1C3 HC week 13 Flashcards
fysieke tekenen veroudering
- rimpels
- verlies zicht, gehoor, smaak, reuk
- haar wordt dunner en grijs
- gewichtstoename, vnl. rond taille en heupen
- verlies botdensiteit (vnl. vrouwen)
- langzamere reflexen en veranderde manier lopen: ontwikkeling motordysfuncties
- verlies mentale weerbaarheid en verslechtering geheugen
invloed veroudering op bloeddruk
typische hypertensie veroudering: toename systolische druk, afname diastolysche druk
* hoeveelheid elastine neemt af bij veroudering, hierdoor worden bloedvaten stijver en neemt de distentie af
* normaalgesproken: tijdens systole eerste bloedgolf, tijdens diatole als reactie terugkaatsende bloedgolf
* door stijvere bloedvaten en verminderde distensie stijgt de bloedflow, hierdoor is de terugkaatsende golf al in de systolische fase, waardoor de sytolische bloeddruk toeneemt en de diastolische bloeddruk afneemt
renale bloedflow bij veroudering
renale bloedflow tot 50 jaar constant (ong 600 mL/min), daarna neemt het per 10 jaar af
* daling arteriole weerstand, stijging glomerulaire hydrostatische druk waardoor progressieve glomerulaire sclerose ontstaat
spier/vetmassa en veroudering
vetmassa neemt toe, spiermassa neemt af
* cystatine C betere indicator van GFR dan creatinine, omdat het in alle kernhoudende cellen voorkomt en door de nieren wordt gefiltreerd (creatinine alleen afkomstig uit spieren)
spiermassa en veroudering
piekspiermassa rond 30 jaar, blijft in evenwicht tot 50 jaar en neemt daarna geleidelijk af (ong 1% per jaar)
vetinfiltratie in spier -> spierfunctie neemt af
sarcopenie
afname in zowel kwantiteit als kwaliteit van de spieren
farmaca top 3 bij bejaarden
- cardiovasculaire middelen
- psychofarmaca
- analgetica
absorptie en veroudering
geen grote verandering
* slikproblemen door <slokdarmmotiliteit
* afhankelijk van molecuulgrootte, vetoplosbaarheid, pKa, pH, motiliteit maag-darmkanaal, grootte darmoppervlak
* first-pass effect/biologische beschikbaarheid blijft hetzelfde (kleiner darmoppervlak maar tragere doorgang maag-darmkanaal)
distributie en veroudering
- lichaamssamenstelling veranderd: meer vet, minder lichaamswater (lipofiele stof zal groter verdelingsvolume hebben)
- plasma albumine licht gedaald, waardoor minder bindingsplaatsen zijn en frije fractie van het geneesmiddel in het bloed groter wordt
metabolisme en veroudering
- levervolume en -doorbloeding nemen af: hepatische klaring vermindert (vooral door afname fase 1 metabolisme door CYP450 enzymen zoals CYP2D6, CYP1A2 en CYP3A4)
- genetische factoren, enzyminductoren en -remmers kunnen metabolisme beïnvloeden
eliminatie en veroudering
- nierfunctie en -doorbloeding nemen afL renale klaring vermindert
- plasma renine daalt met ouder worden -> aldosteronsecretie daalt -> risico hyperkaliëmie verhoogd
steady state concentratie (Css)
Css = (D x t1/2 ) / (Vd x ln2 x τ)
* afhankelijk van dosis (D), halfwaardetijd (t1/2), verdelingsvolume (Vd) en doseringsinterval (τ)
* moet vooral gecontroleerd worden bij geneesmiddelen met geringe therapeutische breedte
geringe therapeutische breedte
effect en (ernstige) bijwerkingen liggen dicht bij elkaar
gevolgen hogere Css
krachtiger effect (incl. bijwerkingen), grotere kans op interacties met andere farmaca
farmacodynamiek en veroudering
dichtheid en gevoeligheid van receptor kan veranderd zijn, alsmede signaaltransductiesysteem
* kan ook door ziekte zelf
* lichaam kan ook minder in staat zijn te compenseren door bv. gedaalde baroreceptorfunctie
definitie geriatrische patiënten
oudere patiënten die door een veelvoud van stoornissen in lichamelijk en/of geestelijk functioneren, al dan niet i.c.m. een ontregelde sociale situatie, een complex ziektebeeld vertonen. Kwetsbaarheid is aan deze omschrijving toegevoegd, in praktische zin gaat het daarbij vooral om (de dreiging van) een afnemende zelfredzaamheid.
kenmerken geriatrische patiënt
- hoge prevalentie leeftijdsspecifieke aandoeningen
- snelle achteruitgang
- verminderde reconvalescentie/mogelijkheid tot herstel
- atypische ziektepresentatie
- somato-psycho-sociale verwevenheid
- multipathologie/complexe pathologie
- toename complicaties
- verminderde homeostase
- veranderde farmacokinetiek/dynamiek
- sensitiviteit en specificiteit van onderzoek wordt minder
ziektepresentatie bij geriatrische patiënten
- atypisch, aspecifiek
- symptoomarmoede
- omgekeerde symptomen
- probleem komt zelden alleen
- polyfarmacie
- geheugenproblematiek en verwardheid
- mobiliteitsstoornissen en vallen
- ondervoeding en gewichtsverlies
- continentieproblemen
- stemmingsstoornissen
- onverklaarde achteruitgang in dagelijks functioneren (alarmsymptoom)
depressie en eenzaamheid bij ouderen
- veelvoorkomend gezondheidsprobleem bij ouderen
- 2-3% van ouderen heeft ernstige depressie
- 15-20% van ouderen heeft lichte depressie
- 1/3 van suïcides is >60 jaar
- naar schatting 200.000 ouderen eenzaam in NL
- oorzaken van eenzaamheid: o.a. verlies partner/vrienden, verminderde mobiliteit, kleine sociale netwerken
frailty
staat van leeftijdsgerelateerde fysiologische kwetsbaarheid resulterend in verminderde homeostatische reserve en minder mogelijkheden om weerstanden te bieden aan stress
criteria van Fried - kwetsbaarheid
- gewichtsverlies
- uitputting
- verminderde lichamelijke activiteit
- verminderde loopsnelheid
- verminderde handknijpkracht
VSM-bundel kwetsbare ouderen
- ondervoeding
- mobiliteit
- delier
- ADL-functie
screening bij elke 70+er, indien 1 positief: kwetsbaar
geriatrisch model
- integrale holistische benadering
- patiënt als geheel is primaire onderwerp van beschouwing
- geriatrisch onderzoek
- multidisciplinair geriatrisch team
- aandacht voor belastbaarheid kwetsbare oudere
- behoud of herstel van zelfredzaamheid
comprehensive geriatric assessment (CGA)
4 assen: somatisch, psychisch, functioneel en sociaal
doel CGA
identificeren acute aandoening, analyse naar optimaliseren zelfredzaamheid, streven naar maximale kwaliteit van leven, integreren wens patiënt, indien mogelijk behandelen en voorkomen morbiditeit en mortaliteit en uitspraken doen over beste behandelplan en setting
waar wordt binnen een uur naar gekeken tijdens CGA?
- voorgeschiedenis
- medicatie
- anamnese: tractus anamnese, heteroanamnese, functionele anamnese, sociale anamnese/biografie
- ADL (/IADL)
- algemeen LO
- oriënterend neurologisch
- oriënterend psychisch
- functioneel onderzoek
- lab
- ECG
reanimatiebeleid bespreken in ziekenhuis
- bij iedere opgenomen patiënt beleid afspreken
- medische zinvolheid
- rea niet zinvol geacht: beslissing mededelen aan patënt/familie
- rea wel zinvol geacht: keuze aan patiënt
euthanasie
het handelen van een arts dat tot doel heeft het leven van een patiënt op diens uitdrukkelijk en aanhoudend verzoek te beëindigen. Wet geeft ruimte voor euthanasie bij dementie. Kan botsen met visie familie. Is niet hetzelfde als palliatieve sedatie of stoppen van behandeling.
voorwaarden euthanasie
de arts moet
* ervan overtuigd zijn dat er sprake is van vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt
* ervan overtuigd zijn dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van patiënt
* patiënt informeren over de situatie waarin deze zich bevindt en diens vooruitzichten
* met patiënt tot overtuiging komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is
* ten minste één andere onafhankelijke arts raadplegen, die patiënt ziet en schriftelijk zijn oordeel geeft over de hierboven genoemde zorgvuldigheidseisen
* de levensbeëindiging/hulp bij zelfdoding op medisch zorgvuldige wijze uitvoeren
delier
situatie van acute verwardheid, gekarakteriseerd door aandachtsstoornissen en een fluctuerend beloop. Meestal op basis van onderliggend somatisch probleem of intoxicatie.
Anticholinergica, benzodiazepines en dopamine agonisten geven verhoogd risico op delier.
diagnostische criteria delier
- aandachtsstoornis
- ontwikkeling op korte termijn met fluctuerend beloop
- cognitieve stoornis
- stoornissen kunnen niet verklaard worden door een al bestaande/vastgestelde/ontwikkelende neurocognitieve stoornis
- directe fysiologische consequentie van medische conditie, intoxicatie of ontwenning
anticholinerg delier
delier uitgelokt door overdosis tricyclische antidepressiva
* red as a beat
* dry as a bone
* hot as a bare
* blind as a bat
* mad as a hatter
* full as a flask
richtlijnen behandeling delier
- non-farmacologisch: wegnemen of veranderen bijdragende factoren
- farmacologisch: verminderen symptomen (bv. antipsychotica)
dementie
syndroom gekenmerkt door geheugenverlies en cognitieve achteruitgang waardoor functionele achteruitgang en gedragsveranderingen ontstaan
symptomen dementie
- geheugenverlies
- afasie
- agnosie
- apraxie
- stoornis in uitvoerende functies
Symptomen minimaal 6 maanden aanwezig, leiden tot significante beperkingen in sociaal en beroepsmatig functioneren. Er is verval van functioneren, problemen moeten chronisch zijn.
indeling kenmerken (klinisch van belang) dementie
- corticaal: korte termijn geheugenverlies, normale denksnelheid, agnosie, apraxie. DD: Alzheimer, frontotemporale dementie, lewy body dementia, Creutzfeldt-Jakob.
- subcorticaal: geheugenverlies, langzame denksnelheid, apathie, depressie. DD: vasculair, hydrocephalie, toxisch, metabool, AIDS
diagnostiek dementie
- anamnese en heteroanamnese
- klinische presentatie patiënt
- psychiatrisch onderzoek
- lichamelijk onderzoek
- aanvullend onderzoek: bloedlab, beeldvormend, hersenvocht, genetisch
gevolgen vallen bij ouderen
- licht weke-delen trauma 28%, ernstig weke-delen trauma 11%
- fractuur 6%, waarvan 1-2% heupfractuur
- 1/20 vallers vereist opname
- 40% van opnames in zorginstelling t.g.v. val
- 1-jaars overleving na opname t.g.v. val is 50%
loopstoornissen bij ouderen
- antalgische gang
- paretische gang
- spastische gang
- vestibulaire loopstoornis atactische gang
- hypokinetische gang
- voorzichtige gang
- functionele loopstoornis
verstoring in bloeddruk en vallen bij ouderen
- met leeftijd neemt functie van baroreceptoren af, daarmee ook bloeddrukregulatie
- bij opstaan zakt bloed naar de benen (0.5-1L), het gevolg is een verminderde veneuze return, vermindering cardiac output en bloeddrukdaling.
- normale respons: syst daling van <10 mmHg en herstel binnen 10 seconden
orthostatische hypotensie
systolische daling van 20 mmHg en/of diastolische daling van 10 mmHg binnen 3 minuten van staan
oorzaken orthostatische hypotensie
cardiovasculaire oorzaak, afgenomen intravasculair volume, autonome dysfunctie
syncope/transcient loss of conciousness (TLOC)
wordt veroorzaakt door een tijdelijke globale cerebrale hypoperfusie
* plotseling ontstaan
* korte duur
* spontaan en compleet herstel
definitie ondervoeding
aandoening die wordt veroorzaakt door een verminderde inname of opname van voeding m.a.g. eeb=n veranderde lichaamssamenstelling (verminderde vetvrije massa). Dit resulteert in een afname van fysiek en mentaal functioneren en een slechtere klinische uitkomst.
anorexia
gebrek aan eetlust
cachexie
multifactorieel syndroom gekenmerkt door ernstig gewichtsverlies en sarcopenie dat niet reageert op de gebruikelijke voedingsinterventies en leidt tot progressieve functionele beperkingen
stappen diagnosticeren ondervoeding
- screening: MUST
- diagnosticeren: fenotypische & etiologische criteria
- bepalen ernst ondervoeding
MUST
- BMI (actuele informatie)
- ongewenst gewichtsverlies in laatste 3-6 maanden (retrospectieve informatie)
- is patiënt acuut ziek en heeft/of verwacht men dat de patiënt niets gegeten heeft/gaat eten gedurende >5 dagen (prospectieve informatie)
ieder item is 2 punten
sensitiviteit ong 75%, specificiteit ong 94%
fenotypische criteria ondervoeding
- onbedoeld gewichtsverlies
- lage BMI
- verminderde spiermassa
etiologische criteria ondervoeding
- verminderde voedingsinname of -opname
- ziektelast/inflammatie (waardoor toegenomen verbruik)
bepalen ernst ondervoeding
indien >10% in laatste 6 maanden of >20% in langere periode -> ernstige ondervoeding
refeeding syndroom
potentiële complicatie bij hervoeden
* insuline neemt toe, glucagon daalt
* insuline stimuleert glycogeen-, vet- en eiwitsynthese. Hiervoor zijn niet alleen aminozuren, maar ook elektrolyten/mineralen (waaronder fosfaat en magnesium) nodig
* er vindt een verschuiving plaats van elektrolyten en sporenelementen
vergrijzing
(toename van) de proportie ouderen (65+) in de populatie
dubbele vergrijzing
(toename) van de proportie hoogbejaarden (80+) binnen een populatie ouderen
grijze druk
verhouding aantal ouderen (65+) t.o.v. personen in de ‘productieve’ leeftijdsgroep (20-64)
belangrijkste factor in vergrijzing
ontwikkeling in vruchtbaarheidscijfer (aantal geboorten per vrouw)
oorzaken dubbele vergrijzing
betere prognose voor (chronische) ziekten en toenemende levensverwachting van ouderen
AOW
basispensioen voor alle legale inwoners NL (67+)
ZVW (zorgverzekeringswet)
curatieve medische zorg, waaronder basispakket
WLZ (wet langdurige zorg)
intensieve zorg 24/7 voor chronisch zieken en ouderen -> verblijf in verzorghuis en verpleeghuid
WMO (wet maatschappelijke ondersteuning)
voorzieningen t.b.v. zelfredzaamheid en participatie
gevolgen vergrijzing voor gezondheidszorg
- veroudering patiëntenpopulatie binnen en buiten ziekenhuis
- toename zorggebruik en kosten gezondheidszorg
- verandering van epidemiologie van ziekten en ongevalsletsels
- veranderingen in aandeel per specialisme
top 3 zorggebruik en kosten van ziekten en ongevallen bij ouderen
dementie, CVA, accidentele val
hoe houden we de zorg betaalbaar?
- minder zorg: eigen bijdrage en verkleining zorgpakket, beperking zorgaanbod, meer eigen regie en informele zorg
- meer zelf betalen: toename eigen risico
- preventie
- doelmatiger zorg
- rekening houden met budget impact
doelmatigheid van zorg
verhouding tussen kosten en baten: euro per gewonnen gezond levensjaar (QALY/quality adjusted life years)
budget impact
aantal patiënten x kosten per patiënt
deugdenethiek (aristoteles)
doel is zelfontplooiing, geluk (eudaimonea)
utilisme (Bentham, Mill)
geluk/welzijn voor de grootst mogelijke groep mensen
neontologie (Kant)
respect voor jezelf en voor de ander. De intentie om iets te doen is belangrijker dan het uiteindelijke resultaat.
respect voor autonomie
- competentie (wilsbekwaamheid)
- informatie (informatie + begrip)
- toestemming (vrijwilligheid + mandaat)
niet-schaden
- de voordelen van de behandeling moeten opwegen tegen de schade van de behandeling/interventie (proportionaliteit)
- de minst ingrijpende behandeling/interventie heeft altijd de voorkeur (subsidiariteit)
weldoen
- indicatoren: psychological state, desire satisfaction, objective list
- weldoen en autonomie kunnen op gespannen voet staan (paternalisme)
rechtvaardigheid
- centrale vraag: waar hebben patiënten recht op?
- verschillende verdelingsvraagstukken: utilisme, egalitarisme, libertarisme
