia (não executa)
- 1º n. motor → Babinsk + (extensão), o correto é flexão.
- 2º n. motor → atrofia muscular e fasciculações
- 1º n. motor: AVE, lesões focais, ELA
- 2º n. motor: ELA, neuropatias.
SD. NEUROLÓGICAS
Sd. medulares: funções das vias sensitivas? (4)
Secções? (4)
-
coluna posterior → sobe sem cruzar
- propriocepção
- vibratória
- tato + fino -
trato corticoespinhal → cruza ao entrar
- paralisia espástica (enrijecimento) -
trato espinotalâmico → cruza assim que sobe a medula
- dor
- temperatura
- sensibilidade grosseira -
funículo anterior
- equilíbrio
- postura
SECÇÃO MEDULAR COMPLETA ###
- pega os 3 tratos → tetraplegia ou paraplegia (+baixo)
→ anestesia: perde sensibilidade
→ hiporreflexias para hiper
→ perda da função esfincteriana
- Sinal Romberg positivo (olhos fechados, portanto nao é de cerebelo)
- perde propriocepção (noção de espaço)
- perde vibração
- perde tato discriminativo
- marcha tabética ou talonante : pé forte no chão (perda propriocepção)
DEGENERAÇÃO COMBINADA DA MEDULA#
- deficiência de B12
- lesão da coluna posterior + feixe piramidal
- parestesias de extremidades
SD. DA HEMISSECÇÃO MEDULAR ###
- do mesmo lado → perde propriocepção, vibração/ perde tato discriminativo/ fraqueza muscular
- do lado oposto → perde dor e temperatura / perda tato grosseiro e sensibilidade a pressão.
SD. NEUROLÓGICAS
OUTRAS SINDROMES: SD CEREBELAR? (7)
SD. EXTRAPIRAMIDAL? (4)
NEUROPATIAS PERIFÉRICAS? (2)
SD CEREBELAR ###
- BEBADO
- equilíbrio, coordenação e tônus muscular
- marcha atáxica → não anda em linha reta
- nistagmo → mov. instáveis e repetitivos dos olhos
- tremor de intenção → ao movimento
- fala escandida → enrolado
- hiperreflexia + hipotonia
- sensibilidade inalterada
- ajustes finos → automatismo (trocar marcha do carro
- lentificação do mov
- pode ser causada por antagonista dopaminergicos
- sd parkinsoniana → bradicinesia (lentificação de reflexos e movimentos ) / rigidez muscular / tremor em repouso ( contar moedas) / marcha curta.
NEUROPATIAS PERIFÉRICAS#
- lesão sensitiva e do 2°n. motor
- 3 grupos
↪ Polineuropatias periféricas
* Sd. Guillain Barré / Alcool/ HIV
* simétrico e bilateral
↪Monoreuropatia
* hanseníase ou trauma → apenas 1 membro de 1 lado
↪ Mononeuropatia múltipla
* assimétrico
* vasculites
FRAQUEZA MUSCULAR
POLINEUROATIAS : ESCLEROSE MÚLTIPLA, SD GUILLAIN BARRÉ : conceito, clinica, dx e tto?
MIELITE TRANSVERSA, MIASTENIA GRAVIS, DERMATOMIOSITE: características principais?
→ conceito: autoimune / destruição 1°N.M / LT ataca bainha de mielina (desmielinização)
→ clinica
- sintomas neurologicos diversos
- neurite optica + sd piramidal + alteração sensitiva
- Sinal de Lhermitte: choque fletir coluna
- Sinal Uhtoff: piora com calor
- 90% ungerncia e incontinência urinaria
→ dx
- aumento de IgG
- bandas oligoclonais
- RM : dedos de Dawson ( multiplas placas brancas desmielinizadas )
→ tto
- sem cura
- surtos = pulsoterapia
GUILLAIN BARRÈ ###
* conceito
- atinge n. periférico → 2°N.M
- 75% precede infecção → Campylobacter jejuni ( LT desmieliniza nervo periferico )
* clinica
- fraqueza muscular
- arreflexia simetrica e bilateral
- inicio distal e ascendetnte
- lombalgia
- problema => atingir diafragma => insuficiencia respiratoria
* dx
- liquor: aumento de proteínas sem alterar celularidade (dissociação )
*tto
- plasmafere ou img
- corticoide não (sem beneficio)
- doenças autoimunes de base
- sintomas compativeis com o acometimento do nivel medular
- tratar doença de base e algumas corticoide
MIASTENIA GRAVIS ###
- evolução lenta
- começa pelo musculos da face → ptose palpebral
- fraqueza generalizada APÓS 2-3 ANOS.
DERMATOMIOSITE ###
- doença do tecido conjuntivo
- acometimento muscular e dermatologico
- evolução cronica
- musculatura proximal
INTOXICAÇÃO GASTRO INTESTINAL?
CARVÃO ATIVADO?(2)
contra indicação? (6)
complicações? (3)
indicações? (6)
IRRIGAÇÃO INTESTINAL COMPLETA?
indicações? (3)
contra indicação? (3)
efeitos colaterais? (2)
LAVAGE GASTRICO? (2)
- *ENDOSCOPIA/CIRURGIA?**
- *indicações?**
CARVÃO ATIVADO ###
- diminui o contato do farmaco com a mucosa intestinal, diminuindo a absorção da medicaçao
- até 1 hora (tempo de alimento no estomago )
- CI
- cáusticos ( corrosivos )
- hidrocarbonetos
- álcool
- metais pesados (não se liga a metais)
- eletrólitos
- lítio
- estado mental deprimido ( risco aspiração )
- complicações
- gastrointestinais ( vomitos, diarreia, prisao de ventre, plenitude prandial)
- aspiração ( se admnistrados inadequadamente )
- constipação e obstrução intestinal
- indicações
- carbamazepine
- fenobarbital
- dapsona
- AAS
- fenitoina
- nortriptilina
- polietilenoglicol → induzir fezes liquidas , comprimidos ou pacotes de drogas → manter até a eliminação fecal…
- indicações
- deve ser constata a presença de drogas por exame de imagem na luz do TGI
- pílula revestida ou de liberação entérica
- ferro, corpos estranhos de chumbo (não adsorvidas por carvao ativado)
- pacotes de drogas ilicitas
- CI
- se já está tendo efeito da droga
- íleo, obstrução intestinal ou hemorragia intestinal
- hemorragia digestiva
- instabilidade hemodinamica
- efeitos colaterais
- distensão abdominal
- vômitos
LAVAGE GASTRICO ###
- sonda orogastrica com intilações repetitivas e aspiração de aliquotas
- deve ser constata a presença de drogas por exame de imagem na luz do TGI
- abandonada devido aos altos riscos de complicações → perfuração esofágica ou gastrica
- *ENDOSCOPIA/CIRURGIA ###**
- toxina com risco de vida foi ingerida e não pode ser efetivamente removida por meios menos invasivos
- ingestão de grandes pacotes de cocaina (“empacotadores de corpos” )
INTOXICAÇÃO POR FERRO
Etapas? (4)
conduta? (2)
Qual e quando usar antidoto? (3)
ETAPAS ###
1) 1ª fase → 30min a 6hrs da ingestão de ferro
- lesão de mucosa do TGI
- nauses, vômitos
- febre
- distensão abdominal
- hematêmese, diarreia, melena
- alt cardiovasc ( taquicardia, palidez, hipotensao)
- hiperglicemia
- leucocitose
- letargia, coma
2) 2ª fase → 6 a 24hrs
- aparente melhora do quadro: ferro absorvido sistemico
3) 3ª fase → 24 a 48horas
- piora progressiva com convulsão, coma, acidose metabolica, alterações metabolicas, insuf hepatica e renal, FMO e obito
4) 4ª fase → 2 a 8 semanas
- cicatrização das lesoes TGI: risco estenose
- alterações hepaticas : ação corrosiva do ferro
CONDUTA ###
- calcular a dose de ferro elementar do sal ingerido
- dosar ferro sérico de 4 a 6 hrs pós exposição
QUAL e QDO USAR ANTIDOTO? ###
- deferroxamina (quelante) → excreção renal
- apenas se
*** > 40-60mg de ferro elementar/Kg (graves: UTI)
e
*** Ferro Sérico > 450-500 mg/dL
ESTRABISMO
Prefixos? (4)
Musculos extraoculares funções(7) e inervação (3)?
Exame físico? (4)
Tratamento? (
PREFIXOS ###
- eso: sentido do nariz
- exo: sentido orelhas
- hiper: cima
- hipo: baixo
MUSCULOS EXTRAOCULARES E FUNÇÕES ###
- O reto medial é responsável pela adução
●O reto lateral é responsável pelo sequestro
●Os músculos oblíquos superiores e inferiores são ambos responsáveis pela supradução (movimento vertical ascendente)
●Os músculos oblíquos inferiores e superiores são ambos responsáveis pela infradução (movimento vertical descendente)
●O oblíquo superior é o principal responsável pela inciclone
●O oblíquo inferior é o principal responsável pela exciclones
●Os músculos reto verticais e os músculos oblíquos também possuem funções secundárias e terciárias (tabela 1).
O músculo oblíquo superior é inervatado pelo nervo craniano IV (nervo trochlear), o músculo reto lateral pelo nervo cranial VI (nervo abducens), e todos os outros pelo nervo craniano III (nervo oculomotor)
EXAME FÍSICO ###
- postura e inclinação da cabeça?
- *1) Reflexo da lux da cornea :** iluminar olhos da criança em determinada distância → observar o reflexo de luz na cornea em relação a pupila → deve parecer simètrica → desalinhamento
- *2) Teste da Capa :** fixar o olhar em um objeto e tampar o olho → o outro olho não pode mexer
- *3) Teste de cobertura/descobertura :**
- suficiente para encaminhar ao oftalmo
- fixar olhar em um alvo distante → tampar olho com suspeito estrabismo por 5s → retirar tampáo e vê que olho apresentou fobia!!! (pois se fobia estiver presente, o olho voltou para a formação de origem ).
TRATAMENTO ###
1) não cirurgico
- óculos ou lentes de contato
- gotas mioticas de terapia prisma: acomodação
- terapia de oclusão (cobrir olho saudável) → mantem em desenvolvimento a visao do olho afetado…
- exercicios de treinamento visual
2) cirurgico
- recessão, ressecção e transposição de musculos oculares
CLASSIFICAÇÃO DE TANNER
Meninas?
Meninos?
MENINAS ###
***TPEM
- telarca (twolarca): M2
- pubarca: meses após telarca
- estirao (3stiraao): M3 → liberar atividade física
- menarca (M3n4rca): M3 e M4
***tanner
- M2: broto mamario
- P2: finos
- P3: escuros e grossos
- M4: duplo contorno
- P4: raiz da coxa
- M5: mama madura
MENINOS ###
*** Tenho Prova Amanhã E Fiz Vlog
- testiculo : G2 (>3ml ou 2,5cm)
- penis: primeiro comprimento, segundo diametro (2 - dois) + pubarca
- axilas
- estirão (G4: 1 dps que as meninas) → ativ fisica
- faciais : pelos face → G4/G5
- Voz → G5
***tanner
G2: testiculo
P2: pelos base do penis
G3: comprimento
G4: diametro
P4: pelo adulto sem raiz coxa
P5: raiz coxa
P6: cicatriz umbilical
PUBERDADE PRECOCE: conceito, idade, consequências (3), tipos (2), dx e tto?
CONCEITO ###
- aceleracao do crescimaneto + puberais
IDADE ####
- <8 meninas
- <9 meninos
- psiccosociais
- alta estatura infancia
- baixa estatura adulto (fusão precoce epífises)
TIPOS ###
- central → GnRh dependente / meninas / em meninos → hamartía SNC 50% convulsões , aumento testicular/
- *sempre isossexual**
- periferica → GnRH independente : tumor gônadal ou ovariano, cistos ovariano, HAC.. / ISO ou heterossexual /
EXAMES IMAGEM AVALICAO ###
- RX mãos e punho → idade óssea
- USG pélvica e ABD → utero, ovário, adrenais
- RNC/TC → centrais
- LH e FSH aumentados → central
TRATAMENTO ###
- central → análogo GnRH /Goseerelina
- periférica → etiologia: tratar CA, HAC, antiandrogenicos (espironolactona, flutamida)
IMUNIZAÇÕES
meses (10), vacinas vivas(7), caracteriscticas vacinas, crise febril lactente,
MESES ###
- ao nascer: bebe → Hepatite B e BCG
- 2m: 4p → pentavalente, pneumo 10, VOP, VORH(piriri)
- 3m: m → meningo C
- 4m: repete 2m (2ª dose)
- 5m: repete 3m (2ª dose)
- 6m: 6 vacinas → penta (3ªdoses) + VIP
- 9m: febre amarela
- 12m: Tres Melhores Presentes → Triplice viral ( sarampo, caxumba, rubeola) + Meningo - C + Pneumo 10
- 15m: A Debutante Vomitou Tequila → hepatite A + DTP (após as 3 doses de penta) + VOP+ Tetraviral (triplice + varicela)
- 4 anos: Depois Você Faz Vacina? → DTP+ VOP+ FA+ Varicela
ADOLESCENTE ###
- 10 aos 19 anos → HFDT → Hepatite B (preciso ter 3 doses completas ) + Febre Amarela ( reforço se apenas 1 dose antes do 5 anos ) + dT ( reforço a cada 10 anos) + Triplice viral (2 dpses - até 29 anos)
- HPV : ambos agora começam mesma idade.
- 11 a 12 anos → MENINGO ACWY ( 1 doses apenas )
ADULTO ###
- 20 a 59 anos → HFDT tbm, exceção Triplice viral (2 doses de 20 a 29 anos e 1 dose se 30 a 59 anos )
IDOSO ### (dois)
- Hepatite B (3 doses)
- dT ( dupla tipo adulto ): reforço cada 10 anos.
VACINAS VIVAS ###
- *BRAVO 34**
- *-** Hepatite B, Rotavirus (VORH) , Amarela, Varicela, Oral (VOP), 3: triplice viral, 4: tetra viral.
- CI: gestantes, imunideprimidos ou corticoide imunossupresor 2mg/kg/dia pred ou > 20mg/dia por mais de 14 dias)
BCG ###
- mycobacterium bovis atenuado
- até 15 anos SP
- protege formas graves TB
- nódulo → pustula → ulcera → cicatriz (<3cm)
- não indicar revacinação na ausencia de cicatriz
- CI e adiamento (3) - > peso < 2000g, dç cutanea extensa, adiar se mãe usou imunomodulador na gestação.
- efeitos adversos: úlcera após 12sem = isoniazida
abcesso Sc frio ou linfadenopatia regional = isoniazida → ambos notificar!
HEPATITE B ###
- eventos adversos → purpura trombocitopenica até 2m após aplicação: não recebe mais
- situação especial → RN de mãe HBsAg+ → vacina + IGHHB (simultâneos)
PENTA ###
- DTP (difteria, tetato, pertussis) + Hepatite B + H. Influenzae tipo B
*** eventos adversos ***
- febre alta (>39,5°C) , abcesso ou choro persistente(>3h): DTP + antipirético
- episódio hipotonico hiporresponsivo (é diferente de tonico clônica generalizada da crise convulsiva febril) ou convulsão: DTPa (pertussis acelular - não pode pertussis inteiro)
- encefalopatia : DT (tira qlqer pertussis)
⤷ especiais: DTPa → cardiopatas ou pneumopatas descompesadas em ep febril / RN pre termo na primeira dose.
PNEUMO 10 ###
- protege PNM invasiva e OMA ( 10 subtipos)
- PNM -23 → >2anos com comorbidades ou idosos instituicionalizados (CRIE)
- PNM 13 conjugada → HIV ou neop ou transpla.
VORH: vacina oral do rotavirus humano ###
- protege formas graves diarreia aguda
- idade máxima
↪ 1ª dose: 3m e 15d
↪2ª dose: 7m e 29d
- CI:
↪ invaginação intestinal previa
↪ malformação TGI congenita ou nao corrigida
- vômitos em vacinas orais nao recebe outras doses.
- complicação: intussepção intestinal ( invaginação intestinal) e nao apenas diarreia com raias de sangue…
VOP e VIP ###
- interrompe trasmissao virus selvagem
- EV
↪ poliomielite assoc à vacina ( paralisia flácida em imunodep )
- CI:
➼ pacientes hospitalizados (eliminam virus nas fezes e contaminam outras pessoas)
➼ contactantes de imunidependentes (eliminam virus nas fezes e contaminam outras pessoas)
MENINGO C ###
- ACWY : 1 doses aos 11 e 12 anos
FEBRE AMARELA ###
- aguardar 10d para viajar
- vacinados <5anos: fazer reforço
- Eventos adversos
⤿ dç neurologica
⤿ dç viscerotropica
- CI (6):
💘 < 6meses
💘 amamentação cç <6m
💘 anafilaxia ao ovo
💘 gravidez
💘 se CD4<200 em HIV
💘 se CD4> 200: observar onde vive
TRIPLICE VIRAL ###
- sarampo, caxumba e rubeola
- doses entre 6 e 11 meses: inválidas
- Ev. adversos
⤷ conjuntivite
⤷ exantema
⤷ artralgia e artrite (rubeola)
VARICELA ###
- até 7 anos.
CX PEDIÁTRICA
Criptorquidia x Testículos retráteis?
Torção testicular x torção de apendice testicullar?
CRIPTORQUIDIA ###
- testiculos não retráteis
- fora da bolsa escrotal → intraabdominais ou no canal inguinal
- descida até 6meses (atenção à definição)
- problema : 40% chx de malignizar e infertilidade…
- dx: EF + LAPAROSCOPIA
- se bilateral→ carioótipo + gonadotrofinas (testo, TSH, LH)
- operar entre 12 a 18 meses ( 9 e 15 meses )
⤷ no canal inguinal: orquidopexia por inguiniotomia
⤷ não palpável: VLP
TESTICULOS RETRÁTEIS ###
- retraem após a descida normal → contração exacerbada do m. cremaster!!! (após choro, ansiedade)
- anteriormente os testiculos encontravam-se na bolsa escrotal
- examinados na posição de rã (coxas abduzidas e rodadas externamente)
- tracionado para bolsa escrotal sem necessidade de cx.
- examinados a cada 6-12meses pois testiculos retrateis podem se transformar em criptoquidicos em menos de 7 anos.
- cx apenas para criptorquidias
TORÇAO TESTICULAR ###
- pode ocorrer em neonatos e em adultos
- dor testicular aguda
- testiculo aumentado, retraido
- bolsa escrotal com edema e hiperemia
- orientação transversa do testeiculo
- reflexo cremastérico ausente
- Sinal de Prehn negativo: é positivo em casos inflamatórios (melhora dor com elevação)
- dx é clinico (USG com doppler se duvida ou nao atrasar tto)
tto
- correção torçao + avaliação + fixar contralateral (ideal para cx <6hrs)
⤷ se inviável : orquiectomia
- começa dano isquemico <4hrs
- dano irreversível entre 8 a 12horas
TORÇAO APENDICE TESTICULAR ####
- quadro mais insidioso (arrastado)
- menos intenso
- ponto azulado
- na duvida = cx
- se afastar torçao testicular pode tto conservador.
ORQUIEPIDIDIMITE ####
- febre
- Sinal de Prehn positivo
HIDROCELE ###
- transiluminação positiva
CX PEDIÁTRICA
Conduta de criptorquidia bilateral + hipospádia em lactente de 6 meses?
- Solocitar cariótipo: investigar transtorno de diferenciação sexual
- uma das causas é a Hiperplasia Adrenal Congenita (hipospadia + criptorquidia bilateral)
- NAOOO podemos aguardar mais 6 meses para investigar o caso e depois programar a correção cirurgica.
GENÉTICA
Trissomia Patau (5), Mucopolissacaridose(4), intolerancia hereditaria a frutose (3), disturbio do metabolismo do CHO(2)?
TRISSOMIA DE PATAU ###
- várias malformações
- ciclope
- malformações faciais, oculares e viscerais
- polidactilia
- atraso psicomotor grave
MUCOPOLISACARIDOSES ###
- doença de depósito por deficiencia enzimática
- deposito de glicosaminoglicanos em diversos tecidos do corpo : musculo, figado, pele e SNC
- perda de DNPM
- gargolismo : congestão facial por glicosaminoglicanos
INTOLERANCIA HEREDITARIA A FRUTOSE###
- sintomas TGI aos 6m vida → diversificação alimentar
- exposto a frutose : dor abd, vomitos e hipoglicemia
- sem alterações de feições
DISTURBIO DO METAB DO CHO ###
- perda de peso pela prod hepática ineficaz de glicose
- incapacidade de usar metabolitos dos CHO
ICTERÍCIA DO RN
Ictericia fisiologica? (1)
Icterícias precoce ? (3)
Ictericias tardias? (3)
ICTERICIA FISIOLÓGICA ###
- 2° e 3° dia de vida : 48 - 72hrs
- aumento da circulação entero-hepática de bilirrubina → aumento de BI e aumento de betaglucoronidase
- não é se <24hrs
- não é se veloc de acumulação >5mg/dl por dia
ICTERÍCIAS PRECOCES ###
- <24hrs
*** INCOMPATIBILIDADE ABO ***
- Mãe O (2 anticorpos) , RN A ou B
*** INCOMPATIBILIDADE RH ***
- Mãe Rh - e coombs indireto +
- RN Rh + e coombs direto +
*** ESFEROCITOSE E DEF G6PD***
- coombs direto sempre -
***conduta nas 3 → Hemograma (HT aumentado) , recitulocitos (aumentado ), BT e frações ( aumento BI), TS e CD, hematoscopia
ICTERICIAS TARDIAS ###
*** ICTERIA DO LEITE MATERNO ***
- tardia
- fornecimento de leite
- suspender leite materno alguns dias
***ICTERICIA DO ALEITAMENTO MATERNO***
- precoce
- falta de aleitamento
- ofertar mais leite e oriente pega
*** ATRESIA DE VIAS BILIARES ***
- aumento BD
- iceteria
- sinais colestase
- cirurgia Kasai 8 semnas (portoenterostomia)
APLV: ALERGIA A PROTEINA LEITE DA VACA
- colicas, irritabilidade, choro excessivo
- raias sangue nas fezes
- sintomas gastrointestinais: nao igE mediado
- mae com historia asma na infancia (atipia)
- tto → retirar leite da mae ou formula extensamente hidrolisada para bb ou formula de aminoácidos ( mais rara)
ANAFILAXIA ###
- IgE mediada
- manifestações muco/cutâneas:placas eritematosas e pruriginosas, edema palpebral) + manifestações respiratórias (rinite, sibilancia) = fecha dx anafilaxia
- contato com alergeno sabidamente conhecido
- tratar com ADRENALINA IM 0,01mg/kg
ALEITAMENTO MATERNO
- *1) alimentação saudável? (2)**
- *2) composição do leite? (comparação)**
- *3 ) modificações do leite? (3)**
- *4) contra indicações? (2)**
- *5) avaliação do suprimento lacteo? (2)**
- *6) fisiologia da lactação? (2)**
- *7) queixas à amamentação? (3)**
- mãe com historia de asma ( fala a favor de atopia → filho alergia proteina do leite de vaca APLV )
⤷ sintomas gastrointestinais = não IgE mediada - leito soja para galactosemia e maiores de 6 meses
- translactação de leite para forma é indicado em 3 casos: sucção pouco eficiente do RN (prematuros com doenças neurologicas, cardiacas, hipotonia muscular), descida tardia do leite ou quando a mae utiliza algum medicamento que dificulta a produção do leite. Essa técnica consiste em oferecer leite materno ao RN atrasves de outro meio seringa ou sonda durante a mamada, assim ao sugar a mama a criança recebe o leite, nao sente fome e continua a estimular a produção de leite
1) ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL ###
- LM ou LH (banco leite ) : só pode medicamentos,SRO ou suplemento mineral
⤷ água não: diminui volume de leite aceitado; risco contaminada.
- AM complementado :
⤷ qdo adiciona solido ou semissolidos
⤷ ideal dos 6m aos 2 anos.
❖TEMPO DE REFRIGERAÇÃO❖
- geladeira: 12horas
- freezer/congelado: 15 dias
2) COMPOSIÇÃO DO LEITE ###
❖ Leite humano comparado ao Leite de vaca:
- menos proteinas : bom → menor sobrecarga renal
- menos eletrolitos
- mais lactose : bom → fezer + amolecidas, ph + acido (melhora absorção cálcio)
- mais gordura : ARA/DHA : bom → mielinização
- mais ferro: maior biodisponibilidade (pela lactoferrina)
- possui imunoglobulinas : IgA secretoria
3) MODIFICAÇÕES DO LEITE ###
❖ Lactação:
- colostro → pequeno volume de leite 30 a 40ml(tranquilizar a mae: a mama é fabrica e nao estoque de leite, está começando a produção), primeiros 3 a 5 dias, mais proteinas, mais eletrolitos, mais vitaminas lipossoluveis, vem do plasma, mais aguado → amarelo (vitamina A)
- leite maduro→ a partir 25° dia → mais gordura, mais lactose, mais nutrientes (mama madura).
❖Durante a mamada :
- anterior: rico em água, proteinas do soro e lactose → hidrata bebê
- posterior: rico em gordura → engorda e sacia o bebê…
❖Durante o dia:
- gordura sempre aumenta!!!
4) CONTRAINDICAÇÕES ###
❖Doenças maternas:
- ABSOLUTAS → HIV/HTLV1 e psicose puerperal (dano à integridade fisica criança)
- ocasionais → Herpes (se contato lesao) e CMV (se <30/32sem)
- não contraindicam → TB pulmonar (filho apenas não recebe BCG e recebe Isoniazida) e Hepatite B (amamentar + vacina + IGHHB)
❖ Doenças do lactente:
- ABSOLUTA→ GALACTOSEMIA: sepse por e.coli + icteria com hepatomegalia + substancias redutoras na urina (açucar não digerido) → usar leite de soja
↪ é uma doença por deficiencia de galactose-1-fosfato iridil transferase (GALT)
↪ acúmulo de galactose ou galactose 1 fosfato no organismo → icteria, vomitos, hepatomegalia, hipoglicemias, convulsoes, letargia, catarata, insuficiencia hepatica e cirrose.
↪ pode causar sepse por e.coli
- Cuidado!!! → Fenilcetonuria → amamentar sim + formula sem FEL junto
- Peso e diurese
↪ dps de 10 dias deve recuperar 10% perdido e ganhar mais 250 gramas
↪ 6 a 8 micções por dia (cç bem hidratada) - choro NÂO é parametron!!!
FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO ###
❖ Produção láctea:
- sucção → estimula prolactina (produz) e estimula ocitocina (ejeta)
- esvaziamento → tecnica adequada
❖Técnica:
- posicionamento (4) → bem apoiada, barriga com barriga, cabeça e tronco mesmo eixo, rosto de frente pra mama
- pega → boca bem aberta, areola mais visivel acima da boca, labio inferior evertido, queixo toca a mama…
❖Fases da lactação:
- lactogenese fase I: preparação da mama para amamentação → estimulo de estrogenio e progesterona → ramificação dos ductos lactíferos e formação de lobulos. Na segunda metade, a atividade secretora se acelera e os acinos e alveolos mamarios ficam distendidos com acumulo de colostro
- lactogenese fase II: inicia apos nascimento e expulsao da placenta → queda de progesterona e estimulo à prolactina pela hipofise anterior iniciando a secreção de leite. Liberação de ocitocina durante a succçao que expulsa o leite. A produção do leite é controlada por hormonios e pela descida do leite, que costuma ocorrer no 3° ao 4° dia pos parto mesmo se a criança nao sugar leite.
- lactogenese fase III: galactopoiese → dependene da sucção e esvaziamento da mama → se esvaziamento é prejudicado, há diminuição do leite → leite é produzido em grande parte quando a criança mama pelo estimulo da prolactina, nos primeiros dias de pos parto a secreção é pequena (40ml) e vai aumentando gradativamente..
7) QUEIXAS À AMAMENTAÇÃO ###
❖ Fissuras:
- no mamilo
- ordenhar antes → facilita reflexo ejecao
- mudar posição (jogador NFL)
❖ Ingurgitamento:
- acúmulo de leite → problema de drenagem
- ordenhar antes e após mamadas
- compressas frias
❖ Mastite:
- inflamação localizada
- esvaziar mama
- ATB se febre, calafrio e sem melhora !!!
DIARREIA AGUDA
definição (2), tipos (2) e patógenos (10), avaliação da hidratação, planos de tratamento (3)?
- alteração de motilidade: hipotireoidismo ou sd do intestino irritável → aumento do transito intestinal cursa com diarreia, pois o colon tem menos tempo de absorver fluidos.
DEFINIÇÃO ###
>ou= 3x/dia
mudança padrão das evacuações
TIPOS E PATÓGENOS ###
☸ Aquosa ☸
- osmótica ou secretora
- secretora: presença de toxinas ou mediadores inflamatórios → aumentam a secreção celular de fluidos e eletrolitos na luz intestinal
⤷ fezes volumosas e sodio fecal elevado
⤷ sem flatulencia, sem assadura perianal
- osmótica: fezes explosivas, lesao da mucosa por algum patogeno compromete a ação de enzimas sobre os açucares do bolo fecal → fermentam na luz intestinal → composto ácidos que causam dor, DISTENSAO ABDOMINAL (gás durante fermentação) e assadura perianal (fezes ácidas), flatulencia..
⤷ melhora com jejum e há substancias redutoras nas fezes
- rotavirus: grave em 2 anos / iniciam com vômitos
- norovirus: creche
- E.coli entero_t_oxigenica: _“turista”_ (principal causa bacteriana)
- E. coli enteropatogênica : “persistente” (14 a 30 dias).
- cólera : agua de arroz
☸Disenteria☸
- inflamatória: inflamação na parede intestinal leva a menor absorçao e aumento da motilidade intestinal
⤷ presença sangue nas fezes
- 10% , invasiva, com sangue ou muco
- Shigella → dor abd, febre alta, sintomas neurologicos
- Campylobacter → Sd Guillain Barré
- Salmonella → falcemias e imunocomplicações
- E. coli enteroinvasiva
- E. coli enterohemorrágica → SHU (lesão renal aguda (oliguria/has)+ anemia microangiopatica (palidez cutanea) + plaquetopenia)
AVALIAÇÃO DA HIDRATAÇÃO ###
- grave (plano C): “MTO”, TEC>5s, perda peso >10%, comatosa, hipotonica, olhos sem lagrimas, sonolenta ➽ PLANO C
- desidratada moderada (plano B): olhos fundos, pregas lentas, TEC 3 a 5s, perda peso 5 a 10%, conjuntivas secas, saliva espessa, diurese diminuid ➽ PLANO B
- s/ desidratação: normal, TEC<3s, perda peso <3% ➽ PLANO A… (mucosas umidas, olhos normais, diurese normal…)
PLANOS DE TRATAMENTO ###
◈ PLANO A ◈
- aumentar ingesta hidrica (50 A 100ml liq após cada evacuação em <1ano e 100 a 200ml liq após cada evacuação em >1 ano)
- manter hidratação
- orientar sinais de desidratação
- zinco : diminui recorrencia
◈ PLANO B◈
- TRO:na unidade de saude
⤷ SRO (sonda gastrica é contra indicada)
⤷ 75ml/kg em 4horas
⤷ se vômitos: ondansetrona
- não alimentar → apenas AME…
- alta com plano A (SRO)
- pesar criança, controle diurese
◈ PLANO C◈
- hidratação VENOSA
⤷ RL ou SF0,9%= total 100ml/kg
⤷ <1 ano: fazer tudo em 6horas (30ml/kg em 1 h /// 70ml/kg em 5hs)
⤷ >1 ano: fazer tudo em 3horas (30ml/kg em 30min /// 70ml/kg em 2h30)…
- TRO tao rápido qto possivel
- CDC: 20ml/kg
☸Outras medidas☸
- se febre + dor abd + manifestação sistemica ou neurologica → shigelose ⤞ ceftriaxona ou ciprofloxacina…
CONSTIPAÇÃO NA INFÂNCIA
- diferenciar entre funcional e orgânicas
FUNCIONAL: ROMA IV: <4 anos ####
- 2 ou mais por mais de 1 mês
- fezes endurecidas + comportamento retentivo + esforço para evacuar ou em sibalos…
- Bristol de 1 (sibalos = bolinhas) a 7(aquosa).
1) comportamento retentivo (medo)
2) 2 ou menos evacuações por semana
3) evacuações difíceis
4) fezes de grande calibre
5) fecaloma: massa endurecida de fezes em colon - geralmente começa após grande mudança na vida da criança, seja na escola, bullyng ou chegada de um novo membro na familia.
- perda secundaria de fezes liquidas → fecaloma
- devemos fazer toque retal e avaliaçao da regial anal primeiro para dx diferencial da organica…
- se hipotireiodismo → teria atraso no crescimento
- se tivesse DM1: haveria sinais de poliuria, polidpsia e perda de peso…
- na IFNR ou encoprese (incontinencia fecal nao retentora ) a criança apresenta evacuação normal, apresentando perdas fecais involuntarias sem a presença de massas ou fecalomas… encaminhar ao psicologo
- pode ocorrer Sindrome Vesico-Intestinal → hábito retentivo → contração da musculatura perineal e perianal → contração voluntaria do esfincter vesical → acumulo vesical urina + colonização bacteriana perianal = ITU
SINAIS ALARME PARA CONSTIPAÇÃO ORGÂNICA ######
1) Febre
2) Perda Ponderal
3) Deficit crescimento
4) Anormalidades
5) Fissura anal
6) Ausencia de meconio nas primeiras 48hrs vida
7) Constipação no primeiro mês de vida
TRATAMENTO CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL ####
- ingesta adequada de água e fibra
- atividade fisica (contração abd → intestino)
- treinamento do toalete
- LAXATIVOS OSMÓTICOS → fase de desimpactação (doses altas em ambulatorio de PEG por 3 a 7 dias) + manutenção cronica (com PEG tbm por no minimo 6 meses)
⤷ PEG (polietilenoglicos): 1ª linha → melhor que lactulose
E NO RN? #####
- 10 a 14 dias sem evacuar: OKK em AME… mas sem sinais de alarma → PSEUDOCONSTIPAÇÃO
DISQUESIA OU COLICA DO LACTENTE? #####
- “ Regra dos 3 de Wessel”
⤷ choro 3 horas por dia por 3 dias/sem
⤷ pelo menos por 3 semanas
⤷ nos primeiros 3-4 meses de vida (não melhora antes dos 3 meses)
- até 6 meses
- choro → evacuação → alivio
- imaturidade do AP GI
- bebe saudavel e bem alimentado
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG ####
- ausencia de celulas ganglionares no intestino grosso → area afetada não relaxa → dilata → megacolon é a parte normal
- eliminação meconial >48hrs
- Toque retal → fezes explosivas + ampola retal vazia
- distensao abd
DX
⤷ PO: BX retal por Sucção
⤷ ENEMA opaco: cone de transição
⤷ manometria retal ( não relaxa o esfincter anal interno)
- tto → cirurgia (remover segmento aganglionico)
ENTEROCOLITE NECROSANTE ###
- quadro de isquemia → perfurar
- recem nascido prematuro
- inflamação do TGI → isquemia → necrose → perfuração intestinal
- DISTENSAO ABD (sensibilidade)+ VOMITOS BILIOSOS (necrose paralisa o ileo) + DIARREIA ou sg retal em prematuro
- pneumatose intestinal (gas na parede do intestino) e gás v. porta (PO)
- ar no espaço porta
- pode complicar com pneumoperitoneo (perfurou)
- tto:
⤷ jejum + ATB (translocação bacteriana) + SNG aberta (diminuir pressao)
⤷ se necrose ou perfuração → cirurgia
ASMA: crise asma: classificação(3 tipos) e tratamento (alvo satO2 + 2)?
asma ambulatorial: classificação (4 tipos) e tratamento (5 steps)?
- boa resposta ao tratamento da crise: raros sibilos → sibilos difusos ( após broncoespasmo tao severo que o fluxo de ar pela via aerea era muito diminuidose apresentando com murmurios diminuidos e sibilancia minina , após a broncodilatação há mudança para sibilos difusos pois o fluxo aereo se itensifica )
- laringoespasmo → deve ter estridor inspiratorio.
### CRISE ASMÁTICA: CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO ###
*** PFE: pico de fluxo expiratório (Peak Flow) + a clina paciente
- leve a moderada: PFE>50%, pcte bem
- grave: PFE<50%, FC>120, frases incompletas, alcalose respiratoria
- mto grave: sonolencia, confusao mental, acidose respiratoria → pode apresentar SEM SIBILOS (via aérea fechada => começa sibilar com tratamento)
*alvo SatO2: 93-95% (cç: 94 a 98% de 6 a 11 anos)
1) corticoide sistêmico: smp iniciar na 1ª hora
⤷ sem melhora: considerar sulfato mg IV
2) beta 2 agonista de curta (SABA) → doses altar 20 a 30min ( repetir 3x)
⤷ sem melhora pos 3x ou crise grave/mto grave: + ipatropio
* Alta Hospitalar
- manter corticoide VO 5 a 7 dias (cç 3 a 5dias)
- tto cronico itensificado por 2 semanas ou inicia-lo
- consulta retorno em 2 a 7 dias (c~1 a 2 dias)
- medidas ambientais
CONTROLE DE ASMA: CLASSIFICAÇÃO E TERAPIA AMBULATORIAL ###
*** Classificação ( A, B, C, D ) : ultimas 4 semanas
- A: Atividades limitadas?
- B: Broncodilatadores de alivio > 2x/sem?
- C: Calada da noite (sintoma noturno)?
- D: Dia (sintomas diurnos) >2x/ sem?
⤷ asma controlada: 0
⤷ asma parcialmente controlada: 1 a 2
⤷ asma não controlada: 3 -4 parametros
*** Terapia de manutenção/ ambulatorial
- controlada 3meses: diminui etapa
- pce controlada: considera aumentar etapa
- nao controlada: aumenta etapa ( avaliar adesao e ambiente antes)
- Etapa 1 ou 2: apenas SOS
⤷cç: não faz formeterol (<6anos:pouco estudo) → CTC inalatorio dose baixa + B2 de curta (SABA)
⤷ adulto: CTC inalatorio dose baixa + formeterol (B2 longa) = Bud-form
- Etapa 3
⤷ 1) CTC inalatorio dose baixa (200mcg) +
⤷ 2) B2 longa
- Etapa 4
⤷ aumentar dose CTC inalatório dose média (400 a 800mcg/dia)
- Etapa 5
⤷ CTC inatatório dose alta (>800mcg) + especialista
⤷ tiotropio
⤷ Anti-IgE/IL4/IL5
CETOACIDOSE DIABÉTICA: alteraçoes eletroliticas? (3), Clinica (4), dx(3), tratameto (VIP:3), outros (3)
- Insulina: aumento K+ intracelular e diminui a calemia
- Na acidose, organismo tenta compensar excesso de H+ no sangue → coloca H+ dentro da célula e joga K+ para o sangue
⤷ aumenta a calemia
⤷ ao corrigir a acidose : diminueremos a calemia - Na alcalose, organirmo tenta compensar a falta de H+ no sangue → coloca K+ para dentro da celula e joga H+ para o sangue
⤷ diminui a calemia
⤷ ao corrigir a alcalose: aumentaremos a calemia - *COMPLICAÇÃO APÓS TRATAMENTO**#
- pode complicar com HIC: Hipertensao intra craniana após a admnistração de insulina
- dx é feito pela triade de chusing: hipertensao arterial + bradicardia (redução abrupta da FC) + alteração no padrao respiratorio, bem como alterações pupilares e de nivel de consciencia
- tto é feito com manitol EV precocemente (devido edema cerebral) ou salina hipertonica , alem de elevar cabeceira 30-45º
CLINICA CETOACIDOSE ###
- poliuria , desidratação
- halito cetonico (acetona volatil)
- Kussmaul : aumento FR: eliminar CO2 para eq ac basico : hiperventilaçã
- dor abd (falso abd agudo)
DIAGNÓSTICO CETOACIDOSE ###
- glicemia >250
- pH< 7,3 e BIC < 15
- cetonemia ou cetonúria 3+/4+
TRATAMENTO ###
- VIP
- *1) Volume:** NaCl 0,9% / 1 a 1,5L na 1ª hora (evitar desidratação)
- *2) INSULINOTERAPIA**
- exceto se K+< 3,3 meq/l
- diminuir glicose de 50 a 80 (queda subida na osmolaridade = edema cerebral)
- *3) Potassio**
- sempre repor
- exceto se K+>5,2 meq/l
- *###** OUTRAS MEDIDAS ###
1) sodio - se Na > 135 ( NaCl 0,45%, pois rapidamente ficara hipernatremico)
2) Glicose - se glicemia 200 a 250 → adiocinar SG 5% → evitar hipoglicemia
3) Desligar BIC? - at melhorar acidose → Ph>7,3, BIC>15 ou AG<12
- ja iniciar insulina SC
- *Mononucleose e rash? (2)**
- *Mononucleose e anticorpos heterófilos? (2)**
Mononucleose e rash ###
- ocorre após uso de amoxicilina ou de ampicilina
- causada pelo Epistein Barr virus
Mononucleose e anticorpos heterófilos ###
- crianças menores podem nao apresentar anticorpo heterófilos
⤷ damos preferencia para anti-EA e anti-EBNA
- presença de leucocitose com atipia reforça a hipotese de mononucleose
Bronquiolite viral aguda?
- 1° EPISODIO DE SIBILANCIA
- sibilos difusos
- Virus Sincial Respiratório (VSR)
- transmite pelo contato direto
- resfriado + taquipneia + sibilancia
- RX
- hiperinsuflação
- retificação de arcos costais
- TTO
- oxigenoterapia: SatO2< 90-92% (usar cateter nasal de alto fluxo)
- nebulização salina com hipertonico 3%
- NAO UTILIZAR: BRONCODILATADOR, NAO UTILIZAR CORTICOIDE, NAO UTILIZAR FISIOTERAPIA RESP…
- PROFILAXIA
- Palivizumabe: <28semanas ou c_ardiopatas congenitos com repercussao hemodinamica_ ou doença pulmonar da prematuridade (<2 anos )
Desconforto respiratorio quando PARA DE CHORAR? E 2 diagnosticos diferenciais?
- é atresia de coanas !!!
- falha no desenvolvimento entre a cavidade nasal posterior e a nasofaringe
- anomalia congenita mais comum do nariz
- maioria unilateral
- bilateral → obstrução grave, esforço respiratorio e cianose
- a hipoxia e cianose desencadeiam o choro fazendo com que o rn passe a respirar pela boca quando entao a obstrução é aliviada
- qdo para de chorar a obstrução de instala novamente → hipoxemia + cianose
- dx → tomografia
- tto → sempre cirurgico
NARCOSE NEONATAL ###
- ocorre pelas medicações anestesicas utilizadas pela mae durante o parto
- precisamos ter relato de anestesia
- paciente fica com depressao central e respiratoria
HERNIA DIAFRAGMATICA ###
- não evolução da membrana diafragmatica
- presença de orgaos abdominais dentro da cavidade toracica
- abdomen escavado
- as viceras comprimem pulmao ipsilateral → desvia mediastino contralateral → comprime tbm pulmao contralateral → hipoplasia ehipertensao pulmonar
- Hernia Nochdalek: 90% seg posterolateral esquerdo e mais comum
QC
- hipoplasia pulmonar
- hipertensao pulmonar
- anormalidade na vasculatura pulmomar
pois alças intestinais atrapalham os pulmoes
DX
- antenal → USG morfologico
- RN: abdomen escavado, herniação visceral, MV diminuidos e RHA+ no TORAX
- Rx torax confirma : alças intestinais no torax
TTO
- IOT + VM sala de parto (evitar VPP: ar vai para o esofago)
- SNG drenagem
- estabilizar 24hrs
- depois → cirurgia de toracotomia por incisao subcostal
- *MALFORMAÇÕES PULMONARES**
- *MAC: malformação adenomatoide cistica**
- *Sequestro Pulmonar**
- *Enfisema Lobar congênito**
- *Hérnia Diafragmática**
MAC: MALFORMAÇÃO ADENOMATOIDE CÍSTICA ###
- massa pulmonar multicística com proliferação de bronquios e tecidos pulmonares de forma aberrantes
- 30% das malformações pulmonares
- 30% evoluem para INSUF RESP ao NASCER
- mais comum em lobo inferior
- conexão com árvore traqueobronquica
- efeito de massa intratorácica (choque obstrutivo) → desvia o mediastino contralateral → hipoplasia pulmao contralateral + compressao cava + compressao cardiaca
DX
Rx de torax:
- cisto no pulmão
- mediastino com desvio contralateral
SEQUESTRO PULMONAR ####
- tecido pulmonar normal mas nao funcionante
- sem conexao com arvore bronquica (nao passa ar)
- portanto, não ventila mas perfunde ( puxa todo o oxigenio mas nao faz a troca gasosa)
- 80% lobo inferior esquerdo
- *DX**
- tosse, hemoptise
- pneumonias de repetição: + comum
- *TTO**
- acompanha ou sequestrectomia
- se dentro do lobo: lobectomia
ENFISEMA LOBAR CONGÊNITO ###
- estenose bronquica idiopática (tampão) → aprisionamento aéreo → hiperdistenção do lobo pulmonar aprisionado → efeito de massa ao comprimir orgaos adjacentes e desviar mediastino
- desvio do ictus : compressão extrínseca do coração e mudança de sua localização normal
- disfunção resp nos primeiros dias de vida
- hipersonoridade no mesmo local
- *DX**
- RX : lobo hiperinsuflado (+ar+preto), desvio pulmonar e mediastino contralateral, atelectasia no parenquima adjacente
- TC torax: obstruição bronquicos
- Fibrobroncoscopia: descartar corpo estranho ou tampao mucoso
- *TTO**
- sintomático → lobectomia
NEUROBLASTOMA X TUMOR DE WILMS?
- ambos cursam com MASSA ABDOMINAL PALPAVEL
- *##### NEUROBLASTOMA ####**
- surgem de nervos simpáticos → secretam catecolaminas
- 40% na glandula suprrarenal
- 25 % abdominais
- 15% toracicos
- ULTRAPASSAM A LINHA MEDIA
- emagrecimento, febre, pancitopenia, paroxismos de liberação simpática
- se massa toracica → compressao estruturas mediastino e sd veia cava superior
- dor abd ou prisao ventre → comprime intestino
- dor nas costas, fraqueza → comprime medula espinhal
- *Dx**
- USG: massa fixa e firme que atravessa linha media
- catecolaminas aumentadas na urina
- histologia com BX
- TC: hemorragia intratumoral e calcificações
- *Tto**
- cx +/- QT/RT
- *###### TUMOR DE WILMS OU NEFROBLASTOMA #####**
- *- massa percebida ao acaso: ex durante o banho**
- TRIADE: massa abd ou dor abd + HAS (aumento da atividade da renina pois a massa está no rim) + hematuria (pois invade ureter e sistema coletor)
- NAO ULTRAPASSA LINHA MEDIA (a massa é limitada) / é apenas RENAL
- criança em bom estado geral
- maliginidade mais comum em crianças
- desenvolvimento anormal renal → proliferação sem diferenciação tubular e glomerular
- massa firme, lisa e excentrica
- *DX**
- PO= BX
- USG → hidronefrose e multicisticas
- *DX DIF**
- Sarcoma de cels claras do rim → pior prognostico / mtx ossea na infancia
- *TTO**
- Nefrectomia tortal se unilateral
- se bilateral: nefrec parcial para preservar rim
VELOCIDADE DE CRESCIMENTO NORMAL?
E ORGANIZAR O DX?
- Vc≥ 5 a 6cm/ ano
- idade ossea: RX de mão e punho esquerdo
- sempre triar hipotireoidismo adquirido (TSH e T4 livre) em pctes com Sd. de Down e redução na velocidade de crescimento
- avaliar se a velocidade de crescimento
- se normal: cresceu no minimo 5cm/ ano → verificar idade ossea (IO) e idade cronológico (IC)
⤷ se IO=IC : baixa estatura genetica ou familiar ( HOMEM BE <1,63 e MULHER < 1,51) -
alvo genetico: (altura pai + altura mae)+ 13(se sexo masc)/2
⤷ se IO atrasada < IC (maior que 2 anos pra mais ou pra menos) : retardo constitucional do crescimento (cresce mais lentamento) - se anormal : Vec < 5cm/ ano → verificar alteração fenotipica ou cariótico
⤷ sim: dç genética (Sd de turner)
⤷ não → IMC → bem nutrido ou obeso = é doença endocrina ( hipotireoidismo )
emegrecido : é desnutrição que faz BE
portanto, se VC<5: pode ser doenças cronica que leva a desnutrição, doença endocrina (hipotireoidismo, depois deficiencia de GH) ou doenças geneticas(sd de turner)
SOPRO FUNCIONAL?
CARDIOPATIAS CONGENITAS ACIANÓTICAS?
SOPRO FUNCIONAL ###
- é um sopro sistólico suave (ex curto) que desaparece ou diminui de intensidade a depender da posição (ex qdo senta)
- sem irradiação
- mais bem audivel na borda esternal
- sem comprometimento no crescimento
- ganho de peso normal
- sem alterações no exame físico
- diferente de prolapso mitral : final da sistole
CIRCULAÇÃO FETAL ####
- pulmoes colabados : trocas gasosas pela placenta
- resistencia pulmonar alta
- resistencia sistemica ( placenta ) diminuida
- presença de 3 shunts
⤷ Ducto venoso: sangue oxigenado da v. umbilicar para veia cava inferior
⤷ Forame oval: Atrio D → Atrio E
⤷ Canal Arterial: A. P → A. Ao
APOS NASCIMENTO ###
- aumento fluxo pulmonar → aumenta atrio esquerdo → fecha forame oval
- aumento RVS e diminui resistencia pulmonar → inversao do shunt pelo canal arterial e aumento PaO2 + diminuição de prostaglandinas → fecha canal arterial
CIV: COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR #
- defeito no septo interventricular ao nascer
- sopro holossitolico
- sinais de IC (cansaço e sudorese às mamadas )
- fecha espontaneo → acompanhar
- cirurgia se
⤷ QP/QS >2 ( pelo ECO )
- complica com Sd Eisenmenger → doença vascular pulmonar / inverte shunt D para E e nao passa pelo pulmao = cianose
CIA: COMUNICAÇÃO INTERATRIAL ###
- sangue vai do AE para AD e finaliza no VD
- sopro sistolico ejetivo no foco pulmonar (borda esternal esquerda, pq à direita é da aorta)
- desdobramento fixo de B2 ( aumenta enchimento de ventriculo direito , aumento do tempo de fechamento da valva pulmonar.
- RX → ↑ AD, ↑ VD, ↑ A. PULMONAR
- acompanhar CIA pequena ou assintomatica
- cirurgia ouu cateterismo
PCA : PERSISTENCIA CANAL ARTERIAL ##
- prematuros: canal menos sensivel e responder menos às prostaglandinas
- associado com rubeola congenita
- sopro continuo em maquinaria na regiao infraclavicular
- pulsos perifericos amplos ( semelhante à insuficiencia da aorta pois precisa compensar o fluxo que está perdento pelo canal)
- em prematuros tratar com indometacina ou iboprofeno ( inibem prostaglandinas)
- à termo faz cx ou repercusao hemodinamica
- *D**SAV: DEFEITO TOTAL DO SPETO AV##
- CIA + CIV + valva AV anormal
- mais associada à SD DE DOWN
COARCTAÇÃO DE AORTA ###
- constricção da aorta
- alta sat O2 em MMSS e baixa sat O2 em MMII
- IC grave ou choque
- cçs maiores => HA em MMSS, pulsos diminuidos em MMII + dor nos MMII, fremitos espaços intercostais
- RX sinal dos 3 : botao aortico
- tratamento com prostaglandina cx ou cate
CARDIOPATIAS CONGENITAS CIANÓTICAS
TESTE DE HIPERÓXIA ###
- gasometria apos oferta de O2 a 100%
⤷ PaO2 > 150mmHg: sugere cauusa pulmonar
⤷ Pao2 <100 ou SatO2 < 85% ou pouco aumento : sugere cardiopatia congenita
TETRALOGIA DE FALLOT ####
1) Dextroposição Aorta
2) Obstrução saida VD
3) Hipertrofia VD
4) CIV
- cianose no RN
- cianose progressiva
- sopro sistolico ejetivo pulmonar por obstrução
- RX → coração em bota → some botao aortico + vd hipertrofiado
- cirurgia
- paliativo : Blalock toussig ( subclavia pulmonar)
- *crise hipercianotica**
- < 2 anos
- ao acordar e apos o choro: diminui subito o fluxo pulmonar
- cianose intensa: hipoxemia: diminui sobre
- flexao pernas sobre o torax para aumentar resistencia sitemica
- morfina, vollume, oxigenia e bbloq
TRANSPOSIÇÃO GRANDES VASOS ##
- AD - VD - AORTA
- AE - VE - PULMONAR
- cianose progressiva RN
- disfuncao miocardica IC
- B2 hiperfonetica
- RX → coração em ovo deitado → estreitamento do mediastino
- *tto**
- RN : prostaglandinas ( manter canal arterial)
- Atriosseptostomia
- Switch arterial
OSTEOMIELITE X PIOARTRITE
OSTEOMIELITE ###
- em crianças pode ocorrer por trauma de grande energia (ex durante partida de futebol)
- curso agudo, grave e tratamento intrahospitalar com drogas IV
- se inicia na regiao metafisária que é altamente vascularizada e pode se disseminar
- S.Aureus + comum
- pctes com falciforme: salmonella (acrescena ceftriaxone)
- dor, edema, sinais flogisticos, dificuldade de movimentar o membro, febre
- femur > tibia> umero (ossos longos)
- oxacilina ou vanco por 14 a 21 dias
PIOARTRITE ###
- não ocorre em ossos longos → ocorre apenas em articulações
- obrigatorio pegar articulação
FRATURA DE PERNA ###
- subito, agudo, nao demora dias
- dor no ato
- edema, hematoma
- se exposta: saida de goticulas pelo tecido ou até mesmo exposição ossea
- fratura nao cursa com febre
LUXAÇÃO ###
- também é articular
- nao ocorre em ossos longos
REANIMAÇÃO NEONATAL 2022
- SALA DE PARTO: 23 A 25°C
- GESTAÇÃO ≥34 SEMANAS? respirando ou chorando? tonus muscular em flexao?
- ≥34SEM: clampeamento
- boa vitalidade: CLAMPEAMENTO MINIMO DE 60s + colo da mae
- sem boa vitalidade: ESTIMULO TÁTIL DORSO (2 vezes e delicadamente isso pode contribuir para o inicio da respiração antes do clampeamento)+ campleamento imediato + mesa
- <34SEM: clampeamento
- boa vitalidade: MINIMO 30s + colo mae
- sem boa vitalidade: ESTIMULO TATIL DORSO (2 vezes e delicadamente isso pode contribuir para o inicio da respiração antes do clampeamento) + campleamento imediato + mesa
- OBS: DPP OU HIV COM EXPOSISAO PERINATAL = CAMPLEAMENTO IMEDIATO
- Passos iniciais: “ASPAS”
- ≥34sem: AQUECER, SECAR CORPO E FONTANELA, POSICIONAR CABEÇA, ASPIRAR SE OBSTRUÇÃO (mesmo com meconio aspirar apenas se obstrução)
- <34sem: aquecer, SACO PLASTICO E TOCA DUPLA, posicionar cabeça COM COXIM, aspirar se obstrução + OXIMETRIA DE PULSO E MONITOR.
- FC por monitor cardiaco
- VPP
- ≥34sem: balão autoinflavel ou VMM peça em T, FiO2 21%, MASCARA LARINGEA OPÇÃO SE FALHA
- <34sem: VMM PEÇA EM T, FIO2 30%, nao usar ML
- acesso vascular → CATETER VENOSO UMBILICAL
- CPAP
- ≥34sem: considerar
- <34sem: 1) SE DESCONFORTO RESPIRATORIO (mesmo com FC≥100 e respiração espontanea) ou 2) SATO2 < ALVO.
- continuar nao pulando etapas ( se FC<60 e nao fez VPP antes, fazer! )
NEONATOLOGIA
VARICELA CONGENITA
- virus varicela zoster
- aumenta chx transmitir no 2° trimestre
- evitar vacinar mae antes da gestação
- SD VARICELA CONGENITA
- lesoes cicatriciais
- hipoplasia de membros
- microoftalmia
- hidronefrose
- ≠≠ VARICELA NEONATAL
- quadro dissemina até o 10° dia
- alta mortalidade
- viremia da mae sem passar anticorpos
- PROFILAXIA POS EXPOSIÇÃO DE VARICELA
1) mãe que apresentar varicela de 5 dias antes até 2 dias pós parte
2) prematuros ≥ 28 semanas, hospitalizados, cuja mae nao tenha historia de varicela ou seja soronegativa
3) prematuros <28 semanas com ≤ 1000 cps independente do estado da mae
4) crianças imunossuprimidas
5) gestantes suscetíveis - COMO FAZER ? VACINA + VZIG (imunoglobulina contra varicela)
- Amamentaçao temporariamente suspensa se lesoes ativas de varicela zoster
NEONATOLOGIA
SIFILIS CONGENITA
- DESCONTINUOU TRATAMENTO MESMO JA TENDO USADO PENICILINA → investigada novamente, submetida a coleta de liquor, tratar com penicilina cristalina ev por 10 dias e notificação semanal.
outros CRITERIOS DE FALHA DE TRATAMENTO PARA RN EXPOSTO À SIFILIS E PARA RN COM SIFILIS CONGENITA #### ou 3) Mãe adequadamente tratada ######
1) Abandonar o tratamento
2) Perda de seguimento
3) Antibiotico nao penicilinico
4) Se a criança for tratada de forma nao preconizada seja com tempo (10 dias) ou na dose, realizar busca ativa da criança para avaliacao clinico laboratorial e reinicio do tratamento
5) Se adequadamente tratada : seria falha ou nova infecção se VDRL nao cair até o 3°mes e não negativar até 6° mes (ou seja, nao pode persistir depois de 6 meses e nao de 12 meses)
6) Diante da elevação de titulos de VDRL em 2 diluições ou não negativar em 18 meses ou persistir ainda em baixos titulos → reavaliar criança e proceder tratamento.
7) Alterações do liquor persistente indicam necessidade de reavaliação clinico laboratorial completa e retratamento
8) Se no seguimento ocorrer elevação dos titulos do VDRL em 2 diluições ou nao negativação em 6 meses.
SIFILIS PRECOCE ###
- rinite sifilitica (sanguinolenta): destroem cartilagens
- condiloma plano
- penfigo sifilitico: vesiculo-bolhosas palmo plantar
- lesao óssea: PSEUDOPARALISIA PARROT (mto dolorosa → chora ao movimentar por inflamação do periosteo)
OBS: todas essas lesoes sao rica em treponemas, ptt, precaução de contato
SIFILIS TARDIA (dps de 2 anos) ###
- nariz em sela: desmorona base nasal
- fronte olimpica: abaulamento osso frontal
- tibia em sabre
- dentes de Hutchson e lingua em amora
NEUROSSIFILIS? (LIQUOR: 3) ###
1) VDRL + no liquor
2) cels > 25
3) Ptns > 150
TRATAMENTO SIFILIS CONGENITA ###
1) tratamento adequado: iniciado até 30 dias antes do parto
2) mae nao tratada ou inadeq tratada
- liquor alterado → P. Cristalina IV 10d
- liquor normal e VRDL + → P. procaina ou P. Cristalina 10d
- assintomatico e VDRL - → P. Benzatina DU
3) Mãe adequadamente tratada: no primeiro topico
NEONATOLOGIA
TOXOPLASMOSE CONGENITA
- TESTE DE AVIDEZ
- *- apos 12 a 16sem de gestação**
- apenas se IgM+ e IgG+
- indica a força de IgG
- se alta avidez > 60%: infecção mais antiga → há mais de 3 a 4 meses
- se baixa avidez <30-40%: pouco tempo de infecção → infecção mais aguda
- IgM- e IgG+: teve toxo antes = toxo imune
- IgM+ e IgG- : pode ser falso positivo
- IgM+ e IgG+ que é toxo aguda
- IgM- e IgG- toxo suscetivel
- Tratar gestante com ESPIRAMICINA
- avaliar infecção fetal: USG ou PCR LIQ AMNIOTICO → se infectato → acrescentar SULFADIAZINA+PIRIMETAMINA+AC FOLINICO
- QC
- calcificações cranianas difusas
- coriorretinite
- hidrocelfalia: obstrui drenagem liquor
NEONATOLOGIA
CITOMEGALOVIRUS CONGENITO
- Reativação ou Reinfecção ou Infecção materna aguda
- Calcificações periventriculares
- microcefalia
- convulsoes,RCIU, hepatoesplenomegalia
- INVESTIGAR → virus na urina ou saliva <3sem de nasc
- sequela : surdez (perda auditiva neurossensorial)
- Ganciclovir IV ou Valganciclovir (casos + graves)
HIPOTIREOIDISMO CONGENITO ###
- maioria assintomatico
- principal causa de retardo mental na infancia
- teste do pezinho
GLICOGENOSE ###
- doença por deposito de glicogenio tipo 1 ou deficiencia de glicose-6-fosfato
- doenças metabolicas hereditarias
- baixa tolerancia ao jejum: hipoglicemia induzida pelo jejum
- atraso do crescimento
- hepatomegalia por acumulo de glicogenio e gordura hepática
- diagnostico por niveis glicemia e lactacidemia apos refeiçao
- confirmação por teste genetico molecular
NEONATOLOGIA
TRÍADE RUBEOLA CONGENITA?
- CATARATA CONGENITA ( + E)
- SURDEZ
- PCA ( PERSISTENCIA CANAL ARTERIAL )
“ nao ouve nao ve isso corta meu coração” - pcp se adquirido no primeiro trimestre
NEONATOLOGIA
- *DISTURBIOS RESPIRATORIOS**
1) SD DO DESCONFORTO RESPIRATORIO OU DÇ DA MEMBRANA HIALINA?
2) TAQUIPNEIA TRANSITORIA DO RN OU SD PULMAO ÚMIDO?
3) SD DA ASPIRAÇÃO MECONIAL?
1) SD DO DESCONFORTO RESPIRATORIO OU DÇ DA MEMBRANA HIALINA? ###
- diminuição de surfactante → colapso dos alveolos na expiração
- FR: prematuros (surfactante >34sem) e diabetes (insulina diminui surfactante)
- FP: estresse cronico: aumenta corticoide: aumenta surfactante / ruptura prolongada da membrana: aumenta cortisol aumenta surfac tbm
- desconforto respiratorio nas primeiras horas de vida e vai piorando (24-48hrs)
* *RX**
* *- broncograma aéreo**
- infiltrado reticulogranular difuso
- vidro moido: hipotransparencia
- volume pulmonar diminuido (atelectasiou)
* *TTO**
- CPAP nasal + precoce possivel ( evitar colabamento pulmonar semelhante PEEP)
- surfactante exogeno: primeiras 2 hrs vida
- VM se acidose resp ou hipoxemia com CPAP ou apneia persistente
* *PREVENÇÃO**
- corticoide antenatal
2) TAQUIPNEIA TRANSITORIA DO RN OU SD DO PULMAO ÚMIDO ###
- é o retardo na absorçao do liq pulmonar
- ocorre em cesáreas eletivas, pois nao teve tempo para reabsorver o liquido que ocorreria no TP, bem como em asfixia perinatal, diabetes e asma maternos, policitemia
- desconforto resp leve a mod
* *RX**
* *- acentuação proeminente da vascularização pulmonar, liquidos nas fissuras interlobares(espessamento das fissuras interlobares) e aeração**
- congestão hilar
* *- aumento da trama vascular**
- cardiomegalia
- hiperinsuflação
- hilo congesto
* *TTO**
- oxigenoterapia (<40%)
- suporte nutricional com sonda e hidratação parenteraç
* *PRVENÇÃO**
- evitar cesarea eletiva
3) SD DA ASPIRAÇÃO MECONIAL ###
- asfixia fetal ( insulto hipoxico) → aumenta eliminação de meconio pelo feto (pois esfincter anal relaxa em hipoxia) → meconio na traqueia → aspiração em VAI (obstrução expiratoria, pneumonia quimica, infecção secundaria)
- historia de : LA meconial, sofrimento fetal, cordao umbilical com meconio
- desconforto resp grave
RX
- infiltrado GROSSEIRO
- volume pulmonar aumentado
- pneumotorax na linha da pleura
TTO
- suporte ventilatorio
COMPLICA
- hipertensao pulmonar persistente neonato
⤷ RV pulmonar alta : Shunt D para E : cianose
⤷ tto com O2 inalatorio
- *MENINGITES**
1) MENINGITE VIRAL
2) MENINGOENCEFALITE HERPÉTICA?
3) MENINGITE TUBERCULOSA?
4) MENINGITE BACTERIANA?
- Meningite por criptococcus acomete imunossuprimidos
1) MENINGITE VIRAL ###
- pleocitose: aumento de leucocitos ou globulos brancos ( ex:28) com metade de polimorfonuclear e metade de linfomononuclear
- predominio de linfocitos
- <500 leucocitos
- proteinas e glicose normais no liquor (glicorraquia normal)
- sem bactérias no gram..
2) MENINGOENCEFALITE HERPETICA ###
- cefaleia, alterações comportamentais e crises convulsivas, encefalite com alteração de comportamento
- liquor: PCR + HSV tipo 1, hemáceas ( foco hemorragico) e hiperproteinorraquia
- trata com aciclovir
3) MENINGITE TUBERCULOSA ###
- cafaleia, febre, alteração consciencia
- pares cranianos
- HIC
- liquor: glicose mto consumida, predominio de linfocito (linfomono), BAAR/cultura, PCR/GeneXpert
4) MENINGITE BACTERIANA ###
- 1m até 20 anos: meningococo
- > 20 anos: pneumococo
- idoso: listeria
- cafaleia, febre e rigidez de nuca
- liquor: pressao de abertura (>18mmHg), glicose consumida <40
aumento de proteinas >45( normal até 30) predominio de neutrofilos( >1000 leucocitos),
gram/cultura + (80%)
⤷ positivo gram + : pneumococo
⤷ rosa: negativo gram - : meningococo
⤷ se imunocomprometido, papiledema, alteração SNC, ht de TCE previo → fazer TC antes de puncionar.
- *TTO**
- *- OBS: fazer corticoide 20min antes (adulto) dexametasona → diminui sequelas**
- RN até 3m: cefotaxima + ampicilina ( listeria )
- adulto: cetriaxone +/- vanco
- idoso: ceftriaxone + ampicilina ( listeria)
- *MENINGOCCOCEMIA**
- bacteremia com sepse
- agente mto virulento
- morte em até 24hrs
- *QUIMIOPROFILAXIA**
- *- transmissao por gotículas: isolamento em até 24horas do inicio do atb**
- para todos contatos intimos da criança de 7 dias antes de iniciar sintomas até 2 dias depois do atb (NÃO SÓ PARA FAMILIARES)
DOENÇAS EXANTEMÁTICAS
SARAMPO
- PARAMPO 36
- polimixovirus, vacina até 3° dia e imunoglobulina até 6° dia
- febre
- transmite por aerossol ( varicela tbm → precauções de contato)
- exantema morbiliforme : surgre retroauricular ( ou começa no rosto) e progride cranio caudal ( da cabeça para o corpo )
- conjuntivite bilateral com fotofobia
- manchar de Klopik (enantema)
- complica em OMA
- tratado com vitamina A: pois a deficiencia por vitamina A apresenta uma maior morbimortalidade pelo sarampo
- notificação imediata
- PROFILAXIA POS CONTATO
- suscetíveis
- vacina para >6 meses
- imunoglobulina para: IG6 imunodepremidos, gestante e < 6 meses
DOENÇAS EXANTEMÁTICAS
RUBEOLA
- Togavirus
- febre
- RUBOLA: linfadenopatia retroauricular occipital e cervical
- petequias (vermelha) cavidade oral
- exantema rubeoliforme craniocaudal
- complica com sd de rubeola congenita: triado: surdez, coriorretinite e PCA
- tratamento de suporte
DOENÇAS EXANTEMATICAS
ERITEMA INFECCIOSO
- Parvovirus B19
- APARBORADA
- exantema trifásico → 1° face esbofeteada ( começa na bocheca) → 2° reticulado ( regiao extensora ) → 3° recidiva do exantema
- goticulas
- crise aplasica ( diminui reticulocitos)
DOENÇAS EXANTEMÁTICAS
EXANTEMA SÚBITO
- Herpes virus humano 6
- tipica do lactente
- exantema surge depois da febre desaparecer
- exantema inicia no tronco
- complica com crise febril
DOENÇAS EXANTEMATICAS
DOENÇA MAO PE BOCA
- Coxsackie virus A16
- vesiculas e ulceras na boca, maos e pes
DOENÇAS EXANTEMATICAS
ESCARLATINA
- única por bacteria: S. pyogenes
- faringite estreptococica exsudativa
- linha em morango ( kawasaki tbm pode)
- escarlalixa ( pele áspera em aspecto de lixa)
- Sinal de Pastia: exantema em regiao cubital
- Sinal de Filatov: palidez peribucal
- trata com Penicilina G benzatina
DOENÇAS EXANTEMATICAS
MONONUCLOESE INFECCIOSA
- Virus Epstein Barr
- faringite, febre baixa, fadiga
- linfadenopatia generalizada
- esplenomegalia ou hepatomegalia
- exantema pos uso de amoxicilina
- edema palpebral : Hoagland
DOENÇAS EXANTEMATICAS
DOENÇA DE KAWASAKI
-
FEBRE ALTA POR 5 DIAS + 4:
1) conjuntivite nao exsudativa bilateral nao dolorosa
2) alteração labio ou cavidade oral: labios edemaciados, rachados ou fissurados / lingua em morango ou framboesa
3) adenomegalia cervical unilateral ≥1,5cm
4) exantema polimorfo inguinal
5) alterações de extremidades: edema de dorso de maos ou pes,hiperemia palmar e/ou plantar, descamação periungueal ou perineal
OBS: NAO TEM HEPATOESPLENOMEGALIA ( TEM SO NA MONONUCLEOSE)
* complica com aneurisma de coronaria
DERMATOLOGIA PEDIÁTRICA
- ESCABIOSE OU SARNA
- Eczema tópico
- Estrófulo
- ATENÇÃO SE COMPLICADA OU LESOES PUSTULOSAS = USAR TBM ANTIBIÓTICO
- ácaro Sarcoptes scabiei
- creches
- lesoes pruriginosas que pioram no periodo noturno
- faixas serpenteantes em laterais dos dedos, pulsos, antebraços alem de axilas e regiao inguinal
- COMPLICADA ( foge do carater simples) : transformação de algumas lesoes em carater PUSTULOSO sugerindo infecção secundária ( pelo prurido, acabam sendo porta de entrada)
⤷ causada por Streptococcus ou Staphilococcus
⤷ devem ser acrescentado antibiotico - tratamento da escabiose simples (sarna) é tópico creme de permetrina ou via oral com ivermectina; o hexacloreto de benzeno gama 1% tbm é uma opção de tratamento
ECZEMA ATÓPICO ###
- pode ser pruriginoso
- sem curso agudo
- a partir 3 meses de idade
- cç: regiao malar e fronte
- adulto: regioes antecubitais e popliteas
ESTRÓFULO ###
- alergia a picada de inseto
- tbm pruriginosa
- pápular urticadas, podendo aparecer em conjunto com microvesiculas ou crostas decorrentes da picada de insetos
- pessoas ricas que tiveram menor contato com alérgenos na infancia produzirão menos anticorpos e por isso terao mais chances de desenvolver quadros alérgicos na infancia e na adolescencia (rinoconjuntivite sazonal, dermatite e eczema atópico)
TVP : TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
- coagulograma seria para pesquisar trombofilias e nao para pesquisar TVP
- pode sim causar pico febril !!!
- paciente internado que evolui com edema assimetrico de membros inferiores, doloroso e com leve eritema pela inflamação local da TVP
- descoloração de um unico membro (diminuição da perfusao do membro devido à progressao do edema): flegmasia alba dolens (inflamação branca e dolorisa)
- se piorar a perfusao pode evoluir para flegmasia cerulea dolens (inflamação azul e dolorida) = cianose
- disgnostico para confirmar é feito Ultrassonografia com Doppler
- venografia por RM seria para trombose cerebral ( local que ultrassom é ruim)
- tratar com anticoagulantes, terapias compressivas (melhora edema e fluxo venoso, auxiliando a absorçao do coagulo),
LARINGITES
- LARINGITE DE CAUSA NAO IFECCIOSA: sem febre, sem tosse, sem mal estar, sem odinofagia, sem corriza,sem congestao nasal, sem estridor, sem dispneia
- –LARINGITE POR ABUSO VOCAL–: iniciar sintoma após um evento esportivo, onde deve ter exagerado na torcida.
- conduta: repouso vocal com resolução espontanea - LARINGITE VIRAL
- historia progressiva desde uma infecção de vias aereas superiores até estridor ou desconforto respiratório
- tratado com inalação com adrenalina + corticoide - PARALISIA DE PREGA VOCAL
- tanto uni ou bilateral apresentam o principal sinal que é estridor
- causas neurologicas, idiopaticas ou traumáticas - GRANULOMA DE CORDAS VOCAIS
- lesao benigna secundária a um processo de cicatrização de um trauma nas cordas vocais, por exemplo, relacionado à intubação orotraqueal ou tensao muscular exagerada ao falar
MANEJO DA INFLUENZA (H1N1): QUIMIOPROFILAXIA ( diferente de tratar a doença).
VACINAÇÃO INFLUENZA ###
- liberada no SUS para crianças de 6 meses a 5 anos
- 2 doses com intervalo de 30 dias entre na primeira vez que a criança receber a imunização
- depois passa pra 1 dose anual
- vacina trivalente ( 2 subtipos do sorotipo A e 1 subtipo do sorotipo B): IM
- no privado tem a quadrivalente independente idade e comorbidade
- a do SUS (trivalente) é liberada também para gestantes, HIV/aids, imunossuprimidos, transplantados, trabalhadores de saude, fibrose cistica, asma, pneumopatias cronicas, hepatites cronicas…
QUIMIOPROFILAXIA COM OSELTAMIVIR (PREVENÇÃO )###
- não interfere na segunda dose de vacinação ou na vacinação, ou seja, mantém sim a vacinação contra influenza com a segunda dose em 30 dais…
- cçs 0 a 8 meses: oseltamivir 3mg/kg/dia por 10 dias.
- cçs 9 a 11 meses: 3,5mg/kg/dia por 10 dias
- adulto: 75mg/kg/dia por 10 dias
- é indicada se a pessoa teve contato com caso suspeito ou caso confirmado por PCR H1N1 para influenza em até 48 horas.
- realização de quimioprofilaxia para os seguintes casos:
1) Pessoas com risco elevado de complicações, não vacinadas ou vacinadas há menos de 2 semanas (15 dias), após exposição a caso suspeito ou confirmado de influenza
2) Crianças com menos de 9 anos, com condições ou fatores de risco, primovacinadas no intervalo entre a primeira dose e a segunda dose com menos de 2 semanas(15dias) após a segunda dose;
3) Pessoas imunossuprimidas ou HIV após contato com pessoas com a infecção
4) Profisionais de laboratorio nao vacinados ou vacinados hà menos de 15 dias que tenham manipulados amostras respiratorias de virus de influenza sem uso adequado de EPIs
5) Trabalhadores de saude não vacinados ou vacinados <15 dias e que tiverem em realização de procedimentos invasivos geradores de aerossois ou na manipulação de secreções de caso suspeito ou confirmados de influenza sem uso adequado de EPI
6) Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanencia ( ex asilos, hospitais psquiátricos) durante surto na instituição (casos suspeito ou confirmado até 72hrs) deverão receber quimuiprofilaxia se tiverem comorbidade.
⤷ a quimuiprofilaxia para todos os residentes ou internados é recomendada para controlar surtos somente se a instiruição ou hospital de longa permanencia for destino para pessoas com condiçções ou fatores de risco para complicações: nesse caso indica para todos independente se vacinados ou nao. Nesses casos para os trabalhadores de saude é indicado somente se nao vacinados ou vacinados há menos de 2 semasna (<15 dias) por pelo menos 7 dias após a exposição (ideal 10)
OBS: a quimioprofilaxia nao substitui a vacinação pois a vacinação é a medida mais efetiva para prevenção de influenza e suas complicações.
ATROFIA MUCULAR ESPINHAL
- aos 2 meses: deve sustentar cabeça ao deitar de bruços
- 2ª doença neuromuscular mais comum na infancia → genetica
- inicio nos primeiros 6 meses de vida
- fraqueza muscular progressiva com hipotonia devido a degeneração de neuronios motores (levando arreflexia/hipotonia) e do nucleo do tronco cerebral (levando a sucção débil, disfagia, fasciculações e insuficiencia respiratoria) e nao ganha peso adequadamente
- Spinraza tratamento tem aumentado a sobrevida dos pacientes e por isso teste genetico deve ser feito de maneira precoce para ampliar a resposta do paciente à medicação
- cursa com CPK levemente aumentada (1,5x normal)
- pleocitose no liquido nao é especifico de nenhuma doença
POLIOMIELITE ###
- diagnostico diferencial
- é uma infecção aguda marcada por febre, mialgia, cefaleia e dor de garganta que em 24 a 48horas evolui para paralisia de membros!!!
LUPUS ERITEMATOSO SITEMICO JUVENIL
- doença caracterizada por “ites” e “penias” em varios lugares
- quadro de inflamações: artrites (aumento do joelho e punho com calor, rubor e hiperemia de regiao palmar) e glomerulites (hematuria microscopica na urina 1)
- quadro também de citopenias ( anemia= hb de 8,5 e plaquetopenia=> plaquetas de 89.000 )
POLIOMIOSITE ####
- mialgia
- fraqueza muscular proximal e simétrica insidiosa
- aumento de marcadores de necrose muscular: CPK, LDH e TGO
DOENÇA DE LYME ###
- regiao epidemica
- lesao em alvo
FEBRE REUMATICA ####
* historia de faringoamigdalite previa (2 a 4 semanas antes → S.pyogenes)
* criterios maiores e menores de JONES: cardite, artrite migratoria nao deformante, coreia de Sydeham (movimentos involuntarios de face e membros), eritema marginado, nodulos subcutaneos, aumento VHS e PCR
* ASLO? > 400 para pensar em FR
ASLO está pouco alterado (títulos entre 200 e 300 Todd/ml são até que comuns em crianças sadias, geralmente temos que ter ASLO > 400 para considerar positivo para pensar em FR
SINDROMES GENÉTICAS
SD DE SILVER RUSSEL ###
- baixo peso
- retardo no desenvolvimento intra uterino e pos neonatal
- faceis triangular
- clinodactilia no 5° dedo (desvio de falange)
SD DE TURNER ###
- 45 X
- baixa estatura
- disgenesia gonadal
- pescoço alado
- baixa implantação orelha
- atraso puberal
- linfaedema
- hipogonadismo hipogonadotrofico
- aumento distancia entre os mamilos (hipertelorismo mamilar)
- alteraçoes renais e cardiovasculares
- cubito valgo
- tireoidite autoimune
SD DE PRADER (“papar”) WILLI ###
- obesidade e baixa estatura
- obesidade com compulsao alimentar incontrolavel (excesso de apetite)
- olhos amendoados
- maos e pes pequenos
- hipotonia generalizada
- hipogonadismo
SD ALCOOLICA FETAL ###
- microcefalia e microftalmia
- fissuras palpebrais curtas
- labio superior fino
- filtro labial alongado
- epicanto
- pregas palmares anormais
- defeitos cardiacos
- importante deficiencia intelectual
SINDROMES GENÉTICAS 2
SD DE DOWN###
- trissomia do 21 ( I I I )
- translocação: realizar cariotipo do pai (+ risco)
- mosaico: aconteceu no processo mitotico
- caracteristicas
- hipotonia
- fenda palpebral obliqua
- prega epicantica (regiao interna olhos)
- prega palmar unica
- sinal sandalia (afastamento 1 e 2 polidactilo)
- face achatada
- comorbidades
- DSAV (50%) cardiopatia congenita
- hipotireoidismo (congenito ou adquirido mesma chance) principalpente tireoidite linfocítica (tireoidite de hashimoto que é hipo)
- 40% : tireoidite de hashimoto (=linfocitica)
- atresia de duodeno, hirchsprung e celiacos
- avaliação
- cariotipo, hemograma, ecocardiograma, rx coluna cervical ( maior risco de instabilidade cervical)
SD DE KLINEFELTER ###
- 47, XXY
- ginecomastia
- alta estatura → nao fecha as cartilagens
- pode infertilidade sexo masculino
- alteração no desenvolvimento testicular
- hipogonadismo masculino (segundo X bloqueia cels germinativas)
- virilização incompleta
SD DE EDWARDS (dezoito=18)###
- trissomia do 18
- CIUR → PIG
- maioria obito 1° ano vida
- dedos sobrepostos (5 cobre 4 e 2 cobre 1)
- pé em cadeira de balanço (calcaneo proeminente)
- regiao occipital proeminente
SD DE PATAU (treze=13)##
- trissomia do 13
- fenda labiopalatina
- malformações SNC
- microcefalia
SINDROME DO BEBE SACUDIDO
- é uma das formas mais graves de lesao cerebral por violencia contra crianças
- sacudidas violentas do corpo da criança até os 2 anos
- a aceleração, desaceleração e rotação → lesoes vasculares e teciduais por rompimento, contusao ou cisalhamento do SNC do bebe
- micro e macro hemorragias
- hemorragias retinianas
- papiledema
- edema SNC e rompimento fibras nervosas
- fraturaas ou nao na calota craniana
- podem ter alteração do nivel de consciencia, crises convulsivas, deficits motores ou respiratorios e até morte
- 50% ocorre fratura de arcos costais posteriores
SD TRANSMISSAO SEXUAL
PAPILOMA VIRUS HUMANOS (HPV) ###
- infecção de ist mais frequente no mundo
- verrugas genitais
- neoplasias intraepitelial cervical, vaginbal e vulgar
- cancer anal e genital
- 6 e 11: baixo risco oncogenico → verrugas genitais e neoplasia intraepitelial cervical de baixo grau de colo uterino e vulga
- 16 e 1: alto risco oncogenico → carcinoma espinocelular ou escamoso de canal anal
HERPES VIRUS ###
- herpes tipo 1 oral, tipo 2 genital
- lesoes vesiculadas e dolorosas
- aciclovir
CANCRO MOLE ####
- Haemophylus ducrey
- úlceras dolorosas
- bordos irregulares
- envoltas por halo eritematoso vivo
- fundo sujo (bacteria)
- fistuliza por orificio unico
- em regiao genital, anal ou ano genital
- acompanhadas ou nao de adenopatia satelite
- tratamento com azitromicina ou ceftriaxona
LINFOGRANULOMA VENÉREO ###
- Chlamydia trachomatis
- 3 estágios: primario= lesoes precoces; secundário=acomete linfonodos regionais; terciário=sequelas da doença
- adenomegalias femorais ou inguinais podem romper espontaneo com ou sem formar fistula
- pode desenvolver proctite ou proctocolite : prurido anal, secreção mucoide e dor localizada → podendo cronificar com constipação ou tenesmo
- trata com doxiciclina
PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE
PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE##
- Chlamydia trachomatis (parto vaginal)
- pcp causa conjuntivite neonatal (chlamydia)
- tosse seca, ausencia de febre ou subfebris
- eosinofilia sg periferico
- raio x com estertores creptantes esparsos ou hiperinsuflaçao ou infiltrado intersticial bilaterial
- trata com eritromicina ou azitromicina
S. AGALACTAE OU STRPETO DO GRUPO B##
- sepse neonatal precoce → bolsa rota >18hrs
- até o 3 dia de vida, assim como listeria
SINDROME DE LISE TUMORAL
- destruição de células
- HiperKalemia: liberação de potassio para o sangue (K+ pcp ion dentro da celula)
- HiperFosfatemia: celulas malignas possuem 4x mais fosforo
- Hipocalcemia: se liga ao fosfaro no sangue e diminui calcio do sangue → forma cristais de fosfato de calcio → pode depositar no rim e causar IRA
- HiperUricemia: presensa de ácido urico pela conversao dos acidos nucleiocos intracelulares
- Aumento de LDH
FAMERP 2020
-
NÃO USAR ETAMBUTOL EM PEDIATRIA <10ANOS (etambutOLHO só pode para >10anos)
- suspender RIPE em caso de exantemas, aumento AST ou ALT ≥ 3xLSN com sintomas ou aumento AST/ALT ≥5x sem sintomas
- reintroduzir 1 por 1 para saber qual causou - PRADER WILLI: “papa tudo”: obesidade, não sente saciedade, olhos amendoados, mãos e pés pequenos, hipotonia GENERALIZADA e baixa estatura
SILVER RUSSELL: face triangular, clinodactilia do 5° dedo(desvio da falange) e baixo peso, assimetria de membros inferiores com discrepancia 2,5cm
TURNER: hipogonadismo, disgenesia gonadal, baixa estatura, aumento distancia entre mamilos, pescoço alado, tireoidite autominu
SD alcoolica fetal: deficiencia intelectual, microcefalia, microfitalmia, epicanto, fissuras palpebrais curtas, filtro labial alongado
- HIC(tríade se Cushing: bradicardia + hipertensao + SNC) : tratamento com manitol EV ou salina hipertonica, alem de elevar a cabeceira 30-45°
- CAD faz edema cerebral → HIC -
doenças virais: leucopenia (como a febre amarela)
- na FA os componentes hemorrágicos ocorrem depois, pcp, na remissao por conta da agressao hepática
- a primeira fase da doença é a infecção - giárdia vive em água fria e são resistentes ao cloro
- na giardia é comum a INTOLERANCIA à lactose e não a deficiencia de lactose - Na poliomielite o quadro clínico seria de uma infecção aguda marcada por febre, mialgia, cefaleia e dor de garganta que dentro de 24 a 48horas evoluiria para paralisia de membros !!!
Atrofia muscular espinhal tem etiologia genética → fraqueza muscular progressiva com hipotonia por degeneração dos neuronios motores (levando à arreflexia e hipotonia, pernas de sapo) e do nucleo do tronco cerebral (levando sucção débil, disfagia, fasciculações e insuficiencia resp), aumento levemente de CPK → fazer teste genetico de maneira precoce
- Enema opaco é para diagnóstico de doença de Hirchsprung
- rx de abd só quando o exame clínico não conseguir identificar fecaloma
- na constipação devemos fazer a desimpactação e laxativos crónicos e nao de maneira agressiva e imediata - VARICELA E ALEITAMENTO MATERNO: se a mãe apresentar vesículas na pele de 2 dias antes e até 5 dias após o parto, devemos isolar a mãe do RN até lesoes virarem crostas e não fazer aleitamento materno. A criança deve receber imunoglobulina anti varicela zoster (Ighaz) disponivel no CRIE em até 96hrs do nascimento…
HEPATITE B: risco teorico sim na amamentação que é eliminado com a vagina + imunoglobulina
TB ativa nao tratada: a mae so pode alimentar se em uso de mascara e criança receber isoniazida por 3 meses, e nao receber BCG ao nascer → depopis fazer PPD !
HEPATITE C: não transmite pelo leite e sim pelo sangue!!!
