143 Agentes Antiplaquetarios, Anticoagulantes e Fibrinoliticos Flashcards
(Anticoagulantes) V ou F? Quando o INR sobe acima de 10 deve ser dada vit K oral em doses entre 2,5 e 5 mg por existir evidencia de que reduz o risco de hemorragia
F - faz-se isto mas NAO ha evidencia de que reduza o risco de hemorragia
Ps: Doses maiores (5 a 10mg) revertem mais rapidamente o INR mas pode tornar os doentes temporariamente resistentes à varfarina quando este é reiniciada
(Anticoagulantes) A heparina afeta acitvidade dos osteoclastos ou osteoblastos?
Ambos - reduz a formaçao e aumenta a reabsorçao ossea
(Aspirina) A aspirina é usada para prevençao primaria em pacientes cujo risco anual de EAM é superior a ..%; incluem-se… (2)
risco anual de EAM superior a 1%
- mais de 40 anos e 2 ou mais fatores de risco ou
- homens com mais de 45 e 1 ou mais fatores de risco/
- mulheres com mais de 555 anos e 1 ou mais fatores de risco
(Anticoagulantes) Se hemorragia grave associada à heparina o que dar para tratar?
Sulfato de Protamina - liga-se com grande afinidade à heparina e os complexos protamina-heparina resultantes sao depurados
Ps:
- 1 mg de sulfato de protamina neutraliza 100U de heparina
- administraçao iv lenta para diminuir o risco de reacçao anafilactoide
(Aspirina) Aspirina nao deve ser administrada se historia de alergia ao farmaco caracterizada por …; este problema ocorre em ..% da populaçao em geral mas é mais comum em doentes com…
- BRONCOSPASMO
- 0,3% populaçao geral
- Mais comum em doentes com urticaria ou asma cronica, sobretudo polipos nasais ou rinite cronica
Ps: doses excessivas associadas a toxicidade hepatica e renal
(Anticoagulantes) Como é feita a monitorizaçao da heparina?
aPTT
- mais utilizado
- niveis terapeuticos: aPTT prolongado 2 a 3 vezes
Nivel do factor anti-Xa
- niveis terapeuticos: 0,3 a 0,7 unidades/mL
(Antagonistas dos recetores ADP) As tienopiridinas (clopidogrel e prasugrel) bloqueiam re ou irreversivelmente o …?
IRREversivelmente o P2Y12 - inibem selectivamente a agregaçao plaquetaria induzida pelo ADP
(Anticoagulantes) Dentro dos novos anticoagulantes, qual é o inibidor da trombina?
Dabigatran
Ps: os outros sao inibidores do fator Xa
(Antagonistas dos recetores ADP) O Prasugrel esta reservado para que situaçoes?
Doentes submetidos a ICP sob a forma de Prasugrel mais AAS (igual ou inferior a 100 mg)
(Anticoagulantes) V ou F? Pelo menos metade das complicaçoes hemorragicas associadas à varfarina ocorrem com INR acima do limite terapeutico
V
(Aspirina) A maioria dos efeitos laterais sao..; sao dose-dependentes?
GI - dispepsia, gastrite erosiva ou ulcera pepticas hemorragicas ou perfuradas
DOSE-DEPENDENTES
(Anticoagulantes) Limitaçoes da heparina? (2)
Farmacocineticas
1 - Ligaçao às cels endoteliais - depuraçao dependente da dose
2 - Ligaçao às proteinas plasmaticas - variabilidade na resposta anticoagulante (pode resultar em resistencia à heparina)
Biofísicas - refletem a incapacidade do complexo heparina-AT:
1 - Inibir fator Xa incorporado no complexo protrombinase (protrombina-trombina)
2 - Inibir a trombina ligada à fibrina - fator Xa ligado as plaquetas activadas dentro dos trombos pode gerar trombina mesmo na presença de heparina
(Antagonistas dos receptores GPIIb/IIIa) Alem da hemorragia qual é o efeito secundario mais comum? E com que farmaco? E que %?
- Trombocitopenia
- Abciximabe 5% (1% severa)
Ps:
- Epifibatide e Tirofabana 1%
- A trombocitopenia é por mediaçao imune
(Anticoagulantes) A necrose cutanea é uma complicaçao rara da varfarina que ocorre ..(tempo) depois do inicio do trat; manifesta-se por lesoes eritematosas bem demarcadas … (4 locais), sendo que o centro da lesao fica progressivamente necrotico; a biopsia da pele revela trombos na microcirculaçao; ocorre em que doentes?
- ocorre 2 a 5 dias depois do inico da varfarina
- nas coxas, nadegas, mamas ou dedos dos pes
- ocorre nos doentes com Defice Congenito ou Adquirido de Proteina C ou S
(Anticoagulantes) A HBPM tem vantagens farmacocineticas vs heparina (5)
- Menor ligaçao às celulas endoteliais e às proteinas plasmaticas
- depuraçao INDEPENDENTE DA DOSE
- semi-vida plasmatica é mais LONGA (cerca 4h vs 30-60 mins na HNF)
- depuraçao quase exclusivamente RENAL (acumula-se na IR) - Biodisponibilidade de 90% por via SC
- Respostas mais previsiveis
- Resistencia é rara
- Menor riscod e TIH e osteoporose
Ps:
- Geralmente via sc mas tb pode ser ev se resposta rapida necessaria
- Administraçao sc 1-2x/dia SEM monitorizaçao (na maioria)
(Anticoagulantes) V ou F? Doentes tratados com varfarina experienciam hemorragias com INR em niveis terapeuticos devem ser investigados para descobrir a causa da hemrragia; aqueles com hemorragias GI ou genito urinarias frequentemente têm uma lesao subjacente
V
(Anticoagulantes) Qual o efeito secundarios mais comum da heparina e mais 3 efeitos laterais?
Hemorragia - mais comum
Trombocitopenia
Osteoporose
Niveis elevados de transminases
Ps: com a HBPM os 3 primeiros efeitos sao menos comuns e o 4o nao ocorre
(Anticoagulantes) Nos estudo dos novos anticoagulantes vs varfarina na prevençao de AVC em doentes com FA nao-valvular demonstrou-se um beneficio na reduçao de AVC ou embolia sistemica em 19%, reduçao na mortalidade de 10% e diminuiçao de hemorragia intracraniana em 52% em comparaçao coma a varfarina; contudo, houve um aumento de …% na hemorragia GI
24%
(Anticoagulantes) Como é feita a clearance de heparina? É dose-dependente?
Maioritariamente extra-renal!
- Liga-se aos Macrofagos (internalizam e despolimerizam cadeias longas de heparina e secretam cadeias mais curtas de novo para a circulaçao)
Depuraçao DEPENDENTE da Dose
- Liga-se ao endotelio (saturaço)
- Liga-se a proteinas plasmaticas (diminui a actividade anticoagulante)
- Reagentes de fase aguda
- FvW de alto peso molecular (libertado pelas plaquetas e cels endoteliais ativadas)
- Fator 4 Plaquetario (PF4) (libertado pelas plaquetas ativadas) - em grande quantidade junto dos trombos arteriais ricos em plaquetas o que pode levar a neutralizaçao da atividade anticoagulante da heparina
(Anticoagulantes) A terapia com varfarina é mais frequentemente monitorizada por..
TP - sensivel à reduçao dos niveis de FII, VII e X
INR - TP doente/ TP media x ISI (1,0 a 1,4)
(Aspirina) V ou F? A maioria dos efeitos laterais da aspirina sao GI e dose-dependentes, pelo que AAS tamponado ou com revestimento enterico diminui o risco
F - NAO diminui o risco
(Anticoagulantes) Qual é a acçao anti-Xa : anti-IIa da HNF e da HBPM?
HNF 1:1
HBPM 2-4:1
- inibiçao do factor Xa pela AT mais do que a inibiçao da trombina
(Antagonistas dos recetores ADP) Em adiçao a hemorragia, os efeitos secundarios mais comuns do ticagrelor sao… que ocorre em …% dos pacientes e …
- Dispneia - 15% dos pacientes; habitualmente logo apos inciar o farmaco, auto-limitada e de intensidade leve
- Pausas ventriculares Assintomaticas
(Aspirina) Inibe reversivel ou irreversivelmente a COX-1 plaquetaria? E em altas doses, o que inibe tb?
Inibe IRREversivelmente a COX-1 (enzima critica para a ativaçao do tromboxano A2)
Em doses elevadas (cerca de 1g/dia) tb inibe a COX-2 (isoforma indutivel da COX encontrada nas celulas endoteliais e inflamatorias; a COX-2 inicia a sintese da prostaciclina - potente vasodilatador e inibidor da agregaçao plaquetaria)
(Antagonistas dos recetores ADP) O Ticagrelor difere das tienopiridinas por ..(2)
- NAO REQUER activaçao metabolica
- inibiçao REVERSIVEL do receptor ADP
Ps: como nao requer activaçao, tem um inicio de ativaçao mais rapido e inibiçao mais potente e mais previsivel da agregaçao plaquetaria vs clopidogrel
(Antagonistas dos recetores ADP) Em que 2 situaçoes a combinaçao clopidogrel e aspirina nao mostrou ser benefica e em relaçao a qual terapeutica?
- SEM beneficio no AVC isquemico agudo vs Clopidogrel isolado
- SEM beneficio para prevençao primaria de eventos CV vs AAS isolado
(Anticoagulantes) O sulfato de protamina neutraliza completamente a actividade anticoagulante da HBPM?
NAO
- Liga-se apenas às cadeias mais longas da HBPM - reverte totalmente actividade anti-IIa
- Reverte apenas PARCIALMENTE a actividade anti-Xa (cadeias mais curtas nao se ligam)
Ps: como tal, nos doentes com maior risco de hemorragia preferir infusao iv continua de HNF